CHOROBY MIAZGI ZĘBÓWSTAŁYCH NIEDOJRZAŁYCH

etiologia, podziały, leczenie, powikłania

Okresy mineralizacji i wyrzynania zębów stałych

Ząb Wyrzynanie(rok życia)

Zakończenie rozwojukorzenia (rok życia)

I1 7-8 10

I2 8-9 11

C 11-12 13-15

P1 10-11 12-13

P2 10-12 12-14

M1

M2

6-7

12-14

9-10

14-16

Chronologia rozwoju zębów stałych

Ząb I1 sz-ż

I2 sz-ż

C sz-ż

P1 sz-ż

P2 sz-ż

M1 sz-ż

M2 sz-ż

M3 sz-ż

Początek wyrzynania

6,0-8,1 r ż

6,8-8,8 r ż

9,2-12,2

9,6-11,5 r ż

10,1-12,1 rż

5,9-6,9 r ż

11,2-12,8 r ż

17-19 r ż

Koniec rozwoju korzenia

7,7-9,8 r ż

8,5-10,8 r ż

10,8-13,3 r ż

11,0-13,6 r ż

11,6-14,4 r ż

7,8-10,8 r ż

11,0-16,2 r ż

19,5-20,8 r ż

Rozwój otworu wierzchołkowegoRozwój otworu wierzchołkowego

a - po wyrznięciu; b- zakończenie tworzenia zębiny pierwotnej

c – powstały cementu d – apozycja cementu – powstanie wierzchołka fizjologicznego

ETIOLOGIAETIOLOGIA

A. czynniki zakaźne : - ubytek próchnicowy - ubytki niepróchnicowego pochodzenia - urazy !!!!!!! - drogą krwiopochodną - choroby przyzębia

B. czynniki niezakaźne : - urazy mechaniczne - urazy termiczne - urazy chemiczne

- urazy elektryczne

Zęby stałe niedojrzałe

Zęby sieczne - radiologicznie uformowany korzeń: 8-10 r.ż.

Pierwsze zęby trzonowe - radiologicznie uformowany korzeń: 9-10 r.ż.

ZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGIZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGI

A. Pulpitis acuta - bóle samoistne od kilku dni, ubytek drążący do miazgi, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie

B. Pulpitis chronica exacerbata - bóle samoistne i dawne, rozległy ubytek próchnicowy, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie

C. Pulpitis chronica fibrosa - brak objawów samoistnych, czasem bóle dawne, przy zgłębnikowaniu słaba reakcja bólowa i skąpe krwawienie

ZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGIZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGI

A. Pulpitis acuta - bóle samoistne od kilku dni, ubytek drążący do miazgi, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie

B. Pulpitis chronica exacerbata - bóle samoistne i dawne, rozległy ubytek próchnicowy, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie

C. Pulpitis chronica fibrosa - brak objawów samoistnych, czasem bóle dawne, przy zgłębnikowaniu słaba reakcja bólowa i skąpe krwawienie

PODZIAŁ HISTOPATOLOGICZNYPODZIAŁ HISTOPATOLOGICZNY

1. Zapalenia przewlekłe zaostrzone (częściowe i całkowite)

2. Zapalenia przewlekłe bez ognisk zaostrzenia (częściowe i całkowite)

PODZIAŁ CHORÓB MIAZGI WG SCHRODERPODZIAŁ CHORÓB MIAZGI WG SCHRODER

A. Zapalenie miazgi korony zęba (pulpitis coronalis)

B. Całkowite zapalenie miazgi (pulpitis totalis)

C. Martwica miazgi (necrosis pulpae)

Podział chorób miazgi terapeutyczno - symptomatologiczny

I - miazga reagująca na bodźce, nie obnażona lub obnażona na niewielkiej przestrzeni,bez patologicznych objawów klinicznych

Leczenie: przykrycie pośrednie lub bezpośrednieII - miazga reagująca prawidłowo na bodźce, obnażona w

wyniku zaawansowanego procesu próchnicowego lub rozległego urazu

Leczenie: amputacja biologiczna lub metody mortalneIII - miazga nie reagująca prawidłowo na bodźce, obficie

krwawiąca przy zgłębnikowaniu, martwa lub zgorzelinowaLeczenie: kanałowe lub ekstrakcja

Metody leczenia endodontycznegoprzykrycie pośrednie

przykrycie bezpośrednie

amputacja przyżyciowa

amputacja mortalna

ekstyrpacja w znieczuleniu

ekstyrpacja mortalna

Otwór wierzchołkowyOtwór wierzchołkowy

Po wyrznięciu zęba Po zakończeniu rozwoju

Otwór fizjologicznypowstały przez apozycjęcementu

LECZENIE BIOLOGICZNELECZENIE BIOLOGICZNE - leczenie ma na celu zachowanie żywej miazgi. Polega ono na usunięciu działającego czynnika patogennego oraz zastosowaniu preparatów odontotropowych pobudzających właściwości obronne i reparacyjne miazgi.

Leczenie biologiczne -warunki

• brak patologicznych objawów ze strony miazgi

• dobry ogólny stan zdrowia dziecka

• dobra higiena jamy ustnej

• brak ognisk zakażenia w jamie ustnej

METODY LECZENIA ENDODONTYCZNEGO

omówienie

Leczenie biologiczne- przykrycie pośrednie

Wskazania: głęboki ubytek próchnicowy lub pourazowy, bez obnażenia miazgi

Postępowanie: zaopatrzenie ZnO+ eug. lub Ca(OH)2, podkład i wypełnienie ostateczne

SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGO SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGO MIAZGIMIAZGI

SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGO SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGO MIAZGIMIAZGI

próchnica

cement zębina reakcyjna

Ca(OH)2

Leczenie biologiczne- przykrycie bezpośrednie

Wskazania: przypadkowe lub pourazowe obnażenie miazgi do 1 mm2

Postępowanie: zaopatrzenie nietwardniejącym Ca(OH)2, twardniejącym Ca(OH)2, podkład, wypełnienie

Przykrycie pośrednie Przykrycie bezpośrednie

SCHEMAT PRZYKRYCIA BEZPOŚREDNIEGO MIAZGI ZĘBA

Strefa nekrotycznaWarstwa zasadowaStaza kapilarów +leukocyty

Kacyfikacja warstwy zasadowej

Migracja fibroblastów

Dalsza mineralizacja

Nowe odontoblasty

Osteodentyna warstwa skalcyfikowanaNormalna zębina włóknista

Odontoblasty

Prawidłowa miazga

Niemal prawidłowa miazga

AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA W ZNIECZULENIU

- CZĘŚCIOWA

- GŁĘBOKA

- CAŁKOWITA

Leczenie biologiczne- amputacja przyżyciowa

Wskazania: próchnicowe lub pourazowe (w dniu urazu) obnażenie miazgi powyżej 1mm2

Postępowanie: 1- wykonanie znieczulenia,

2 - zdjęcie stropu komory,

3 - amputacja,

4 - zaopatrzenie kikutów miazgi Ca(OH)2,

5 - podkład i wypełnienie

AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA MIAZGI - CZĘŚCIOWAMIAZGI - CZĘŚCIOWA

AMPUTACJA MIAZGI AMPUTACJA MIAZGI PRZYŻYCIOWA - CZĘŚCIOWAPRZYŻYCIOWA - CZĘŚCIOWA

SCHEMAT POSTĘPOWANIA W CAŁKOWITEJSCHEMAT POSTĘPOWANIA W CAŁKOWITEJAMPUTACJI PRZYŻYCIOWEJAMPUTACJI PRZYŻYCIOWEJ

Pulpotomiaprowadzi do apeksogenezy

a- złamanie z obnażeniem miazgi, pacjent zgłosił się do 24 godz.b – dostęp endodontycznyc – opatrunek z Ca(OH)2, przykryty twardym cementem i wypełnieniem ostatecznymd – po 12 mieś. – zakończenie rozwoju korzenia

Bariera kalcyfikacyjna (nowy strop)

Zakończony rozwój korzenia

Ca(OH)2

Kompozyt

Cement twardniejący

Amputacja przyżyciowa z mumifikacją miazgi formokrezolem

lub aldehydem glutarowym

NIE JEST TO POSTEPOWANIE RUTYNOWE W ZĘBACH STAŁYCH NIEDOJRZAŁYCH

MOŻEMY ZASTOSOWAĆ JEDYNIE W KORZENIU NA WSTEPNYM ETAPIE ROZWOJU

AMPUTACJA GŁĘBOKA

Przeprowadzamy w korzeniu uformowanymz nie zamkniętym otworem wierzchołkowym.

Ocena zdrowienia miazgi

• Brak objawów klinicznych• Brak zmian patologicznych na rtg• Kontynuacja rozwoju korzenia• Wrażliwość na bodźce miazgi (termiczne i elektryczne)

1.etap: wykonanie zdjęcia rtg.

2.etap: wykonanie znieczulenia

3.etap: opracowanie ubytku ; stworzenie dostępu do komory

4.etap: opracowanie komory zęba

5.etap:opracowanie kanału korzeniowego po wcześniejszym ustaleniu długości roboczej na podstawie zdjęcia rtg

Ekstrypacja przyżyciowa :

6.etap: wypełnienie kanału korzeniowego materiałem stymulującym jego wzrost

7.etap: wykonanie rtg kontrolnego

8.etap: ostateczne wypełnienie kanału po zakończeniu rozwoju korzenia zęba

Ekstrypacja przyżyciowa cd :

Działanie Ca(OH)2

APEKSOGENEZA: fizjologiczne dotwarzanie korzenia; warunek - żywa miazga

APEKSYFIKACJA: zamknięcie szczytu korzenia twardą tkanką pod wpływem działania związków chemicznych (Ca(OH)2

Schemat apeksogenezy po leczeniu metodą ekstyrpacji częściowej

Schemat postępowania apeksyfikacyjnego

• zapalenie nieodwracalne- co 2-3 miesiące wymiana wypełnienia kanału z Ca(OH)2 i kontrola rtg

• martwica (zgorzel)- pierwsze wypełnienie Ca(OH)2 na okres 3 tyg., potem okresowa wymiana wypełnienia kanału z Ca(OH)2 i kontrola rtg co 2-3 miesiące

Schemat przedstawiający różne stadia rozwoju korzeni po zastosowaniu procedur apeksyfikacji

a – prawidłowy rozwój korzenia b – zamknięty wierzchołek bez zwężenia kanału

c – bariera kalcyfikacyjna przy wierzchołku

d – bariera kalcyfikacyjna nieco poniżej szczytu wierzchołka

e – brak zamknięcie wierzchołka – zapalenie tkanek okołowierzchołkowych

Preparaty stosowane w procesie apeksyfikacji

• pasty wodorotlenkowo – wapniowe

• fosforan trójwapniowy

• żel kolagenowo – fosforanowo – wapniowy

• hydroksyapatyt

• Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate

Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate

• aglomerat mineralnych trójtlenków

WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA:

• zamykanie perforacji kanału

• zamknięcie wierzchołka korzenia po zabieg resekcji

• zamknięcie wierzchołka korzenia w celu apeksyfikacji

Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate

• duże właściwości odontotropowe

• biozgodny tkankowo

• dobre przyleganie brzeżne brak mikroprzecieku bakteryjnego

Pulpektomia - etapy

Ocena procesu leczenia

• Brak objawów klinicznych• Brak zmian patologicznych na rtg• tworzenie bariery kacyfikacyjnej w okolicy wierzchołka• kontrola radiolgiczna do 3 lat

Metody mortalne

I. Amputacja mortalnaII. Ekstrypacja mortalna

UWAGA:* stosowane wyjątkowo w przypadku braku możliwości znieczulenia** zawsze podlegają leczeniu dwuetapowemu *** unikamy stosowania w obawie przed działaniem środka dewitalizacyjnego na wzrost i rozwój korzenia

Metody mortalne

1 etap: dewitalizacja (7-10 dni)

amputacja

założenie pasty mumifikującej

(pasta jodoformowa)

2 etap: po dotworzeniu korzenia klasyczne

leczenie kanałowe

amputacja mortalna

Metody mortalne –ekstrypacja mortalna

1 etap A dewitalizacja B amputacja z ekstrypacją C wypełnienie kanałów materiałem tymczasowym ( Ca(OH)2 do momentu dotworzenia korzenia

2 etap po dotworzeniu korzenia klasyczne leczenie kanałowe

Martwica i zgorzel1 etap : usunięcie mas zgorzelinowych odkażenie kanału wypełnienie materiałem czasowym na

bazie wodorotlenku wapnia (nie twardniejący):

1 etap - opatrunek zakładany na tydzień

2 etap - opatrunek zakładany na 1 miesiąc

3 etap - opatrunek zakładany do 3 miesięcy

4 etap - kontrola radiologiczna i kliniczna

Martwica i zgorzel etap 1 omówienie

* unikamy tzw. leczenia otwartego

* w czasie opracowywania uważamy, aby nie przepchnąć mas zgorzelinowych poza otwór wierzchołkowy (konieczność wykonania rtg. oraz używania ograniczników przy narzędziach kanałowych)

Martwica i zgorzel etap 1 omówienie cd.

* kanał poszerzamy mimo naturalnej znacznej szerokości usuwamy zainfekowaną zębinę (opracowanie do ok. 2 mm od wierzchołka radiologicznego- ochrona pochewki Hertwiga)

*Płuczemy 0,5% podchlorynem sodu, 0,9% NaCl

* Wypełnianie kanału między wizytami prep. Ca(OH)2, (prep. Poliantybiotykowe tylko celem eliminacji zapalenia tkanek okw.)

Martwica i zgorzel

2 etap: ostateczne wypełnienie kanału po

zakończonym rozwoju korzenia

POWIKŁANIA

• niedotworzenie korzenia: nie zamknięcie otworu wierzchołkowego, brak wzrostu korzenia, szerokie światło kanału

• resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna• zmiany okołowierzchołkowe• przewlekłe zapalenie kości• ogólnoustrojowe powikłania