2016/10/26

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症例呈示　80歳男性 　  （HPI） 慢性心不全（虚血性心筋症）、冠動脈バイパス術後、  　　　　高血圧症、脂質異常症で通院中．  　　　　感冒症状出現後、全身倦怠感・軽度呼吸困難と体重  　　　　増加を主訴に外来受診.利尿剤追加したところ2週間後  　　　　の外来にて症状の改善と体重もベースラインへ回復  （ECG）洞調律、QRS幅  150ms、左脚ブロック  （Lab）  Hb12.0,  Cr  1.0,  BNP  400    （TTE） 左室びまん性壁運動低下（LVEF  25-­‐30%）  　　　　左室拡張末期径  70mm  　　　　僧帽弁閉鎖不全（軽〜中等度）  

（current  medicaIons）  

•  バイアスピリン 100mg1×  

•  カルベジロール  10mg2×  

•  レニベース  5mg1×  

•  ロスバスタチン  10mg1×  

•  エゼチミブ  10mg1×  

•  フロセミド  80mg2×  

PARADIGM-­‐HF  study

McMurray  JJ.  et  al.    N  Engl  J  Med  2014;371:993-­‐1004.

ARNI  (angiotensin  receptor  neprilysin  inhibitor)の位置づけ

USA!  (AHA/ACC/HFSA  

2016)

Europe  (ESC  2016)

Japan"  (JCS  2010)

The  clinical  strategy  of  inhibiIon  of  the  renin-­‐angiotensin  system  with  ACE  inhibitors,  OR  ARBs,  OR  ARNI  in  conjuncIon  with  evidence-­‐based  beta  blockers,  and  aldosterone  antagonists  in  selected  paIents,  is  recommended  for  paIents  with  chronic  HFrEF  to  reduce  morbidity  and  mortality.    

Sacubitril/valsartan  is  recommended  as  a  replacement  for  an  ACE-­‐I  to  further  reduce  the  risk  of  HF  hospitalizaIon  and  death  in  ambulatory  paIents  with  HFrEF  who  remain  symptomaIc  despite  opImal  treatment  with  an  ACE-­‐I,  a  beta-­‐blocker  and  an  MRA.    

N/A

Class  of  RecommendaIon  

I I N/A

Level  of  Evidence   B-­‐R B N/A

Yancy  CW.  et  al.    Circula@on.  2016  Ponikowski  et  al.  Eur  Heart  J.  2016  

慢性心不全治療ガイドライン（JCS  2010）

Packer  M  et  al.  N  Engl  J  Med  1996;334:1349-­‐55 MERIT-­‐HF  Study  Group.  Lancet.  1999;353;2001-­‐2007

Packer  M.  et  al.  N  Engl  J  Med  2001;344;1651-­‐58 CIBIS  II  Inves@gator.  Lancet.  1999;353;9-­‐13

HFrEFにおけるβ-­‐blocker治療

“Clinicians  should  make  every  effort  to  achieve  the  target  doses  of  the  beta  blockers  shown  to  be  effec@ve  in  major  clinical  trials.  Even  if  symptoms  do  not  improve,  long-­‐term  treatment  should  be  maintained  to  reduce  the  risk  of  major  clinical  events.”    

2013  ACCF/AHA  Guideline  for  the  Management  of  Heart  Failure    Yancy  CW.  et  al.    Circula@on.  2013  

2016/10/26

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HFrEFに対するβ-­‐blockerの位置づけ

USA!  (ACCF/AHA  2013)

Europe  (ESC  2016)

Japan"  (JCS  2010)

Use  of  1  of  the  3  beta  blockers  proven  to  reduce  mortality  is  recommended  for  all  stable  paIents    (6.25→12.5→25→50mg/day)  

A  beta-­‐blocker  is  recommended,  in  addiIon  an  ACE-­‐I,  for  paIents  with  stable,  symptomaIc  HFrEF  to  reduce  the  risk  of  HF  hospitalizaIon  and  death.    

有症状の患者に対し予後の改善を目的とした導入  （重症例では、1.25→3.75→5→10→15→20mg/dayと増量）    至適用量についての明確な結論なし

Class  of  RecommendaIon  

I I I

Level  of  Evidence   A A A

Yancy  CW.  et  al.    Circula@on.  2013  Ponikowski  et  al.    Eur  Heart  J.  2016  

慢性心不全治療ガイドライン（JCS  2010）

HFrEFに対するβ-­‐blockerの用量

USA!  (ACCF/AHA  2013)

Europe  (ESC  2016)

Japan"  (JCS  2010)

初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg)

Carvedilol  （アーチスト）  

3.125  bid   25  bid  (max50  bid)  

3.125  bid   25  bid    

1.25  bid   5  bid  （重症例は10  bid）

Bisoprolol  （メインテート）  

1.25  od 10  od 1.25  od 10  od n/a

Metprolol  （セロケン）  

12.5-­‐25  od 200  od 12.5-­‐25  od 200mg  od n/a

Yancy  CW.  et  al.    Circula@on.  2013  Ponikowski  et  al.    Eur  Heart  J.  2016  

慢性心不全治療ガイドライン（JCS  2010）

HFrEFに対するアルドステロン拮抗薬の位置づけ

USA!  (ACCF/AHA  2013)

Europe  (ESC  2016)

Japan"  (JCS  2010)

AAs  are  recommended  in  paIents  with  NYHA  class  II-­‐IV  who  have  LVEF  ≤35%  

AAs  are  recommended  following  an  acute  MI  who  have  LVEF  ≤40%  with  symptoms  of  HF  or  DM  

AA  is  recommended  for  paIents  with  HFrEF,  who  remain  symptomaIc  despite  treatment  with  an  ACE-­‐I  and  a  beta-­‐blocker,  to  reduce  the  risk  of  HF  hospitalizaIon  and  death.  

ループ利尿薬、ACE阻害薬が既に投与されているNYHAIII度以上の重症患者に対

する投与

Class  of  Rec.   I I I I

Level  of  Evidence  

A B A A

Yancy  CW.  et  al.    Circula@on.  2013  Ponikowski  et  al.    Eur  Heart  J.  2016  

慢性心不全治療ガイドライン（JCS  2010）

HFrEFに対するアルドステロン拮抗薬の用量

USA!  (ACCF/AHA  2013)

Europe  (ESC  2016)

Japan"  (JCS  2010)

初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg)

Spironolactone  （アルダクトン）  

25  od   50  od   12.5-­‐25  od   25  od  or  bid    

50-­‐100/day

Eplerenone  （セララ）  

25  od 50  od 25  od 50  od n/a

Yancy  CW.  et  al.    Circula@on.  2013  Ponikowski  et  al.    Eur  Heart  J.  2016  

慢性心不全治療ガイドライン（JCS  2010）

Medical  Therapy  for  Stage  C  HFrEF  ~RCTから学ぶ各種薬物治療から得られる恩恵~

 GDMT

RR  Reduc@on  in  Mortality  (%)

RR  Reduc@on  in  HF  

Hospitaliza@ons  (%)

ACEi  or  ARB 17 31 Beta  blocker 34 41 Aldosterone  Antagonist 30 35

Fonarow  GC  et  al.    Am  Heart  J  2011　改編  

Spironolactone  for  Heart  Failure  with  Preserved  EjecIon  FracIon    (The  TOPCAT  trial)

Pi]  B.  et  al.  N  Engl  J  Med  2014:370;15

2016/10/26

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 Pfeffer  MA.  et  al;  Circula@on.  2015

ACEi/ARB、β遮断薬、利尿薬の投与量と  CRTの効果の関係

Schmidt  S.  et  al.  Eur  Heart  J  2014  35

ACEi/ARB   Β遮断薬   利尿薬  

Cardio  MEMS 今後の方向性…