Leczenie osób z cukrzycą

powikłaną retinopatią

Janusz Krzymień

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób

Przmiany Materii WUM

• Zmniejszenie ryzyka rozwoju i progresji

retinopatii cukrzycowej można uzyskać przede

wszystkim poprzez intensyfikację leczenia

prowadzącego do poprawy kontroli glikemii i

normalizację wartości ciśnienia tętniczego.

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania

chorych na cukrzycą 2014

•Osiągnięcie celów terapeutycznych jest możliwe

w przypadku przeprowadzeniu odpowiedniej

edukacji pacjentów, prowadzenia codziennej

samokontroli, zaznajomienia się z dietą,

wpływem wysiłku, odpowiedniego doboru leków.

Warunki uzyskania dobrej kontroli glikemii

Relative effects of glucose-control strategy on microvascular disease.

Heller S R , and on behalf of the

ADVANCE Collaborative Group Dia Care

2009;32:S357-S361

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

Powikłania

Zdarzenia –liczba pacjentów

Intensywne Standardowe

Mikroangiopatia

Nowe przypadki lub

pogorszenie retinopatii

Nowe przypadki lub

pogorszenie nefropatii

Przewaga intensywnej

Przewagastandardowej

Wpływ strategii leczenia na powikłania mikronaczyniowe

Względna

redukcja ryzyka

(95%Cl)

Współczynnik ryzyka

• Kryterium ogólne:

• HbA1c ≤ 7%• Kryteria szczegółowe

• HbA1c ≤ 6,5%

- w odniesieniu do cukrzycy typu 1

- W przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2

• Oceniając kontrolę glikemii należy kierować się przeliczeniem

HbA1c do średniej dobowej i zakresu stężeń glukozy

• HbA1c < 8,0% - w przypadku chorych w wieku > 70 lat z wieloletnią

cukrzycą (>20 lat), u których współistnieją istotne powikłania o

charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar

mózgu);

- HbA1c ≤ 6,5 % - u dzieci i młodzieży

- HbA1c ≤ 6,1 % u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg PTD 2014

Adjusted Hazard Ratios for All-Cause Mortality*

HbA1c (%) HR (95%CI)

<6.5 1.03 (0.9 – 1.2)

6.5 – 6.99 1.00 (grupa

referencyjna)

7 – 7.49 1.2 (0.99 – 1.5)

> 7.5 1.4 (1.1 – 1.6)

*Adjusted for traditional cardiovascular risk factors, hypoglycemia medications,

and statins

Diabetes Care. Published online July 22, 2013

Elderly Patients With New-Onset Diabetes Form a Unique Group

Marlene Busko

Dieta

1946 - 2014

Najlepsze i najgorsze diety

(rekomendacje 2014)

Najlepsze

• Dieta DASH (*4,1)

• Dieta TLC(*4)

• Dieta Mayo Clinic, Dieta

Śródziemnomorska,Dieta Strażników Wagi

(*3,9)

Najgorsze

• Paolo (dieta jaskiniowców)

• Dunkana (dieta restrykcyjna, dieta

idiotyczna)Connie Diekaman Director of University Nutrition Washington

Podstawowe zasady diety DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)

1. Polub produkty zbożowe i nabiał.

2. Nie stroń od orzechów, warzyw i owoców

3. Postaw na ryby

4. Ogranicz spożycie soli.

5. Wypijaj około 1,5 litra płynów dziennie

6. Zrezygnuj! zdecydowanie ograniczyć picie

alkoholu oraz palenie papierosów, Zrezygnuj

z wysoko przetworzonych produktów

Dieta Mayo Clinic

5 dobrych zwyczajów żywieniowych

• Jedz zdrowe śniadanie

• Spożywaj 4 razy dziennie warzywa i 3 razy owoce

• Spożywaj pełnoziarniste produkty

• Jedz tylko „zdrowe” tłuszcze

• Ćwicz 30 minut dziennie

5 złych przyzwyczajeń żywieniowych

• Słodzenie

• Przekąski inne niż owoce lub warzywa

• Nadmiar spożywanego mięsa i produktów mlecznych

• Jedzenie w restauracjach

• Oglądanie telewizji podczas jedzenia

Spożywanie owoców i warzyw zapewnia

dłuższe życie i zapobiega cukrzycy• Fruit and vegetable consumption and all-cause mortality:

a doseresponse analysis. Bellavia A et al. Am J Clin Nutr

2013 (5 porcji dziennie)

• Fruit and Vegetable Consumption and Mortality European

Prospective Investigation Into Cancer

Am.J.Epidemiol.2013

• Fruit Consumption and Risk of Type 2 Diabetes. Results

From Three Prospective Longitudinal Cohort Studies, BMJ

2013 (borówki amerykańskie, winogrona, jabłka)

(szkodliwe soki owocowe)

• Fruit and Vegetable Consumption and Mortality From All

Causes.Cardiovasular Disease and Cancer BMJ 2014.

Zmniejszenie śmiertelności ogólnej głównie z powodu

powikłań sercowo naczyniowych

Wysiłek fizyczny

1946 - 2014

Ograniczenia wysiłku fizycznego u osób z cukrzycą i retinopatiąRetinopatia Dozwolona

aktywność

ruchowa

Niedozwolony

Wysiłek

fizyczny

Kontrola

okulistyczna

Prosta Zależnie od

chorób

towarzyszących

Wpływający na

wyraźny wzrost RR,

manewry Valsalvy

Sporty walki

Co 2-4

miesiące

Proliferacyjna Pływanie

Spacer

Rower stacjonarny

Ćwiczenia

wytrzymałościowe

Dźwiganie ciężarów

Jogging

Sporty z użyciem

rakiety (ki)

Granie na trąbce

Co 1-2

miesiące

Leczenie farmakologiczne

osób z cukrzycą typu 2

1946 - 2014

INDYWIDUALIZACJA LECZENIA W CUKRZYCY TYPU 2

METFORMINA i ?

Kolejność : Leczenie

efektywne

Insulina

Sulfonylo-mocznik

TZD

GLP-1

Inhibitor DPP-4

Hipoglikemia

Inhibitor DPP-4

GLP-1

TZD

Sulfonylo-mocznik

Insulina

Objawy niepożądane

(poza hipoglikemią)

Inhibitor DPP-4

GLP-1

Sulfonylo-mocznik

Insulina

TZD

Masa ciała

GLP-1

Inhibitor DPP-4

Sulfonylo -mocznik

Insulina

Koszt

Sulfonylo -mocznik

Insulina

Inhibitor DPP-4

TZD

GLP-1

Hipoglikemia

HipoglikemiaObjawy

niepożądane (poza

hipoglikemią)

Masa ciałaObjawy

niepożądane (poza

hipoglikemią)

Masa ciałaObjawy

niepożądane (poza

hipoglikemią)

Masa ciała KosztObjawy

niepożądane (poza

hipoglikemią)

Masa ciała

TZD

1 2 3

Adaptacja własna z Inzucchi et al. Diabetes Care 2012

Cukrzyca – jaki model leczenia dla jakiego chorego ?

Algorytm postępowania w cukrzycy typu 2 – zalecenia PTD 2014

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014

Inhibitor SGLT-2, pioglitazon

Inhibitor SGLT-2, pioglitazon

(PSM,lek inkretynowy, inhibitor

SGLT-2, pioglitazon)

Leczenie najczęściej stosowane w Polsce:Terapia dobrze sprawdzona

Etap 1 Etap 2 Etap 3

W chwili diagnozy:

Styl życia

+

Metformina (Met)

Styl życia + Met

+

Insulina bazalna

Styl życia + Met

+

Sulfonylomocznik*

Styl życia + Met

+

Intensywna

insulinoterapia

* Adaptacja z pracy Nathan i wsp. : Diabetes Care 2008, 31 (December)2014-10-14

Patofizjologiczne szlaki w cukrzycy typu 2

Obniżony efekt

inkretynowy

Obniżona

sekrecja insulinyWzrost lipolizy

Wzrost sekrecji

glukagonu

Wzrost produkcji

wątrobowej

glukozy

Dysfunkcja

neurotransmitera

Wzrost resorbcji

glukozy

Obniżony

wychwyt glukozy

Metformina/ Tiazolidinediony

Hiperglikemia

SGLT2 inhibitoryInsulina

Leki oparte o

efekt

inkretynowy

Mechanizmy i leki obniżające glikemię w typie 2

cukrzycy

Wpływające na

działanie insulinyGlitazony,Metfomina

Tkanka tłuszczowa,mięśnie,wątroba

Uwalnianie insulinySulfonylomocznik

GLP1

Inhibitor DPP4

Glinidy Trzustka

Mechanizm insulinozależny

Uzupełnienie

insuliny

Insulina

Mechanizm insulinoniezależny

Inhibitor SGLT-2

Zużytkowanie glukozy Wydalanie glukozy/utrata masy

Pochodne

sulfonylomocznika

1946 - 2014

Leczenie hipoglikemizujące u osób z cukrzycą i z

zaawansowaną chorobą wątroby

• Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika u

osób z niewydolnością wątroby jest w

większości bezpieczne,

• U osób z niewydolnością wątroby

(encefalopatią, puchliną brzuszną,

zaburzeniami krzepnięcia) stosowanie

pochodnych sulfonylomocznika wiążę się ze

zwiększonym ryzykiem hipoglikemii.

Pochodne sulfonylomocznika w

niewydolności nerek

Lek Metabolity Eliminacja

eGFR/ml/min

>;60 60–30 <30 <15

mocz

Glimepiryd Aktywne ~ 60 % ✓ ✓?* X X

Glibenklamid Aktywne 50 % ✓ ✓?* X X

Glipizyd Nieaktywne ~ 70 % ✓ ✓ X X

Gliklazyd Nieaktywne ~ 65 % ✓ ✓ ?* X

Diabetes Therapies in Renal Impairment Clifford J Bailey, Caroline DayDisclosures British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2012;12(4):167-171.

Inhibitory alfa-glukozydazy

1995-2014

Leczenie hipoglikemizujące u osób z cukrzycą i z

zaawansowaną chorobą wątroby

• Inhibitory α-glukozydazy mogą być szczególnie u

pacjentów z chorobami wątroby

• Randomizowane badania wykazały skuteczność

leczenia u 100 osób z marskością wątroby (poprawa

kontroli poposiłkowej)

• W ostatnio opublikowanych badaniach wykazano

skuteczność leczenia akarbozą pacjentów w

encefalopatią wątrobową (obniżenie poposiłkowe

glikemii i HbA1c)

• Leczenie akarbozą prowadzi również do obniżenia

stężenia amoniaku we krwi.

Tiazolidinediony

Pioglitazon

2000-2014

Dawka 30 mg

+ metformina

Dawka 45 mg

+ metformina

Obniżenie

HbA1c

- 0,8% - 1,0%

Obniżenie

glikemii na

czczo

- 38 mg% - 52 mg%

Pioglitazon

Inhibitory DPP-4

2006 -2014

FDA to review possible heart risks with AstraZeneca's diabetes drug

Tue Feb 11, 2014 10:24am EST

•Działania inhibitora DPP4 polega na

wzroście wydzielania insuliny po spożyciu

posiłku, jeżeli cukier we krwi jest wysoki

Stymulacja

wydzielania

insuliny

Inkretyny

GLP1

Obniżenie

glikemii

Zahamowanie

wydzielania

glukagonu

Enzymy

DPP-4

Inhibitory DPP-4 (leki)

Blech et al., Drug Metab Dispos. 2010; 38(4): 667 - 678

Inhibitory DPP-4 a nerki

Eliminacja drogą nerek

Trajenta

Inhibitory DPP-4 a niewydolność wątroby

inhibitor

Stopień

niewydolności

wątroby

Sitagliptin

(Januvia)

Vildagliptin

(Galvus)

Saxagliptin

(Onglyza)

Linagliptyna

(Trajenta)

łagodny/umiarkowanyTak Nie stosować

Tak

(umiarkowany-ostrożnie)

Tak

ciężki Nie stosować Nie stosować Nie stosować Tak

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

BL Wk 4 Wk 8 Wk 12Wk 16Wk 20Wk 24

Me

an

(S

E)

Hb

A1

c,

%

Inhibitory DPP-4 - leczenie uzupełniające do insulinoterapii

*p < 0,001

-0,77

-0,05

-0,72

-1,0

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0,0

Sre

nia

zm

ian

a(S

E)

in H

bA

1c,

%

Zmiana HbA1c

BL = 8,848,80

215221

HbA1c

Wildagliptyna 50 mg bid

Placebo

Różnica pomiędzy grupami

leczenia

Kothny W. et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2012

Flozyny

2012-2014

Transport glukozy w cewce proksymalnej nerki u

osób zdrowych

Glukoza

Brak glukozy

Segment S1

cewki

proksymalnej

Wchłanianie

Dystalny segment

S2/S3

Cewki

proksymalnej

Cewka zbiorcza

SGLTs 1-6 aktywne,

energetycznie zależne

transportery glukozy

SGLT1 - jelita

SGLT-2 - nerki

SGLT-3 -

rozpowszechniony

receptor glukozy

SGLT4-6 – rola

dotychczas nie znana

Redukcja

Dodatkowa

korzyśćDodatkowa korzyść

Obniżenie

ciśnieniaUbytek masy

ciała

Zahamowanie SGLT2 – potencjalne korzyści kliniczne

Osmotyczna

diureza –

początkowy

ubytek masy

ciała

Zahamowanie

SGLT2

Utrata

nadmiaru

kalorii –

podtrzymanie

utraty masy

ciała

Obniżenie

glikemii bez

zwiększonego

ryzyka

hipoglikemi

Niezależny od

insuliny

mechanizm

działania

Dapagliflozyna

• Nie jest zalecana u osób z niewydolnością nerek

(GFR < 60 ml/min)

• Nie powinno się stosować z diuretykami

pętlowymi

•Odstawiona w stanach prowadzących do

odwodnienia

• U osób powyżej 75 roku życia (brak doświadczeń)

•W chorobach wątroby zalecane jest zmniejszenie

dawki

CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO (wybrane fragmenty)

Szczegółowa informacja o tym produkcie jest dostępna na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków

http://www.ema.europa.eu

Insulina

1922-2014

tabletka

Śniadanie obiad kolacja

Insulina

NPH

Skojarzona insulinoterapia

Rozpoczęcie leczenia od podania 10j. o przedłużonym działaniu przed snem

Najlepszy sposób rozpoczynania insulinoterapii ( leki doustne + insulina przed snem lub kolacją)

Wykonuj codziennie pomiar glikemi na czczo

Dokonuj zmian w dawkach co 3-7 dni

Gdy glikemia < 80 zmniejsz dawkę o 2j

Gdy glikemia 80-110 mg% nie zmieniaj dawki (0j.)

Gdy glikemia powyżej 111 mg% zwiększ dawkę insuliny o 2j.

Skojarzona insulinoterapia(insulina NPH przed kolacją- wersja bezpieczna)

Insulinoterapia w typie 1

cukrzycy

1922-2014

LECZENIE CUKRZYCY TYPU 1 – REKOMENDACJE ADA 2014

“Recommended therapy for type 1

diabetes consists of the following

components:

1) use of MDI injections (three to four injections

per day of basal and prandial insulin) or CSII

therapy; (wielokrotne wstrzyknięcia lub pompa)

2) matching of prandial insulin to carbohydrate

intake, premeal blood glucose, and anticipated

activity; (dostosowanie dawki) and

3) for most patients (especially if hypoglycemia is a

problem), use of insulin analogs. (używaj

analogów)

2014-10-14

Aparaty do ciągłego pomiaru glukozy

LECZENIE CUKRZYCY TYPU 1 – REKOMENDACJE ADA 2014

There are excellent reviews available that guide the

initiation and management of insulin therapy to

achieve desired glycemic goals. Although most studies

of MDI versus pump therapy have been small and of

short duration, a systematic review and meta-

analysis concluded that there were no systematic

differences in A1C or rates of severe hypoglycemia in

children and adults between the two forms of

intensive insulin therapy”