Eugeniusz J. Kucharz

Postępowanie z chorym przewlekle

gorączkującym

Katowice 2009

- Ogólna charakterystyka gorączki

- Przyczyny gorączki

- Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

- Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Gorączka

Regulacja temperatury wewnętrznej to jeden z najważniejszych mechanizmów homeostatycznych.

Gorączka to zaburzenie regulacji temperatury wewnętrznej (inne ustawienie „regulatora” – „set point”).

Gorączka to nie to samo co hypertermia.

Gorączka

Chory z hipertermią po ochłodzeniu nie ma gorączki. U chorego z gorączką po ochłodzeniu podnosi się temperatura.

Gorączka

Pomiar temperatury ciałaNajmniej dokładny pod pachą, zależy od

ukrwienia powłok i temperatury otoczenia.Inne miejsca pomiaru: kanał odbytnicy, jama

ustna, błona bębenkowa, pęcherz moczowy„Złoty standard” (ale rzadko oznaczany) -

temperatura krwi w prawym przedsionku serca.

Gorączka

Prawidłowa mierzona w jamie ustnej

36,8 ± 0,4 °C, u dorosłych do 40 roku życia.

Gorączka - powyżej 37,5 °C.

albo

w godz. rannych powyżej 37,2 °C,

wieczorem powyżej 37,8 °C.

Przyczyny gorączek

A. Gorączki wywołane przez czynniki zakaźne

- Bakteryjne (przykłady: błonica, kiła, gruźlica, róża, tężec, zgorzel gazowa, ropnie lub ropowice)

- Wirusowe (przykłady: grypa, mononukleoza, cytomegalia, wirusowe zapalenie wątroby)

Przyczyny gorączek

- Grzybicze (przykłady: histoplazmoza, uogólniona kandydoza)

- Pasożytnicze (przykłady: amebioza, toksoplazmoza, zimnica, glistnica, lamblioza)

Zimnica – malaria Choroba Chagasa

Przyczyny gorączek

B. Gorączki wywołane przez proces nowotworowy

- Choroby rozrostowe krwi i układu chłonnego (przykłady: ziarnica złośliwa, białaczki, szpiczak mnogi)

- Guzy lite (przykłady: rak jasnokomórkowy nerki, śluzak serca)

Przyczyny gorączek

C. Gorączki wywołane przez zaburzenia immunologiczne

- Układowe zapalne choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty, choroba Stilla z początkiem objawów w wieku dorosłym, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia naczyń)

Przyczyny gorączek

- Choroby ziarniniakowe (sarkoidoza, choroba Leśniowskiego i Crohna, ziarniniakowe zapalenie wątroby)

- Choroby alergiczne (gorączka sienna)

- Choroby autoimmunologiczne o lokalizacji narządowej (zapalenie tarczycy typu Hashimoto)

Przyczyny gorączek

- Zespoły nieinfekcyjne o prawdopodobnym mechanizmie immunologicznym (niedokwistość hemolityczna, zespoły zmiażdżeniowe, niedokrwistość sierpowatokomórkowa)

- Zespoły niedoborów immunologicznych (prawdopodobnie mieszany mechanizm gorączki, gdyż zespoły predysponują do zakażeń nietypowych) (zakażenie HIV i AIDS, zaburzenia funkcji fagocytów, niedobory immunoglobulin)

Przyczyny gorączek

- Genetycznie uwarunkowane zespoły zapalne autoimmunologiczne (przykłady: rodzinna gorączka śródziemnomorska, kryopirynopatie, TRAPS)

Przyczyny gorączek

D. Gorączki o przyczynach endokrynologicznych, metabolicznych i polekowych

- Gorączka związana z nadmiarem hormonów tarczycy (przełom hypertyreometaboliczny)

- Gorączka związana z hormonami sterydowymi (przykłady: gorączka etiocholangionowa, nadwrażliwość na progesteron)

Przyczyny gorączek

- Miopatie mitochondrialne

- Gorączki polekowe (przykłady: złośliwy zespół poneuroleptyczny)

Przyczyny gorączek

E. Inne rodzaje gorączek

- Hipermetabolizm poanalgetyczny

- Hipertermia wegetatywna

- Gorączka symulowana

- Gorączka o nieznanej przyczynie

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Wyodrębniona jako jednostka chorobowa w II poł. XX wieku

Ujawnia się u 2/3 chorych przed 5 rokiem życia.

Objawy: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie dużych stawów, wysypka różyczkopodobna, najczęsciej na kończynach dolnych.

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Najczęściej gorączka i podrażnienie otrzewnej

Napady trwają 3-5 dni, ustępują samoistnie

Częstość napadów zmienna i różna u poszczególnych chorych

Nieznane czynniki wywołujące, m.in. zakażenia wirusowe, stres.

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Między napadami bez objawów, po dłuższym czasie zmiany pozapalne stawów, nie leczona choroba prowadzi do skrobiawicy nerek

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorskaWystępuje w basenie Moarza Śródziemnego,

w Polsce rzadko, być może nie rozpoznawana

Mutacja genu MEFV (MEditeranean FeVer), kodującego białko marenotrynę/pirynę. Defekt tego białka prowadzi do nadmiernego uwalniania IL-1beta.

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Rozpoznanie:

Kryteria duże: typowe napady choroby

- zapalenie otrzewnej

- Jednostronne zapalenie opłucnej lub zapalenie osierdzia

- Zapalenie pojedynczego stawu

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Kryteria małe:

- niepełny napad

- ból nóg

- dobra reakcja na podanie kolchicyny

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Kryteria pomocnicze- Wywiad rodzinny- Pochodzenie etniczne- Początek jawnej choroby przed 20 rokiem życia- Silne napady choroby- Bezobjawowe okresy międzynapadowe

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Kryterium duże lub dwa lub więcej kryteria małe, lub 1 małe i 5 pomocniczych

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Leczenie

Kolchicyna podawana codziennie 1mg/24h

Zapobiega napadom i zapobiega rozwojowi skrobiawicy nerek

Próby stosowania anakinry

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Kryopirynopatie

Mutacje genu CIAS1 kodującego białko kryopirynę.

Kryopiryna bierze udział w uwalnianiu interleukiny-1

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Kryopirynopatie

Rodzinna pokrzywka wywołana zimnem zwana zespołem nadwrażliwości na zimno

Zespół Muckle’a i Wellsa

Przewlekły neurologiczno-skórno-stawowy zespól występujący u niemowląt

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Rodzinna pokrzywka wywołana zimnem

Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

Samoograniczające się krótkie okresy gorączki o małym nasileniu, z bólem stawów i wysypką występujące po narażeniu na zimno.

Mogą występować bóle głowy, bóle mięsni, nudności. W okresie gorączki zwiększone wskaźniki fazy ostrej i leukocytoza.

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Zespół Muckle’a i Wellsa

Okresowa gorączka z pokryzwką, rozwijajace się uszkodzenie słuchu, skrobiawica nerek.

Nie znany czynnik wywołujący gorączkę.

Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów

Zespoły autoimmunologiczne związane z receptorem dla TNF (TRAPS)

Okresowa gorączka trwająca 1-3 tygodni, mogą pojawiać się bóle brzucha, silne bóle mięśni, wysypka.

Leczenie – podawanie etanerceptu

Gorączka nieznanego pochodzenia

Gorączka nieznanego pochodzenia (fever of unknown origin – FUO) – gorączka powyżej 38°C, trwająca ponad 3 tygodnie, u chorego u którego mimo pogłębionej diagnostyki nie udało się ustalić przyczyny gorączki.

Gorączka nieznanego pochodzenia

Różne zestawienia pokazują, że u 25-30% chorych z FUO nie udaje się ustalić przyczyny gorączki.

Saturday night fever

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

- Ze względu na wielorakość przyczyn nie ma „sztywnego” algorytmu postępowania

- Należy pamiętać o różnych możliwych przyczynach gorączki i nie zawężać „myślenia diagnostycznego”; mogą być dwie przyczyny gorączki u tego samego chorego (np. tzw. „choroba podstawowa” i zakażenie lub nowotwór).

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Ocenić gorączkę w aspekcie stanu ogólnego chorego

- niedożywienie, wyniszczenia, stosowanie immunosupresji, stan po przeszczepach itp.

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

- Ustalić czy chory rzeczywiście gorączkuje i próbować określić charakter gorączki

- Gorączka ciągła

- Gorączka zwalniająca

- Gorączka przerywana

- Gorączka trawiąca

- Gorączka nawracająca

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

- Przeanalizować możliwe najczęstsze przyczyny gorączki (wywiad i badanie fizykalne)

- Zakażenia dróg oddechowych, moczowych, skóry, zapalenia płuc, gruźlica o różnym umiejscowieniu

- Zmiany skórne, śluzówkowe, węzły chłonne.

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

- Zabezpieczenie materiału do poszerzonych badań mikrobiologicznych, serologicznych, mykologicznych, parazytologicznych

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

- „Popatrzeć” całościowo na chorego- Zmiany skórne- Zmiany oczne- Ciała obce (w tym endoprotezy)- Biegunki, wymioty- Limfoadenopatia- Objawy neurologiczne (dyskretne)- Zażywane leki

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Zwrócić uwagę na:

- „ukryte” ogniska zakażenia (ropnie wokół korzeni zębów, zakażenia dróg moczowych, ropnie skórne itp.).

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Właściwie ocenić wskaźniki fazy ostrej

- Co może przyspieszać OB?

- Białko C-reaktywne

- Rola dysfunkcji wątroby

- „Ręczny” rozmaz krwi obwodowej

- Trombocytoza

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

- Rola oznaczania prokalcytoniny

- Rola oznaczania stężenia D-dimerów

- Proteinogram

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Właściwa interpretacja oznaczania przeciwciał przeciwko bakteriom (borelioza) i wirusom (cytomegalia)

oraz autoprzeciwciał

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Pamiętać o chorobach tropikalnych

(zimnica, choroby pasożytnicze – bąblowiec, przywry)

Pamiętać o możliwości zakażenia HIV

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

- Badania obrazowe – wynikające z uzasadnionego postępowania diagnostycznego

- Scyntygrafia ze znakowanymi leukocytami

- Diagnostyka onkologiczne – ukierunkowana (wiek, płeć, czynniki ryzyka np. palenia tytoniu, zawodowe, rodzinne)

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Rozważać ostrożnie tzw. gorączkę (hipertemię) wegetatywną

Myśleć o rzadkich przyczynach gorączek

Przeanalizować piśmiennictwo

Skorzystać z konsultacji

Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

Niestety nie zawsze się udaje ustalić przyczynę gorączki

Powtarzać rozsądnie badania

Wnikliwie obserwować

Uwzględnić czynnik czasu i wpływ gorączki na stan chorego

Wykład dedykuję pamięci prof. Władysława Antoniego Gluzińskiego

W 150 rocznicę urodzin w imieniu Towarzystwa Internistów Polskich złożyliśmy kwiaty na Jego grobie