Bartosz Horosz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Warszawa

Sopot, 17 kwietnia 2015r.

Zjawisko

Śródoperacyjną hipotermię definiuje się

jako obniżenie temperatury ośrodkowej

znieczulonego pacjenta poniżej 36ºC

Sopot 17.0

4.2

015

Fakty

większość pacjentów poddanych

znieczuleniu ulegnie wychłodzeniu

wychłodzenie jest niekorzystne

większości przypadków wychłodzenia

można zapobiec

Sopot 17.0

4.2

015

Fakty

1980’: ok.60% pacjentów

hipotermicznych w chwili przybycia do

sali wybudzeń

Obecnie: 30 – 70% z temperaturą

poniżej 36,0ºC

Niewiele się zmieniło!

Vaughan MS et al., 1981, Anesth Analg. 1981 Oct;60(10):746-51.

Horn EP et al. Anaesthesia. 2012 Jun;67(6):612-7.

Sopot 17.0

4.2

015

Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka

termoregulacji

Zmniejszona produkcja

ciepła (↓metabolizm)

Atenuowane mechanizmy obronne

Znaczna utrata

Redystrybucja

Sopot 17.0

4.2

015

Mechanizm

Podwzgórzowy ośrodek termoregulacji

zmienia swój punkt nastawienia i

przedział temperatur, w którym

mechanizmy zapobiegające nadmiernej

utracie ciepła nie są aktywowane

Sopot 17.0

4.2

015

Zaburzenia ośrodka termoregulacji

Sessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)

Sopot 17.0

4.2

015

Zaburzenia ośrodka termoregulacji

Sopot 17.0

4.2

015

Sessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)

Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka

termoregulacji

Zmniejszona produkcja

ciepła (↓metabolizm)

Zniesione mechanizmy obronne

Znaczna utrata

Redystrybucja

Sopot 17.0

4.2

015

Redystrybucja

W ciele człowieka

istnieją dwa przedziały

termiczne: ośrodkowy

(stabilny termicznie) i

obwodowy (termicznie

zmienny)

Sopot 17.0

4.2

015

Redystrybucja

Środki znieczulenia ogólnego powodują

obniżenie progu temperatury, poniżej

którego organizm odpowiada

obkurczeniem naczyń obwodowych

Większość z nich wpływa bezpośrednio

rozkurczowo na obwodowe naczynia

tętnicze

Sopot 17.0

4.2

015

Redystrybucja

Redystrybucja

Sopot 17.0

4.2

015

Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka

termoregulacji

Zmniejszona produkcja

ciepła (↓metabolizm)

Zniesione mechanizmy obronne

Znaczna utrata

Redystrybucja

Sopot 17.0

4.2

015

Znaczna utrata ciepła

90% produkowanego przez organizm

ciepła jest oddawane przez

powierzchnię kontaktu z otoczeniem

(skórę)

Pozostała, niewielka część ciepła

tracona jest przez układ oddechowy

Sopot 17.0

4.2

015

Sessler DI, Anesthesiology 2000;92(578-96)

Znaczna utrata ciepła

Sopot 17.0

4.2

015

Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka

termoregulacji

Zmniejszona produkcja

ciepła (↓metabolizm)

Zniesione mechanizmy obronne

Znaczna utrata

Redystrybucja

Sopot 17.0

4.2

015

Zniesione mechanizmy obronne

Najbardziej skutecznym czynnikiem obronnym

zapobiegającym wychłodzeniu są mechanizmy

behawioralne !

Znieczulonemu pacjentowi pozostaje tylko

obkurczenie naczyń obwodowych (zaburzone)

oraz zwiększenie produkcji ciepła (niewydolne)

Sopot 17.0

4.2

015

Dynamika zmian temperatury

ośrodkowej

Kurz A et al. Anesthesiology. 1995;83(3): 491-9.

Redystrybucja

Znaczna utrata

Sopot 17.0

4.2

015

Plateau

Konsekwencje łagodnej

śródoperacyjnej hipotermii

Bardzo liczne

Większość pacjentów narażonych na co

najmniej jedno powikłanie

Dobrze udokumentowane:

• badania randomizowane

• metaanalizy

• hipotermia rzędu 1-2stC

Sopot 17.0

4.2

015

Utrata krwi

Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.

O16% mniejsza utrata krwi u pacjentów normotermicznych w porównaniu do pacjentów z hipotermią

Sopot 17.0

4.2

015

Utrata krwi

Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.

Sopot 17.0

4.2

015

Ryzyko przetoczeń KKCz

Normotermia wiąże się z mniejszym o 22% względnym ryzykiem przetoczeń okołooperacyjnych

Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.

Sopot 17.0

4.2

015

Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.

Sopot 17.0

4.2

015

Ryzyko przetoczeń KKCz

Zakażenie miejsca operowanego

Zaburzenia ukrwienia okolicy rany

operacyjnej

Zmiany immunologiczne

• Zmniejszona aktywność neutrofilów

• Zaburzenia produkcji i przemiany cytokin i

chemokin (TNF-α, IL-10)

• Zmiana ekspresji białek zgodności

tkankowej HLA-DR

Sopot 17.0

4.2

015

Zakażenie miejsca operowanego

200 pacjentów

24-ech z ZMO

• 6 w grupie normotermii

• 18 w grupie hipotermii

Sopot 17.0

4.2

015

Zakażenie miejsca operowanego

Pacjenci normotermiczni :

• rzadziej wymagali przetoczeń KKCz,

• wystąpiło mniej powikłań

okołooperacyjnych, t.j. rozejścia

zespolenia jelitowego, perforacji j.

grubego i zapalenia otrzewnej

• Krócej przebywali w szpitalu (12,1 vs

14,4 dni, p=0.001), nawet po wyłączeniu

pacjentów z ZMO

Sopot 17.0

4.2

015

Koagulologia w hipotermii

PT↑

APTT↑

APTT↓

PT↓

AT-III ↓

PC ↓

PLT liczba ↓ albo =

PLT aktywność↑

PLG↑

α2 – antyplazmina ↓

trombomodulina↑

Gp IIb IIIa↑

Aktywatory płytek↓

trombina↓

Sopot 17.0

4.2

015

Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)

Krzepnięcie

Istotne zmiany na skutek zwolnienia szybkości procesów enzymatycznych

Wydłużenie czasu protrombinowego i czasu aktywowanej tromboplastyny wraz z obniżeniem temperatury

Zmniejszona aktywność AT-III i białka C (promuje krzepnięcie)

Zwiększona aktywność plazminogenu proporcjonalnie do spadku temperatury (promuje fibrynolizę)

Sopot 17.0

4.2

015

Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)

Krzepnięcie – płytki krwi

Do 32 st.C liczba dość stała

Obserwowane zaburzenia tworzenia

skrzepu wynikają raczej ze zmniejszonej

aktywności aktywatorów płytek niż

nieprawidłowości ich funkcji

Sopot 17.0

4.2

015

Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)

Zwiększone ryzyko incydentów

wieńcowych – Frank SM i in, 1997

300 pacjentów ze stwierdzoną chorobą wieńcową

lub znacznym ryzykiem choroby wieńcowej

Analiza częstości występowania incydentów

wieńcowych:

• Niestabilna ChW (7 vs 2)

• Zatrzymanie krążenia (2 vs 1)

• Zawał mięśnia sercowego (1 vs 0)

Sopot 17.0

4.2

015

Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):1127-34.

Sopot 17.0

4.2

015

Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):1127-34.

Zwiększone ryzyko incydentów

wieńcowych – Frank SM i in, 1997

Monitorowanie temperatury jest

wskazane przy wszystkich zabiegach

operacyjnych trwających powyżej 30min

Aby efektywnie zapobiegać

wychłodzeniu sródoperacyjnemu należy

stosować co najmniej jedną z

dostępnych metod

Sopot 17.0

4.2

015

Metod zapobiegania hipotermii

jest wiele!

Sopot 17.0

4.2

015

Dziękuję za uwagę

Niezamierzona

Śródoperacyjna

Hipotermia

Sopot 17.0

4.2

015