Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT
Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi
i Transplantacji Szpiku AM, Wrocław
Maria Podolak-Dawidziak
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji APTT
czas krzepnięcia osocza po maksymalnej aktywacji cz.XI i cz.XII przy stałym stężeniu fosfolipidu
APTT
własne normy laboratoryjne
dzieci: wydłużenie APTT
mierzy sprawność toru wewnętrznego i drogi wspólnej
zależy od: cz.XII, prekalikreiny, wielkocząsteczkowego kininogenu, cz.cz.VIII, IX, XI (20-50 % normy)
głównie pierwsze trzy
największe wydłużenie – niedobór cz.XII
Wydłużenie APTT-
postępowanie
1.
Wywiad: skaza krwotoczna w rodzinie, krwawienie pourazowe, po zabiegach chirurgicznych, ekstrakcjach zębów
2. Objawy skazy krwotocznej: ocena subiektywna, jeśli nasilone, występują
od dzieciństwa –
istotne
3. Leki: przeciwkrzepliwe4. ŻChZZ, tętnicze incydenty zakrzepowe, utrata
ciąży –
LA5. Dokładne badanie fizyczne: choroba wątroby,
toczeń
układowy
Wywiad (1)1.
Czy były krwawienia: urazy, operacje, inwazyjne zabiegi diagnostyczne?
2. Krwawienia: samoistne, pourazowe, po operacjach, krwotoczne miesiączki
3. Przetaczanie krwi, osocza świeżo mrożonego, KKP lub koncentratów czynników krzepnięcia
4. Skłonność
do anemizacji
4. Stosowane –
np. ASA, NLPZ, antykoagulanty, antybiotyki
5. Choroba podstawowa a krwawienie np. OBP a DIC, choroba wątroby –
układowa fibrynoliza,
antybiotykoterapia –
niedobór wit. K6.
Wywiad rodzinny: hemofilia, choroba vW, inne?
Wywiad (2): krwawienia u zdrowych postrzegane jako nadmierne
z nosa (5-39 %)z dziąseł (7-51 %)łatwe sianiaczenie (12-24 %)po ekstrakcji zęba (1-13 %)po operacji(1,4- 6 %)krwotoczne miesiączki (23-44 %)
-----------------------------------------------------Mauser
Bunschoten, Thromb. Haemost., 1988
Sramek, Arch. Intern. Med., 1995Nosek-Cenkowska, Thromb. Haemost., 1991
Wywiad (3)
krwawienie ograniczone do jednego narządu lub układu, np.: izolowane krwioplucie, krwawe wymioty, krwiomocz, krew w stolcu – nie są charakterystyczne dla skazy krwotocznej
należy poszukiwać patologii sprawczej(nowotwór, angiodysplazja, wrzód) w obrębie danego narządu lub układu
Przyczyny wydłużenia APTT
błędy przedanalityczne: zależne od chorego: Ht (> 55%), hemoliza, hiperbilirubinemia, lipemia; przygotowanie próbki: antykogulant – cytynian sodu (za dużo), pH i jej przechowywanie (czas – do 4 godz.!, temp. wirowanie)
analityczne: rodzaj odczynnika; urządzenie pomiarowe, czas preinkubacji, dodatek powietrza w osoczu lub odczynniku
niedobory czynników krzepnięcia
inhibitory czynników krzepnięcia
Niedobory czynników krzepnięcia a APTT
najczęściej wielkocząsteczkowy kininogen, prekalikreina
największe wydłużenie – niedobór cz.XII
cz.VIII (hemofilia A) , cz.IX (hemofilia B), cz. XI, cz.XII
cz. VIII lub cz. IX > 30 % normy – granice referencyjne
APTT w chorobie vW
zależy od stopnia niedoboru cz.VIII
typ 3, w typie 1 i 2 tylko u części chorych
Uwaga! także w nabytej gdy znaczne zmniejszenie aktywności cz.VIII
Nabyta skaza krwotocznaSchorzenie Zaburzenie
Choroba wątrobyi marskość
Obniżona synteza czynnikówkrzepnięcia i małopłytkowość
Zaburzeniawchłaniania Niedobór wit. K
Wstrząs/ sepsa/nowotwór
DIC, zwiększone zużyciecz. cz. krzepnięcia i płytek
Choroba nerek Nabyta dysfunkcja płytekChoroby
limfoproliferacyjneNabyte inhibitory przeciw
czynnikom krzepnięcia
Amyloidoza Nabyty niedobór cz. X,infiltracja ściany naczyniowej
Niedobór wit. Kmniejsza aktywność: cz.cz. II, VII, IX i X
PT i APTT – przedłużone
uwaga: PT szybciej ulega przedłużeniu (krótki czas półtrwania cz. VII) niż APTT
TT i fibrynogen – prawidłowe
APTT w DICjawny
DIC:
APTT wydłuża się, ale nie jest to kryterium rozpoznawczym, bo mniej czuły niż PT
aleu 40 % chorych może być prawidłowy (obecne aktywne formy czynników krzepnięcia)
APTT a inhibitory czynników krzepnięcia
leki (heparyna, bezpośrednie inhibitory trombiny)inhibitory specyficzne dla pojedynczych czynników krzepnięcia (głównie cz. VIII, cz. V, cz. IX, cz. Xinhibitory niespecyficzne (LA)
Izolowane przedłużenie APTT test korekcji
zmieszać osocze badane z osoczem osoby zdrowej 1:1
kontrola APTT: normalizacja, zmniejszenie wydłużenia, bez zmiany
Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, brak skazy krwotocznej
1) najczęściej niedobór cz. XII (jaki u rodziny)2) cz. XII prawidłowy: wykluczyć
chorobę
vW, łagodną
postać
hemofilii A i B, wrodzony niedobór cz. XI, niedobór prekalikreiny
-
rzadko mierzona;
Test APTT po przedłużonej (do ok. 15 min.) preinkubacji osocza badanego z aktywatorem i fosfolipidem
–
normalizacja APTT (autoaktywacja
cz.XII), nie ma zmiany przy niedoborze cz.XII, cz.XI, wielkocząsteczkowego kininogenu
Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej
1) hemofilia A lub B, choroba vW
z istotnym niedoborem cz.VIII
2) bardzo rzadko w Polsce wrodzony niedobór cz. XI,
Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji, brak skazy krwotocznej
1) wykluczyć
wpływ heparyny (heparyna
niefrakcjonowana, utrzymanie drożności drogi żylnej)
2) w razie wątpliwości: TT lub czas reptylazowy
3) najczęstsza przyczyna: LA (współistnienie TRU, ŻCHZZ, udar mózgu lub zawał
mięśnia serca u młodej osoby,
poronienie samoistne)
Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji po dodaniu prawidłowego osocza, objawy skazy
krwotocznej1) nabyty inhibitor cz.VIII
(hemofilia nabyta)
2) > 65 r.ż., kobiety w połogu, nowotwory złośliwe (rak stercza, rak macicy), choroba autoimmunologiczna
3) przedłużenie APTT 2-3 x4) potwierdzenie: test korekcji osocza: bezpośrednio po
pobraniu i po 2 godz. inkubacji (wydłużenie APTT większe
5). aktywność
czynników krzepnięcia VIII (0-15 % normy), IX, XI i XII,
6) wykluczyć
obecność
LA (fałszywe obniżenie cz.VIII
i IX), ale może być
współistnienie inhibitora cz.VIII
i LA
7) oznaczyć
stężenie inhibitora w jB./ml
Wydłużony APTT i PT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej
choroby wątroby i niedobór wit. K
zmniejszona aktywność cz. II, VII, IX i X oraz cz.V; przy niedoborze wit. K – mniej czynników zespołu protrombiny a cz. V prawidłowy
bardzo rzadko: wrodzony niedobór cz. I, II, V, X oraz nabyty niedobór cz. X (skrobiawica)
Wydłużony APTT i PT, brak korekcji, objawy skazy krwotocznej
nabyty inhibitor cz.V
ekspozycja na trombinę wołową(immunogenna, środek hemostatyczny: oddzielny preparat lub składnik kleju fibrynowego) ; w czasie zabiegów chirurgicznych
Ważne aby nieprawidłowy wynik APTT oceniać wraz z
innymi testami przesiewowymi i łącznie
ze stanem klinicznym chorego
Przyczyny przedłużenia APTT
1)
Kanada: u zdrowych kobiet w ciąży: niedobór cz. XI, następnie APTT (Ahmed
i wsp. Am. J. Med. Sci., 2004) 2)
Singapur –
hospitalizowani: LA (53,1 %)
3)
dzieci w Polsce –
niedobór cz. XII (24 %) (Kisztel
i wsp. Otolaryngol. Pol. 2007)
Top Related