Imię i nazwisko miejscowość, dataAdres zamieszkania

Oświadczenie

Ja niżej podpisana, świadoma odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania

wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam,

że korzystam z pełni praw publicznych.

Czytelny podpis