Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych
krwawień okołooperacyjnych
Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych
krwawień okołooperacyjnych
Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt
Warszawski Uniwersytet Medyczny
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013
MM Jeleńska
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
(operacje planowe)
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
(operacje planowe)
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Chirurgiczne
Defekt hemostazy nie wyrównany przed operacją (wrodzony lub nabyty)
Wystąpienie okołooperacyjnych zaburzeń hemostazy
Hemostaza pierwotna
3-5min
Hemostaza pierwotna
3-5min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Fibrynoliza 48-72 godz
Fibrynoliza 48-72 godz
Uszkodzenie naczynia
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
bioMérieuxbioMérieux
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną
Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną
PóźnePóźne
Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej
Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej
Zaburzenia hemostazyZaburzenia hemostazy
WczesneWczesne
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20... Pomimo
przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia
W badaniach laboratoryjnych wykonanych miesiąc przed operacją APTT 50 sek. W wywiadzie zebranym po operacjiobfite krwawienia miesięczne.
XII
XI
IX
X
II
VII
uszkodzenieściany naczyniowej
TF-
FibrynogenFibrynogen
VIIIa
Va
FibrynaFibryna
Czas
pr
otro
mbino
wy
C za s
k a
o lin o
wo-k
efali n
o wy
Czas
tro
mbino
wy
IIa
Krwawienia śródoperacyjneAPTT przedoper.Wywiad (+)
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
47
21,6
12,1
165 000
2060
30-45 s
15.5 s
11,4
150 000-350 000/l
<500 ng/ml
Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowy
Czas trombinowy
Płytki krwi
D-dimer
Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo
przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia
B a d a n ie 04.09.20.. W y n i k N o r m a
Badanie układu krzepnięcia krwi (1)Badanie układu krzepnięcia krwi (1)
XII
XI
IX
X
II
VII
uszkodzenieściany naczyniowej
TF-
FibrynogenFibrynogen
VIIIa
Va
FibrynaFibryna
Cza
s pro
tro
mb
ino
wy
Cz a
s ka
olin
ow
o-kef
a li n
ow
y
Cza
s tro
mb
ino
wy
IIa
Krwawienia śródoperacyjneAPTT przedoper.Wywiad (+)
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20..
Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia
vWD
Komórkaśródbłonka
Hepatocyt Hepatocyt
VIII VWF
WtWtóórny niedobrny niedobóór czynnika VIII w chorobier czynnika VIII w chorobievon von WillebrandaWillebranda ((vWDvWD))
Komórkaśródbłonka
VIIIVWF
VIIIBiałko C
Krwawienia śródoperacyjneAPTT przedoper.Wywiad (+)
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
XII
XI
IX
X
II
VII
uszkodzenieściany naczyniowej
TF-
FibrynogenFibrynogen
VIIIa
Va
FibrynaFibryna
Czas
pr
otrom
binow
y
C za s
k a
o lin o
wo-k
efali n
o wy
Czas
tro
mbino
wy
IIa
~10% 60-200%Czynnik v.Willebranda
O p i s: Nie rozpoznana przed operacją choroba von Willebranda.
Po przetoczeniu koncentratu czynnika von Willebranda zatrzymanie krwawienia
Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia
B a d a n i e 04.09.20.. W y n i k N o r m a
Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Krwawienia śródoperacyjneAPTT przedoper.Wywiad (+)
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
39,620,1 s11,3
279 000/l
30-45 s16,8 s
11,6 s150 000-350 000/l
Badania układu krzepnięcia krwi (1)
Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowyCzas trombinowyPłytki krwi
B a d a n i e 30.06.20.. W y n i k N o r m a
Pacjent HM (lat 9) przyjęty celem usunięcia przerośniętego migdałka gardłowego powodującego zespół bezdechów nocnych, oraz obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W wywiadzie nawracające krwawienia z nosa (przy prawidłowych wartościach ciśnienia), bez wywiadu rodzinnego
Hemostaza pierwotna
3-5min
Hemostaza pierwotna
3-5min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Fibrynoliza 48-72 godz
Fibrynoliza 48-72 godz
Uszkodzenie naczynia
??????
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Czynnik von Willebranda(RCof)
Badania układu krzepnięcia krwi (2)Badania układu krzepnięcia krwi (2)
52 – 154%35%
O p i s: Łagodna choroba von Willebranda (typ 1?).Przygotowanie chorego do operacji przez podanie we wlewie DDAVP (0,3μg/kg wagi)
Czynnik von Willebranda(RCof)
B a d a n ie 07.07.200.. 1h po wlewie W y n i k N o r m a
52 – 154%>140%
Operacja bez zaburzeń hemostazy. Pacjent wypisany do domu 12.07.2004 w stanie dobrym.
Pacjent HM (lat 9) cd
B a d a n ie 30.06.200.. W y n i k N o r m a
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
vWF:Ag
VIII:c
VIII:Ag
The response to desmopressin infusion (0.3 ug/kg body weight) in a hemophilic patient
Wintrobe’s Clinical Hematology 2006;2:1652
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
2717,9 13,7
309 000530
22-35 s16,0 s
14-22 s150 000-350 000/l
<500 ng/ml
Badanie układu krzepnięcia krwi
Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowyCzas trombinowyPłytki krwiD-dimer
B a d a n i e 05.05.20.. W y n i k N o r m a
Pacjentka KM (lat 25) operowana z powodu polipów zatok 29.04.20.. Planowanego zabiegu
nie wykonano w pełnym zakresie z powodu masywnych krwawień (pomimo niskich wartościach ciśnienia).
Hemostaza pierwotna
3-5min
Hemostaza pierwotna
3-5min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Fibrynoliza 48-72 godz
Fibrynoliza 48-72 godz
Uszkodzenie naczynia
Krwawienie pooperacyjnePT,APTT przedoper. normaWywiad (-)
?
• Przed operacyjne zbiorcze czasy krzepnięcia prawidłowe.
• Bez wywiadu w kierunku skazy krwotocznej
• Czynnik von Willebranda Norma
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Stosowane (1rok) przez pacjentkę MK chińskie zioła
Nr 1 „zatoki ostry stan”6 Xi Yin Hua 9 Bai Zhi9 Cang Er Zhi 6 Bo He X29 Jie Geng9 Wu Wei Zi6Xi Xin 6 Jin Yin HuaFang Feng 69 Bai Shao6 Gan Cao
Nr 3 “zatoki przewlekle”Jie Geng 9
Chuan Bei Mu 12Huang Qi 18
Chen Pi 3Bai Zhi 9 X3
Cang Er Zi Xian Yi Hua 9Fang Feng 9Wu Wei Zi 9Bai Shao 9Bai Zhu 12Fu Ling 12Shan Yao 9
Nr 2 “na pluca”Bai He 14
Chuan Bei Mu 9Tai Zhi Shen 12Huang Jing 12
Mai Men Dong 12 X 2Gou Qi Zi 18Wu Wei Zi 9Dang Gui 12Ge Gen 12
He Sho Wu 25Chen Pi 3Bo He 6
www.cmcpolska.net
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
?Krwawienie śródoperacyjnePrzedoperac. APTT, PTNormaWywiad (-)
Preparaty ziołowe – ryzyko krwawień*
Hamowanie funkcji płytek krwi
Aktywacja fibrynolizy
Nieswoiste hamowanie enzymów kaskady krzepnięcia (IIa i Xa)
Hamowanie przekształcenia fibrynogenu w monomer fibryny
Działanie synergistyczne z lekami przeciwzakrzepowymiNoah Samuels. Herbal remedies and anticoagulant therapy. Thromb Haemost 2005;93:3-7.
* Powyżej 90% chorych nie informuje lekarza o zażywaniu preparatów ziołowych
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Miłorząb (inhibitor PAF)
• powoduje krwawienia (szczególnie przy równoczesnym stosowaniu aspiryny, paracetamolu, warfaryny)
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ
Miłorząb (inhibitor PAF)
• powoduje krwawienia (szczególnie przy równoczesnym stosowaniu aspiryny, paracetamolu, warfaryny)
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ
Żeń-szeń
• powoduje krwawienia
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ
Żeń-szeń
• powoduje krwawienia
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ
Dziurawiec
• zmniejsza efektywność niektórych leków (warfaryna, cyklosporynasterydy........)
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ
Dziurawiec
• zmniejsza efektywność niektórych leków (warfaryna, cyklosporynasterydy........)
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ
Lancet 2001;35:128
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Czosnek
• powoduje krwawienia
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ
Czosnek
• powoduje krwawienia
ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej
Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej
PóźnePóźne
DICDIC DICDIC
Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę
Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę
Zaburzenia hemostazyZaburzenia hemostazy
WczesneWczesne
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza
Duży krwiak śródmięśniowy u
22 letniego sportowca w następstwie urazu
w trakcie rozgrywanego meczu palanta.
Nie rozpoznana wcześniej łagodna postać hemofilii A
(czynnik VIII 7%)
Kitchen CS Consultive Hemostasis and Thrombosis 2002; s.149
XII
XI
IX
X
II
VII
uszkodzenieściany naczyniowej
TF-
FibrynogenFibrynogen
VIIIa
Va
FibrynaFibryna
Cza
s p
rotr
ombi
now
y
Cza
s k
aolin
o wo
-kef
a li n
o wy
Cza
s t
rom
bino
wy
IIa
Postaćhemofilii
CzynnikVIII lub IX
Ciężka <1%
Umiarkowana 1 – 5%
Łagodna 6 – 40%
Postaćhemofilii
CzynnikVIII lub IX
Ciężka <1%
Umiarkowana 1 – 5%
Łagodna 6 – 40%I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
41,032,3 (INR 2,8)ok. 32 000
170
30-45 s14,5 s
<500 ng/ml 220-376 mg/dl
Czas kaolin. kefalinowyCzas protrombinowyD-dimerFibrynogen
O p i s Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego, zmniejszająca się liczba płytek krwi,
bardzo wysokie stężenie D-Dimeru pozwalają na rozpoznanie uogólnionego zespołu DIC. (Czynniki krzepnięcia II - 42%, V - 19 %, VII - 25% normy). Zgon w przebiegu niewydolności wielonarządowej
Pacjent Z.K. (lat 20) po przeszczepieniu wątroby z powodu hepatitis B fulminans. W 12 godzin po operacji (3.04….) obniżenie liczby płytek krwi ze 111 000 do 48 000/ml
Objawy skazy krwotocznej.
B a d a n i e 5.04..... W y n i k N o r m a
Płytki krwi 26 000 150 000-350 000/ul
Badanie układu krzepnięcia krwiKrwawienia śródoperacyjnePT przedoper.
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
BezobjawoweDIC
(zespół wyrównany)
Klinicznie jawnyDIC
(zespół nie wyrównany)
Krwawienia śródoperacyjnePT przedoper.
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
2815,8365
111 0004 720
97
25-40 s16,1 s
220-376 mg/dl150 000-350 000/l
<500 ng/ml80-120 %
Badanie układu krzepnięcia krwi (1)Badanie układu krzepnięcia krwi (1)
Czas kaolin. kefalinowyCzas protrombinowyFibrynogenPłytki krwiD-dimerAntytrombina
O p i sObecne laboratoryjne cechy wyrównanego zespołu DIC.
Pacjent MS (lat 67) przygotowywany do operacji naprawczej tętniaka o maksymalnej średnicy 70 mm
B a d a n i e 13.02.20.. W y n i k N o r m a
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
32
18,3
450
170 000
2 550
25-40 s
16,1 s
220-376 mg/dl
150000-350000/l
<500 ng/ml
Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Badanie układu krzepnięcia krwi (2)
Czas kaolin. kefalinowy
Czas protrombinowy
Fibrynogen
Płytki krwi
D-dimer
O p i s
W przebiegu leczenia LMWH: znaczne zmniejszenie nasilenia aktywacji krzepnięcia
wyrażające się zwiększeniem: liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu przy zawartości
D-dimeru zmniejszonej o połowę.
Pacjent MS (lat 67) z tętniakiem aorty brzusznej przygotowywany do operacji nadroparyną (2x 2 850 IU)
B a d a n ie 08.02.1999 W y n i k N o r m aB a d a n i e 13.02.20..
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
100
150
200
250
300
350
1 2
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
1 2
Liczba płytek krwi przed- i po leczeniu LMWH chorych z AAA
Liczba płytek krwi przed- i po leczeniu LMWH chorych z AAA
D-dimer u chorych z AAA przed- i po leczeniu LMWH (5-7dni; 2850 IU LMWH 2x dziennie)
MM Jelenska et al. Thromb Haemost 2004, 92:997-1002
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej
Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej
PóźnePóźne
DICDIC DICDIC
Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę
Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę
Hipotermia Hipotermia
Endogenna heparyna Endogenna heparyna
Przedawkowanie heparyny Przedawkowanie heparyny
Zaburzenia hemostazyZaburzenia hemostazy
WczesneWczesne
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza
Kwasica Kwasica
Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną
Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną
Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej
Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Top Related