website.dotfusion.euwebsite.dotfusion.eu/.../formularz-zgloszeniowy_ver-1.docx · Web viewWyrażam...
Transcript of website.dotfusion.euwebsite.dotfusion.eu/.../formularz-zgloszeniowy_ver-1.docx · Web viewWyrażam...
Formularz zgłoszeniowy
Spotkanie informacyjne „Działania informacyjne w zakresie wdrażania aktualizacji Programu wodno-
środowiskowego kraju na obszarze regionu wodnego Warty”.
Informacja dot. preferowanego miejsca spotkania informacyjnego
Miejscowość:
Data spotkania:
Uczestnik Konferencji
Imię i Nazwisko:
Stanowisko:
Instytucja:
Telefon:
e-mail:
Podmiot zgłaszający
Nazwa firmy:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr lokalu:
Telefon:
Rodzaj podmiotu (Proszę zaznaczyć właściwy)
administracja samorządowa stopnia gminnego
administracja samorządowa stopnia powiatowego
użytkownicy urządzeń wodnych
inny (Proszę wpisać jaki):
1
Oświadczam, że
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora udzielonych mu danych osobowych na potrzeby organizacji Spotkania informacyjnego oraz w celach realizacji projektu „Działania informacyjne w zakresie wdrażania aktualizacji Programu wodno-środowiskowego kraju na obszarze regionu wodnego Warty”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).
Spotkanie informacyjne jest bezpłatne.Liczba miejsc ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń.
Wypełniony formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać zwrotnie na adres:
Fundacja WWNAl. Przyjaźni 7/244-100 Gliwice
lub elektronicznie na adres:
Osobą kontaktową z ramienia Fundacji WWN w sprawie ankiety jest Pani Anna Jarchańska, nr tel. 32 231 00 70, 692 252 520, adres e-mail: [email protected]
Osobą do kontaktu z ramienia Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej w Poznaniu jest Pan Wiktor Preuss, nr tel. 61 85 67 701 adres e-mail: [email protected]
2