Beata RybojadOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ,Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie

Kraków 2012

Różnice we wskazaniach i prowadzeniu analgosedacji u dzieci w stosunku do dorosłych

Bezpieczeństwo Mity: noworodki i niemowlęta nie czują bólu, a małe

dzieci go nie pamiętają

Fakty: ból doznany we wczesnym dzieciństwie może spowodować strukturalną i funkcjonalną reorganizację neuronalnych dróg nocyceptywnych.

NiedotlenienieBólStresKonieczne jest odróżnienie bólu od niepokoju isygnalizacji potrzeb fizjologicznych • Głód i/lub pragnienie • Wzdęcie/niedrożność jelit • Pełny pęcherz • Zimno • Mdłości

Zastosować jak najwcześniej po wstępnym badaniu ABC, jeśli dziecko cierpi ból, jest bardzo wystraszone, w szoku

Łączyć z niefarmakologicznymi sposobami uspokojenia, o ile to możliwe (obecność znanej dziecku osoby)

Zachowanie się dziecka nie musi wcale odzwierciedlać nasilenia bólu

Parametry fizjologiczne adekwatne do wieku!

Częstość akcji sercaCzęstość oddechówCiśnienie tętnicze

1. Z zachowaniem świadomości

2. Z zachowaniem odruchów- ale trudno je dobudzić

3. Głęboka- dziecko bez patologii sercowo-płucnej jest wydolne oddechowo Dalsze pogłębianie sedacji anestezja (płynna granica)

• Może prowadzić do przypadkowej ekstubacji zaintubowanego pacjenta

• U chorych z obrażeniami CUN niebezpiecznie podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe

• Niespokojne dziecko może usunąć sobie kaniulę dożylną, cewnik z pęcherza moczowego powodując uszkodzenia i krwawienie

Depresja krążeniaUpośledzenie perystaltykiNiemożność oceny

neurologicznejOdleżynyProblemy z wybudzeniem

1. Najczęściej: benzodiazepiny i opioidy

2. Opioidy powodują znacznego stopnia sedację i mogą być stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami

3. Benzodiazepiny i barbiturany nie działają p/bólowo i nie mogą być stosowane pojedynczo u chorych, u których ból jest jedną z przyczyn stanu lękowego, zastosowane mogą powodować dysforię pogłębiającą stan lękowy

4. Nieopioidowe leki p/bólowe

• Duży lęk

• Dyskomfort

• Klaustrofobia (MRI, CT)

• Bolesne lub przedłużające się procedury

• Zanik odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych

• Zamknięcie górnych dróg oddechowych

• Upośledzenie oddychania

• Zatrzymanie krążenia

• Źródło tlenu

• Ssak

• Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i ustno-gardłowe

• Kaniule dożylne, cewniki do odsysania)

• Worek samorozprężalny

• Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji

• Defibrylator

Monitorowanie stanu klinicznego (częstość oddechów, kolor skóry i śluzówek )

Pomiar ciśnienia systemowego Pulsoksymetria Ciągły zapis EKG

Stała obecność wyszkolonego personelu !

Dożylna, doszpikowa   Doustna (wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy

transportu) Domięśniowa Doodbytnicza Donosowa Wziewna (szybsze wchłanianie, szybszy efekt)

wiązanie z białkami ilość albumin < 1 r.ż. Różnica w przepuszczalności błon kom.Większa kumulacja leków w CUN wydolność szlaków metabolicznych wydalanie z nerkami

Uspokajające i nasenne

iv 0,05-0,1 mg/kg 30’’-3’

po 0,25-0,5 mg/kg 30-45 minut przed

pr 0,2-0,3 mg/kg 5-15-30’

im 0,1-0,2 mg/ kg 5-15-30’

intranasal 0,2-0,6 mg/kg 10 minut przed

Midazolam- 6 m.ż-5 r.ż

Midazolam 6-12 r.ż (i.v.): Dawka początkowa: 0,025-0,05 mg/kg Dawka całkowita: do 0,4 mg/kg

Midazolam >12 r.ż (i.v.)Dawkowanie jak u dorosłych

Wskazane ↓ dawki w połączeniu z opioidamiMożliwy efekt paradoksalny < 3 r.żNie podawać w drgawkach

Diazepam- 0,1 – 0,3 mg/kg iv, io, (ew. im- ból)

0,25-0,5 po

Przerywa napad drgawek (choć nie zawsze) Nie rozcieńczać! okres półtrwania stężenie w CUN

Thiopental- małe dzieci< 6 r.ż: 4-6 mg/kg- Roztwory 2,5 i 1 % u dzieci- Sedacja bez dz. p/bólowego,wręcz hiperalgezja- Dz. p/drgawkowo- Stosowany w tzw. śpiączce farmakologicznej po CUCM- Po podaniu pozanaczyniowym- martwica tkanek- ostrzyknąć

lignokainą

Fenobarbital: Luminal p.o., p.r.; 10 mg/kg Gardenal i.v.: 5-10 mg/kg, dawka

wysycająca: 40 mg/kg/24 h

Propofol- 1-2,5 mg/kg iv 0.25-0.5 mg/kg iv co 3-5min Charakterystyczna biała emulsja tłuszczowa Wlew ciągły: w zależności od potrzeby, średnio

10 mg/kg/godz. Bez atropiny- bradykardia u dzieci Możliwy zespół popropofolowy podczas sedacji > 48h

Ketamina

iv 0,5-2 mg/kg 30 sekund

po 5-10 mg/kg 30 minut przed

pr 0,2-0,3 mg/kg 15 minut przed

im 5-7 mg/kg 10 minut przed

intranasal 0,2-0,6 mg/kg 10 minut przed

Dzieci doświadczają ból takich samych rodzajów i co najmniej takiej intensywności jak dorośli, w porównaniu z dorosłymi natomiast są przerażająco gorzej leczone

(Melzack R., 1989)

Skale intensywności bólu stosowane są do oceny skuteczności dawkowania analgetyków

U dzieci- różne skale w zależności od wieku, > 4 r.ż- najczęściej numeryczna lub wizualna

Nie ma dowodów potwierdzających przewagę którejkolwiek ze skal

• Morfina- u dzieci niebezpieczeństwo depresji oddychania< dorosłych, ale u noworodków szczególnie niebezpieczne jest zmniejszanie przez morfinę wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost PaCO2. Bezwzględna konieczność przedłużenia nadzoru nad noworodkiem po sedacji z zastosowaniem morfiny, do co najmniej 24 godzin. Dawkowanie miareczkowane: 0,05-0,2 mg/kg iv, io, sc,

• Fentanyl- depresja oddechowa i sztywność klp !!! Bezpieczny u zaintubowanych. 2-krotne wydłużenie u noworodków z patologią jamy brzusznej oraz 5-krotne u wcześniaków Dawkowanie- 1-5 g/kg iv, io

o Ketamina, midazolam (ew. opioid)

o Midazolam, propofol (ew. opioid)

o Midazolam (opioid)

1. Flumazenil (Anexate)- odwraca działanie bezodwuazepin: 5-10 g/kg (max. 02 mg/dawkę), dawka max.: 50 g/kg lub 3 mg

2. Nalokson (narcan) – antagonizuje działanie opioidów (5-10 g/kg iv, io)- działa do

60 minut!!!

20 – 25 mg kg-1 p.o. dawka wstępna, 15 mg kg-1 p.o. dawka podtrzymująca, 25 – 30 mg kg-1 p.r. dawka wstępna, 20 mg kg-1 p.r. dawka podtrzymująca Przyjmuje się, że jednorazowa dawka

wywołująca lizę komórek wątroby u dzieci wynosi > 140–150 mg/kg masy ciała

Reakcja utleniania do N-acetylo-4-benzochinonoiminy NAPQI

Nie uśmierzają bólu ani nie zmieniają stanu świadomości, ale…mogą wspomagać unieruchomienie pacjenta, jeśli zachodzi taka konieczność.

Sukcynylocholina obecnie nie zalecana w pediatrii

Rokuronium i wekuronium- mimo długiego czasu dzialania mają specyficzny środek odwracający- sugammadeks

?

Nie musi pozbawiać świadomości Szersze wskazania do analgosedacji wynikają z

psychologii wieku rozwojowego Dawkowanie wg masy ciała, relatywnie większe

dawki niż u dorosłych Możliwa paradoksalna reakcja na niektóre leki

(np. midazolam) Nie należy zapominać o alternatywnych drogach podawania analgosedacji

Uwaga: Dawki leków zostały podane na podstawie poniższego piśmiennictwa i własnego doświadczenia. Możecie spotkać się z trochę innymi wartościami w różnych źródłach, ponieważ u dzieci trudno jest jednoznacznie zagwarantować skuteczność podanej dawki, proponuję zawsze zaczynać od najmniejszej i obserwować w czasie zależnym od farmakokinetyki leku.

Piśmiennictwo: Sedacja u dzieci- red. T.Szreter, Ulotka informacyjna Paracetamolu