Bartosz Horosz - VIA MEDICA · 2015. 4. 27. · Hipotermia 5. Title: Slajd 1 Author: Bartosz...
Transcript of Bartosz Horosz - VIA MEDICA · 2015. 4. 27. · Hipotermia 5. Title: Slajd 1 Author: Bartosz...
Bartosz Horosz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Warszawa
Sopot, 17 kwietnia 2015r.
Zjawisko
Śródoperacyjną hipotermię definiuje się
jako obniżenie temperatury ośrodkowej
znieczulonego pacjenta poniżej 36ºC
Sopot 17.0
4.2
015
Fakty
większość pacjentów poddanych
znieczuleniu ulegnie wychłodzeniu
wychłodzenie jest niekorzystne
większości przypadków wychłodzenia
można zapobiec
Sopot 17.0
4.2
015
Fakty
1980’: ok.60% pacjentów
hipotermicznych w chwili przybycia do
sali wybudzeń
Obecnie: 30 – 70% z temperaturą
poniżej 36,0ºC
Niewiele się zmieniło!
Vaughan MS et al., 1981, Anesth Analg. 1981 Oct;60(10):746-51.
Horn EP et al. Anaesthesia. 2012 Jun;67(6):612-7.
Sopot 17.0
4.2
015
Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka
termoregulacji
Zmniejszona produkcja
ciepła (↓metabolizm)
Atenuowane mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Sopot 17.0
4.2
015
Mechanizm
Podwzgórzowy ośrodek termoregulacji
zmienia swój punkt nastawienia i
przedział temperatur, w którym
mechanizmy zapobiegające nadmiernej
utracie ciepła nie są aktywowane
Sopot 17.0
4.2
015
Zaburzenia ośrodka termoregulacji
Sessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)
Sopot 17.0
4.2
015
Zaburzenia ośrodka termoregulacji
Sopot 17.0
4.2
015
Sessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)
Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka
termoregulacji
Zmniejszona produkcja
ciepła (↓metabolizm)
Zniesione mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Sopot 17.0
4.2
015
Redystrybucja
W ciele człowieka
istnieją dwa przedziały
termiczne: ośrodkowy
(stabilny termicznie) i
obwodowy (termicznie
zmienny)
Sopot 17.0
4.2
015
Redystrybucja
Środki znieczulenia ogólnego powodują
obniżenie progu temperatury, poniżej
którego organizm odpowiada
obkurczeniem naczyń obwodowych
Większość z nich wpływa bezpośrednio
rozkurczowo na obwodowe naczynia
tętnicze
Sopot 17.0
4.2
015
Redystrybucja
Redystrybucja
Sopot 17.0
4.2
015
Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka
termoregulacji
Zmniejszona produkcja
ciepła (↓metabolizm)
Zniesione mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Sopot 17.0
4.2
015
Znaczna utrata ciepła
90% produkowanego przez organizm
ciepła jest oddawane przez
powierzchnię kontaktu z otoczeniem
(skórę)
Pozostała, niewielka część ciepła
tracona jest przez układ oddechowy
Sopot 17.0
4.2
015
Sessler DI, Anesthesiology 2000;92(578-96)
Znaczna utrata ciepła
Sopot 17.0
4.2
015
Mechanizm Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka
termoregulacji
Zmniejszona produkcja
ciepła (↓metabolizm)
Zniesione mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Sopot 17.0
4.2
015
Zniesione mechanizmy obronne
Najbardziej skutecznym czynnikiem obronnym
zapobiegającym wychłodzeniu są mechanizmy
behawioralne !
Znieczulonemu pacjentowi pozostaje tylko
obkurczenie naczyń obwodowych (zaburzone)
oraz zwiększenie produkcji ciepła (niewydolne)
Sopot 17.0
4.2
015
Dynamika zmian temperatury
ośrodkowej
Kurz A et al. Anesthesiology. 1995;83(3): 491-9.
Redystrybucja
Znaczna utrata
Sopot 17.0
4.2
015
Plateau
Konsekwencje łagodnej
śródoperacyjnej hipotermii
Bardzo liczne
Większość pacjentów narażonych na co
najmniej jedno powikłanie
Dobrze udokumentowane:
• badania randomizowane
• metaanalizy
• hipotermia rzędu 1-2stC
Sopot 17.0
4.2
015
Utrata krwi
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
O16% mniejsza utrata krwi u pacjentów normotermicznych w porównaniu do pacjentów z hipotermią
Sopot 17.0
4.2
015
Utrata krwi
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
Sopot 17.0
4.2
015
Ryzyko przetoczeń KKCz
Normotermia wiąże się z mniejszym o 22% względnym ryzykiem przetoczeń okołooperacyjnych
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
Sopot 17.0
4.2
015
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
Sopot 17.0
4.2
015
Ryzyko przetoczeń KKCz
Zakażenie miejsca operowanego
Zaburzenia ukrwienia okolicy rany
operacyjnej
Zmiany immunologiczne
• Zmniejszona aktywność neutrofilów
• Zaburzenia produkcji i przemiany cytokin i
chemokin (TNF-α, IL-10)
• Zmiana ekspresji białek zgodności
tkankowej HLA-DR
Sopot 17.0
4.2
015
Zakażenie miejsca operowanego
200 pacjentów
24-ech z ZMO
• 6 w grupie normotermii
• 18 w grupie hipotermii
Sopot 17.0
4.2
015
Zakażenie miejsca operowanego
Pacjenci normotermiczni :
• rzadziej wymagali przetoczeń KKCz,
• wystąpiło mniej powikłań
okołooperacyjnych, t.j. rozejścia
zespolenia jelitowego, perforacji j.
grubego i zapalenia otrzewnej
• Krócej przebywali w szpitalu (12,1 vs
14,4 dni, p=0.001), nawet po wyłączeniu
pacjentów z ZMO
Sopot 17.0
4.2
015
Koagulologia w hipotermii
PT↑
APTT↑
APTT↓
PT↓
AT-III ↓
PC ↓
PLT liczba ↓ albo =
PLT aktywność↑
PLG↑
α2 – antyplazmina ↓
trombomodulina↑
Gp IIb IIIa↑
Aktywatory płytek↓
trombina↓
Sopot 17.0
4.2
015
Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)
Krzepnięcie
Istotne zmiany na skutek zwolnienia szybkości procesów enzymatycznych
Wydłużenie czasu protrombinowego i czasu aktywowanej tromboplastyny wraz z obniżeniem temperatury
Zmniejszona aktywność AT-III i białka C (promuje krzepnięcie)
Zwiększona aktywność plazminogenu proporcjonalnie do spadku temperatury (promuje fibrynolizę)
Sopot 17.0
4.2
015
Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)
Krzepnięcie – płytki krwi
Do 32 st.C liczba dość stała
Obserwowane zaburzenia tworzenia
skrzepu wynikają raczej ze zmniejszonej
aktywności aktywatorów płytek niż
nieprawidłowości ich funkcji
Sopot 17.0
4.2
015
Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)
Zwiększone ryzyko incydentów
wieńcowych – Frank SM i in, 1997
300 pacjentów ze stwierdzoną chorobą wieńcową
lub znacznym ryzykiem choroby wieńcowej
Analiza częstości występowania incydentów
wieńcowych:
• Niestabilna ChW (7 vs 2)
• Zatrzymanie krążenia (2 vs 1)
• Zawał mięśnia sercowego (1 vs 0)
Sopot 17.0
4.2
015
Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):1127-34.
Sopot 17.0
4.2
015
Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):1127-34.
Zwiększone ryzyko incydentów
wieńcowych – Frank SM i in, 1997
Monitorowanie temperatury jest
wskazane przy wszystkich zabiegach
operacyjnych trwających powyżej 30min
Aby efektywnie zapobiegać
wychłodzeniu sródoperacyjnemu należy
stosować co najmniej jedną z
dostępnych metod
Sopot 17.0
4.2
015
Metod zapobiegania hipotermii
jest wiele!
Sopot 17.0
4.2
015
Dziękuję za uwagę
Niezamierzona
Śródoperacyjna
Hipotermia
Sopot 17.0
4.2
015