KONSOLIDACJA OPIEKI ZDROWOTNEJ

A D A M K O Z I E R K I E W I C Z

NA CZYM POLEGA RÓŻNICA

Wystąpienie realizowane w ramach projektu

„Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców

Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju

dialogu społecznego na Dolnym Śląsku”

współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

2/23

współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

GŁÓWNE ELEMENTY KONCEPCJI

• Wyznaczenie podmiotu odpowiedzialnego za proces leczenia (koordynatora)

• Wolny wybór pacjenta do wyboru koordynatora lub uchylenia się od tego wyboru

• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z • Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z budżetem zawieszonym (withhold budget)

• Ryzyko przeniesione na wykonawców zależne od możliwości zarządzaniem ryzykiem

• Ostateczne ryzyko pokrywane przez NFZ• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności

organizacyjnej

forma organizacji

narodowa służba zdrowia systemy ubezpieczeniowe

świadczenia pieniężne świadczenia rzeczowe scentralizowana zdecentralizowana

południowo-europejskie

północno-europejskie

S I F

wielość funduszy monopsony

D PL

UK

IE

S

Fin

N

IC

I

E

GR

P

F

B

L

A

NL

SLO

CZ

SK

PL

H

LT

LV

E Dk

EKONOMIA ZDROWIA W PIGUŁCE

• Ograniczoność zasobów

• Koszt alternatywny

• Racjonalne wybory maksymalizują użyteczność

• Asymetria informacyjna

• Potrzeby, zapotrzebowanie, popyt

• Popyt kreowany przez podaż

• Pokusa nadużycia (moral hazard)

• Spijanie śmietanki i negatywna selekcja

OCENA AKTUALNEJ OCENA AKTUALNEJ SYTUACJI

ELEMENTY DIAGNOZY

• Niska satysfakcja obywateli z systemu

• Niewystarczająca skuteczność w leczeniu schorzeń

• Stały wzrost nakładów i produkcji (output) nie zmienia powyższego

• Dez-integracja procesu opieki; • Zagubienie pacjenta,

• Powielanie funkcji i działań,

• Brak odpowiedzialności za rezultat

• Frustracja personelu, nadużycia, „boki”, upcoding

2013-11-20

ELEMENTY DIAGNOZY

• Możliwa nieadekwatność i nadużywanie opieki• Proste przypadki leczone w szpitalach

• Naginanie terapii pod kątem opłacalności

• Słaba odpowiedź NFZ na ten problem:• Słaba odpowiedź NFZ na ten problem:• Silne ograniczenia na wydatki administracyjne

• Nadregulacja prawna

• Konkurencja priorytetów prowadząca do ich braku

• Styl administracyjno-represyjny

2013-11-20

EWOLUCJA

=> 19951200 „zoz”: => 2009

=> 200012000 „ zoz”

20000 praktyk

2013-11-20

=> 2014(?)16000 „ zoz”

30000 praktyk20-40 MCO

1200 „zoz”:600 z poz.

600 bez poz.

=> 200915000 „ zoz”

30000 praktyk

OPIEKA KOORDYNOWANAOPCJA ZMIANY

SKŁADOWE OPIEKI KOORDYNOWANEJ

OPIEKA KIEROWANA W USA

Segment Razem

U.S. Procent U.S.

Managed Care

liczba

Managed Care

%

Medicare 47.0 15.21% 11.40 24.2%

Medicaid 46.87 15.17% 33.28 71.0%

wojskowe 3.8 1.20 3.8 100.0%

komercyjne 161.93 52.40% 86.89 53.65%

nieubezpieczeni 49.4 16.0% 0.0 0.00%

Razem 309.0 100.0% 135.37 43.80%

ORGANIZACJA STRONY DOSTAWCÓW

Nazwa

Independent practice association (IPA)

Physicians – hospital organization (PHO)

Management Services Organization (MSO)

Provider-sponsored organization (PSO)

Physician practice management company (PPMC)

Group practice without walls (GPWW)

Medical group practices

Foundation model

Staff model

USYTUOWANIE OK W USYTUOWANIE OK W POLSCE

CEL ZMIANYORIENTACJA NA WYNIK

• Najlepszy dostępny stan zdrowia

• Satysfakcja klienta

• Stabilność finansowa• Stabilność finansowa

• Satysfakcja profesjonalistów

POŻĄDANY REZULTAT

• Opieka na niezbędnym medycznym poziomie

• Stałe monitorowanie jakości

• Kontrolowana wielkość produkcji • Kontrolowana wielkość produkcji • Selektywne priorytetowe wzrosty

• Kontrola wykorzystania zasobów (koszty)

• Monitorowana satysfakcja i odpowiedź na oczekiwania

• Disease i case management

2013-11-20

USYTUOWANIE OOK

Fundusze ubezpieczeń społecznych

W

UK DH

(budżet)

US budżet

stanoiwy I

federalny

NFZ

Gesund-

heits

fonds

Risk

tme

n

tme

n

Wysoki poziom ubezpieczeń

Koordynatorzy/nabywcy usług zdrowotnych

Wy

rów

an

ie ry

zyk

a

RHA

PCT

Medicare

Medicaid

MCOs

NFZ

oddziały

Kranken

kasse

Risk

-ad

justm

en

t risk

tme

n

tme

n

OOK

ZARZĄDZANIE FUNDUSZAMI

NFZ AOSUsługi szpitalne Wybrane

leki

Budżet zarządz

any

Opieka podstawowaAOS (+)Usługi szpitalneWybrane leki

Koordynator

lekiInne

OPIEKA KOORDYNOWANA W SYSTEMIE PUBLICZNYM

System motywacyjny

Wskaźniki jakości

Wytyczne postępowania

Priorytety

Cele strategiczne

ZEWNĘTRZNE NARZĘDZIA ZEWNĘTRZNE NARZĘDZIA ZARZĄDZANIA

ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI

Lekarz poz

(2-3 k)

Sieć ambulatoryjna

(20-30k)

Sieć amb.-hosp.

(->100k)

Ubezpieczyciel(>200k)

Zakres ryzyk a wielkość populacji do przejęcia

MOTYWACJE FINANSOWE

FFS Fee Per

Case Price/

Volume Kapitacja/

PMPM Budżet

globalny

FFS (ceny

regulowane)

MOTYWACJE POZAFINANSOWE

• Porównania i rankingi

• Wyznaczanie celów i ich osiąganie

• Zapewnienie autonomii decyzji

• Konkurencja o klienta• Konkurencja o klienta

• Szacunek dla odmienności i innowacyjności

• Stabilność otoczenia

ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ

struktura

•Kontrola wejścia•Zakres niezbędnych elementów

•Monitorowanie wykonania usługproces

•Monitorowanie wykonania usług•Monitorowanie wybranych elementów

wynik

•Pomiar wyniku •Porównanie i obserwacje trendów

PAYMENT FOR RESULT

WEWNĘTRZNE NARZĘDZIAWEWNĘTRZNE NARZĘDZIAZARZĄDZANIA

ZARZĄDZANIE KORZYSTANIEM

Niskie ryzyko czynności prewencyjne

Średnie ryzyko Zwiększony nadzór

ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ

Źródło: na podstawie Kongsvedt 2009.

Średnie ryzyko Zwiększony nadzór Redukcja czynników ryzyka

Wysokie ryzyko = Wystąpienie choroby Przebieg powolny DM - lekki - średni Przebieg szybki, ciężki CM

ZARZĄDZANIE PROCESEM

Zarządzanie przypadkiem (case

management, CM)

Zarządzanie chorobą (disease

management, DM)

Koncentracja na pojedynczym pacjencie Koncentracja na populacji pacjentów

Wczesna identyfikacja osób ze schorzeniami

powodującymi znaczne koszty (znane

rozpoznanie, znane szacunkowe koszty,

które są do poniesienia w krótkim czasie)

Wczesna identyfikacja wszystkich osób z

daną diagnozą (około 2–40 takich

rozpoznań), o przebiegu powolnym

(przewlekłym), łagodny, średnim lub

ciężkim

Nasilenie schorzenia: ciężkie Nasilenie schorzenia: średnie

Dotyczy 0,5%–1% wszystkich pacjentów Dotyczy 15%–25% wszystkich

ubezpieczonych

Zakres oddziaływania na koszty zależy od

negocjacji z placówkami leczącymi, oraz

dobory świadczeń

Zakres oddziaływania na koszty zależy od

modyfikacji zachowań pacjenta, współpracy

pacjenta z lekarzem, compliance

Cel zarządzania – zorganizować opiekę w Cel zarządzania – zapobiec zaostrzeniom Cel zarządzania – zorganizować opiekę w

najmniej dolegliwy sposób, akceptowalny

klinicznie i kosztowo

Cel zarządzania – zapobiec zaostrzeniom

stanu, hospitalizacjom, zmodyfikować

zachowania zdrowotne w celu poprawy

stanu zdrowia

Zwykle epizod trwa 60–90 dni Zwykle interwencja jest ciągła, dotyczy 365

dni w roku

Miejsce interwencji: szpital, hospicjum lub

opieka domowa

Miejsce interwencji obejmuje pracę, dom,

szkołę

Wynika z potrzeby zorganizowania usług

towarzyszących, opiekuńczych, transportu

itp.

Wynika z potrzeby nadzoru nad

przestrzeganiem zaleceń lekarza

Pomiar wyniku to koszt przypadku lub

długość pobytu w instytucji opieki

stacjonarnej

Pomiar wyniku to roczne koszty opieki nad

pacjentem, oraz stan zdrowia/funkcjonalność

pacjenta po okresie np. roku

GŁÓWNE ELEMENTY KONCEPCJI

• Wyznaczenie podmiotu odpowiedzialnego za proces leczenia (koordynatora)

• Wolny wybór pacjenta do wyboru koordynatora lub uchylenia się od tego wyboru

• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z • Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z budżetem zawieszonym (withhold budget)

• Ryzyko przeniesione na wykonawców zależne od możliwości zarządzaniem ryzykiem

• Ostateczne ryzyko pokrywane przez NFZ• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności

organizacyjnej

Wystąpienie realizowane w ramach projektu

„Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców

Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju

dialogu społecznego na Dolnym Śląsku”

współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

31/23

współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.