Leczenie biologiczne z perspektywy płatnika

Horyzont farmakoterapii w reumatologii

Rafał Zyśk

Budżet –integralna całość

QALY (ang. Quality-adjusted life year) - rok życia korygowany o jakość życia; popularna jednostka pomiaru jakości życia, będąca kompilacją jego jakości i długości.

QALYs HEC

Granice opłacalności

KOSZT QALY

• <1 PKB per capita – atrakcyjna technologia• 1-3 PKB per capita - akceptowalna• > 3 PKB per capita - nie efektywna kosztowo

HEC

Rafał Zyśk

Cost effectiveness tresholds

Technologie wysoce efektywne kosztowo 1 QALY < 30 000 złTechnologie efektywne kosztowo 1 QALY 30 000 - 90 000 złTechnologie o niskiej efektywności kosztowej (?) 1 QALY 90 000 - 120 000zł

Niemcy Francja

PKB per capita 2007 3 x PKB per capita 2007PKB per capita 2007*UK cost effectiveness

treshold PKB per capita 2007* PKB per capita 2007*

29 283 87 849 105 750 135 000 97 500 97 650

POLSKA UK

Wartości przeliczone na PLN (wg kursów z dn.22.11.2008) * Zródło: Oxford Economics

HEC

A jak widzą QALY lekarze?

Imagine a new cancer medication for treatment of metastatic lung cancer that on average costs $70,000 more than the standard of care…

At what minimum improvement in overall survival would you prescribe the new medication instead of the standard of care treatment?

1 day 1 week 1 month2 – 4

months 4 – 6

months6 – 9

months 9 – 12

months1 year+

LYMCostICET

monthsmonths

123

000,70$= $280,000

Nadler E, Eckert B, Neumann PJ, 2005

Rok

2004

2005

2006

2007

2008 – I

półrocze

Ewolucja programu terapeutycznego leczenia rzs

7

Zmiana systemowa – likwidacja Kas Chorych powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia

Program leczenia infliximabem i etanerceptem

Program leczenia leflunomidem

infliximab

etanercept

leflunomid

Zmiana systemu finansowania terapii z ryczałtu miesięcznego na rozliczanie pojedynczego podania leku;

RZS - Program leczenia infliximabem

RZS - Program leczenia leflunomidem

infliximab

etanercept

leflunomid

RZS i MIZS - Program leczenia etanerceptem

HEC

8

Ewolucja programu terapeutycznego cd.

Rok

2008

II półrocze

2009

Zmiana systemu finansowania – wejście systemu JGP; w ramach umowy na program finansowane jest również świadczenie związane z podaniem leku

RZS - Program leczenia infliximabem

RZS - Program leczenia leflunomidem

infliximab

etanercept

leflunomid

RZS i MIZS Program leczenia i etanerceptem

rituximab

adalimubab

rituximab

HEC

9

Sumaryczna liczba pacjentów leczonych poszczególnymi substancjami w ramach programów w latach 2004 -2009

HEC

Kontrola i monitoring płatnika

10

Kontrola poprawności realizacji programów terapeutycznych leczenia RZS i MIZS od października 2008

Cel: stwierdzenia dotrzymywania warunków umowy w zakresie udzielania w/w świadczeń

HEC

Rafał Zyśk

Bezwzględny „trade off” publicznego systemu opieki zdrowotnej

“We are not trying to be unkind or cruel. We are trying to look after everybody.” Sir Michael Rawlins, chairman, NICE

HEC

Horyzont farmakoterapii w reumatologii

Postęp w technologii przeciwciał monoklonalnych

HEC

Nowe rejestracje

Źródło: Rheumatoid arthritis market - Nature Drug Discovery 2009 (september).

HEC

Rafał Zyśk 15

Rituximab – chimeryczne przeciwciało przeciwko receptorowi CD20 znajdującemu się na limfocytach B. Lek hamuje wytwarzanie autoprzeciwciał

Abatacept – lek utrudniający przekazywanie informacji przez komórki prezentujące antygen limfocytom T podczas odpowiedzi immunologicznej (blokujący cząsteczki „sygnału drugiego")

Tocilizumab – przeciwciało monoklonalne blokujące receptory interleukiny 6

Anakinra – selektywnie hamuje efekt IL-1, przez wiązanie IL-1 na powierzchni błony maziowej

AMG-714 – przeciwciało monoklonalne blokujące receptory interleukiny 15 na powierzchni limfocytów T

Inne nowe leki i ich mechanizmy działania

Rafał Zyśk 16

Ofatumumab – całkowicie ludzkie przeciwciało przeciwko receptorowi CD20 znajdującemu się na limfocytach B (GSK).

Ocrelizumab – humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi CD20 (Roche).

Belimumab i Atacicept - inhibitory rozpuszczalnego czynnika stymulującego limfocyty B (BLyS).

Denosumab - ludzkie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko ligandowi aktywatora receptora czynnika jądrowego NFkappaB (RANKL).

Inhibitory TACE (tumor necrosis converting enzyme) - blokują mediowany przez TACE proces przekształcenia pro-TNF-alfa i są w stanie hamować produkcję TNF.

Inhibitory RANK/RANKL - potencjalny wpływ na resorpcję kości i zahamowanie tzw. osteoporozy śródzapalnej. Powodują poprawę gęstości mineralnej kości. Nie znany jeszcze wpływ na pierwszorzędowe punkty końcowe (zmniejszenie ilości złamań).

Rola RANK w przebiegu rzs

Źródło: Polski Merkuriusz Lekarski 2007 – Z.Kmieć, I.Sokołowska - Rola cytokin z rodziny czynnika martwicy nowotworu w przebiegu rzs.

HEC

Monocytarne wczesne prekursory osteoklastów posiadają receptor dla M-CSF, cytokiny wydzielanej przez osteoblasty i inne rodzaje komórek. Natomiast późne prekursory osteoklastów posiadają receptor RANK, który przyłącza swój ligand (RANKL), obecny na powierzchni komórek zrębu szpiku kostnego. Przyłączenie ligandu jest niezbędnym warunkiem osteoklastogenezy. Osteoklasty są hamowane wskutek interakcji osteoprotegeryny (OPG) z RANKL. W rezultacie RANKL zwiększa pulę aktywnych osteoklastów, pobudzając resorpcję kości, podczas gdy OPG ma działanie przeciwne.

Mechanizm blokowaniaTNF przez lekistosowane w rzs

Białka receptorowe (np. etanercept, lenercept) i przeciwciała monoklonalne (np. infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab) hamują zarówno tzw. rozpuszczalny solTNF (soluble) i śródbłonowy tmTNF (transmembrane). Mała molekuła inhibitorów TNF przekazuje sygnał, który powoduje obniżenie syntezy TNF. Źródło: Journal of Neuroinflammation 2008 5:45

HEC

Terapie anty –TNF i wpływ na przekaz sygnału TNF

Etanercept, infliximab i adalimumab wiążą TNF i uniemożliwiają cząsteczce interakcje z jego dwoma receptorami (TNFRI and TNFRII). Duże molekuły inhibitorów TNF blokują interakcje z receptorem zarówno sTNF jak i proTNF. Inhibitory TACE blokują przekaz sygnału rozpuszczalnych (ale nie błonowych) form TNF. TACE przetwarza proTNF z błony komórkowej powodując powstanie sTNF.

Rola inhibitorówTACE (interakcja z TNFRI i TNFRII)

Enzym TACE może oddziaływać na TNFRI and TNFRII generując rozpuszczalne receptory sTNFRI i sTNFRII, które pomagają zneutralizować efekty działania TNF. Enzym TACE wydaje się być główna konwertazą dla prekursorów TNF. Kiedy dochodzi do blokowania TACE, błonowe formy TNF, TNFRI i TNFRII mogą potencjalnie wbudować się na powierzchni komórki prowadząc do uwrażliwienia komórek na prekursory TNF i potencjalną toksyczność dla wątroby. Profil bezpieczeństwa inhibitorów TACE jest aktualnie przedmiotem wczesnych testów klinicznych. Źródło: Moss ML et al. (2008) Drug Insight: TNF-converting enzyme as a pharmaceutical target for rheumatoid arthritis Nat Clin Pract Rheumatol doi:10.1038/ncprheum0797

ADAM - a disintegrin and metalloproteinase; proTNF - precursor TNF; sTNFRI – rozpuszczalny TNF receptor I; sTNFRII – rozpuszczalny TNF receptor II; TACE - TNF-converting enzyme;

Najważniejsze molekuły inhibitorów TACE objęte badaniami przedklinicznymi i klinicznymi

Źródło: Moss ML et al. (2008) Drug Insight: tumor necrosis factor-converting enzyme as a pharmaceutical target for rheumatoid arthritis Nat Clin Pract Rheumatol doi:10.1038/ncprheum0797

Rynek rzs (2008)

Aktualny światowy rynek leków na rzs jest zdominowany przez NLPZ i GKS i biologiczne leki DMARDs. Udział w rynku tradycyjnych DMARDs wynosi około ~2%. Sprzedaż biologicznych DMARDs wzrosła z poziomu poniżej 50% wartości rynku rzs w 2004 do ponad 75% w 2008. Jednak tempo wzrostu sprzedaży DMARDs z roku na rok obniża się. USA pochłonęło około 56% światowej sprzedaży leków na rzs w 2008. Pięć głównych rynków w UE (Germany, France, United Kingdom, Spain and Italy) pochłonęło 22% światowej sprzedaży i reszta świata pozostałe 22%. Źródło: Rheumatoid arhritis market - Nature Drug Discovery 2009 (september).

HEC

HEC

TOP 15 pharmaceutical concerns (2008)

Źródło: www.pharmaexec.com

HEC

TOP 10 world blockbusters (2008)HEC

Źródło: www.pharmaexec.com

26

Dziękuję za uwagę

r.zysk@lazarski.edu.pl

HEC