Czym jest, a czym nie jest EBM (medycyna oparta na danych naukowych)?
Prof. Hanna SzajewskaKlinika Pediatrii WUMZespół EBM i Badań Klinicznych [email protected]
O czym będziemy mówić?
• Dlaczego EBM?
• Co to jest EBM?
Dwie podstawowe zasady EBM• Dwie podstawowe zasady EBM
• Alternatywy dla EBM
„Połowa z tego, czego jesteście uczeni w czasie studiów medycznych w ciągu 10 lat
okaże się nieprawdziwa.
Dlaczego EBM?
okaże się nieprawdziwa. Problem polega na tym,
że żaden nauczyciel nie wie, która połowa.”
Dr Sydney Burwell (1956)Dziekan Harvard Medical School
Dlaczego EBM? „The flecainide story”
• 1979 – Zjazd American College of
Cardiology
– Zawał sercanajczęstsza przyczyna zgonów • najczęstsza przyczyna zgonów
• zawał – zaburzenia rytmu serca – zgon
– „Bezpieczny, długodziałający lek antyarytmiczny, uchroni miliony osób przed śmiercią”Bernard Lown, wynalazca defibrylatora
Dlaczego EBM? „The flecainide story”
PVC = przedwczesne pobudzenia komorowe
Anderson et al. N Engl J Med 1981;473-7.
Dlaczego EBM? „The flecainide story”
• Wniosek – Stosowanie flekainidu zmniejsza ryzyko
zaburzeń rytmu serca powodujących zawał (mechaznim)
– Pacjenci po zawale powinni otrzymywać – Pacjenci po zawale powinni otrzymywać flekainid
• Praktyka – Pozytywna opinia FDA
– Rutynowe stosowanie w leczeniu chorych z zawałem (USA, ale nie w Europie, Australii)
Dlaczego EBM? „The flecainide story”
• Wynik – Zwiększenie
śmiertelności w grupie leczonej
Echt et al. N Engl J Med. 1991;324:781-8.
grupie leczonej
• Znaczenie badania– Pokazuje, jak
ważna jest ocena punktu końcowego
Evidence Based Medicine
Doświadczenie i umiejętności lekarza
Dane z badań
naukowych
Wartości i preferencje
pacjenta
Dwie fundamentalne zasady EBM
Zasada 1 • Dane z badań naukowych nie
wystarczają do podejmowania decyzji wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych
Zasada 2 • Hierarchia dowodów naukowych
Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności
leczenia/zapobiegania
WIARY
RYZYK
Metaanaliza
Badaniez randomizacjąY
GODNOŚĆ
KO
BŁĘDU
z randomizacją
Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe)
Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków)
Badania doświadczalne
Ocena informacji o metodzie leczenia
• Czy artykuł jest wiarygodny?
• Czy wyniki badania są istotne • Czy wyniki badania są istotne klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?
Ocena informacji o metodzie leczenia
• Czy artykuł jest wiarygodny? • Czy wyniki badania są istotne • Czy wyniki badania są istotne
klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?
Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji
w leczeniu
• Randomizacja (obecność grupy kontrolnej i losowy dobór chorych)
• Maskowanie (jeżeli możliwe)• Maskowanie (jeżeli możliwe)
• Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem (intention-to-treat analysis)
• Znajomość losu min. 80% pacjentów
• Odpowiednio długi okres obserwacji
Metodologia RCTSchulz i wsp. JAMA, 1995; 273: 408
• Przegląd 250 badań z randomizacją
• Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji
– Efekt interwencji o ok. 30-40% mniejszy niż – Efekt interwencji o ok. 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem!
• Badania z podwójną ślepą próbą
– Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż
badania bez metody podwójnie ślepej próby!
Ocena informacji o metodzie leczenia
• Czy artykuł jest wiarygodny?
• Czy wyniki badania są istotne • Czy wyniki badania są istotne klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?
• Populacja– >50. rż, otrzymujący ≥1 antybiotyk
• Interwencja
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii
• Interwencja– Napój jogurtowy z probiotykiem
• Porównanie – Placebo (napój bez bakterii)
• Punkt końcowy– Biegunka związana ze stosowaniem
antybiotyków (>2 płynne stolce w ciągu ≥3 dni)
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii
P=0.007Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
RR Ryzyko względne 0.36
Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii
RRR Względne zmniejszenie ryzyka
0.64
ARR Bezwględne zmniejszenie ryzyka
22%
NNT Number needed to treat
5
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Number needed to treat (NNT)
Biegunka• Probiotyk 12%• Placebo 34%
Chorzy pomimo interwencji (n=12)
Zdrowi mimo braku interwencji (=66)
Mogą skorzystać z interwencji (n=22)
Number needed to treat (NNT)
NNT = 100/22 ≈ 5
Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu
niekorzystnemu punktowi końcowemu
NNT 5 Dużo czy mało?
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia
Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40
Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej
64
Merenstein D. FASEB July 2011
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT
Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427
Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50
Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15
Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40
Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej
64
Probiotyk (L casei DN 114 001) w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej
5
Ocena informacji o metodzie leczenia
• Czy artykuł jest wiarygodny?
• Czy wyniki badania są istotne • Czy wyniki badania są istotne klinicznie?
• Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?
Podjęcie decyzji klinicznej
• Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk
• Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania • Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowegoHickson et al. 2007
• Czy i jak powinien zastosować identyczny napój jogurtowy u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?
Podjęcie decyzji klinicznej
• W gabinecie lekarskim
• Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu? badaniu?
• Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach?
• Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?
O czym mówiliśmy?
• Dlaczego EBM?
• Co to jest EBM?
Dwie podstawowe zasady EBM• Dwie podstawowe zasady EBM
EBM, czyli eminence based medicine
• Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu
– im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
EBM, czyli eloquence basedmedicine
• Praktyka medyczna oparta na elokwencji
– opalone przez cały rok ciało, goździk w – opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
VBM, czyli vehemence basedmedicine
• Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi
– zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
PBM, czyli providence basedmedicine
• Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności
– kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
NBM, czyli nervousness basedmedicine
• Praktyka medyczna oparta na strachu
– strach przed pozwaniem do sądu silnie – strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618
CBM, czyli confidence basedmedicine
• Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie
– dotyczy jedynie chirurgów!
Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618