DZIENNICZEKSAMOKONTROLI

Roche informuje, iż niniejszy materiał zawiera informacje ogólne, które nie mogą służyć do dokonywania zmian w postępowaniu i leczeniu bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem prowadzącym pacjenta.

IMIĘ I NAZWISKO:

IMIĘ I NAZWISKO:

IMIĘ I NAZWISKO:

MOJE DANE

W RAZIE POTRZEBY PROSZĘ POWIADOMIĆ:

ADRES:

TELEFON:

TELEFON:

TELEFON:

E-MAIL:

IMIĘ I NAZWISKO:

LEKARZ PROWADZĄCY

TELEFON:

PORADNIA DIABETOLOGICZNA:

DOCELOWE WARTOŚCI GLIKEMII I HBA1C U KOBIET W CIĄŻY (PGDM I GDM) - SAMOKONTROLA ZA POMOCĄ

GLUKOMETRÓW

Na czczo i przed posiłkiem

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Niniejszy dzienniczek samokontroli merytorycznie skonsultowała prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska Klinika Rozrodczości, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)

Maksymalna glikemia w 1 godz. po posiłku < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

W nocy > 70-90 mg/dl (>3,9-5,0 mmol/l)

HbA1C w pierwszym trymestrze ciąży

HbA1C w pozostałych trymestrach ciąży

< 6,5 %

< 6,0 %

WYKONANIE POMIARU ZA POMOCĄ GLUKOMETRU ACCU-CHEK INSTANT

Samodzielne pomiary poziomu cukru przez ciężarną są istotnym elementem leczenia cukrzycy. Należy starać się utrzymywać zalecane wartości, gdyż od uzyskanych wyników zależy dalsze postępowanie.

pojemniku

pojemnika

do glukometru zgodnie

paskowego do kropli krwi.

Kiedy na ekranie pojawi się mrugający symbol kropli, nakłuć palec za pomocą nakłuwacza.

widniejącym

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocy

aktywność fizyczna

w ciągu dniainsulina insulina inne badania

(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

TYDZEŃ CIĄŻY: INSULINA:

MASA CIAŁA:

Pora dnia Dawka

Data glikemiana czczo

glikemia pośniadaniu 1

glikemia pośniadaniu 2

glikemia poobiedzieinsulina insulina

MOJE DOCELOWE WYNIKI: UWAGI:

glikemia na czczo

glikemia po posiłku

HbA1C

dodatkowy pomiar/godz

glikemia po kolacji

glikemia w nocyinsulina insulina

aktywność fizyczna

w ciągu dnia

inne badania(ketony w moczu)

NOTATKI

Infolinia: 801 080 104

Roche Diabetes Care Polska sp. z o.o.ul. Wybrzeże Gdyńskie 6B01-531 Warszawa

(opłata zgodna z planem taryfowym danego operatora)