Akademia Wiedzy Synevo Polska

zaprasza na szkolenie online …

Aktualne zasady rozpoznawania

i leczenia toksoplazmozy u kobiet

ciężarnych i noworodków

Małgorzata Paul

Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Podstawowe dane o toksoplazmozie

2. Toksoplazmoza u kobiet ciężarnych

3. Toksoplazmoza u noworodków

Program webinaru

.

Toksoplazmoza - jedna z najbardziej rozpowszechnionych inwazji

pasożytniczych na świecie

Choroba odzwierzęca

(antropozoonoza)

Inwazja oportunistyczna

Obraz kliniczny przeważnie

bezobjawowy lub skąpoobjawowy

Ciężki przebieg kliniczny u płodów,

noworodków i niemowląt oraz u

pacjentów z głęboką immunosupresją.

Toksoplazmoza wrodzona - częstość występowania 1-20/10.000 żywo urodzonych dzieci

Pierwotne zarażenie

(parazytemia) u kobiet

ciężarnych związane z ryzykiem

toksoplazmozy wrodzonej

u płodu

Częstość występowania

pierwotnej toksoplazmozy

podczas ciąży 0,1-1%

Ryzyko transmisji

przezłożyskowej T. gondii

wzrasta wraz z wiekiem

ciążowym

II II

I

III

I

III

X

?

?

1. Podstawowe dane o toksoplazmozie

Toksoplazmoza u kobiet ciężarnych

3. Toksoplazmoza u noworodków

Program webinaru

.

Ryzyko przezłożyskowej transmisji toksoplazm - 29% (6-72%)

(Dunn i wsp., 2009)

Pierwotne zarażenie

T. gondii u kobiety

ciężarnej

Wrodzone

zarażenie

T. gondii u płodu

?

!

Edukacja zdrowotna

Brak ryzyka

wrodzonej

toksoplazmozy

Zalecana regularna

kontrola poziomu

przeciwciał IgG

w czasie ciąży

IgG (-) IgG (+) Badanie

serologiczne

przed ciążą

Badania serologiczne kobiet ciężarnych

Zalecane w krajach o wysokiej częstości

występowania swoistych przeciwciał

anty -T. gondii (Austria, Francja, Belgia,

Szwajcaria, Słowenia)

Wykrywanie serokonwersji

Badanie immunodiagnostyczne przed

planowaną ciążą („certyfikat przedślubny)

Regularna kontrola poziomu przeciwciał u seronegatywnych kobiet

ciężarnych co 4-12 tyg.

Diagnostyka prenatalna i wczesne leczenie przypadków podejrzanych

o zarażenie

35,8%

43,8%

36,0%

54,0%

43,4%

43,7%

Odsetek

seropozytywności

w kierunku T. gondii

w polskiej populacji

Wykres dynamiki

przeciwciał

w kierunku

toksoplazmozy

Awidność swoistych przeciwciał IgG

> 20 tygodni

?

8 tydzień ciąży

IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 1,38 (+)

awidność IgG 0,393

Badanie kontrolne:

12 tydzień ciąży

IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 1,05 (+)

awidność IgG 0,374

Określanie czasu trwania zarażenia -

8 tydzień ciąży

IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 0,86 (+)

awidność IgG 0,082

Badanie kontrolne:

12 tydzień ciąży

IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 0,71 (+)

awidność IgG 0,098

Określanie czasu trwania zarażenia

8 tydzień ciąży

IgG 112 IU/ml IgM indeks = 3,27 (+)

awidność IgG 0,064

Badanie kontrolne:

Po 4 tygodniach

IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 2,84 (+)

awidność IgG 0,126

Określanie czasu trwania zarażenia

5 miesiąc ciąży

IgG 15 IU/ml IgM indeks = 5,27 (+)

awidność IgG ???

Badanie kontrolne:

Po 4 tygodniach

IgG 216 IU/ml IgM indeks = 4,34 (+)

awidność IgG 0,034

Określanie czasu trwania zarażenia

5 miesiąc ciąży

IgG 124 IU/ml IgM indeks = 1,27 (+)

awidność IgG 0,152

Badanie kontrolne:

Po 4 tygodniach

IgG 131 IU/ml IgM indeks = 1,04 (+)

awidność IgG 0,098

Określanie czasu trwania zarażenia

1. Poronienie 8 tyg. płodu

Po 5 tygodniach od niepowodzenia ciążowego

IgG 282 IU/ml IgM ujemne

awidność IgG 0,376

2. IgG 282 IU/ml IgM indeks = 2,94 (+)

awidność IgG 0,116

Po 3 tygodniach

IgG > 300 IU/ml IgM indeks = 1,69 (+)

awidność IgG 0,128

Określanie czasu trwania zarażenia

Obecność przeciwciał heterofilnych

- przeciwciała naturalne

- „przetrwałe” przeciwciała IgM

Zaburzenia „dojrzewania” awidności IgG

Stosowanie leków przed oceną czasu

trwania zarażenia

Długotrwałe przechowywanie próbek krwi

Trudności diagnostyczne

Badania serologiczne w czasie ciąży

Nie wykrywają pierwotnej toksoplazmozy nabytej kilka tygodni

przed porodem

Brak możliwości wykrycia przypadków reinwazji i reaktywacji

zarażenia T. Gondii

Wysoki koszt i pracochłonność

badań

Obciążone istotnym ryzykiem:

wyników fałszywie dodatnich

nieuzasadnionych sztucznych poronień

niepotrzebnego leczenia

obawy o zdrowie potomstwa

Wytyczne Konsultanta Krajowego ds. Położnictwa i Ginekologii z dnia 23 listopada 2005 r.

Zaleca się wykonywanie kontrolnych badań serologicznych

w przebiegu ciąży, w celu identyfikacji kobiet ciężarnych

pozbawionych swoistych przeciwciał

i narażonych na ryzyko pierwotnej inwazji T. gondii

oraz prowadzenie ich dalszej obserwacji

okres noworodkowy

i wczesno-niemowlęcy

Rozpoznawanie wrodzonego zarażenia T. gondii

okres prenatalny

okres okołoporodowy

12 miesiąc życia

25 – 75%

65 – 90%

94 – 96 %

100%

Rozpoznawanie wrodzonego zarażenia T. gondii

Wykazanie obecności

T. gondii lub kwasów

nukleinowych pierwotniaka

Badania

immunodiagnostyczne

- aktywna synteza

swoistych przeciwciał

Okres prenatalny Okres pourodzeniowy

Próba biologiczna przy użyciu zwierząt doświadczalnych

Izolacja toksoplazm z materiału biologicznego

(płyn owodniowy, krew płodu, krew

pępowinowa, homogenat łożyska, płyn

mózgowo-rdzeniowy)

Inokulacja dootrzewnowa myszy

(Swiss Webster, 20 g, F)

Długi okres oczekiwania na wynik (4-6 tygodni)

serokonwersja IgG

cysty wewnątrzmózgowe

Wysoka czułość i swoistość diagnostyczna

Hodowla komórkowa in vitro

Fibroblasty ludzkie linii MRC-5

Skraca okres oczekiwania

na wynik (4-7 dni)

Wymaga specjalistycznego sprzętu

i dużego doświadczenia personelu

laboratoryjnego

Wrażliwość na zakażenie

Niezadowalająca czułość

diagnostyczna

Wpływ leczenia prenatalnego na

wykrywalność pasożyta

Wykrywanie DNA T. gondii

Czułość diagnostyczna PCR dla

płynu owodniowego - 81%

Skojarzenie z metodami klasycznymi

hodowla komórkowa - 93%

inokulacja myszy - 91%

Zależność wykrywalności DNA

od wieku ciążowego 25I-80II-75III%

(European Multicentre Study on

Congenital Toxoplasmosis, 2004)

1. Podstawowe dane o toksoplazmozie

2. Toksoplazmoza u kobiet ciężarnych

Toksoplazmoza u noworodków

Program webinaru

.

Badania serologiczne noworodków

Krew obwodowa z pięty noworodka pobierana

na bibułę filtracyjną (Schleicher & Schuell 903)

Jedyna technika zaakceptowana do badań

przesiewowych noworodków (karty Guthri’ego)

Wykrywanie czynnie syntetyzowanych

przeciwciał IgA i/lub IgM anty - T. Gondii

Możliwość skojarzenia z innymi badaniami

przesiewowymi w kierunku błędów

metabolicznych, wrodzonych zaburzeń

endokrynologicznych i wad genetycznych

Zalety stosowania bibuły filtracyjnej w badaniach przesiewowych noworodków

Mała inwazyjność metody

Dane identyfikacyjne umieszczane

bezpośrednio na badanej próbce krwi

Łatwość transportu i przechowywania

kart bibuły filtracyjnej

Wysoka trwałość przeciwciał

Ochrona przeciwbakteryjna

Niewielki koszt badania

Brak lub mało charakterystyczne objawy kliniczne po urodzeniu

Wysoka częstość występowania badanej jednostki chorobowej

w populacji

Wiarygodna metoda laboratoryjnego

rozpoznawania choroby

Możliwość skutecznego leczenia

Wymagania Światowej Organizacji Zdrowia

dotyczące przeprowadzania badań przesiewowych

u noworodków:

Badania serologiczne noworodków w kierunku wrodzonego zarażenia T. gondii

IgA/IgM

ELISA

Serologiczne badania przesiewowe noworodków w kierunku T. gondii (1996-2000)

Częstość występowania swoistych przeciwciał IgM:

1 na 2.117 noworodków (0,47/1.000)

1 na 1.185 dzieci (0,84/1.000) urodzonych przez

matki z potencjalnym ryzykiem pierwotnego zarażenia

T. gondii w czasie ciąży 45.169 noworodków

wielkopolskich

Częstość wykrywania swoistych przeciwciał IgA i/lub IgM

1 na 929 noworodków (1,08/1.000)

1 na 520 ciąż (1,92/1.000) przebiegających z ryzykiem

urodzenia dziecka z toksoplazmozą wrodzoną

Serologiczne badania przesiewowe noworodków w kierunku T. gondii (1996-2000)

Massachusetts i New

Hampshire (USA)

52/635.000 (0,8/10.000

noworodków)

(Guerina i wsp., 1994)

Dania

12/41.500 (3/10.000 ciąż)

(Lebech i wsp., 1999; Petersen i Eaton, 1999)

Szwecja

4/27.000 (1,5/10.000

noworodków)

(Malm i wsp., 1999; Evengård i wsp., 2001)

Brazylia

47/140.914 (1/3000

noworodków)

(Neto i wsp., 2000)

Badania serologiczne noworodków w kierunku T. gondii na świecie

Narodowe programy zapobiegania chorobom genetycznie uwarunkowanym i błędom metabolicznym

1. Fenyloketonuria - 1 na 8.000 noworodków w Polsce (Cabalska i wsp.,

1990)

2. Hipotyreoza - 1 na 5317 noworodków woj. wlkp. (Erenz i wsp., 1998)

3. trisomia 18 i 21 - (ciąże z ryzykiem) (Drews i Pawelczyk, 2000)

4. galaktozemia, homocystynuria, tyrozynemia, histydynemia,

leucynoza < 1/100.000 (IMiDZ)

5. wrodzona toksoplazmoza ???

co najmniej 1 na 883 noworodków lub 1 na 497 ciąż przebiegających

z ryzykiem zarażenia T. gondii

Analiza czynnie syntetyzowanych przeciwciał w okresie noworodkowym i niemowlęcym

Wykrywanie nie

przechodzących przez

łożysko swoistych

przeciwciał IgA, IgM (IgE)

Obecność przeciwciał IgG

anty - T. gondii:

syntetyzowanych w

wyższym stężeniu niż

przeciwciała matki

skierowanych przeciwko innym antygenom pierwotniaka niż IgG matki

(Western blot)

IgG IgM IgG IgM

M P N M P N M B1 B2 M B1 B2

200

120

80

40

30

20

kDa

Rola objawów klinicznych w rozpoznawaniu wrodzonej inwazji

Ograniczone znaczenie historycznej triady Sabina - Pinkertona (Remington i wsp., 2001)

zapalenie siatkówkowo-naczyniówkowe 3-18%

zwapnienia śródczaszkowe 5-10%

wodogłowie wrodzone 1%

Około 85% noworodków nie wykazuje objawów

klinicznych wrodzonej toksoplazmozy

(Guerina i wsp., 1994; Lebech i wsp., 1999; Logar i wsp., 2003)

Rola objawów klinicznych w rozpoznawaniu wrodzonej inwazji – ultrasonograficzne objawy fetopatii

poszerzenie układu komorowego

hipotrofia wewnątrzmaciczna płodu

wewnątrzczaszkowe ogniska hiperechogenne

Hepatomegalia

hiperechogenność łożyska

2/35 noworodków

wielkopolskich

3

Poszerzenie układu komorowego

Zapalenie siatkówkowo-naczyniówkowe

Zwapnienia śródczaszkowe

Formy kliniczne wrodzonego zarażenia T. gondii

Objawowe zarażenie płodu/noworodka

1.

Choroba rozwijająca się w pierwszych miesiącach życia niemowlęcia

2.

Odległa reaktywacja zarażenia w okresie młodzieńczym lub u młodych osób dorosłych (narząd wzroku, OUN)

3.

Postać subkliniczna – bezobjawowa lub skąpoobjawowa wykrywana wyłącznie badaniami laboratoryjnymi

4.

Europejska Sieć Naukowa ds. Toksoplazmozy Wrodzonej

Międzynarodowy system definicji i klasyfikacji zarażeń T. gondii u immunokompetentnych kobiet ciężarnych

i ich potomstwa

Kryteria potwierdzenia wrodzonego zarażenia Toxoplasma gondii u płodu

Wykazanie obecności pierwotniaka w płynie owodniowym lub we krwi płodu (inokulacja myszy, hodowla komórkowa)

1.

Stwierdzenie obecności pierwotniaka w badaniu histopatologicznym tkanek płodu

2.

Wykrycie DNA T. gondii w płynie owodniowym, we krwi płodu lub w tkankach płodu

3.

Kryteria potwierdzenia wrodzonego zarażenia T. gondii u noworodka lub niemowlęcia

Wyhodowanie pierwotniaka z krwi pępowinowej, krwi obwodowej lub tkanek w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia

1.

Stwierdzenie obecności T. gondii w badaniu histopatologicznym tkanek noworodka lub niemowlęcia w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia

2.

Znaczący wzrost poziomu swoistych IgG w pierwszym roku życia 3.

Obecność swoistych IgM i/lub IgA w pierwszym półroczu życia 4.

Utrzymywanie się swoistych przeciwciał IgG powyżej 12 miesiąca życia

5.

Stwierdzenie serokonwersji lub

wczesnego okresu zarażenia

Zapobieganie przezłożyskowej transmisji

toksoplazm

Diagnostyka prenatalna

Spiramycyna

Azytromycyna

Ultrasonografia płodu Kordocenteza Amniopunkcja

Leczenie przeciwpasożytnicze

matczyno-płodowe Sulfadiazyna Pirymetamina

Leczenie matczyno-płodowe - zależność wyboru sposobu leczenia od wieku ciążowego:

Pierwotne zarażenie T. gondii w II połowie ciąży

pirymetamina + sulfonamid

pirymetamina + sulfonamid/spiramycyna

(Ambroise-Thomas, 2003)

Narodowy program austriacki

15 t.c. spiramycyna

> 15 t.c. pirymetamina + sulfadiazyna

(Aspöck, 2003)

Effect of prenatal treatment on the risk of intracranial and ocular lesions in children with congenital toxoplasmosis.

Gras L., Gilbert R., Ades A.E., Dunn D.T.

Int. J. Epidemiol. 2001; 30(6): 1309-13.

Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554

mother-child pairs in Lyon, France. Gilbert R.E., Gras L., Wallon M., Peyron F., Ades A.E.,

Dunn D.T. Int. J. Epidemiol. 2001; 30(6): 1303-8.

Komentarz: Int. J. Epidemiol. 2001; 30(6): 1315-6.

European Research Network on Congenital Toxoplasmosis (ERNCT)

Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data.

The SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) Study Group

Lancet, 2007; 369: 115-122.

European Research Network on Congenital Toxoplasmosis (ERNCT)

Leczenie prenatalne nie wykazuje efektu na:

(ii) zmniejszenie ryzyka transmisji przezłożyskowej, (ii) ograniczenie występowania objawów klinicznych zarażenia T. gondii.

Leczenie toksoplazmozy wrodzonej

Leczeniu przeciwpasożytniczemu podlegają wszystkie przypadki

wrodzonego zarażenia T. gondii, w tym również bezobjawowe

i skąpoobjawowe przy urodzeniu.

Przedłużone, intensywne leczenie noworodków i niemowląt uważa

się aktualnie za wysoce celowe i w dużej mierze zapobiegające

występowaniu odległych następstw choroby u dzieci starszych

i młodzieży.

Ujemny wynik diagnostyki prenatalnej nie wyklucza

możliwości wrodzonego zarażenia

Toxoplasma gondii u płodu.

Każdy przypadek wrodzonego zarażenia T. gondii

powinien być intensywnie leczony od momentu

ustalenia rozpoznania w celu zapobiegania rozwojowi

nowych objawów klinicznych oraz odległej reaktywacji

istniejących już zmian chorobowych

toksoplazmoza

cytomegalia różyczka

choroba Chagas’a

fenyloketonuria

Park Gustava Vigelanda,

Oslo

Bezpośredni kontakt z nami …

Ewa Wojtowicz Synevo Laboratoria Medicover ewa.wojtowicz@synevo.pl lub marketing@synevo.pl

Magorzata Paul

mpaul@ump.edu.pl

Labaratoria Synevo w Polsce

Lublin

Warszawa

Bydgoszcz

Gdańsk

Łódź

Wrocław

Poznań

Kraków

Włocławek

Tczew

Tomaszów Lub.

Wołomin

Zembrzus

Zielona Góra

Głowno

Więcej informacji na stronach www

http://www.nucleagena.pl/

http://www.synevo.pl

Dziękujemy za uwagę Zespół Synevo Polska