…............................... (data i miejsce)

….................................... (imię i nazwisko)

…....................................

….................................... (adres)

NIP..................................Naczelnik Urzędu Skarbowegow …..........................................…..............................................

(adres)

ZAWIADOMIENIE O POPEŁNIENIU CZYNU ZABRONIONEGO (czynny żal)

Na podstawie art. 16 § 1 Kodeksu karnego skarbowego zawiadamiam o popełnieniu przeze

mnie czynu zabronionego polegającego na tym, że:

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Równocześnie oświadczam, że przy popełnieniu wyżej wymienionego czynu nie współdziałałem/łam z innymi osobami.

Niedotrzymanie ustawowych obowiązków jako podatnika wynikało z faktu, iż:……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Informuję również, że w dniu …............. wywiązałem/łam się z zaległych zobowiązań dokonując

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

W związku z powyższym wnoszę o odstąpienie od stosowania sankcji przewidzianych w KKS.

Z poważaniem

………………………………………… (podpis zgłaszającego czynny żal)