CZĘŚĆ A

Wersja PolskaData: [dd.mm.rrrr]; Opracowany przez: [imię i nazwisko/funkcja lidera]

Raport o wypadkuKomórka org.:

Data wypadku: [DD.MM.RRR]; [HH:MM]

Rodzaj wypadku: [LTI/RW/No LTI]

Czynność: [wpisać czynność podczas której zaistniał wypadek]

Uraz (rodzaj i miejsce): [wpisać rodzaj urazu]

Informacje o poszkodowanym:

Nazwisko:

Wiek/Staż: [wiek / ilość lat przepracowanych w na stanowisku pracy]

Stanowisko:

Szkolenia, uprawnienia:

Ocena Ryzyka Zawodowego / HIRA [Czy została opracowana HIRA dla czynności związanych z wypadkiem?]

21/04/23 OH&S ArcelorMittal Poland S.A. Confidential 2

Schemat organizacyjny [Linia hierarchiczna osób zaangażowanych w wypadek]:

[Imię i Nazwisko][stanowisko] w AMP

[Imię i Nazwisko][stanowisko w AMP]

Poszkodowany Osoba wystawiająca polecenie/zezwolenie pisemne [jeżeli istniała]

Osoba nadzorująca prace / Bezpośredni przełożony

Świadek/świadkowie wypadku

Poszkodowany

[Imię i Nazwisko]CEO AMP

[Imię i Nazwisko][stanowisko] w AMP

Linia/linie hierarchiczne

uwzględniające osoby

poszkodowane

Linia/linie hierarchiczne

uwzględniające osoby

poszkodowane

Linia/linie hierarchiczne uwzględniające: świadków wypadku, osoby zaangażowane w wypadek [np.. wystawiające:• polecenie pisemne/ustne• zezwolenie• dopuszczenie do wykonania pracy• instruktaż przed rozpoczęciem pracy• w inny sposób zaangażowane]

Linia/linie hierarchiczne uwzględniające: świadków wypadku, osoby zaangażowane w wypadek [np.. wystawiające:• polecenie pisemne/ustne• zezwolenie• dopuszczenie do wykonania pracy• instruktaż przed rozpoczęciem pracy• w inny sposób zaangażowane]

[Imię i Nazwisko][stanowisko] w AMP

[Imię i Nazwisko][stanowisko] w AMP

[bezpośredni przełożony]

[Imię i Nazwisko][stanowisko] w AMP

[Imię i Nazwisko][stanowisko] w AMP

Świadek

[Imię i Nazwisko][stanowisko] w AMP

[Świadek]

Legenda:

3

Przebieg wydarzeń

Oś czasu

dd.mm.rrrr

gg:mm

Należy opisać najważniejsze fakty, decyzje (kto i kiedy je podjął) przed, podczas i po wypadku;

Należy opisać najważniejsze fakty, decyzje (kto i kiedy je podjął) przed, podczas i po wypadku;

4

Zdjęcia lub szkic z wypadku

Analiza przyczyn wypadku (1/2)Lista faktów związanych z wypadkiem. Metoda 5M

Określić wg zasady:uraz – czynność – rodzaj

wypadku

Określić wg zasady:uraz – czynność – rodzaj

wypadku

CZŁOWIEKCZŁOWIEK MASZYNAMASZYNA ŚRODOWISKOŚRODOWISKO PROCES (PROCEDURY)PROCES (PROCEDURY) METODA (SPOSÓB PRACY)

METODA (SPOSÓB PRACY)

Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach:

wiedza w zakresie warunków pracy, instrukcji, procedur,stosowanie się do przepisów i regulacji,kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zadań (w tym badania, szkolenia itp.),przygotowanie i doświadczenie w zakresie zadania

Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach:

sprawność maszyn/narzędzi (stan techniczny),sposób zabezpieczenia,wybór narzędzi/maszyn do zadania,przystosowanie narzędzi/maszyn do wykonywanej pracy,wykorzystanie narzędzi/maszyn we właściwy sposób.

Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach:

panujące warunki (widoczność, oświetlenie, hałas, temperatura, zanieczyszczenia itp.),wygląd miejsca (porządek w miejscu pracy),zmiany w otoczeniu /warunkach

Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach:

opisane instrukcje i regulacje,zrozumiałość i kompletność procedur,przestrzeganie procedur,aktualność standardów,szkolenia i instruktaże,nadzór (czy był nadzór, dopuszczenie, kontrola…).

Dokonać identyfikacji faktów w poniższych aspektach:

sposób wykonywania pracy,sposób komunikacji (przekazywanie) ustaleń,stosowane praktyki (odstępstwa od procedur),sposób ocena ryzyka,używanie narzędzi

Analiza przyczyn wypadku (1/2)Lista faktów związanych z wypadkiem. Metoda 5M. – Przykład.

Rana cięta dłoni pracownika podczas naprawy kompresora transferkara.

Rana cięta dłoni pracownika podczas naprawy kompresora transferkara.

CZŁOWIEKCZŁOWIEK MASZYNAMASZYNA ŚRODOWISKOŚRODOWISKO PROCES (PROCEDURY)PROCES (PROCEDURY) METODA (SPOSÓB PRACY)

METODA (SPOSÓB PRACY)

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Fakt związany z wypadkiem

Analiza przyczyn źródłowych wypadkuMetoda WHY-WHY

Określić wg zasady:uraz – czynność – rodzaj wypadku

Określić wg zasady:uraz – czynność – rodzaj wypadku

Legenda:

Walidacja – to nie jest przyczyna źródłowa.

Brak wpływu.Nr działania w planie działań korygujących i zapobiegawczych

Bezpośrednia przyczyna wypadku

Bezpośrednia przyczyna wypadku

Bezpośrednia przyczyna wypadku

Odp. na pytanie dlaczego

Czynnik ludzki – dalsza analiza wg

wytycznych

Przyczyny źródłowa wypadku

Przyczyny źródłowa wypadku

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

1 2

1 1 3

Przyczyny źródłowa wypadku

[H] Odp. na pytanie

dlaczego

4

Przyczyny źródłowa wypadku

Odp. na pytanie dlaczego

Odp. na pytanie dlaczego

Przyczyny źródłowa wypadku

3 5

5

Przed przystąpieniem do Why-Why należy dokonać spisania faktów które

pomogą w analizie; w raporcie nie należytego umieszczać

8

Plan Działań:Działania Korygujące i Zapobiegawcze

Nr Działanie Osoba odpowiedzialna Data

1

2

3

4

5

Należy tu również zawrzeć działania dla całego AMP

21/04/23 Confidential 9

Raport zatwierdzony przez: [wpisać kto zatwierdził Raport]

Data: [dd.mm.rrrr]

CZĘŚĆ B

Wersja Polska

Podsumowanie zatwierdzonego Raportu o wypadku

UWAGA: wypełniane po zatwierdzeniu na MC/BoD. Wypełnia:-Biuro obsługi Zarządu (zalecenia ze spotkania – slajd 7 lub 8)

-BHP

Polecenia dla pozostałych obszarów Spółki

Nr Działanie Osoba odpowiedzialna Data

11

Rekomendacje dla pozostałych obszarów Spółki

Wersja Polska