Post on 01-Mar-2019
Hipotermia jako odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia —
leczenie pozaustrojowe
Rafał Drwiła
Uniwersytet Jagielloński
Brak konfliktu interesów
“no one is dead until warm and dead.”
Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR)
Extracorporeal life support (ECLS)
Extracorporeal membrane oxygenatioon (ECMO)
Resuscitation 90 (2015) 46–49
W przygodnej hypotermii (temp. centralna <28◦C),NZK jest częste. N Engl J Med2012
Nie wykonuj więcej niż 3 defibrylacje do temp. >30◦C Resuscitation 2010
Nie podawaj leków do temp.30◦C J Thorac Cardiovasc Surg2014.
Nie kończ resuscytacji pochopnie Crit Care Med 2014;42:e167–70
Wilderness & Environmental Medicine 2014;25(4):425–445.
Co decyduje o sukcesie
1.Czas do pierwszego kontaktu medycznego
2. czas do leczenia przyczynowego
3.Jakość prowadzonych działań
4.Możliwości stosowania technik zaawansowanych podtrzymywania życia
Extracorporeal life support (ECLS)
Extracorporeal membrane oxygenatioon (ECMO)
2 aspekty stosowania urządzeń: -Neurologiczny -Kardiologiczny
Eksperyment zwierzęcy:
11 świń po 15 min. migotania komór poddanych odrębnym met.leczenia.
Eksperyment zwierzęcy:
11 świń po 15 min.migotania komór poddanych. a. 7 podłaczono do krążenia na okres 60 min-wszystkie przeżyły
b. 4 standartowej resuscytacj-po 20 min.ALS wszystkie zdechły
Dlaczego taki sukces ???
How long can the brain tolerate CA?
Children can make a full recovery after 40 min of CA at 18◦C J Thorac Cardiovasc Surg 2005
Patients >60 years cooled to a core temperature of 12–15◦C tolerate only ∼25 min of CA. Ann Thorac Surg 2009
Resuscitation 90 (2015) 46–49
Hill JD, O'Brien TG, Murray JJ, Dontigny L, Bramson ML, Osborn JJ, Gerbode F..:Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med. 1972 Mar 23;286(12):629-34.
Donald Hill, MD; Frank Gerbode, MD; John J. Osborn; Mogens Bramson
Reports through July 2012 are presented. Nearly 51,000 patients have received extracorporeal life support (ECLS).
Dlaczego obserwujemy postęp?
Technologia czy Wiedza
Nosé Y. The ICMT on artificial organs. Vol. II: The oxygenator. Houston: ICMT Press; 2001
Oxygenator membranowy- membrana z microporami (microporous polypropylene membrane) .Bardzo łatwa wymiana gazowa ale z czasem przepuszczalne dla plasmy
Średnica 6-8 micrometrów, wys.
2 micrometry
polymethylpentene composite membranes
microporous polypropylene membranes
Khoshbin, Espeed; et al.:Poly-Methyl Pentene Oxygenators Have Improved Gas Exchange Capability and Reduced Transfusion Requirements in Adult Extracorporeal Membrane Oxygenation ASAIO Journal: May/June 2005 - Volume 51 -
Issue 3 - pp 281-287
Oxygenator membranowy- membrana z microporami ale od strony krwi z dodatkowym pokryciem(plasma resistant) .Bardzo łatwa wymiana gazowa i biokompatybilność.
DeBakey ME. A simple continuous flow blood infusion instrument. New Orleans Med Surg J 1934;87:386
APS Thiara et al. Extracorporeal membrane oxygenation support for 59 days without changing the ECMO circuit: a case of Legionella pneumonia:Perfusion, Vol. 24, No. 1, 45-47 (2009)
Na 51 pacjentów ECLS: 25 pacjentów zmarło do 24 godz.
17 zmarło po 24 godz. 2 pacjentów przeżyło 28 dni
OHCA Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia.
Université Pierre et Marie Curie-Paris 6,
Forty-one patients undergoing percutaneous ECLS implantation for cardiogenic shock from February 2012 until August 2013
Implantacja po CPR – śmiertelność 55 procent Implantacja w trakcie CPR- śmiertelność 71 procent
Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337
Riou B, et all: Guidelines for indications for the use of extracorporeal life support in refractory cardiac arrest. Ann Fr Anesth Reanim 2009, 28:182-190.
Czas braku przepływu5≤min Czas niskiego przepływu≤100 min Poziom ETCO2 (≥10 mmHg),
Kiedy stosować ECLS:
Wytyczne Francuskie stosowania ECLS-2009
Kiedy nie stosować ECLS:
SpvO2 ≤8%, mleczany≥21 mmol/l,
fibrinogen≤0.8 g/l,prothrombin index ≤11%
Resuscitation 82 (2011) 1154– 1161
Nr Sex/age (yrs)
Type of acciden
t
Admission ECG Core esophageal temperatur
e (°C)
Czas zatrzymania krążenia do czasu wszczepienia ECMO
Miejsce transportu – skąd Mean duration of ECMO (h)
ICU duration (days)
Clinical status at
discharge from ICU
1 M/29 alpine asystole 22.3 150 minut Przełęcz Krowiarki – 98 km - karetka 32 8 Fully recovered
GCS 15 CPC 1
2 M/52 urban VF 22.2 140 minut Kraków – pozno dali znac - karetka 22 11 Fully recovered
GCS 15 CPC 1
3 M/78 urban VF 24 144 minut Sucha Beskidzka - karetka 27 17 Fully recovered
GCS 15 CPC 1
4 M/55 urban asystole 24.1 155 minut Bochnia - karetka 23 15 Fully recovered
GCS 15 CPC 1
5 K/25 alpine VF 16.9 345 minut Wielka Świstówka; Dolina Kościeliska z N. targu śmigłowiec
91 32 Fully recovered
GCS 15 CPC 1
6 M/68 urban VF 24 177 minut Nowy Targ - śmigłowiec 8 12 Fully recovered
GCS 15 CPC 1
7 K/38 urban VF 25,4 107 min Kraków - karetka 22 21 Fully recovered
GCS 15 CPC 1
8 M/45 urban asystole 22 280 min Nowy Sącz - śmigłowiec 5 1 Died
9 M/54 urban asystole 25,9 250 minut Nowy Targ - śmigłowiec
9
1 Died
Przypadek 16. Pacjentka lat 26 wykopana spod lawiny. Temperatura głęboka 16,9.
Transport do Krakowa. Podłączenie aparatu ECMO VA
Blok: 9j KKCz, 2j FFP, 2op KKPł
10 doba
Gazometria w krwi tętniczej [2015-03-03]
pH krwi RKZ 7,448 .
PCO2 37,2 mmHg
PO2 131,0 mmHg
HCO3 25,4 mmol/L
Base(B) 1,8 mmol/L
Na+ 144 mmol/L
K+ 3,9 mmol/L
Ca2+ 1,14 L mmol/L
Cl- krew pełna 114 H mmol/L
Anion gap 4,6 mmol/L
Anion gap K+ 8,5 mmol/L
tHb 8,4 g/dL
sO2 99,4 %
O2HB 96,9 %
COHB 2,2 %
MetHb 0,3 %
HHB 0,6 %
p50 24,7 mmol/L
GluG 6,4 H mmol/L ]
LAC 1,5 mmol/L
•Pacjenci w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej •Do leczenia kwalifikujemy pacjentów u których do zatrzymania akcji serca doszło w obecności personelu medycznego a akcja resuscytacyjna została podjęta niezwłocznie. •Czas pomiędzy wdrożeniem akcji resuscytacyjnej a efektywnym uruchomieniem krążenia pozaustrojowego ECMO powinien być jak najkrótszy (w piśmiennictwie anglosaskim używa się określenia kilka minut). W naszej jednostce proponujemy aby czas ten nie przekraczał 30 minut. •Parametry biochemiczne (ph, mleczany, ET CO2 i inne) nie powinny w sposób rażący odbiegać od przyjętych norm. •Przed kwalifikacją pacjenta do procedury należy określić potencjalną możliwość wyleczenia pacjenta stosując posiadane w oddziale urządzenia i lub wykonania przeszczepu serca. •Decyzję o kwalifikacji do leczenia podejmują kolektywnie lekarz zgłaszający (specjalista), specjalista kardiochirurg, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. •Procedura wszczepienia ECMO jest wykonywana na Sali operacyjnej.
Proponowana procedura kwalifikowania pacjentów do leczenia krążeniem
pozaustrojowym z wykorzystaniem aparatu ECMO.
Podsumowanie:
Dla chorych w hypotermii na pewno nie
expensive futility.
Resuscitation 83 (2012) 1311– 1312