Choroba Parkinsona
Pułapki terapii już po „miodowym miesiącu”
Urszula Fiszer
Klinika Neurologii i Epileptologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
Warszawa
Pułapki w neurologii
Zakopane, 18-19 listopada 2016 r
De Virgilio i wsp. 2016
Przebieg choroby Parkinsona
Najbardziej dokuczliwe, kłopotliwe dla nich objawy występujące
na początku choroby(<6 lat trwania) to: spowolnienie, drżenie,
sztywność, ból i utrata węchu lub smaku, a w zaawansowanej
fazie (>6 lat) to: zmienna odpowiedź na leczenie, nastrój,
ślinienie się, zaburzenia snu, drżenie
Przedstawiona analiza wskazuje na różnorodność uciążliwych
objawów dla chorego, co jest również wskazaniem do
indywidualnego ustalania leczenia każdego pacjenta – jako
praktyczny wniosek dla lekarzy
Ocena zaburzeń występujących w chP przez pacjentów
Opracowanie zawiera rzetelną analizę, przeprowadzoną w oparciu
o badanie ankietowe 265 chorych Politis i wsp. 2010
Oertel i Schulz 2016
Zaburzenia w trakcie leczenia lewodopą w chorobie Parkinsona
Fluktuacje pozaruchowe
(czuciowe, autonomiczne, neuropsychiatryczne i inne)
- dysautonomia w chP (proces chorobowy)
- działanie leków przeciwparkinsonowskich
- inne choroby np. cukrzyca Ziemssen i wsp. 2011
Fluktuacje pozaruchowezmodyfikowane Beaulieu-Boire i Lang 2014
Zaburzenia czuciowe:
- napady bólu nie związanego z dyskinezami
czy dystonią końca dawki
- akatyzja
- zespół niespokojnych nóg
- parestezje
- drżenie wewnętrzne
Zaburzenia autonomiczne:
- napady pocenia
- oziębienie kończyn
- parcia naglące
- wzdęcia brzucha
- zaparcia
- tachykardia
- dysfagia i ślinienie
- suchość w ustach
- duszność i stridor
- obrzęki kończyn
Fluktuacje pozaruchowezmodyfikowane Beaulieu-Boire i Lang 2014
Zaburzenia neuropsychiatryczne:
- napady lęku i paniki
- obniżenie nastroju i depresja
- drażliwość i hipomania
- apatia i zmęczenie
- zaburzenia psychotyczne
(halucynacje, urojenia - raczej na szczycie działania leku)
- spowolnienie myślenia i inne zaburzenia poznawcze
- hiperseksualizm
Późne pozaruchowe objawy
dominują w obrazie klinicznym zaawansowanej chP,
powodują ciężką niesprawność, znacznie pogarszają jakość życia
Martinez-Martin i wsp. 2011
Oertel i Schulz 2016
Możliwości terapii w chorobie Parkinsona
Zalecenia dotyczące leczenia powikłań ruchowych
fluktuacje ruchowe
„wearing-off”, akineza końca dawki, przewidywalne okresy włączeń „on"
i wyłączeń „off
korekta dawek lewodopy/zwiększenie częstości (GPP)
dodanie/zmiana agonisty dopaminy (siła zalecenia B/C)
dołączenie preparatu lewodopy o powolnym uwalnianiu:
„wearing off” (siła zalecenia C)
akineza w godzinach nocnych (GPP)
dodanie inhibitora COMT
dodanie inhibitor MAO
dodanie amantadyny (GPP)
dodanie cholinolityku, młodsi pacjenci (GPP)
ciężkie fluktuacje ruchowe
DBS-STN, GPi (siła zalecenia A)
apomorfina sc pen (poziom A), pompa (siła zalecenia C)
dojelitowe podawanie lewodopy (siła zalecenia C)
EFNS/MSD-ES,
Ferreira i wsp. 2013Leczenie choroby Parkinsona
Zalecenia dotyczące leczenia powikłań ruchowych
nieprzewidywalne okresy włączeń „on" i wyłączeń „off”
DBS-STN (siła zalecenia A)
rozpuszczalne preparaty lewodopy i apomorfiny sc (siła zalecenia C)
zmniejszenie lub zmiana czasu spożywania pokarmów z białkiem; przyjmowaniu
lewodopy na pusty żołądek, tzn. godzinę przed posiłkiem
lub co najmniej godzinę po posiłku (wiarygodność danych klasy IV)
epizody zastygnięcia
opcje leczenia epizodów zastygnięnia w okresach wyłączeń są takie
same, jak w przypadku zjawiska wyczerpania dawki
epizody zastygnięcia w okresach włączeń często nie odpowiadają na
leczenie dopaminergiczne bodźce wzrokowe lub dźwiękowe są
empirycznie przydatne jako czynniki ułatwiające rozpoczęcie ruchu
(siła zalecenia C)
EFNS/MSD-ES
Ferreira i wsp. 2013Leczenie choroby Parkinsona
Zalecenia dotyczące leczenia powikłań ruchowych
dyskinezy
zmniejszenie dawki lewodopy i częstsze podawanie (siła zalecenia C)
nie podawanie lewodopy o przedłużonym działaniu
odstawienie inhibitorów COMT i MAO (GPP)
dodanie agonisty (siła zalecenia C)
amantadyna (siła zalecenia A)
dodanie klozapiny, kwetiapiny (siła zalecenia C)
DBS-STN (siła zalecenia A) GPi (siła zalecenia A)
dyskinezy dwufazowe
STN-DBS (sila zalecenia A)
zwiekszenie dawki lewodopy (GPP)
dystonia w czasie wyłączeń i wczesnoporanna
podobnie jak „wearing off”
zwiększenie dawek lewodopy lub agonisty (GPP)
DBS-STN, GPi (siła zalecenia A)
toksyna botulinowa (GPP)
EFNS/MSD-ES
Ferreira i wsp. 2013Leczenie choroby Parkinsona
Niekłopotliwe dyskinezy Kłopotliwe dyskinezy
Bez interwencjiZmiejszenie dawki lewodopy
Dodać amantadynę
Zapobieganie i leczenie dyskinez w chorobie Parkinsona
Do rozważenia:
• apomorfina sc.
• lewodopa dojelitowo
• DBS-STN albo DBS-GPi
Próba leczenia
(monitorowanie skuteczności
i działań niepożądanych)
- klozapina
- lewetyracetam
- memantyna
Pilleri i Antonini 2015
Oporne kłopotliwe dyskinezyStan zaawansowany
Lancet Neurol 2013
26 ośrodków
(97 chorych)
- 35 chorych
lewodopa/karbidopa/żel
- 31chorych
lewodopa/karbidopa/tabl
o natychmiastowym
uwalnianiu
Stan kliniczny chorych po 12 tygodniach leczenia
Olanow i wsp. 2013
„on”- żel
„off”- żel
Stan kliniczny chorych po 12 tygodniach leczenia
Olanow i wsp. 2013
Choroba Parkinsona - upadki
A. Niestabilność postawy
B. Epizody zastygania i dreptania
C. Objawowe niedociśnienie ortostatyczne
D. Incydenty padania „toppling falls” ?
E. Współistniejące zaburzenia neurologiczne
F. Współistniejące inne choroby
G. Czynniki środowiskowe
H. Dyskinezy polekowe
Olanow i Koller 1998, Olanow i wsp. 2001
czynniki predykcyjne:
długość choroby, otępienie, brak balansowania, wcześniejsze upadki
Wood i wsp. 2002
płeć żeńska, zaburzenia postawy, zaburzenia autonomiczne
Williams i wsp. 2006
Choroba Parkinsona – okres późny
3% osób w domach opieki de Lan i Breteler 2006
Upadki 81 %
Złamania 23 %
Fluktuacje ruchowe 95 %
Zaburzenia poznawcze 84 %
Otępienie 48 %
Omamy/depresja 50 %
Niedociśnienie ortostatyczne 35 %
Opieka instytucjonalna 40 %
Hely i wsp. 2005 Grimbergen i wsp. 2004
Patofizjologia utraty masy kostnej:
utrata wagi ciała
zmiejszenie ruchliwości
niedobór witaminy D
leczenie choroby Parkinsona (lewodopa/hiperhomocysteinemia)
niedobory odżywienia
Malochet-Guinamand i wsp. 2015
Zaburzenia sercowo-naczyniowe w chP
scyntygrafia serca przy użyciu metajodobenzylguanidyny (MIBG)
znakowanej 123 IObniżenie wychwytu znacznika w wyniku uszkodzenia pozazwojowego
w układzie współczulnym
Leńska-Mieciek i wsp. 2007
Berardelli i wsp. 2013
Choroba Parkinsona z zaburzeniami autonomicznymi Zalecenia EFNS Ferreira et al. 2013
Niedociśnienie ortostatyczne
Unikanie obciążających czynników takich jak: duże posiłki,
alkohol, ciepłe środowisko, zmniejszenie objętości osocza, diuretyki, leki
nadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne trój cykliczne, azotany,
alfa-blokery używane w przeroście prostaty
Leki dopaminergiczne mogą powodować niedociśnienie ortostatyczne
Przyjmować większą ilość soli
Trzymanie głowy wysoko w nocy w łóżku, (30–40°) może być pomocne
Używanie pończoch elastycznych lub pasów brzusznych
Ćwiczenia fizyczne według możliwości
Wprowadzenie środków przeciwdziałających (krzyżowania nóg, podnoszenie
palucha, skurcz uda)
Leki: midodryna (poziom A)
Leki: fludrokortizon (GPP: possibly effective, uwaga - objawy niepożądane)
Choroba Parkinsona z zaburzeniami autonomicznymi
Zalecenia EFNS Ferreira et al. 2013
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Dieta (włóknik, płyny) GPP
Leki przeczyszczające (krótko)
(macrogel) poziom A
Aktywność fizyczna GPP
Wideofluoroskopia
Sonda, PEG
Zaburzenia moczowe
Leczenie infekcji
Dodać leki cholinolityczne działające obwodowo
Ograniczenie płynów po godz 18.00
Toksyna botulinowa
Zaburzenia seksualne
Dodać sildenafil (poziom A)
Dodać agonistów dopaminy
Choroba Parkinsona
Zalecenia EFNS Ferreira et al. 2013
Senność w ciągu dnia i nagłe zasypianie
Zaprzestanie prowadzenia samochodu GPP
Redukcja leków sedatywnych
Redukcja leków dopaminergicznych GPP
Zmiana agonisty dopaminy GPP
Dodać modafinil poziom B
Dodać metylfenidat GPP
Rozwój zmian patologicznych w chorobie Parkinsona
Braak i wsp. 2004
neurochemiczne zmiany w układzie dopaminergicznym,
cholinergicznym i innych systemach neuroprzekaźników
oraz zmiany neuropatologiczne pod postacią ciał i neurytów Lewy’ego,
blaszkom amyloidowym i neurofibrylarnym
oraz zmiany niedokrwienne w okolicach korowych i układzie limbicznym
Różnicowanie choroby Parkinsona
przebiegającej z otępieniem
Choroba rozsianych ciał Lewy’ego
Współistniejąca choroba Alzheimera
Współistniejące zmiany naczyniowe
Niedoczynność tarczycy
Niedoboru witaminy B12
Guz mózgu
Wodogłowie normotensyjne
Zespół majaczeniowy
Stosowanie leków pogarszających funkcje poznawcze
Krwiak podtwardówkowy
Dołączenie się zaburzeń poznawczych nie wcześniej
niż rok od początku zaburzeń ruchowych (inaczej niż w DLB)
Czynniki ryzyka rozwoju otępienia w chorobie Parkinsona
Zaawansowany wiek
Starszy wiek w momencie zachorowania
Dłuższy czas trwania choroby
Znaczne nasilenie niesprawności ruchowej (głównie bradykinezji i sztywności)
Zaburzenia mowy i objawy osiowe (sztywność)
Wczesne wystąpienie zaburzeń psychotycznych
Wczesne pojawienie się objawów wegetatywnych
Gorsza odpowiedź na leki dopaminergiczne
Depresja
Zaburzenia fluencji słownej
Zaburzenia funkcji wykonawczych
Palenie tytoniu
Zmiany w elektroencefalogramie
Levels of cerebrospinal fluid α-synuclein oligomers are increased in
Parkinson's disease with dementia and dementia with Lewy bodies compared
to Alzheimer's disease Hansson i wsp. 2014
α-synuclein genetic variability: A biomarker for dementia in Parkinson disease
Guella i wsp. 2016
polymorphisms SNCA
haplotyp H1/H1 MAPT, GBA Davis i wsp. 2016
Czynniki ryzyka otępienia w chorobie Parkinsona
Wiek (odds ratio [OR] 1.07, 95 % CI 1.03-1.13)
Płeć męska (OR 1.33, 95 % CI 1.08-1.64)
Wyższy wynik UPDRS part III scores (relative risk [RR] 1.04,95 % CI 1.01-1.07)
Omamy (OR 2.47, 95 % CI 1.36-4.47)
Zaburzenia snu w fazie REM (OR 8.38, 95 % CI 3.87-18.08)
Palenie papierosów (ever vs. never) (RR 1.93, 95 % CI 1.15-3.26)
Nadciśnienie (OR 1.57, 95 % CI 1.11-2.22).
Negatywnie – wyższe wyktszałcenie
(RR 0.94, 95 % CI 0.91-0.98)
Inne:
Wiek rozpoczęcia choroby, długość choroby, stan wg Hoehn i Yahra,
cukrzyca, nie są czynnikami ryzyka Xu i wsp. 2016
Nadciśnienie, choroba serca, cukrzyca - gorsze funkcje wykonawcze i uwaga
Choroba serca - otępienie
Pilotto i wsp. 2016
Zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń neuropsychicznych
w chorobie Parkinsona
otępienie
zaprzestanie stosowania leków, które mogą nasilać objawy:
cholinolityków (siła zalecenia B),
amantadyna (siła zalecenia C),
trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (siła zalecenia C),
tolterodyny i oksybutyniny (siła zalecenia C)
oraz pochodnych benzodiazepiny (siła zalecenia C)
dołączenie inhibitorów cholinesterazy:
rywastygminy (siła zalecenia A),
donepezylu (siła zalecenia A) Iub galantaminy (siła zalecenia C);
w odniesieniu do odpowiedzi klinicznej lub działań niepożądanych mogą wystąpić
reakcje idiosynkratyczne; z tego powodu uzasadnione jest podjęcie próby leczenia
innym lekiem z tej grupy (wskazówka dobrej praktyki klinicznej)
dołączenie memantyny lub wprowadzenie jej w miejsce stosowanego dotąd leku,
jeżeli inhibitory cholinesterazy nie są tolerowane lub są nieskuteczne
(siła zalecenia C)
EFNS /MDS -ES
Ferreira i wsp. 2013
Leczenie choroby ParkinsonaZalecenia dotyczące leczenia zaburzeń neuropsychicznych
psychoza
usunięcie czynników (wskazówka dobrej praktyki klinicznej):
leczenie zakażeń, zaburzeń metabolicznych i wodno-elektrolitowych
oraz zaburzeń snu
ograniczenie liczby stosowanych leków (wskazówka dobrej praktyki
klinicznej):
wycofanie leków przeciwdepresyjnych o właściwościach cholinolitycznych
lub zmniejszenie ich dawek, wycofanie leków przeciwlękowych
i uspokajających lub zmniejszenie ich dawek,
zmniejszenie dawek leków przeciwparkinsonowskich (wskazówka dobrej
praktyki klinicznej): odstawienie cholinolityków, odstawienie amantadyny,
odstawienie lub zmniejszenie dawek agonistów receptorów
dopaminowych, odstawienie lub zmniejszenie dawek inhibitorów MAO-B
i COMT,
w ostatniej kolejności - zmniejszenie dawki lewodopy (wskazówka dobrej
praktyki klinicznej), a następnie…
EFNS/MSD-ES
Ferreira i wsp. 2013
Leczenie choroby ParkinsonaZalecenia dotyczące leczenia zaburzeń neuropsychicznych
(cd)psychoza
…
dołączenie nietypowych leków przeciwpsychotycznych:
klozapiny (siła zalecenia A) (leczenie wymaga monitorowania);
kwetiapina może być przydatna (wskazówka dobrej praktyki klinicznej)
olanzapina (siła zalecenia A), rysperydon (siła zalecenia C)
i arypiprazol (wskazówka dobrej praktyki klinicznej),
mogą nasilić parkinsonizm
typowych leków przeciwpsychotycznych nie należy stosować, ponieważ
nasilają parkinsonizm
dołączenie inhibitora cholinesterazy: rywastygminy (siła zalecenia B)
lub donepezylu (siła zalecenia C)
Leczenie omamów – pimawenserin Rascol 2015
EFNS/MSD-ES
Ferreira i wsp. 2013
Zespół dysregulacji dopaminowej DDS, dopamine dysregulation syndrome
Taylor i wsp. 2016
ChP z dobrą odpowiedzią na lewodopę
Potrzeba zwiększania dawek powyżej tych koniecznych
do utrzymania sprawności ruchowej, pomimo stanu on,
a nawet dyskinez pląsawiczych, niechęć do redukcji dawek,
brak bolesnej dystonii
Zaburzenia funkcjonowania społecznego i zawodowego:
utrata pracy, przyjaciół, zachowania gwałtowne, kłótnie
rodzinne
Rozwój stanów hipo-, maniakalnych i cyklotymicznych
Zespół odstawienny przy redukcji dawki
(dysforia, lęk, depresja)
Czas trwania objawów
- przynajmniej 6 miesięcy
Ból w chorobie Parkinsona
50% pacjentów
ból mięśniowo-szkieletowy, korzeniowy, neuropatyczny,
dystoniczny, pierwotnie ośrodkowy, związany z akatyzją
Związek bólu ze stopniem powikłań ruchowych*
Leczenie: przeciwparkinsonowskie (różny efekt)
leczenie fluktuacji
leczenie przeciwdepresyjne
leczenie przyczynowe
*Tinazzi i wsp. 2006, Olanow i wsp. 2001
Stany nagłe w chorobie Parkinsona
Złośliwy zespół neuroleptyczny
Zespół parkinsonizmu z gorączką
Krytyczne pogorszenie u osób z chorobą Parkinsona
(tzw. near-miss disasters)
Frucht 2005, Kipps i wsp. 2005
Zespół ostrej akinezji
Onofrij i Thomas 2005
Stany nagłe w zaburzeniach ruchowych
Zaburzenia ruchowe, które występują ostro (w ciągu godz lub dni),
a nieprawidłowe postępowanie terapeutyczne może doprowadzić
do pogorszenia stanu klinicznego, a nawet śmierci chorego
Munhoz i wsp. 2015
Czynniki predysponujące do wystąpienia
stanów nagłych w zespołach parkinsonowskich
1. zbyt mała dawka leków przeciwparkinsonowskich
2. przerwy w leczeniu dopaminergicznym
3. zaburzenia wchłaniania (trudności w połykaniu,
zaburzenia żołądkowo - jelitowe, okresy okołooperacyjne)
4. każda ciężka infekcja
Dla każdego lekarza bardzo ważna jest umiejętność rozpoznawania
ostrych pogorszeń w przebiegu choroby Parkinsona
(występują one rzadko)
Szczególnym zagrożeniem dla pacjentów
z chorobą Parkinsona są stany nagłe
związane z zaburzeniami ruchowymi
w okresie okołooperacyjnym
Stwarzają wiele problemów dla anestezjologów ze
względu na tendencję do zwiększonego wydzielania śliny,
dysfunkcji układu oddechowego oraz hipotonii ortostatycznej
Osoby które otrzymują lewodopę, leki z grupy agonistów
dopaminy lub amantadynę powinni otrzymywać preparaty
w zwykłych dawkach tak długo jak to tylko możliwe przed
operacją (sonda dożołądkowa, droga dożylna)
Frucht 2004
Okres okołooperacyjny
Przerwanie leczenia lub zmniejszenie dawki może
doprowadzić do zespołu parkinsonizmu z gorączką lub
złośliwego zespołu neuroleptycznego, a niekiedy nawet do
zgonu chorego (należy podawać leki różną drogą)
Zespół parkinsonowski ulega także pogorszeniu po
stosowaniu takich leków jak: fenotiazyny, butyrofenony
metoklopramid, fentanyl, morfina, halotan
Sugeruje się:
propofol (szybki metabolizm)
ketaminę (uwaga: omamy)
Holland 2010
Skorygowana dawka równoważna Iewodopy:
dobowa dawka równoważna Iewodopy x 0,55** ** Korekta w celu uniknięcia
działań niepożądanych
Jeżeli ≤ 350 mg
Można podać rotygotynę
Dawka rotygotyny (mg/dobę) = skorygowana dawka równoważna
Iewodopy/20 (mg/dobę)
Maksymalna dobowa dawka rotygotyny wynosi 16 mg
Brennan i Genever 2011
Przeliczanie dawek Iewodopy na dawki leków parenteralnych,
wybór preparatu parenteralnego
Jeżeli > 350 mg
Należy zastosować podskórny wlew apomorfiny w dawce
obliczonej według wzoru
Dawka apomorfiny (mg/godz.) = skorygowana dawka równoważna
lewodopy/240 (mg/godz.)
Stany nagłe w chorobie Parkinsona
– zaburzenia ruchowe
Ostre zaburzenia jako efekt stosowanej terapii
Ze względu na coraz większą liczbę wykonywanych zabiegów głębokiej
stymulacji mózgu (DBS, deep brain stimulation) oraz implantacji pomp
baklofenowych (ITB, intrathecal baclofen) należy pamiętać o istotnych
ich powikłaniach
W zakresie powikłań po DBS czy ITB może wystąpić nagłe pogorszenie
stanu ruchowego (parkinsonizm) chorego na skutek pęknięcia elektrody
(DBS) na przykład w efekcie upadku lub wysunięcia się drenu z kanału
kręgowego (ITB) (nasilenie spastyczności, zwykle z zaburzeniami
świadomości wskutek nagłego „odcięcia" od podaży baklofenu)
Praktycznie ważnym problemem wikłającym DBS w zakresie jądra
niskowzgórzowego jest pooperacyjna depresja, niekiedy z próbami
samobójczymi lub rzadziej – mania
Morishita i wsp. 2010
Ocena jakości opieki zdrowotnej w chorobie Parkinsona
Amerykańska Akademia Neurologiczna opracowała 10 wskaźników
oceny jakości opieki zdrowotnej, które mogą być wykorzystane dla
opracowania programów narodowych w zakresie chP
Cheng i wsp. 2010
1. Rozpoznanie chP – weryfikacja objawów klinicznych i odpowiedzi na leczenie
lewodopą co najmniej raz w roku
2. Ocena zaburzeń psychiatrycznych co najmniej raz w roku
3. Ocena zaburzeń poznawczych co najmniej raz w roku
4. Zapytania o dysfunkcje autonomiczne co najmniej raz w roku
5. Zapytania o zaburzenia snu co najmniej raz w roku
6. Zapytania o upadki podczas każdej wizyty
7. Opcje rehabilitacji (ruchową, zawodową, mowy) co najmniej raz w roku
8. Konsultacje dotyczące bezpieczeństwa chorego (zabezpieczenie przed urazami,
przyjmowanie leków, prowadzenie pojazdów) co najmniej raz w roku
9. Zapytania o polekowe zaburzenia ruchowe (fluktuacje ruchowe, dyskinezy)
podczas każdej wizyty
10. Ocena farmakologicznych i operacyjnych sposobów leczenia co najmniej raz
w roku
Refundacją NFZ objęte są leki podstawowe:
preparaty lewodopy, leki z grupy agonistów dopaminy,
niektóre preparaty inhibitorów MAO, natomiast preparaty amantadyny
i inhibitorów COMT nie są refundowane
W okresie zaawansowanym część chorych leczona jest operacyjnie
- głęboka stymulacja mózgu refundowana przez NFZ)
Z kolei terapie transdermalne i infuzyjne nie są refundowane
Występuje zróżnicowany dostęp do rehabilitacji
Istotne jest jednak uświadomienie pacjentowi możliwości ćwiczeń
ruchowych, pozwalających na spowolnienie choroby
Służą temu m.in. liczne publikacje i poradniki dla chorych i ich opiekunów
Wiadomo, że ćwiczenia fizyczne opóźniają narastanie zaburzeń ruchowych
w chP i wydłużają funkcjonalną niezależność chorego
Liczba osób z chP będzie wzrasta wraz z ogólnym starzeniem się
społeczeństwa, co z kolei powoduje wzrost kosztów zapewnienia opieki
Stany terminalne
Sposób opieki - wyspecjalizowane oddziały, domy opieki
Chory lat 73, z zaawansowaną chorobą Parkinsona od 16 lat
Leki: Sinemet CR 250 mg - 6 x 1 tabl i 2 x ½ tabl/dobę
Polpix SR 4 mg– 2 x 1 tabl oraz Amantix 100 mg – 2 x 1 tabl/dobę
nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca typu II insulinozależna
ropowica stawu łokciowego prawego
23.01.-08.02.2016 oddział chirurgiczny
nacięcie i ewakuacja ropnia łokcia prawego/50ml treści
ropnej/sączkowanie rany
pogorszenie stanu neurologicznego
nie otrzymywał leku Polpix SR kilka dni, weryfikacja: Polpix SR jw.
niespokojny/Haloperidol 1 amp.
odleżyna w okolicach: krzyżowej i piętowych obustronnie
opatrunki, leki (Metronidazol, Dalacin C, Doxacyklina)
8.02.-18.02.2016 Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP: nasilony
zespół parkinsonowski, chory leżący, bez możliwości pionizacji,
utrudniony kontakt słowny
Leczenie: opatrunki, antybiotyk, płyny dożylne, rehabilitacja ruchowa
odstawiono Amantix, utrzymano Sinemet CR i Polpix SR,
włączono Comtess w dawce wzrastającej…
Przypadek Krytyczne pogorszenie u osoby z chorobą Parkinsona
Top Related