90 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010

Opis przypadku/Case report

Adres do korespondencji:mgr Kinga JochimRegionalny Zespół Opieki Paliatywnej Dom Sue Ryderul. Roentgena 3, 85-796 Bydgoszcztel. +48 52 348 56 42, faks +48 52 360 79 10e-mail: k.jochim@domsueryder.org.pl

S t r e s z c z e n i e

W przebiegu idiopatycznego zwapnienia jąder podsta-wy – zespołu Fahra – opisywane są objawy różnie nasi-lonych zaburzeń poznawczych i objawów psychopato-logicznych. W pracy przedstawiono przypadek 68-letniejpacjentki z rozpoznanym zespołem Fahra. Omówionoprzebieg procesu diagnozy lekarskiej i psychologicznejoraz zastosowane metody terapii. Różnorodność obja-wów klinicznych w przebiegu zwapnienia jąder podstawypowinna motywować lekarzy do szczegółowej oceny sta-nu pacjenta. Ocena stanu neuropsychologicznego pacjen-tów powinna być badaniem rutynowym, użytecznym w długoterminowym rokowaniu.

Słowa kluczowe: zespół Fahra, deficyty poznawcze,objawy psychopatologiczne, różnicowanie.

A b s t r a c t

Idiopathic basal ganglia calcification (Fahr’s syndrome)causes dementia. However, various forms of cognitiveimpairment and psychopathological symptoms aredescribed in the literature and occur in practice. In thepaper, a 68-year old female patient with Fahr’s syndro-me is described. The process of medical and psycholo-gical diagnosis and methods of therapy are presented.The variety of clinical symptoms in Fahr’s syndromeshould make us more careful in medical examination.Assessment of the neuropsychological state of thesepatients should be a routine examination, useful for thelong-term outcome.

Key words: Fahr’s syndrome, cognitive deficits, psy-chopathological symptoms, differential diagnosis.

Zaburzenia poznawcze i objawy psychopatologiczne w przebiegu zespołu Fahra – opis przypadkuCognitive impairment and psychopathological symptoms in Fahr’s syndrome – case report

Kinga Jochim1, Robert Kucharski1, Marcin Woźniak1, Maria Nowak1, Katarzyna Łachut1,

Marzenna Ziółkowska-Kochan1,2,3, Dorota Motyl4

1Centrum Psychoneurologii Wieku Podeszłego, NZOZ Dom Sue Ryder w Bydgoszczy2Katedra i Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu3Oddział Neurologii, Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA w Bydgoszczy4Pracownia Tomografii Komputerowej, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski w Bydgoszczy

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010; 5, 2: 90–94

Wstęp

Symetryczne zwapnienie jąder podstawy, nazy-wane zespołem Fahra, jest niejednorodną jednostkąchorobową. Przypadkowo zostaje rozpoznane w cosetnym badaniu tomografii komputerowej. Ist-nieją zarówno formy sporadyczne tego schorzenia,jak i dziedziczone rodzinnie. Zwapnienie lokali-zuje się najczęściej w obrębie gałki bladej, jądraogoniastego, skorupy, jądra zębatego, wzgórza,w istocie białej i torebkach wewnętrznych. Wapńodkłada się pozakomórkowo w przestrzeni około-naczyniowej (Bradley i wsp. 2006).

Objawy spotykane w zespole Fahra są bardzoróżnorodne. Należą do nich m.in. zaburzenia poz -nawcze i psychopatologiczne oraz objawy rucho-

we obejmujące zespoły móżdżkowe, dyzartrię,objawy piramidowe, a także zaburzenia pozapi-ramidowe (drżenie, parkinsonizm, dyskinezy, atetoza i pląsawica) (Bradley i wsp. 2006). Mani- festacja kliniczna koreluje z nasileniem zwap-nienia, przy czym sporadycznie stwierdzaneprzypadki bywają najczęściej skąpoobjawowei nie stwarzają zagrożenia klinicznego (Manyami wsp. 2001; Mumenthaler i Mattle 2001).

W badaniach neuroobrazowych obserwujesię hiperdensyjne zmiany o charakterystycznejlokalizacji w tomografii komputerowej.W badaniu metodą rezonansu magnetycznegostwierdza się zmiany o obniżonym sygnalew obrazach T1- i T2-zależnych (Mumenthaleri Mattle 2001).

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010 91

Badanie neuropatologiczne uwidacznia depo-zyty żelaza i wapnia w naczyniach krwionośnychjąder podstawy (Cummings i Mega 2005).

Zespół Fahra jest schorzeniem dziedzicznymze zróżnicowaną manifestacją fenotypową. Dzie-dziczenie może być zarówno dominujące, jaki recesywne. Najczęściej opisywane zespoły obja-wów dotyczą dwóch grup wiekowych (przyogólnym założeniu, że schorzenie zaczyna siępomiędzy 30. a 60. rokiem życia). Gdy scho-rzenie manifestuje się klinicznie w młodszymwieku, przebiega najczęściej z objawami psy-chotycznymi i dysfunkcją poznawczą. Objawypozapiramidowe w tej grupie chorych nie wystę-pują lub są nieznacznie nasilone. Późniejszamanifestacja w 5. lub 6. dekadzie życia objawiasię otępieniem podkorowym oraz zaburzeniami afektywnymi. Przebieg kliniczny schorzeniadziedzicznego jest postępujący (Bradley i wsp.2006; Mumenthaler i Mattle 2001).

Polscy autorzy opisali nawrotową depresjęendogenną u pa cjentki z zespołem Fahra, którasłabo reagowała na leczenie farmakologicznei elektrowstrząsy (EW) (Weterle i Rybakowski1988). Inna grupa badaczy opublikowała dwaodmienne opisy przypadków zespołu Fahra.Pierwszy z zaburzeniami zachowania i afek-tywnymi oraz wstawkami majaczeniowymiz towarzyszącą niedoczynnością tarczycy orazzmniejszonym stężeniem wapnia. Opisanapacjentka dobrze zareagowała na skojarzenieleczenia hormonalnego, substytucji wapniai leczenia przeciwdepresyjnego. W drugim przy-padku odnotowano nasiloną bradykinezję i bra-dyfrenię z apatią, zaburzeniami afektywnymii psychotycznymi. Obraz przypominał schizo-frenię. Pacjentka była leczona kolejno neuro-leptykami i lekami przeciwdepresyjnymi, coprzyniosło częściową poprawę (Rabe-Jabłońskai wsp. 2000).

Wśród odchyleń obserwowanych w badaniuneuropsychologicznym stwierdzano podkoroweobjawy uszkodzenia mózgu: spowolnienie psy-choruchowe, zaburzenia funkcji wykonawczych,funkcji wzrokowo-przestrzennych oraz zabu-rzenia pamięci (Cummings i Mega 2005). Innedoniesienia wskazywały na obniżenie pamięcikrótkotrwałej oraz zdolności do abstrahowaniai koncentracji uwagi (Heymann-Szlachcińskai wsp. 2004), a także deficyty w zakresie funk-cji wzrokowo-przestrzennych i wykonawczych(Rabe-Jabłońska i wsp. 2000).

Poza leczeniem przypadków objawowych zwią zanych ze schorzeniem przytarczyc nie opi-sano skutecznego leczenia zespołu Fahra.W związku z tym pozostaje postępowanie obja-

wowe, a ponieważ, jak wynika z powyższychdanych z piśmiennictwa, obraz kliniczny bywabardzo zróżnicowany, dokładna ocena objawówwystępujących u danego pacjenta jest bardzoważna.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 68, zgłosiła się do CentrumPsychoneurologii Wieku Podeszłego pod opie-ką córek w październiku 2009 r. Powodemzgłoszenia były zaburzenia nastroju, organiza-cji czynności dnia codziennego oraz pamięci.Ustalono, że przedchorobowo pacjentka miałacechy osobowości unikającej i histrionicznej.W ciągu ok. 15 lat nasiliły się zaburzenianastroju, drażliwość i chwiejność, zaburzeniaafektywne oraz zachowania unikające. Od1992 r. chora była leczona ambulatoryjnie psy-chiatrycznie z rozpoznaniem zaburzeń afek-tywnych na tle organicznym i zaburzeń osobo-wości. Obciążenia chorobowe pacjentki touregulowane nadciśnienie tętnicze od ok. 3 lat,cukrzyca typu 2 od kilku miesięcy, operacjażylaków kończyn dolnych przed 10 laty, perfo-racja wrzodu żołądka leczona zachowawczoprzed kilkoma laty, omdlenie z urazem głowyprzebyte w 2006 r. Wywiad rodzinny dotyczą-cy chorób i zaburzeń psychicznych oraz scho-rzeń upośledzających motorykę był negatywny.

Pacjentka przyjmowała perazynę w dawcedo bowej 100 mg. Lek odstawiono.

W momencie przyjęcia do leczenia w Cen-trum Psychoneurologii Wieku Podeszłego(19.10.2009 r.) stwierdzono: wyraźne dodatnieobjawy deliberacyjne (pyszczkowy i dłoniowo--bródkowy), zaburzenia orientacji w czasie, wie-lomówność, zaburzenia skupienia uwagi i nuż-liwość, spowolnienie toku myślenia, obniżenienapędu, stępienie afektywne, chwiejny nastrójz drażliwością, tendencje rezygnacyjne, zabu-rzenia krytycyzmu i nasilone zachowania mani-pulacyjne.

Wstępnie ustalono rozpoznanie otępieniaw chorobie Alzheimera i zaburzenia osobowo-ści oraz nastroju na tle organicznym. Po doko-naniu oceny neuropsychologicznej, która ujaw-niła zaburzenia poznawcze, włączono donepezil,sertralinę i lamotryginę, stwierdzając poprawęw zakresie drażliwości i chwiejności afektywnej.

W badaniu tomografii komputerowej głowywykonanym w listopadzie 2009 r. ujawnionomasywne, symetryczne zwapnienia obejmującerejon jąder podstawy (ryc. 1. i 2.) Pozostałebadania nie ujawniły istotnych odchyleń pozazwiększonym stężeniem cholesterolu. Pacjent-

Zaburzenia poznawcze i objawy psychopatologiczne w przebiegu zespołu Fahra – opis przypadku

92 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010

ka była konsultowana endokrynologicznie. Niestwierdzono cech schorzenia wewnątrzwydziel-niczego.

Na podstawie wyniku badań neuroobrazo-wych rozpoznanie zmieniono na zespół Fahraz objawami zespołu otępiennego i zaburzeń oso-bowości na tle organicznym.

Kobieta była dwukrotnie badana neuropsy-chologicznie w odstępie trzech miesięcy. Człon-kowie rodziny opiekujący się chorą uczestniczylikilkakrotnie w indywidualnej psychoedukacji.W wywiadzie na temat chorej opiekunowie rela-cjonowali apatię, drażliwość, chwiejność emo-cjonalną, tendencje rezygnacyjne oraz zaburze-nia poznawcze.

Do oceny neuropsychologicznej użyto krót-kiej skali oceny stanu psychicznego (mini-men-tal state examination – MMSE), testu zegara,testu uczenia się, testu łączenia punktów, testuStroopa, testu fluencji słownej, a także podtestuWAIS-R oceniającego myślenie abstrakcyjne.

Ocena stanu psychicznego za pomocą geria-trycznej skali oceny depresji potwierdziła wystę-powanie istotnie nasilonych objawów zaburzeńnastroju (21/30 pkt). W wywiadzie i badaniu

neuropsychologicznym ujawniły się następują-ce objawy behawioralne i poznawcze dysfunk-cji czołowych: zaburzenia krytycyzmu, tenden-cje do manipulacji otoczeniem, zaburzeniamotywacji, skłonność do wielomówności, dygre-syjności i perseweracji.

Dane z wywiadu i badania neuropsycholo-gicznego wskazują na bardzo wyraźne zaburze-nia funkcji wykonawczych polegające na trud-nościach w planowaniu, organizowaniucodziennej aktywności, obniżonej zdolności dokorzystania z informacji zwrotnych od otocze-nia i obniżonej kontroli afektywnej. Pacjentkaw badaniu neuropsychologicznym ujawniaładysfunkcje uwagi, pamięci operacyjnej werbal-nej i wzrokowo-przestrzennej, myślenia abs-trakcyjnego i plastyczności poznawczej.

U kobiety obserwowano istotne zaburzeniawzrokowo-przestrzenne (kopiowanie, pisanie,planowanie przestrzenne). W teście MMSE uzyskała w pierwszej próbie 23 pkt, a w kolej-nej 24 pkt. Stwierdzane zaburzenia dotyczyływ pierwszym badaniu „uwagi i liczenia” oraz„praksji konstrukcyjnej”, a w kolejnym „przy-pominania” i „praksji konstrukcyjnej”. Pacjentka

Ryc. 1. Badanie metodą tomografii komputerowej w projekcji bocznej i strzałkowej z 6.11.2009 r. Zaznaczone masywne,symetryczne zwapnienia w okolicach jąder podstawy i wokół komór bocznych

Kinga Jochim, Robert Kucharski, Marcin Woźniak, Maria Nowak, Katarzyna Łachut, Marzenna Ziółkowska-Kochan, Dorota Motyl

Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010 93

miała trudności poznawcze oraz motywacyjnew uczeniu się nowego materiału (stała, niskakrzywa uczenia się na poziomie 3–4/10 słów)i zapamiętywaniu go (0 słów w odroczeniu).

Opiekunowie korzystali z porad psychoedu-kacyjnych, omawiano metody aktywizacji i tre-ningu funkcji poznawczych.

Pod wpływem oddziaływań farmakologicz-nych, psychologicznych i poznawczych uzyska-no poprawę w zakresie aktywności, dostosowa-nia emocjonalnego pacjentki oraz nieznacznąpoprawę funkcji poznawczych. W badaniu neuropsychologicznym poprawę stwierdzonow wykonaniu testu zegara i odnośnie do fluen-cji słownej. Pacjentka motywowana przez cór-ki wykonuje regularnie w domu trening funk-cji poznawczych na podstawie otrzymanychćwiczeń autorskich. Planowane jest ustaleniez aktualnymi opiekunami pacjentki wykonaniebadań neuroobrazowych u najbliższej rodziny.

Dyskusja

Manifestacja kliniczna zwapnień w jądrachpodstawy może być bardzo różnorodna. Mogąto być objawy psychopatologiczne, m.in. de -

presja, mania, zaburzenia obsesyjno-kompul-sywne, zaburzenia poznawcze o różnym stop-niu nasilenia, aż do otępienia, najczęściej pod-korowego. Typową manifestacją są też objawypozapiramidowe – najczęstszym z nich jest zespółparkinsonowski, ale występują również inne.

Przyczyny zwapnień śródczaszkowych są bar-dzo liczne. Można wśród nich wymienić scho-rzenia naczyniowe (zawał mózgu, zwapniałe tętniaki i ściany naczyń, malformacje tętniczo --żylne) i guzy mózgu (najczęściej oponiaki, alezwapnienia mogą występować niemal w każ-dym guzie śródczaszkowym). Zwapnieniu mogąteż ulegać przewlekłe krwiaki przymózgowe.Nie należy zapominać o fizjologicznych przy-czynach, takich jak: zwapnienie splotu naczy-niówkowego w komorach mózgu, zwapnienieszyszynki, zwapnienia zlokalizowane w oponachmózgu (głównie w sierpie mózgu), drobnezwapnienia zlokalizowane w wewnętrznej czę-ści gałki bladej. Przyczyn zwapnień można upa-trywać w schorzeniach ogólnoustrojowych,takich jak infekcje, schorzenia metaboliczne(prawdziwa i rzekoma niedoczynność przytar-czyc) czy encefalopatie mitochondrialne (Bra-dley i wsp. 2006; Mumenthaler i Mattle 2001).

Ryc. 2. Badanie metodą tomografii komputerowej w pozycji poziomej z 6.11.2009 r. Zmiany analogiczne jak na ryc. 1.

Zaburzenia poznawcze i objawy psychopatologiczne w przebiegu zespołu Fahra – opis przypadku

94 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010

W literaturze opisano przypadki pacjentów,u których pierwszymi istotnymi klinicznie zabu-rzeniami były zachowania i objawy neuropsy-chiatryczne: apatia, bradyfrenia, odhamowanie,impulsywność, lęk, dysforia, zaburzenia nastroju,zmiany osobowościowe, zaburzenia obsesyjno --kompulsywne (stanowiły ok. 50% przy takiejmanifestacji), zachowania stereotypowe, anty-spo łeczne oraz psychoza. Charakter dysfunkcjineuropsychologicznych występujących u bada-nej pacjentki w dużej mierze jest zgodny z innymi opisami przypadków, w którychstwierdzano zaburzenia uwagi, funkcji wzroko-wo-przestrzennych, wykonawczych i myślenia(Rabe-Jabłońska i wsp. 2000, Heymann-Szlach-cińska i wsp. 2004). Taka pierwszoplanowa psy-chopatologiczna i poznawcza manifestacja kliniczna dotyczyła ok. 40% pacjentów, co po -twierdza wagę problemu zaburzeń poznawczychw tym schorzeniu (Wadhwa i Patel 2009).

Podsumowanie

Różnorodność objawów klinicznych zarów-no poznawczych, jak i psychopatologicznychczy ruchowych opisywanych w przebiegu zwap-nienia jąder podstawy mobilizuje lekarzy dodokładnej oceny klinicznej, w tym do rutyno-wego badania neuropsychologicznego orazwykonywania badań neuroobrazowych.

Pi ś m i e n n i c t w o

1. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurologiaw praktyce klinicznej. Czelej, Lublin 2006; 2562.

2. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatria. Urban & Partner,Wrocław 2005; 284-285.

3. Heymann-Szlachcińska A, Kisielewski J, Rybakowski J. Zabu-rzenia neurokognitywne u chorej z zespołem Fahra. Wia-domości Psychiatryczne 2004; 7: 35-38.

4. Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallido-dentate calcinosis: clinical characteristics of patients seenin a registry. Mov Disord 2001; 16: 258-264.

5. Mumenthaler M, Mattle H. Neurologia. Urban & Partner,Wrocław 2001; 348-396.

6. Rabe-Jabłońska J, Dobrowolska I, Rojek J i wsp. Zaburzeniapsychiczne u chorych z zespołem Fahra – przegląd piśmien-nictwa i opis dwóch przypadków. Postępy Psychiatrii i Neu-rologii 2000; 9: 199-205.

7. Wadhwa V, Patel A. Fahr disease. Int J Radiol 2009; 10: 1.8. Weterle R, Rybakowski J. Przypadek choroby Fahra u pacjent-

ki z objawami depresji endogennej. Psychiatr Pol 1988; 22:341-343.

Kinga Jochim, Robert Kucharski, Marcin Woźniak, Maria Nowak, Katarzyna Łachut, Marzenna Ziółkowska-Kochan, Dorota Motyl