Post on 23-Feb-2018
Identyfikator usługi (3 litery i 12 cyfr)*
Imię i Nazwisko Klienta wraz z numerem PESEL / Nazwa Firmy wraz z numerem NIP)
Adres zainstalowania
urządzenia
Imię i Nazwisko osoby reprezentującej Klienta
protokół dla urządzeń multimedialnych
Nr zlecenia (zamówienie w Outsourcing.CL)
Kod strefy PT
w SI
Miejscowość Czytelny podpis przedstawiciela
Orange
Uwagi
Numer seryjny ( tu nakleić etykietę lub wpisać ręcznie w kratkach)
Numer seryjny karty SIM (1)
Numer MSISDN (2)
Czytelny podpis Klienta lub osoby reprezentującej
Sprzęt stanowi własność Orange PL i jest udostępniony Klientowi celem korzystania z usług Orange***. Nie wolno nim dowolnie dysponować tj. użyczać
osobom trzecim/sprzedawać. Po 14 dniach kalendarzowych od daty rozwiązania/wygaśnięcia umowy, należy go zwrócić do OPL. Wystawienie noty obciążeniowej za nieterminowy zwrot nie przenosi własności sprzętu na Klienta.
Dane Klienta
Numer seryjny karty Viaccess (1)
Numer MSISDN (1)
Numer seryjny Routera mobilnego Numer seryjny dysku twardego
Numer seryjny karty Viaccess (2)
Numer seryjny karty SIM (2)
Z
do umowy TEL
Karta Viaccess
……………………… Wpisać typ karty
Liveplug – zestaw 2 szt. Master Splitter
o świadczenie usługi: Orange Free Net Orange TV Neostrada (w tym w ofercie pakietowej) Multiroom
Potwierdzam uruchomienie usług: Neostrada, Telewizja, VoIP, Orange Free Net (usługi nieuruchomione proszę skreślić) Do wykonanej instalacji: nie wnoszę uwag mam uwagi (proszę zaznaczyć właściwe pole)
Zobowiązuję się do zapłaty za urządzenie kupione w związku z umową o świadczenie usługi Orange Free Net zgodnie z wystawionym dokumentem
płatniczym i w terminie w nim wskazanym. Cena urządzenia w ramach promocji wynosi 1 zł brutto. Cena urządzenia poza promocją jest określona w
Cenniku produktów Orange Free Net .
Data (dd-mm-rrrr)
Nazwa firmy PT i Strefa
utrzymaniowa
* W przypadku usługi Orange Free Net nie uzupełniać
albo skreślić pole Identyfikator usługi
** dotyczy usługi Orange Free Net
*** Nie dotyczy usługi Orange Free Net
**** Niepotrzebne skreślić
Modem
…………………………Wpisać typ modemu
Kabel połączeniowy RJ-11
Kabel połączeniowy Ethernet
Rozgałęźnik sygnału RJ-11
Modem
Mikrofiltr
Zasilacz
Kabel połączeniowy SCART
Kabel połączeniowy HDMI
Kabel połączeniowy Ethernet Dekoder (1)
………………………... Wpisać typ dekodera
Dekoder
Kabel Audio
Pilot
Zasilacz
Terminal Zasilacz Terminal ONT/MoCa
Slave/G.Fast/Zestaw
antenowy ****
………………………… Wpisać typ terminala/zestaw antenowy
Oświadczam, że zostałem poinformowany o warunkach promocji Orange Free Net.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o obowiązku zwrotu urządzenia lub zapłaty zgodnie z Cennikiem produktów Orange Free Net, w przypadku,
gdy nie zawrę umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych w ramach promocji Orange Free Net **
Dysk twardy/Router mobilny
……………… GB Wpisać pojemność dysku
Mobile Fix
Potwierdzenie przekazania sprzętu Potwierdzenie zwrotu sprzętu
VoIP
Dekoder (2)
………………………... Wpisać typ dekodera
MoCA Slave/G.Fast Zestaw antenowy
Dekoder
Kabel Audio
Pilot
Zasilacz
Kabel połączeniowy SCART
Kabel połączeniowy HDMI
Kabel połączeniowy Ethernet
Karta SIM
……………………… Wpisać typ karty
PoE Injector Zasilacz G.Fast Symetryzator