Politechnika Wrocławska

Wrocław, dnia ........................ 2013 r.

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA

na przedstawiciela studentów w

Radzie Wydziału Chemicznego

Politechniki Wrocławskiej

W kadencji 2012 - 2016

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej

......................................................................................................................................................

Rok studiów, kierunek .................................................................................................................

Imię i nazwisko kandydata

......................................................................................................................................................

Rok studiów, kierunek ..................................................................................................................

Data i podpis osoby zgłaszającej ...................................................

Oświadczenie kandydata

Imię i nazwisko kandydata

......................................................................................................................................................

Rok studiów, kierunek ..................................................................................................................

Wyrażam zgodę na kandydowanie na członka studentów w Radzie Wydziału Chemicznego

Politechniki Wrocławskiej i oświadczam, że przysługuje mi bierne prawo wyborcze.

Data i podpis kandydata ...................................................