BEZPIECZESTWO PRA CY 3/2005

1212

ejestrowanie i analizowanie infor-macji o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych nie jest obowiz-

kiem wynikajcym z przepisw prawa. Jednak przedsibiorstwa wdraajce systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy, zgodnie z polsk norm PN-N-18001:2004 [1], przyjmuj na sie-bie takie zobowizanie. Znowelizowana zgodnie z wytycznymi Midzynarodowej Organizacji Pracy [2] norma ta wskazuje na potrzeb zapobiegania wypadkom przy pracy, chorobom zawodowym oraz zdarze-niom potencjalnie wypadkowym (ZPW).

PN-N-18001: 2004 pkt. 4.5.2. Badanie wypadkw przy

pracy, chorb zawodowych i zdarze potencjalnie wypadkowych.

Badania przyczyn rdowych wy-padkw przy pracy, chorb zawodowych i zdarze potencjalnie wypadkowych powinny suy identyfikowaniu wszelkich niezgodnoci w systemie zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Ba-dania te powinny by prowadzone przez kompetentne osoby, przy odpowiednim wspudziale pracownikw lub ich przed-stawicieli. Wyniki tych bada powinny by dokumentowane.

Wyniki bada powinny by przed-stawiane odpowiednim osobom odpo-wiedzialnym za dziaania korygujce, pracownikom lub ich przedstawicielom, a take powinny by objte przegldem wykonywanym przez kierownictwo oraz uwzgldnione w dziaaniach na rzecz cigego doskonalenia.

Dziaania korygujce, wynikajce z wymienionych bada, powinny by wdroone w celu uniknicia powtrnego wystpienia wypadkw przy pracy, cho-rb zawodowych i zdarze potencjalnie wypadkowych.

mgr in. GRZEGORZ DUDKACentralny Instytut Ochrony Pracy Pastwowy Instytut Badawczy

Rejestrowanie zdarze potencjalnie wypadkowych

Zasady rejestrowania i analizy zdarzepotencjalnie wypadkowych

Podstawowym celem zbierania i ana-lizowania zdarze potencjalnie wypad-kowych jest uzyskanie informacji, ktre posu do zaplanowania i realizacji skutecznych dziaa profilaktycznych. Opracowujc zasady rejestrowania i ana-lizy wydarze wypadkowych bezurazo-wych w przedsibiorstwie, powinno si uwzgldni trzy gwne elementy: iden-tyfikacj i rejestracj zdarze potencjalnie wypadkowych, ich analiz oraz dziaania profilaktyczne (rys. 1.).

Przed przystpieniem do rejestracji zdarze potencjalnie wypadkowych naley ustali, jakie informacje o tych wydarzeniach powinny by gromadzone.

Przyjmujc zaoenie, i zdarzenie poten-cjalnie wypadkowe przebiega w podobny sposb jak wypadek przy pracy (czyli zgodnie z definicj zwizany z urazem), nie powodujc jednak urazu a jedynie straty materialne lub zakcenie w procesie pracy, mona opisa to zdarzenie w po-dobny sposb jak w przypadku rejestracji wypadkw przy pracy [3]. Dodatkow korzyci wynikajc z takiego podejcia jest moliwo porwnania danych gro-madzonych w zwizku ze zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi i wypadkami przy pracy.

Biorc to pod uwag, dla potrzeb reje-strowania zdarze potencjalnie wypadko-wych przyjto model oparty na opisie wy-padku proponowany przez EUROSTAT (Urzd Statystyczny Unii Europejskiej) w odniesieniu do europejskich statystyk w zakresie wypadkw przy pracy (ESAW European Statistics on Accidents at Work) [4].

Gwnym elementem modelu opisu-jcego przebieg zdarzenia potencjalnie wypadkowego jest odchylenie. Jest to zda-rzenie niezgodne z zaplanowanym prze-biegiem procesu pracy, ktre wywoao straty materialne lub mogo spowodowa

R

Rejestrowanie zdarze potencjalnie wypadkowych ma za zadanie gromadzenie informacji zwizanych z zagro-eniami wypadkowymi przed ich wystpieniem, a ich analiza moe wspomc projektowanie skutecznych dziaa w zakresie prewencji wypadkowej. Przedstawione zasady rejestracji i analizy zdarze potencjalnie wypadkowych mog by elementem funkcjonujcego w przedsibiorstwie systemu zarzdzania bezpieczestwem higien pracy, jak rwnie mog by wykorzystane w przedsibiorstwach, ktre takiego systemu nie wdroyy.

Registering potential incidentsRegistering potential incidents should gather data concerning the threat of accidents before they take place. An analysis of this information can support successful activities in the field of accident prevention. Registering and analyzing potential incidents, which is presented in this paper, could be an element of a health and safety management system in an enterprise. It could be developed in enterprises which have not implemented such a system.

Rys. 1. Rejestracja i analiza zdarze potencjalnie wypadkowych w przedsibiorstwieFig. 1. Registering and analyzing incidents in an enterprise

13

BEZPIECZESTWO PRACY 3/2005

13

uraz. Z odchyleniem jest zwizany czynnik materialny, czyli maszyna, narzdzie lub inny rodek pracy albo czynnik rodowiska pracy. Wynikiem odchylenia mog by straty materialne lub potencjalne urazy (rys. 2.).

Do informacji opisujcych zdarzenie potencjalnie wypadkowe, zgodnie z przy-jtym modelem nale:

data i czas zdarzenia miejsce zdarzenia opis zdarzenia odchylenie (rodzaj zdarzenia) czynnik materialny zwizany z od-

chyleniem skutki zdarzenia przyczyny zdarzenia podjte dziaania prewencyjne.Dla potrzeb rejestracji zdarze po-

tencjalnie wypadkowych powinny by opracowane zakadowe klasyfikacje wymienionych elementw. Do tego celu mona zaadaptowa klasyfikacje wyko-rzystywane przy rejestracji wypadkw przy pracy. Do celw tej klasyfikacji mona zaproponowa nastpujce definicje.

Miejsce powstania zdarzenia po-tencjalnie wypadkowego to miejsce, w ktrym przebywaa osoba bdca uczestnikiem tego wydarzenia w chwili jego wystpienia lub miejsce, w ktrym powstay straty materialne (moe to by zarwno pomieszczenie pracy, jak i inne miejsce, w ktrym wystpio wydarzenie potencjalnie wypadkowe).Odchylenie (rodzaj zdarzenia poten-cjalnie wypadkowego) to wydarzenie niezgodne z zaplanowanym przebiegiem procesu pracy, ktre wywoao straty materialne lub mogo spowodowa uraz. Jeeli zdarzenie potencjalnie wypadkowe nastpio w wyniku szeregu nastpuj-cych po sobie zdarze, to powinno zosta zarejestrowane ostatnie z tych zdarze.

Czynnik materialny zwizany z od-chyleniem to maszyna, narzdzie, inny obiekt lub czynnik rodowiska pracy, ktry ma bezporedni zwizek z odchyleniem. Jeli z odchyleniem zwizanych jest kilka czynnikw materialnych, to ww-czas musi by wskazany ostatni z tych czynnikw.Przyczyny zdarzenia s to wszelkie bra-ki i nieprawidowoci, ktre bezporednio lub porednio przyczyniy si do powsta-nia wydarzenia, zwizane z czynnikami materialnymi (technicznymi), z ogln organizacj pracy w zakadzie lub orga-nizacj stanowiska pracy oraz zwizane z pracownikiem.

Zgaszanie zdarzepotencjalnie wypadkowych

Informacje o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych mog by pozyskiwane od pracownikw nadzoru, sub technicz-nych (informacje o usterkach i awariach), dziau kadr (informacje o zwolnieniach i absencji), ambulatorium (informacje o przypadkach udzielania pomocy), pracownikw ochrony przedsibiorstwa (informacje o zdarzeniach zgaszanych na zewntrz przedsibiorstwa). Mog by rwnie pozyskiwane na podstawie okresowych obserwacji stanowisk pracy, podczas szkole oraz wywiadw z pra-cownikami [5].

Podstawowym rdem informacji po-winny by jednak bezporednie zgoszenia pracownikw bdcych wiadkami lub uczestnikami takich wydarze. W celu uatwienia pracownikom zgaszania zda-rze potencjalnie wypadkowych, zwizane z tym dziaania powinny by ograniczo-ne do niezbdnego minimum. Mona np. przyj tak zasad pracownik moe zgosi zdarzenie potencjalnie wypadkowe,

ktrego by wiadkiem, osobie odpowie-dzialnej w danej komrce organizacyjnej (moe to by take kierownik). Mona rwnie przewidzie pisemn form zgoszenia zdarzenia na formularzu (karta zdarzenia potencjalnie wypadkowego) z jego opisem oraz takimi niezbdnymi informacjami, jak data, czas i miejsce zdarzenia. Jednak nie zawsze jest to mo-liwe, a czasami konieczno wypenienia formularza moe zniechca pracownikw do zgaszania takich zdarze. Naley zatem dopuci moliwo zgaszania zdarze potencjalnie wypadkowych ustnie lub telefonicznie. W takich przypadkach obowizek opisania zdarzenia i uzyskania wszystkich niezbdnych informacji bdzie spoczywa na osobie odpowiedzialnej za rejestracj ZPW.

Rejestracja zdarzepotencjalnie wypadkowych

W zalenoci od wielkoci przedsi-biorstwa oraz jego struktury organizacyj-nej, zdarzenia potencjalnie wypadkowe mog by zgaszane i rejestrowane na po-ziomie komrki organizacyjnej lub caego przedsibiorstwa. W przypadku duych przedsibiorstw mona w kadej komrce organizacyjnej wyznaczy osob odpowie-dzialn za przyjmowanie zgosze oraz prowadzenie rejestru zdarze potencjalnie wypadkowych. Takie rozwizanie wydaje si by korzystniejsze ni rejestrowanie zgosze bezporednio w komrce bhp z kilku powodw:

1) lepsza znajomo warunkw i relacji midzyludzkich uatwia kontakt z pracow-nikami i moe by wykorzystana do zwik-szenia liczby zgaszanych zdarze poten-cjalnie wypadkowych

2) po zgoszeniu zdarzenia mona podj dziaania korygujce bezporednio w komrce organizacyjnej.

Do obowizkw osoby odpowiedzialnej za przyjmowanie i rejestrowanie zgosze naley uzyskanie wszystkich niezbdnych informacji o zdarzeniu i w przypadku zgoszenia ustnego przygotowanie jego opisu. Nastpnie, na podstawie uzyskanych informacji, posugujc si opracowany-mi w przedsibiorstwie klasyfikacjami, naley:

odpowiednio sklasyfikowa zdarzenie (rodzaj odchylenia)

okreli rodzaj czynnika materialnego zwizanego ze zdarzeniem (przyczyn bezporedni)

dokona analizy ZPW

Rys. 2. Model zdarzenia potencjalnie wypadkowego Fig. 2. A model of an incident

BEZPIECZESTWO PRA CY 3/2005

1414

* OR osoba rejestrujca zdarzenia potencjalnie wypadkowe

Rys. 3. Przykadowy sposb postpowania przy zgaszaniu i rejestracji zdarze potencjalnie wypad-kowych w systemie zarzdzania bezpieczestwem i higien pracyFig. 3. An example proceeding in registering and analyzing the incidents in the health and safety management system

okreli przyczyn(y) rdowe i za-proponowa dziaania profilaktyczne.

Osoba odpowiedzialna za przyjmowa-nie i rejestrowanie zgosze w komrce organizacyjnej powinna w okrelonych odstpach czasu przekazywa przygoto-wany rejestr do komrki bhp.

Rejestr wszystkich zdarze potencjal-nie wypadkowych w caym zakadzie powinien by prowadzony w dziale bhp. W okrelonych odstpach czasu (np. raz na kwarta) wszystkie komrki organiza-cyjne powinny przekazywa swoje rejestry do komrki bhp w celu ich analizy i opraco-wania dziaa prewencyjnych na poziomie caego zakadu.

Analiza zdarze potencjalnie wypadkowych

Analiza zdarzenia dokonywana w ko-mrce, gdzie miao ono miejsce moe by przeprowadzana metodami mao sforma-lizowanymi. Ze wzgldu na podobiestwo przebiegu wypadkw przy pracy i zdarze potencjalnie wypadkowych, do ich analizy mona wykorzysta metody stosowane w analizie wypadkw urazowych, np. me-tod drzewa przyczyn. Taka bezporednia analiza ma na celu ustalenie przyczyn zdarzenia i jego ewentualnych skutkw oraz opracowanie niezbdnych dziaa prewencyjnych.

Na poziomie caego przedsibiorstwa powinna by przeprowadzana okresowa analiza informacji o wszystkich zareje-strowanych zdarzeniach. Wynikiem tej analizy powinno by wykrycie niebez-piecznych tendencji, mogcych prowadzi w przyszoci do wypadkw przy pracy. Sygnaem o pojawieniu si takich tendencji bd przede wszystkim powtarzajce si takie same lub podobne zdarzenia. Jednak i inne powtrzenia, np. przyczyn zdarze potencjalnie wypadkowych, czy te czasu ich wystpowania, mog wskazywa na niebezpieczestwo powstawania wy-padkw przy pracy. W analizie wikszej liczby zdarze potencjalnie wypadkowych naley uwzgldni korelacje zachodz-ce pomidzy rnymi aspektami tych zdarze. W wyniku przeprowadzanych analiz powinny by opracowane dziaania prewencyjne na poziomie caego przed-sibiorstwa.

Wyniki analizy zdarze potencjalnie wypadkowych mona wykorzysta bez-porednio do planowania dziaa profilak-tycznych oraz jako dane do prowadzenia oceny ryzyka, oceny bezpieczestwa procesw technologicznych, tworzenia map bezpieczestwa oraz innych dziaa,

15

BEZPIECZESTWO PRACY 3/2005

15

do ktrych dotychczas wykorzystywano tylko dane o wypadkach przy pracy.

Zasady przeprowadzania analizy zdarze potencjalnie wypadko-wych

1. Analiza kadego zgaszanego zdarzenia moe by prowadzona na po-ziomie wydziaw lub innych mniejszych jednostek organizacyjnych.

2. Do analizy zdarze potencjalnie wypadkowych i opracowywania dziaa profilaktycznych, w miar moliwoci, na-ley wykorzystywa wiedz i propozycje pracownikw zgaszajcych zdarzenia.

3. Na poziomie caego przedsi-biorstwa powinny by przeprowadzane okresowe analizy wszystkich informacji pochodzcych z poszczeglnych kom-rek organizacyjnych.

4. Analiza wszystkich zgaszanych zdarze potencjalnie wypadkowych po-winna obejmowa takie aspekty, jak:

przyczyny zdarze ich rodzaje miejsca i czas ich wystpowania powtarzajce si sekwencje zdarze.5. W wyniku przeprowadzanych

analiz wszystkich zdarze potencjalnie wypadkowych powinny by opracowane dziaania profilaktyczne na poziomie caego przedsibiorstwa.

O przydatnoci zebranych informacji do planowania dziaa profilaktycznych decyduje w duej mierze ich ilo i ja-ko. Zale one od dziaa informacyj-nych i motywacyjnych towarzyszcych wdraaniu w przedsibiorstwie zasad rejestracji i analizy zdarze potencjalnie wypadkowych.

Przy planowaniu dziaa infor-macyjnych i motywacyjnych jest wskazane:

1. Uwzgldnienie w programie szkole organizowanych dla pracownikw obo-wizujcej zasady zgaszania informacji o zdarzeniach potencjalnie wypadko-wych.

2. Prowadzenie dziaa informa-cyjnych w formie plakatw, informacji przekazywanych przez kierownikw i pracownikw nadzoru.

3. Zapewnienie, i bd wykonane wszystkie dziaania profilaktyczne opra-cowane w wyniku zgaszania zakce i zdarze potencjalnie wypadkowych.

4. Zapewnienie pracownikom zga-szajcym zdarzenia informacji zwrotnej o podjtych dziaaniach profilaktycznych i ich wykonaniu.

5. Informowanie wszystkich pracow-nikw:

o dziaaniach profilaktycznych podjtych w wyniku analizy zgaszanych zdarze.

Publikacja opracowana na podstawie wy-nikw zada badawczych wykonywanych w ramach projektu celowego zamawianego nr 16-21 pn. System analizy wydarze wy-padkowych w rodowisku pracy dla potrzeb profilaktyki dofinansowany przez Komitet Bada Naukowych oraz Ministerstwo Go-spodarki i Pracy

o korzyciach wynikajcych z tych dziaa.

o wynikach osiganych po wprowa-dzeni rejestracji i analizy zdarze poten-cjalnie wypadkowych (zmniejszeniu liczby wypadkw, liczbie dni przepracowanych bez wypadku itp.).

6. Niewyciganie konsekwencji per-sonalnych wobec pracownikw uczest-niczcych w zgaszanych zdarzeniach lub zachowaniach.

7. Angaowanie pracownikw w dzia-ania profilaktyczne.

8. Prowadzenie pozytywnych dziaa motywacyjnych konkursw i promocji, zapewnienie ich rnorodnoci i wiary-godnoci oraz angaowanie w te dziaa-nia jak najwikszej liczby pracownikw.

Przedstawione zasady rejestracji i ana-lizy zdarze potencjalnie wypadkowych mog by elementem funkcjonujcego w przedsibiorstwie systemu zarz-dzania bezpieczestwem i higien pra-cy. Przykadowy sposb postpowania przy zgaszaniu i rejestracji zdarze potencjalnie wypadkowych w systemie zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy przedstawiono na rys. 3. Ten sam sposb postpowania mona wykorzysta w przedsibiorstwach, ktre takiego sys-temu nie wdroyy ale chc rejestrowa zdarzenia potencjalnie wypadkowe w celu uzupenienia informacji o zagroeniach wypadkowych i lepszego planowania dziaa profilaktycznych.

PIMIENNICTWO[1] PN-N-18001:2004 Systemy zarzdzania bezpie-czestwem i higien pracy. Wymagania[2] Wytyczne do systemw zarzdzania bezpie-czestwem i higien pracy ILO-OSH 2001 CIOP, Warszawa 2001[3] Heinrich H. W. Industrial Accidents Prevention. New York, Toronto, London, Mc Graw Hill Book Company, Inc. 1959[4] Methodology for the harmonization of European occupational accident statistics (1992) Luxembourg, Commission of the European Communities (Eurostat)[5] Witkowska H. Opracowanie metodologicznych podstaw analizy przyczyn wypadkw przy pracy. Materiay do Studiw i Bada. CIOP, Warszawa 1977