Post on 28-Feb-2019
Leczenie osób z cukrzycą
powikłaną retinopatią
Janusz Krzymień
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób
Przmiany Materii WUM
• Zmniejszenie ryzyka rozwoju i progresji
retinopatii cukrzycowej można uzyskać przede
wszystkim poprzez intensyfikację leczenia
prowadzącego do poprawy kontroli glikemii i
normalizację wartości ciśnienia tętniczego.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania
chorych na cukrzycą 2014
•Osiągnięcie celów terapeutycznych jest możliwe
w przypadku przeprowadzeniu odpowiedniej
edukacji pacjentów, prowadzenia codziennej
samokontroli, zaznajomienia się z dietą,
wpływem wysiłku, odpowiedniego doboru leków.
Warunki uzyskania dobrej kontroli glikemii
Relative effects of glucose-control strategy on microvascular disease.
Heller S R , and on behalf of the
ADVANCE Collaborative Group Dia Care
2009;32:S357-S361
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
Powikłania
Zdarzenia –liczba pacjentów
Intensywne Standardowe
Mikroangiopatia
Nowe przypadki lub
pogorszenie retinopatii
Nowe przypadki lub
pogorszenie nefropatii
Przewaga intensywnej
Przewagastandardowej
Wpływ strategii leczenia na powikłania mikronaczyniowe
Względna
redukcja ryzyka
(95%Cl)
Współczynnik ryzyka
• Kryterium ogólne:
• HbA1c ≤ 7%• Kryteria szczegółowe
• HbA1c ≤ 6,5%
- w odniesieniu do cukrzycy typu 1
- W przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2
• Oceniając kontrolę glikemii należy kierować się przeliczeniem
HbA1c do średniej dobowej i zakresu stężeń glukozy
• HbA1c < 8,0% - w przypadku chorych w wieku > 70 lat z wieloletnią
cukrzycą (>20 lat), u których współistnieją istotne powikłania o
charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar
mózgu);
- HbA1c ≤ 6,5 % - u dzieci i młodzieży
- HbA1c ≤ 6,1 % u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg PTD 2014
Adjusted Hazard Ratios for All-Cause Mortality*
HbA1c (%) HR (95%CI)
<6.5 1.03 (0.9 – 1.2)
6.5 – 6.99 1.00 (grupa
referencyjna)
7 – 7.49 1.2 (0.99 – 1.5)
> 7.5 1.4 (1.1 – 1.6)
*Adjusted for traditional cardiovascular risk factors, hypoglycemia medications,
and statins
Diabetes Care. Published online July 22, 2013
Elderly Patients With New-Onset Diabetes Form a Unique Group
Marlene Busko
Najlepsze i najgorsze diety
(rekomendacje 2014)
Najlepsze
• Dieta DASH (*4,1)
• Dieta TLC(*4)
• Dieta Mayo Clinic, Dieta
Śródziemnomorska,Dieta Strażników Wagi
(*3,9)
Najgorsze
• Paolo (dieta jaskiniowców)
• Dunkana (dieta restrykcyjna, dieta
idiotyczna)Connie Diekaman Director of University Nutrition Washington
Podstawowe zasady diety DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)
1. Polub produkty zbożowe i nabiał.
2. Nie stroń od orzechów, warzyw i owoców
3. Postaw na ryby
4. Ogranicz spożycie soli.
5. Wypijaj około 1,5 litra płynów dziennie
6. Zrezygnuj! zdecydowanie ograniczyć picie
alkoholu oraz palenie papierosów, Zrezygnuj
z wysoko przetworzonych produktów
Dieta Mayo Clinic
5 dobrych zwyczajów żywieniowych
• Jedz zdrowe śniadanie
• Spożywaj 4 razy dziennie warzywa i 3 razy owoce
• Spożywaj pełnoziarniste produkty
• Jedz tylko „zdrowe” tłuszcze
• Ćwicz 30 minut dziennie
5 złych przyzwyczajeń żywieniowych
• Słodzenie
• Przekąski inne niż owoce lub warzywa
• Nadmiar spożywanego mięsa i produktów mlecznych
• Jedzenie w restauracjach
• Oglądanie telewizji podczas jedzenia
Spożywanie owoców i warzyw zapewnia
dłuższe życie i zapobiega cukrzycy• Fruit and vegetable consumption and all-cause mortality:
a doseresponse analysis. Bellavia A et al. Am J Clin Nutr
2013 (5 porcji dziennie)
• Fruit and Vegetable Consumption and Mortality European
Prospective Investigation Into Cancer
Am.J.Epidemiol.2013
• Fruit Consumption and Risk of Type 2 Diabetes. Results
From Three Prospective Longitudinal Cohort Studies, BMJ
2013 (borówki amerykańskie, winogrona, jabłka)
(szkodliwe soki owocowe)
• Fruit and Vegetable Consumption and Mortality From All
Causes.Cardiovasular Disease and Cancer BMJ 2014.
Zmniejszenie śmiertelności ogólnej głównie z powodu
powikłań sercowo naczyniowych
Ograniczenia wysiłku fizycznego u osób z cukrzycą i retinopatiąRetinopatia Dozwolona
aktywność
ruchowa
Niedozwolony
Wysiłek
fizyczny
Kontrola
okulistyczna
Prosta Zależnie od
chorób
towarzyszących
Wpływający na
wyraźny wzrost RR,
manewry Valsalvy
Sporty walki
Co 2-4
miesiące
Proliferacyjna Pływanie
Spacer
Rower stacjonarny
Ćwiczenia
wytrzymałościowe
Dźwiganie ciężarów
Jogging
Sporty z użyciem
rakiety (ki)
Granie na trąbce
Co 1-2
miesiące
INDYWIDUALIZACJA LECZENIA W CUKRZYCY TYPU 2
METFORMINA i ?
Kolejność : Leczenie
efektywne
Insulina
Sulfonylo-mocznik
TZD
GLP-1
Inhibitor DPP-4
Hipoglikemia
Inhibitor DPP-4
GLP-1
TZD
Sulfonylo-mocznik
Insulina
Objawy niepożądane
(poza hipoglikemią)
Inhibitor DPP-4
GLP-1
Sulfonylo-mocznik
Insulina
TZD
Masa ciała
GLP-1
Inhibitor DPP-4
Sulfonylo -mocznik
Insulina
Koszt
Sulfonylo -mocznik
Insulina
Inhibitor DPP-4
TZD
GLP-1
Hipoglikemia
HipoglikemiaObjawy
niepożądane (poza
hipoglikemią)
Masa ciałaObjawy
niepożądane (poza
hipoglikemią)
Masa ciałaObjawy
niepożądane (poza
hipoglikemią)
Masa ciała KosztObjawy
niepożądane (poza
hipoglikemią)
Masa ciała
TZD
1 2 3
Adaptacja własna z Inzucchi et al. Diabetes Care 2012
Cukrzyca – jaki model leczenia dla jakiego chorego ?
Algorytm postępowania w cukrzycy typu 2 – zalecenia PTD 2014
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014
Inhibitor SGLT-2, pioglitazon
Inhibitor SGLT-2, pioglitazon
(PSM,lek inkretynowy, inhibitor
SGLT-2, pioglitazon)
Leczenie najczęściej stosowane w Polsce:Terapia dobrze sprawdzona
Etap 1 Etap 2 Etap 3
W chwili diagnozy:
Styl życia
+
Metformina (Met)
Styl życia + Met
+
Insulina bazalna
Styl życia + Met
+
Sulfonylomocznik*
Styl życia + Met
+
Intensywna
insulinoterapia
* Adaptacja z pracy Nathan i wsp. : Diabetes Care 2008, 31 (December)2014-10-14
Patofizjologiczne szlaki w cukrzycy typu 2
Obniżony efekt
inkretynowy
Obniżona
sekrecja insulinyWzrost lipolizy
Wzrost sekrecji
glukagonu
Wzrost produkcji
wątrobowej
glukozy
Dysfunkcja
neurotransmitera
Wzrost resorbcji
glukozy
Obniżony
wychwyt glukozy
Metformina/ Tiazolidinediony
Hiperglikemia
SGLT2 inhibitoryInsulina
Leki oparte o
efekt
inkretynowy
Mechanizmy i leki obniżające glikemię w typie 2
cukrzycy
Wpływające na
działanie insulinyGlitazony,Metfomina
Tkanka tłuszczowa,mięśnie,wątroba
Uwalnianie insulinySulfonylomocznik
GLP1
Inhibitor DPP4
Glinidy Trzustka
Mechanizm insulinozależny
Uzupełnienie
insuliny
Insulina
Mechanizm insulinoniezależny
Inhibitor SGLT-2
Zużytkowanie glukozy Wydalanie glukozy/utrata masy
Leczenie hipoglikemizujące u osób z cukrzycą i z
zaawansowaną chorobą wątroby
• Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika u
osób z niewydolnością wątroby jest w
większości bezpieczne,
• U osób z niewydolnością wątroby
(encefalopatią, puchliną brzuszną,
zaburzeniami krzepnięcia) stosowanie
pochodnych sulfonylomocznika wiążę się ze
zwiększonym ryzykiem hipoglikemii.
Pochodne sulfonylomocznika w
niewydolności nerek
Lek Metabolity Eliminacja
eGFR/ml/min
>;60 60–30 <30 <15
mocz
Glimepiryd Aktywne ~ 60 % ✓ ✓?* X X
Glibenklamid Aktywne 50 % ✓ ✓?* X X
Glipizyd Nieaktywne ~ 70 % ✓ ✓ X X
Gliklazyd Nieaktywne ~ 65 % ✓ ✓ ?* X
Diabetes Therapies in Renal Impairment Clifford J Bailey, Caroline DayDisclosures British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2012;12(4):167-171.
Leczenie hipoglikemizujące u osób z cukrzycą i z
zaawansowaną chorobą wątroby
• Inhibitory α-glukozydazy mogą być szczególnie u
pacjentów z chorobami wątroby
• Randomizowane badania wykazały skuteczność
leczenia u 100 osób z marskością wątroby (poprawa
kontroli poposiłkowej)
• W ostatnio opublikowanych badaniach wykazano
skuteczność leczenia akarbozą pacjentów w
encefalopatią wątrobową (obniżenie poposiłkowe
glikemii i HbA1c)
• Leczenie akarbozą prowadzi również do obniżenia
stężenia amoniaku we krwi.
Dawka 30 mg
+ metformina
Dawka 45 mg
+ metformina
Obniżenie
HbA1c
- 0,8% - 1,0%
Obniżenie
glikemii na
czczo
- 38 mg% - 52 mg%
Pioglitazon
FDA to review possible heart risks with AstraZeneca's diabetes drug
Tue Feb 11, 2014 10:24am EST
•Działania inhibitora DPP4 polega na
wzroście wydzielania insuliny po spożyciu
posiłku, jeżeli cukier we krwi jest wysoki
Stymulacja
wydzielania
insuliny
Inkretyny
GLP1
Obniżenie
glikemii
Zahamowanie
wydzielania
glukagonu
Enzymy
DPP-4
Inhibitory DPP-4 (leki)
Blech et al., Drug Metab Dispos. 2010; 38(4): 667 - 678
Inhibitory DPP-4 a nerki
Eliminacja drogą nerek
Trajenta
Inhibitory DPP-4 a niewydolność wątroby
inhibitor
Stopień
niewydolności
wątroby
Sitagliptin
(Januvia)
Vildagliptin
(Galvus)
Saxagliptin
(Onglyza)
Linagliptyna
(Trajenta)
łagodny/umiarkowanyTak Nie stosować
Tak
(umiarkowany-ostrożnie)
Tak
ciężki Nie stosować Nie stosować Nie stosować Tak
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
BL Wk 4 Wk 8 Wk 12Wk 16Wk 20Wk 24
Me
an
(S
E)
Hb
A1
c,
%
Inhibitory DPP-4 - leczenie uzupełniające do insulinoterapii
*p < 0,001
-0,77
-0,05
-0,72
-1,0
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
Sre
nia
zm
ian
a(S
E)
in H
bA
1c,
%
Zmiana HbA1c
BL = 8,848,80
215221
HbA1c
Wildagliptyna 50 mg bid
Placebo
Różnica pomiędzy grupami
leczenia
Kothny W. et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2012
Transport glukozy w cewce proksymalnej nerki u
osób zdrowych
Glukoza
Brak glukozy
Segment S1
cewki
proksymalnej
Wchłanianie
Dystalny segment
S2/S3
Cewki
proksymalnej
Cewka zbiorcza
SGLTs 1-6 aktywne,
energetycznie zależne
transportery glukozy
SGLT1 - jelita
SGLT-2 - nerki
SGLT-3 -
rozpowszechniony
receptor glukozy
SGLT4-6 – rola
dotychczas nie znana
Zahamowanie SGLT2 – potencjalne korzyści kliniczne
Osmotyczna
diureza –
początkowy
ubytek masy
ciała
Zahamowanie
SGLT2
Utrata
nadmiaru
kalorii –
podtrzymanie
utraty masy
ciała
Obniżenie
glikemii bez
zwiększonego
ryzyka
hipoglikemi
Niezależny od
insuliny
mechanizm
działania
Dapagliflozyna
• Nie jest zalecana u osób z niewydolnością nerek
(GFR < 60 ml/min)
• Nie powinno się stosować z diuretykami
pętlowymi
•Odstawiona w stanach prowadzących do
odwodnienia
• U osób powyżej 75 roku życia (brak doświadczeń)
•W chorobach wątroby zalecane jest zmniejszenie
dawki
CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO (wybrane fragmenty)
Szczegółowa informacja o tym produkcie jest dostępna na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków
http://www.ema.europa.eu
Rozpoczęcie leczenia od podania 10j. o przedłużonym działaniu przed snem
Najlepszy sposób rozpoczynania insulinoterapii ( leki doustne + insulina przed snem lub kolacją)
Wykonuj codziennie pomiar glikemi na czczo
Dokonuj zmian w dawkach co 3-7 dni
Gdy glikemia < 80 zmniejsz dawkę o 2j
Gdy glikemia 80-110 mg% nie zmieniaj dawki (0j.)
Gdy glikemia powyżej 111 mg% zwiększ dawkę insuliny o 2j.
Skojarzona insulinoterapia(insulina NPH przed kolacją- wersja bezpieczna)
LECZENIE CUKRZYCY TYPU 1 – REKOMENDACJE ADA 2014
“Recommended therapy for type 1
diabetes consists of the following
components:
1) use of MDI injections (three to four injections
per day of basal and prandial insulin) or CSII
therapy; (wielokrotne wstrzyknięcia lub pompa)
2) matching of prandial insulin to carbohydrate
intake, premeal blood glucose, and anticipated
activity; (dostosowanie dawki) and
3) for most patients (especially if hypoglycemia is a
problem), use of insulin analogs. (używaj
analogów)
LECZENIE CUKRZYCY TYPU 1 – REKOMENDACJE ADA 2014
There are excellent reviews available that guide the
initiation and management of insulin therapy to
achieve desired glycemic goals. Although most studies
of MDI versus pump therapy have been small and of
short duration, a systematic review and meta-
analysis concluded that there were no systematic
differences in A1C or rates of severe hypoglycemia in
children and adults between the two forms of
intensive insulin therapy”