448 J. Miniszewska, J. Chodkiewicz

Choroba somatyczna wiążąca się z zagrożeniem naczelnych wartości człowieka a czasem nawet koniecznością rezygnacji z niektórych celów życiowych, traktowana jest jako źródło poważnego stresu psy-chologicznego. Jej objawy są przyczyną dyskomfortu i zapowiedzią możliwych negatywnych następstw, a także informują o niekorzystnych zmianach w organizmie. Wynikające ze stanu zdrowia ograniczenia mogą utrudniać albo wręcz uniemożliwiać pełnienie ról społecznych (rodzinnych, za-wodowych) oraz upośledzać zaspakajanie ważnych potrzeb [16,44]. Inwazyjna terapia (np. by- passy, dializy), konieczność pod-dawania się procedurom diagnostycznym i hospitalizacje to dodatkowe źródła stresu. W wielu badaniach dowiedziono, że u pacjentów z chorobą przewlekłą, znacznie częściej niż w populacji osób zdrowych, obserwuje się objawy depresji. Około 35% osób z cierpiących na różne schorzenia somatyczne zgłasza klinicznie znaczące objawy depresji, w porównaniu z 12% w obrębie populacji kontrolnej [1].

Chcąc, chociaż częściowo, zrozumieć funkcjonowanie osób przewlekle chorych warto sięgnąć do psychologicznych kon-cepcji stresu. Pozwoli to na zauważenie pewnych prawidłowości w, wydawałoby się, czasami irracjonalnych reakcjach i zachowa-niach. Ponadto, umożliwi uporządkowanie intuicyjnych refleksji i spostrzeżeń. Tak, więc teoria stresu psychologicznego może zostać wykorzystana do charakterystyki sytuacji człowieka chorego oraz procesów emocjo-nalnych i poznawczych towarzyszących tej sytuacji [18].

Współcześnie najpopularniejsze jest relacyjne ujęcie stresu sformułowane przez R.S. Lazarusa [15,17,29]. Poniżej przedsta-wiono główne założenia relacyjnej koncepcji

stresu oraz sposób w jaki choroba, w tym informacje o niej, znajdują swoje odzwiercie-dlenie w przebiegu procesów poznawczych i emocjonalnych.

Relacyjne ujęcie stresuR. S. Lazarus i S. Folkman definiują

stres, jako: „określoną relację między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi” [26]. Kryterium wystąpienia stresu stanowi, więc ocena sytuacji dokonywana na drodze konfrontacji pomiędzy, z jednej strony, wy-maganiami i ograniczeniami danej sytuacji, z drugiej strony - indywidualnymi cechami jednostki formującymi się w ciągu całego życia. Stresujący charakter danej relacji określają dwa podstawowe procesy psy-chologiczne, mianowicie ocena poznawcza i radzenie sobie (por. rycina 1). Ocena poznawcza jest procesem wartościowania, poprzez który jednostka określa osobiste znaczenia relacji z otoczeniem. Wyróżnia się dwie formy oceny poznawczej, tj. ocenę pierwotną i wtórną. Ocena pierwotna jest osądem o znaczeniu danej transakcji dla dobrostanu jednostki. Może ona przybie-rać postać krzywdy/straty, zagrożenia lub wyzwania. Krzywda odnosi się do szkody już zaistniałej (jak utrata wartościowych obiektów), zagrożenie zaś do takich samych szkód, które mogą zaistnieć w przyszłości. Wyzwanie natomiast dotyczy sytuacji, w których możliwe są zarówno szkody i straty, jak i korzyści. Każdej z ocen towarzyszą charakterystyczne emocje. W przypadku krzywdy/straty pojawia się złość, żal, smu-tek. Zagrożeniu towarzyszą strach, lęk, mar-twienie się. Wyzwanie może pociągać za sobą zarówno emocje negatywne, podobne do tych, które towarzyszą zagrożeniu, jak i

PRACE POGLĄDOWE

Zmaganie się z przewlekłą chorobą somatyczną w świetle psychologicznej koncepcji stresu

Coping with chronic somatic disease according to the concept of psychological stress

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Psychologii, UŁKierownik: Prof. dr hab. Nina Ogińska-Bulik

Dodatkowe słowa kluczowe:zmaganie się z przewlekłą chorobą somatycznąstres psychologiczny

Additional key words:coping with chronic somatic psychological stress

Adres do korespondencji:Zakład Psychologii Zdrowia,Instytut Psychologi, UŁul. Smugowa 10/1291-433 Łódź

Joanna MInISZeWSKAJan ChOdKIeWICZ

W artykule przedstawiono pro-blematykę zmagania się z chorobą przewlekłą w perspektywie stresu psy-chologicznego. Omówiono relacyjne ujęcie stresu Lazarusa i Folkman, zna-czenie oceny poznawczej dotyczącej choroby oraz funkcje radzenia sobie z chorobą. Zwrócono uwagę na obraz własnej choroby, jaki tworzy pacjent i wpływ tego obrazu na procesy emocjo-nalne i behawioralne. Opisano również najbardziej znane metody do badania stresu i radzenia sobie z chorobą oraz aktualne tendencje i kierunki badań.

The article presents the problem of coping with chronic disease according to the concept of psychological stress. The Lazarus and Folkman theory in which stress is regarded as a relational concept, the importance of cognitive assessment and functions of coping with disease are described. The atten-tion is paid to the illness perception and its impact on the behavioral and emotional processes. The most known tools for stress assessment and co-ping with stress and current research directions are shown.

449Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 7

pozytywne, tj. nadzieję, zapał, podniecenie, rozweselenie [16,17, 27,28].

Ocena poznawcza dotycząca choroby i jej konsekwencji może przybrać każdą z wyżej wymienionych form. Aktualna sy-tuacja może być oceniana jako krzywda/strata (kalectwo, utrata poczucia sensu życia), co wyraża się w wypowiedziach typu „dlaczego ja?”, „za co mnie to spotkało?”. Może być oceniana jako zagrożenie dla wartości takich jak życie (nawet jeżeli istnieje brak obiektywnych podstaw), samoocena, sprawność, kariera, relacje z innymi. Wy-zwanie z kolei, wiąże się ze świadomością możliwości leczenia i własnego w nim udziału oraz z oceną realizacji życiowych celów. Obecność wszystkich trzech form oceny poznawczej została potwierdzona w różnych badaniach. najczęściej jednak, na plan pierwszy wysuwała się ocena choroby jako wyzwania [16,27,28].

Ocena poznawcza rozpatrywana w wymiarze czasowym charakteryzuje się zmieniającą dynamiką oraz współwystępo-waniem różnych elementów (np. zagrożenia i wyzwania). dynamika zmian zależy od obiektywnej sytuacji chorego. Człowiek ocenia, czy jego aktualna konfrontacja z otoczeniem angażuje ważne dla niego war-tości i cele. Może ona zostać oceniona jako: a) transakcja bez znaczenia, nieistotna, b) sprzyjająco-pozytywna lub c) stresująca [27,28,33].

Tylko wówczas, gdy sytuacja zostaje oceniona przez przedmiot jako stresująca pojawia się ocena wtórna. Człowiek doko-nuje wtedy osądu możliwości poradzenia sobie z aktualną konfrontacją stresową, czyli odpowiada na pytanie „czy jestem w stanie poradzić sobie z tą sytuacją?”.

Oceny pierwotna i wtórna służą ustale-niu, czy dana relacja ma wpływ na dobrostan podmiotu, a jeśli tak, to czy stanowi zagroże-nie i czy jest wyzwaniem. Relacja człowieka ze światem stanowi stres psychologiczny wówczas, gdy oceniana jest jako poddająca próbie lub przekraczająca jej zasoby (moż-liwości) radzenia sobie. Poznawcza inter-pretacja leży więc u podłoża emocji, które z kolei zwrotnie oddziaływają na dalsze proce-sy poznawcze. Oba procesy poznawcze, tj. ocena pierwotna i ocena wtórna przebiegają równocześnie i są ze sobą sprzężone. Tak więc proces nadawania znaczenia określo-nej sytuacji stanowi podstawę kształtowania się reakcji emocjonalnych oraz wpływa na dobór strategii radzenia sobie.

We współczesnej teorii stresu psycho-logicznego, odpowiednio do ogólnych ten-dencji rozwojowych w psychologii, nastąpiło charakterystyczne przesunięcie akcentów. Mniejszą wagę przypisuje się czynnikom powodującym stres, większą natomiast radzeniu sobie ze stresem. Argumentem przemawiającym za taką zmianą perspekty-wy jest m.in. teza, że to właśnie aktywność związana z radzeniem sobie, bardziej niż obiektywne właściwości stresora, decyduje o skutkach stresu [17].

Radzenie sobie z chorobą przewlekłąZmaganie się z chorobą można okre-

ślić jako „proces obejmujący całokształt działań nakierowanych na wyleczenie lub

złagodzenie występujących objawów oraz obniżenie ryzyka pojawienia się skutków negatywnych w różnych obszarach funkcjo-nowania człowieka” [44]. W miarę postępu choroby przewlekłej zmieniają się procesy radzenia sobie. Czynniki modyfikujące ten proces mają zależą od dynamiki obrazu klinicznego, stopnia zaawansowania cho-roby, efektów leczenia i rokowania, a także dynamiki życiowej oraz zasobów osobistych i społecznych osoby chorej.

W procesie zmagania się z chorobą można wyodrębnić kilka kluczowych etapów psychologicznego przystosowania się do choroby, mianowicie niepewność, zakłóce-nie równowagi, dążenie do zmiany, powrót do dobrego samopoczucia [44]. Można również wyróżnić dwie formy przystosowa-nia się do choroby, tj. utożsamianie się z chorobą oraz świadomość istnienia choroby, która wymaga leczenia, bez etykietkowania siebie w związku z tym. Pierwsza łączy się z doświadczaniem takich emocji jak: depresja, załamanie psychiczne, poczucie bezradności i beznadziejności, zwątpienie oraz z uruchomieniem mechanizmów obron-nych osobowości. druga z kolei, mobilizuje do aktywności i radzenia sobie z chorobą niezależnie od jej typu, zaawansowania, zmienności objawów i przewidywanych następstw. najistotniejszym czynnikiem w procesie adaptacji do choroby można uznać akceptację stanu chronicznego i związanych z nim ograniczeń [44].

Lazarus i Folkman [26] przypisują radzeniu sobie dwie funkcje, tj.: instrumen-talną, inaczej zadaniową, zorientowaną na problem (problem – focused), czyli poprawę relacji podmiotu z otoczeniem (forma ra-dzenia sobie skoncentrowana na zadaniu) oraz funkcję samoregulacji emocji (forma radzenia sobie skoncentrowana na emo-cjach – emotion-focused). Ta druga polega zwykle na obniżaniu przykrego napięcia i łagodzeniu innych negatywnych stanów emocjonalnych. do strategii skoncentro-wanych na problemie Lazarus [29] zalicza: radzenie sobie konfrontacyjne, samokon-trolę, poszukiwanie wsparcia społecznego, akceptację odpowiedzialności, planowanie rozwiązania problemów. Skuteczne radze-nie skoncentrowane na problemie wymaga

dobrego wykorzystania komponentów poznawczych takich, jak racjonalność, ela-styczność i dalekowzroczność. Konieczna jest realistyczna i trafna ocena stresora oraz dostępnych zasobów. dla ograniczenia przykrych stanów emocjonalnych można zastosować wiele różnych strategii.

K.B. Matheny i wsp. [34] wśród strate-gii tego rodzaju wyróżnili: monitorowanie stresu, strukturalizację i wykorzystanie umiejętności społecznych. Monitorowanie stresu polega na uświadamianiu sobie zwiększonego napięcia oraz możliwych przyczyn tego stanu. Strukturalizacja polega na zbieraniu informacji o stresorze, prze-glądzie dostępnych zasobów i planowaniu sposobu ich wykorzystania. Z kolei, umie-jętności społeczne dotyczą asertywności, wchodzenia w bliskie związki społeczne i ujawniania siebie.

Radzenie sobie skoncentrowane na emocjach to dystansowanie się, ucieczka-unikanie lub podejście pozytywne. Radzenie skoncentrowane na emocjach często polega na dokonaniu ponownej oceny poznawczej. dystansowanie charakteryzuje się postępo-waniem, jak gdyby nic się nie stało. Unikanie charakteryzuje się fizycznym usunięciem z sytuacji zagrażającej („co z oczu to z ser-ca”). Zaprzeczanie z kolei, to psychiczna ucieczka od stresora polegająca na ignoro-waniu go lub znalezieniu dla niego innego wytłumaczenia. Jeżeli nie można rozwiązać określonego problemu, jednym ze sposo-bów poprawienia samopoczucia jest jego ponowna ocena, czyli tzw. reinterpretacja poznawcza [29,43].

Możliwe są sytuacje w której dochodzi do pomyślnej realizacji jednej funkcji i nie-pomyślnej drugiej. I tak, osoba nieuleczalnie chora nie jest w stanie zmienić własnej sytuacji chorobowej i wynikających z niej konsekwencji (funkcja instrumentalna), ale może skutecznie kontrolować swoje emocje (samoregulacja emocji). Sam sposób czy forma radzenia sobie może również służyć każdej z obu funkcji, w zależności od kon-tekstu. na przykład, poszukiwanie informacji o zagrożeniu doprowadzić może do redukcji lęku, jeśli zagrożenie okazuje się mniejsze niż w ocenie pierwotnej (funkcja redukcji emocji), a może tez zainicjować działania

Rycina 1Transakcja stresowa i radzenie sobie w ujęciu Lazarusa [wg 17].Stress trans action and doping by Lazarus [acc. 17].

450 J. Miniszewska, J. Chodkiewicz

zabezpieczające (funkcja instrumentalna). Ponadto, efektywne radzenie sobie wymaga często opanowywania emocji, np. poprzez zachowania ucieczkowo-unikowe, czy zaprzeczanie w obliczu spostrzeganego zagrożenia, jak i wysiłków, dzięki którym stresowa relacja zmienia się w korzystną z punktu widzenia uczestniczącego w niej człowieka [29].

W literaturze przedmiotu można spotkać kilka podziałów strategii radzenia sobie z chorobą somatyczną. najczęściej stoso-wany podział wyróżnia właśnie radzenie skoncentrowanego na problemie (zadanio-we) oraz skoncentrowanego na emocjach. Przykładową klasyfikację radzenia sobie przedstawia tabela I.

Zadaniowe formy radzenia sobie z cho-robą mają na celu poprawę własnego stanu zdrowia i obejmują zachowania służące pokonaniu trudności lub dostarczenia na ten temat informacji. Specyficzną zdolnością człowieka jest przekształcanie percepcji sytuacji na zadanie do wykonania [16]. Roz-patrywanie danej sytuacji w aspekcie zada-niowym stanowi określony układ wartości i możliwości, które mogą być pozytywne lub negatywne. Pozytywne wartości stają się ce-lami, do których dąży człowiek, zaś pozytyw-ne możliwości warunkują osiągnięcie celu. Z kolei wartości negatywne skłaniają do unikania, negatywne możliwości utrudniają osiągnięcie celu. Cechą charakterystyczną sytuacji zadaniowej jest zachowanie celowe, zmierzające do przekształcenia określonej sytuacji.

Zadaniową sytuację chorego konstytu-ują: aktualna choroba (wartość negatywna) i potencjalne zdrowie (wartość pozytywna). Warunkiem podjęcia działania zmierzające-go do uwolnienia się od choroby i do odzy-skania zdrowia jest w miarę adekwatny ob-raz własnej choroby i przekształcenie go na zadanie do wykonania. Pomyślna realizacja zadania zależy od wielu czynników - pozy-tywnych, takich jak łatwy dostęp do lekarza, właściwe nawyki zdrowotne, posiadane zasoby osobiste oraz negatywnych - zła to-lerancja leków, nałogi. Zadaniowe radzenie sobie obejmuje strategie poznawcze i beha-wioralne np. mentalne „próbowanie” ćwiczeń fizykoterapeutycznych przez pacjentów oddziału chirurgicznego, kontrolowanie myśli wywołujących niepokój za pomocą wewnętrznego monologu, wykonywanie za-leceń lekarskich, aktywność podejmowaną z własnej inicjatywy (np. zmiana trybu życia, zmiana diety).

do form radzenia sobie skoncentrowa-nego na emocjach, czyli radzenia sobie z lę-kiem spowodowanym chorobą, zalicza się unikanie i zaprzeczanie chorobie, adaptację

poznawczą oraz ekspresję emocji [16].Zaprzeczanie chorobie polega na nie-

przyjmowaniu do wiadomości faktu zacho-rowania lub konsekwencji choroby, mimo dostępnych informacji oraz intelektualnych możliwości ich wykorzystania. Odrzucenie informacji związanych z chorobą ma nie-świadomy charakter, pełni funkcje obrony przed zagrożeniem. Reakcja ta powstaje wskutek interakcji procesów emocjonalnych i poznawczych (pacjent musi rozpoznać ja-kieś sygnały zagrożenia, aby nastąpiła reak-cja obrony przed nimi). Poprzez zapobiega-nie pełnemu uświadomieniu powagi sytuacji nie dopuszcza do rozwoju lęku. Reakcji tej przypisuje się ochronną, adaptacyjną role w pierwszej fazie szoku spowodowanego chorobą oraz w stanach nie poddających się leczeniu, beznadziejnych. Przejściowy okres zaprzeczania po postawieniu diagno-zy lub nawrocie choroby może zmniejszać podatność na depresję. Skuteczność tej formy radzenia sobie jest krótkotrwała, przydatna w okresie krótkotrwałego kryzysu [16]. Występowanie zaprzeczania można podejrzewać wtedy, kiedy pacjent nie zadaje żadnych pytań na temat choroby, zapomina o uzyskanych informacjach, snuje nierealne plany na przyszłość, bądź też kiedy wydaje się, że rozumie swój problem, lecz nie okazuje normalnego w tej sytuacji stresu emocjonalnego [24].

Koncepcja adaptacji poznawczej do choroby, sformułowana przez S. Taylor [47], powstała na podstawie wywiadu z pacjentkami z nowotworem piersi. Zgodnie z nią, przystosowanie do choroby następuje w wyniku trzech rodzajów aktywności. Są nimi:

1) Poszukiwanie znaczenia choroby czyli chęć zrozumienia swojej sytuacji. Próby znalezienia przyczyny choroby przyjmują co najmniej dwie formy: poszuki-wania odpowiedzi na pytanie co dokładnie spowodowało chorobę (np. stres, dieta, uraz piersi) oraz rekonstrukcję hierarchii wartości i zmianę życia w taki sposób, aby dawało ono więcej satysfakcji. Jak podaje Taylor [47]: „zagrożenie spowodowane rakiem spostrzegane jest przez wiele osób jako czynnik katalizujący rekonstrukcję ich życia, aby było ono bardziej sensowne, prowadzi więc do nagradzających efektów”.

Zdobywanie poczucia mocy, będące próbą znalezienia czynników umożliwiają-cych kontrolę nad sytuacją zagrażającą czyli odzyskiwanie poczucia wpływu na przebieg nowotworu i wyrobienie przekonania, że jest się w stanie zapobiec nawrotowi choroby (m.in. poprzez stosowanie takich technik jak medytacja, autohipnoza, pozytywne myślenie a także m.in. zmiana diety czy zaprzestanie przyjmowania leków takich jak

pigułki antykoncepcyjne).Odzyskanie poczucia wartości poprzez

przetwarzanie informacji o sobie i świecie Powszechnie używaną strategią jest „po-równywanie w dół” z osobami będącymi w takiej samej sytuacji lub w sytuacji gorszej i gorzej sobie radzącymi.

Celem tych zabiegów jest poprawa samopoczucia i odzyskanie równowagi psychicznej. Koncepcja Taylor opiera się na założeniu o pozytywnej roli złudzeń, rozu-mianych jako specyficzny sposób dostrze-gania faktów, który pozwala zobaczyć je jako korzystniejsze. W. Łosiak [32] podkreśla, iż skuteczność oraz korzystny wpływ złudzeń należy rozpatrywać w odniesieniu do kon-kretnych sytuacji i osób, a nie w kategoriach uniwersalnych zasad. Tak więc złudzenia są niezbędne dla zachowania zdrowia psychicznego oraz niezwykle pomocne w zmaganiu się z chorobami przewlekłymi, ze względu na ulgę, którą przynoszą. Opisana powyżej adaptacja poznawcza polega na wykorzystaniu mechanizmów poznawczych w celu uformowania obrazów własnej sytu-acji i osoby tak, aby przestały być źródłem lęku a nawet budziły pozytywne emocje [14,16,25,32,42].

Silne emocjonalne przeżycia związane z chorobą mogą również znaleźć ujście w niekontrolowanych wybuchach (płacz, napady paniki, wybuchy złości skierowane przeciwko personelowi medycznemu) oraz mogą się przejawiać w np. opowiadaniu o przeżyciach związanych z chorobą [16]. To ostatnie zachowanie ma także na celu wy-wołanie u rozmówcy odpowiedniego wraże-nia, a jeżeli rozmówcą jest lekarz, dochodzi także do realizacji funkcji instrumentalnej. Wymieniona ekspresja daje upust emocjom powodując ich rozładowanie, zaś opowiada-nie o przeżyciach przynosi ulgę. Jednakże niekontrolowane wybuchy emocjonalne pro-wadzą do zmian fizjologicznych (takich jak m.in. wzrost tętna i ciśnienia krwi, wzmożona perystaltyka jelit), które mogą ujemnie wpły-wać na zdrowie. Co więcej, konsekwencją niekontrolowanej ekspresji emocji może być wstyd lub poczucie winy.

Analizując sposoby radzenia sobie z chorobą podkreślić należy dwie postawy wobec informacji o wydarzeniu stresowym, które mogą pełnić zarówno funkcję zada-niową, jak i emocjonalną. Człowiek może poszukiwać informacji (koncentracja na chorobie) lub je wypierać albo aktywnie unikać [16,24,32,43]. W przypadku koncen-tracji na chorobie, człowiek skupia uwagę na dolegliwościach, poprzez poszukiwanie informacji lub zmianę swojego stosunku do nich. Wymienić tu można takie formy aktywności, jak korzystanie z różnych źródeł wiedzy medycznej, porównywanie zdoby-tych informacji z własnym systemem prze-konań zdrowotnych, ich ocenę a następnie wykorzystanie w działaniu. Istnieją dwie kategorie strategii koncentracji na chorobie [43]. W pierwszej człowiek skupia się na dolegliwościach, tak aby rozpoznać i wyrazić wzbudzane przez nie emocje. W drugiej, człowiek koncentruje się na odczuciach związanych z chorobą i dzieli doznania na elementy (np. osoba doświadczająca bólu może dzielić go na doznania składowe, takie jak ostrość, szybkość pojawiania się i

Ukierunkowanie radzenia sobie

Modalność radzeniaPoznawcze Behawioralne

Problem Poznawcze zbliżanie się, np. myślenie o różnych sposobach rozwiązania problemu

Behawioralne zbliżanie się, np. sporządzanie planu działania i postępowanie według niego

Emocje Poznawcze unikanie, np. próba zapomnienia o całej sprawie

Behawioralne unikanie, np. zaangażowanie się w nowe przedsięwzięcia

Tabela IKlasyfikacja radzenia sobie według Moosa [za: 17, s. 482].Coping classification by Moos [by: 17, p. 482].

451Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 7

siła napięcia mięśniowego). Poszukiwanie informacji pozwala zrozumieć i zapamiętać zalecenia lekarskie a także podejmować działania wynikające z własnej inicjatywy. Z drugiej strony, duża czujność informacyjna może pogorszyć stan emocjonalny chorego poprzez koncentrację na drobnych dolegli-wościach czy szczegółach postępowania medycznego. Unikanie z kolei, polega na odwracaniu uwagi od różnych przejawów choroby (krańcową formą unikania informa-cji może być zaprzeczanie chorobie).

Analiza doniesień z badań porównu-jących obie strategie [46] wykazała, że strategie unikowe były skuteczniejsze na początku badań długoterminowych, a ich efekty malały w miarę upływu czasu. długoterminowo lepsze okazały się stra-tegie koncentracji na chorobie. Pacjentom doświadczającym bólu przez krótki czas bardziej pomagały strategie unikowe, zaś pacjenci cierpiący na przewlekłe bóle więcej zyskiwali dzięki strategiom koncentracji. Z drugiej strony, w przypadku chorób przewle-kłych, których nie można wyleczyć, istotne znaczenie wydają się mieć takie strategie jak unikanie, zaprzeczanie, dystansowanie się lub podejście pozytywne. Lazarus [29], analizując adaptacyjną funkcję strategii unikowych, powołuje się na motto Anoni-mowych Alkoholików: ”Bóg mi dał pokorę konieczną do zaakceptowania tego, czego nie mogę zmienić, odwagę zmieniania tego, co zmienić mogę i mądrość do zauważenia tej różnicy”.

Uważa się, że rodzaj strategii powinien być dostosowany do aktualnej sytuacji cho-rego a to wymaga elastyczności w ich wybo-rze. Badania wskazują [16], że pacjenci sto-sujący zróżnicowane formy radzenia sobie, osiągają lepsze przystosowanie niż pacjenci posługujący tylko jednym rodzajem strategii lub bierni. Co więcej, strategie radzenia sobie mogą się różnić w zależności od ro-dzaju choroby: „ (...) każdy proces radzenia sobie może być korzystny lub niekorzystny zależnie od tego, kto go stosuje, kiedy, w jakich warunkach i w odniesieniu do jakich oczekiwań adaptacyjnych (...) funkcjonalna wartość radzenia sobie rzadko może zostać oddzielona od kontekstu.” [29].

Radzenie sobie z chorobą jest procesem dynamicznym, zaś preferowane sposoby zmagania się z chorobą odzwierciedlają również doświadczenia z przeszłości [40]. Osoby, które spotykały się z wieloma trudno-ściami i potrafiły sobie skutecznie poradzić, w obliczu poważnej choroby somatycznej będą prawdopodobnie wykorzystywać te wcześniejsze doświadczenia. Również do-świadczenie przebytej choroby wzmacnia odporność psychiczną. Przykładowo, osoba, która sprostała wyzwaniom stawianym przez cukrzycę - troska o siebie, organizacja życia wokół choroby i leczenia, kontrolowanie poziomu cukru we krwi - lepiej poradzi sobie z kolejnymi problemami, takimi jak niewydolność nerek, niż osoba dotąd zdro-wa. Istotny jest rodzaj strategii wybieranych przez pacjenta do tej pory - jeżeli były to strategie unikowe, to w przypadku poważnej choroby mogą okazać się nieefektywne. Ważne jest również to, czy stosowane wcześniej strategie okazały się właściwe w wypadku poprzedniego wyzwania. Jeżeli

przeszła sytuacja przekraczała możliwości radzenia sobie to doświadczenie tego typu może wywołać silna reakcję wobec diagnozy poważnej choroby i zobojętnić go na pomoc psychologiczną [40].

Podsumowując, można powiedzieć, że wybór określonych strategii zmagania się z chorobą uwarunkowany jest szeregiem czynników indywidualnych i sytuacyjnych [16]. Proces radzenia sobie składa się z cią-gu następujących po sobie strategii, których wybór zależy od właściwości stylu radzenia sobie, właściwości choroby, indywidualnych właściwości (np. temperamentu) oraz od czynników sytuacyjnych. Z kolei efektyw-ność radzenia sobie może być rozpatrywana w wymiarze psychologicznym (powrót do normalnego samopoczucia), społecznym (normalne funkcjonowanie w rolach spo-łecznych) oraz biologicznym oznaczającym powrót do zdrowia (por. rycina 2) .

Wpływ choroby na procesy poznaw-cze i emocje

Zgodnie z ujęciem relacyjnym, procesy poznawcze przyczyniają się do tego, iż choroba może być postrzegana jako źródło stresu. Chory somatycznie tworzy „obraz własnej choroby”, który odzwierciedla jego położenie życiowe [17,23,31,44]. Obraz choroby jest rezultatem procesów poznaw-czych polegających na przetworzeniu i kodowaniu wszelkich informacji związanych z chorobą. Podstawowe cechy choroby dotyczą jej rodzaju i objawów klinicznych, przyczyn powstania, przebiegu i dynamiki, konsekwencji, czasu trwania oraz sposobu leczenia [31,44]. Źródłem wiedzy o chorobie mogą być: opinia rodziny i znajomych (tzw. konsultacje paramedyczne), diagnoza lekar-ska, inni ludzie z tym samym schorzeniem, literatura fachowa, publikacje popularnonau-kowe, środki masowego przekazu, internet. Ponadto, chory bierze pod uwagę również własne obserwacje swojego organizmu, uwzględniając dolegliwości, które wpływają na jego ogólne samopoczucie.

Kształtowanie się obrazu własnej choroby polega na zebraniu posiadanych

informacji, interpretacji danych (prowadząc do uznania siebie za chorego/zdrowego) oraz na wysnuciu przypuszczenia odnośnie rodzaju choroby. Z upływem czasu osoba chora poszerza obraz własnej choroby, co jednak nie musi być równoznaczne z posia-daniem rzetelnych informacji. Wyobrażenia na temat chorób są zwykle fragmentaryczne i nietrafne oraz mało podatne na przekształ-cenia. Zazwyczaj w obliczu własnej choroby posiadana wiedza jest niewystarczająca, co prowadzi do poszukiwania dalszych infor-macji, które ze względu na sztywną strukturę schematu poznawczego, są odbierane se-lektywnie ( na przykład tylko przez pryzmat zagrożeń jakie choroba niesie ze sobą). na ogół dopływ nowych informacji jest modyfi-kowany poprzez wcześniej ukształtowane schematy odnoszące się do zagadnień zdrowia/choroby [11,20].

Ważną rolę w kształtowaniu się po-znawczej reprezentacji choroby odgrywa dysonans poznawczy, który decyduje o przyjęciu, przekształceniu lub odrzuceniu pojawiających się komunikatów. Istotne znaczenie odgrywają również takie czynniki, jak postawa chorego wobec źródła infor-macji, oczekiwania, poziom wykształcenia, środowisko społeczno-kulturowe, wcześniej przebyte choroby, stan emocjonalny [1,11].

Modyfikacja obrazu choroby wiąże się ze zmianą jej percepcji i interpretacji oraz ma wpływ na sposób zmagania się nią. Jest to proces ciągły, charakteryzujący się licznymi zmianami. Postawa wobec własnej choroby i jej obraz kształtują się w wyniku współdziałania procesów poznawczych, emocjonalnych i motywacyjnych. Ma cha-rakter dynamiczny i może się zmieniać w kolejnych etapach rozwoju choroby. Zazwy-czaj w początkowym okresie choroby, jej in-terpretacja oraz doświadczane emocje mają charakter negatywny. Zależy to również od oceny wtórnej, dotyczącej posiadanych zasobów osobistych, mających znaczenie w zmaganiu się z chorobą a ściślej - własnych możliwości poradzenia sobie. negatywne emocje mogą powodować ograniczenie zainteresowania otaczającą rzeczywisto-

Rycina 2Radzenie sobie z chorobą somatyczną [wg 16].Coping with somatic disease [acc. 16].

452 J. Miniszewska, J. Chodkiewicz

ścią i uruchomienie zachowań obronnych. Obraz własnej choroby wpływa na sposób reagowania na zachorowanie, stosunek do leczenia oraz modyfikuje sposoby zmagania się z chorobą [23,31,38,44].

Ludzie przewlekle chorzy mogą mieć poczucie pokrzywdzenia przez los, oceniać swoje życie negatywnie jako ograniczające ich aktywność i niezależność oraz kon-struować negatywny i zagrażający obraz rzeczywistości. Taka percepcja często wyzwala postawy typu „od ludzi” (wyrażane w formie unikania i ucieczki), bądź „przeciw ludziom”, które ujawniają się w postaci buntu i agresji [44]. Powszechną cechą ludzi przy-gnębionych i zalęknionych jest posiadanie negatywnych i irracjonalnych przekonań o tym, iż choroba determinuje ich życie we wszystkich możliwych aspektach. Taka per-cepcja jest często wynikiem zniekształcenia procesów poznawczych, które powodują, że doświadczenia i sposób interpretacji rzeczy-wistości są nieprawidłowe [35,37].

Znaczenie własnej choroby znajduje swoje odzwierciedlenie za pośrednictwem oceny poznawczej również w postaci emocji towarzyszących chorobie. emocje związa-ne z chorobą mają zazwyczaj negatywne zabarwienie, stanowią dodatkowe źródło cierpienia ale zarazem mogą pobudzać aktywność zmierzającą do poprawy sa-mopoczucia [16]. M. Jarosz [20] wymienia następujące reakcje emocjonalne towarzy-szące chorobom:

- Strach będący częstą reakcją na rozpoznanie choroby o niekorzystnym ro-kowaniu. Prowadzi do postrzegania siebie jako człowieka cierpiącego i do czujnego obserwowania swojego organizmu oraz koncentrowania się na swoich dolegliwo-ściach, badaniach i leczeniu (tzw. „czujne ześrodkowanie”).

- Lęk, który przeżywany jest podobnie do strachu, ale nie stanowi bezpośredniej reakcji na zagrożenie. Może przejawiać się w śledzeniu losów innych chorych albo może być ukryty za maską „kamiennego spokoju” lub agresji i gniewu.

- Gniew, czyli reakcja na trudności w zaspakajaniu szeregu potrzeb. Może być skierowany na tzw. los, na lekarzy i perso-nel medyczny, a także na siebie samego i swoje słabości.

- Przygnębienie, które jest często reak-cją całkowicie prawidłową, proporcjonalną do negatywnego obrazu własnej choroby.

- nastrój wyrównany - wyróżnia się trzy sposoby zachowania: odważny spokój, rzeczywisty i pozorny brak reakcji emocjo-nalnej.

- nastrój podwyższony, który może być uwarunkowany właściwościami osobowości (np. postawą optymistyczną, skłaniającą do pomniejszania negatywnych aspektów sytuacji oraz życzeniowego zniekształcania opinii o chorobie). Może też być (w pojedyn-czych przypadkach) następstwem zaspoko-jenia potrzeby akceptacji, doznawania opieki ze strony najbliższych lub zaspokojenia poprzez chorobę innej potrzeby.

Treść emocji zależy od oceny po-znawczej. Strach, lęk i niepokój występują w sytuacji zagrożenia, zaś gniew i złość wobec przeszkód i ograniczeń. Przygnę-bienie i apatia pojawia się jeżeli przeważa

przekonanie o własnej bezsilności. Można jeszcze wyróżnić poczucie winy i wstyd, spowodowane przypisywaniem przyczyn choroby własnemu postępowaniu, bądź też związane z antycypacją lub już zaistniałymi następstwami choroby dla rodziny. Z kolei, smutek, żal, rozpacz dotyczą sytuacji, odnośnie której chory sądzi, iż poniósł nie-odwracalne straty [16,27].

Jeżeli choroba spostrzegana jest jako wyzwanie, wówczas pojawia się nadzieja, zapał, podniecenie. nadzieja, wydaje się mieć istotne znaczenie w odniesieniu do choroby somatycznej gdyż pozwala pozy-tywnie spojrzeć w przyszłość oraz zmobi-lizować siły do przezwyciężenia trudności. Jest optymistycznym punktem widzenia przyszłości lub oczekiwaniem różnego rodzaju korzystnych rezultatów. Stanowi poczucie wewnętrznej pewności, ze dana rzecz lub zdarzenie nastąpi [11,16].

Metody badań stresu i radzenia sobie z chorobą

W polskich badaniach stosuje się najczęściej kilka metod pomiaru stresu i radzenia sobie ze stresem i chorobą, a są to: 1. Kwestionariusz CISS (Coping Inventory to Stressful Situations) endlera i Parkera [6] w polskiej adaptacji Strelaua, Jaworowskiej, Wrześniewskiego i Szczepa-niaka [45], mierzący 3 style radzenie sobie, tj. skoncentrowany na zadaniu, emocjach i unikaniu; 2. Kwestionariusz COPE (Coping Orientation to Problems Experienced) Ca-rvera, Scheiera i Weintrauba [2] w polskiej adaptacji Wrześniewskiego [49], mierzący aż 15 strategii radzenia sobie. Jego skró-cona wersja to Mini- COPe w adaptacji Juczyńskiego i Ogińskiej-Bulik [21]; 3. Skala Odczuwanego Stresu (PSS-10) Cohena, Kamarcka i Mermelsteina [3] w polskiej adaptacji Juczyńskiego i Ogińskiej- Bulik [21], służąca do oceny natężenia postrze-ganego stresu; 4. Kwestionariusz Sposobów Radzenia Sobie WCQ (The Ways of Coping Questionaire) Folkman, Lazarusa, dunkel-Schetter, de Longinsa i Gruena [7] w polskiej adaptacji (m.in.) Wrześniewskiego (1996); oraz, do pomiaru radzenia sobie w chorobie - 4. Skróconą wersję Skali Przystosowania Psychicznego do Choroby nowotworowej – Mini-MAC (Mental Adjustement to Cancer) Watsona i wsp. [48] w polskiej adaptacji Juczyńskiego [22], mierzącą 4 strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową, tj. zaabsorbowanie lekowe, duch walki, bezradność-beznadziejność i pozytywne przewartościowanie. 5. Kwestionariusz Strategii Radzenia Sobie z Bólem (The Pain Coping Strategies Questionnaire – CSQ) Rosenstiela i Keefe [39] w polskiej adaptacji Juczyńskiego [22], mierzący różne sposoby radzenia sobie (m.in. odwracanie uwagi, przewartościowanie doznań bólu, zwiększo-na aktywność behawioralna).

Współczesne kierunki badań nad stresem

Inną, współcześnie konkurującą z rela-cyjnym ujęciem stresu koncepcją jest Teoria Zachowania Zasobów Stevena hobfolla (Conservation of Resources Theory- COR) poszukująca ogólnych zasad sterujących celowym zachowaniem człowieka [19]. Stres

traktowany jest w tym ujęciu, w kategoriach utraty zasobów, zagrożenia ich utratą lub brakiem ich wzrostu w następstwie ich zainwestowania. Problemy zdrowotne, będące bezpośrednim uszczupleniem za-sobów zdrowotnych i pociągające za sobą utratę lub zagrożenie utratą wielu innych (np. finansowych), mogą być rozpatrywane w również w ramach tej teorii [15]. Metodą do badania gospodarowania zasobami jest Kwestionariusz Samooceny Zasobów bę-dący adaptacją Skali COR-evaluation Questionnaire hobfolla. Polskie adapta-cji narzędzia dokonali dudek, Gruszczyńska i Koniarek [5].

W nowych badaniach nad stresem uwzględnia się także inne, czasami bardziej szczegółowe konceptualizacje radzenia sobie. I tak, na przykład, R. Schwarzer i n. Knoll [15] wyróżnili dwie nieco inne formy radzenia sobie, tj. radzenie ukierunkowa-ne problem (tak jak w klasycznym ujęciu relacyjnym) i radzenie ukierunkowane na znaczenie. Radzenie ukierunkowane na problem może przybierać dwie formy: 1. Radzenie reaktywne, ukierunkowane na przeszłe i aktualne źródła stresu; 2. Ra-dzenie sobie proaktywne, które jest ukie-runkowane na przyszłość. W odniesieniu do zdrowia, proaktywne radzenie sobie znajduje zastosowanie w sytuacjach ocze-kiwania na inwazyjne procedury medyczne czy wyniki badań. Radzenie sobie proaktyw-ne to wszelkie zachowania ukierunkowane na powiększanie zasobów zdrowotnych, czyli m.in. dieta, aktywność fizyczna, uni-kanie substancji psychoaktywnych [18]. do pomiaru proaktywnego radzenia sobie służy Kwestionariusz Reakcji na Codzienne Wydarzenia będący polską adaptacją [36] metody The Proactive Coping Inventory Schwarzera i Tauberta [41].

Współcześnie, coraz częściej podkreśla się też rolę zachowań określanych jako reli-gijne lub duchowe radzenie sobie, traktując je jako odrębną formę radzenia sobie [15]. Bardzo intensywne zainteresowanie dotyczy związków między religijnością lub duchowo-ścią (duchowość rozumiana jest znacznie szerzej) a zdrowiem. Religijne radzenie sobie z chorobą w formie modlitwy o zdrowie to często stosowana strategia [15].

Innym ważnym obszarem badań nad radzeniem sobie ze stresem choroby jest problematyka wsparcia społecznego, które pełni liczne funkcje zdrowotne. Brak wspar-cia jest czynnikiem ryzyka zachorowania, przedłużania się choroby i przedwczesnej śmierci [18].

do nowych nurtów w badaniach nad stresem i radzeniem sobie należą również badania nad emocjami pozytywnymi sprzy-jającymi zdrowieniu (w przeciwieństwie do koncentracji na emocjach negatywnych, takich jak lęk czy niepokój) lub źródłami tychże emocji oraz poszukiwanie tych cech osobowości (zasobów osobistych), które sprzyjają radzeniu sobie z chorobą i docho-dzeniu do zdrowia [4,8-10,12,13].

Podsumowując przytoczone powyżej informacje warto zwrócić uwagę na pewne prawidłowości. Choroba somatyczna jest dla osób nią dotkniętych a także ich otoczenia źródłem stresu. Radzenie sobie z nią jest złożonym procesem, w którym dochodzić

453Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 7

mogą do głosu różne, mniej lub bardziej przystosowawcze strategie radzenia sobie i towarzyszące im zachowania oraz emocje. Proces ten uwarunkowany jest indywidu-alnie i zależy od doświadczeń życiowych człowieka, jego cech osobowości, przeko-nań o sobie i świecie, systemu wartości. Spojrzenie na chorobę przewlekłą przez pryzmat stresu pozwala lepiej zrozumieć często irytujące lub niezrozumiałe zachowa-nia pacjentów (np. postawę roszczeniową, wybuchy gniewu lub apatię i bierność). Choroba lub dysfunkcja somatyczna może być interpretowana przez pacjenta, jako utrata bądź zagrożenie utratą czegoś, co uważa on za bardzo cenne, między innymi roli i pozycji społecznej lub zawodowej, finansów czy poczucia własnej wartości. Z tej interpretacji wynika reakcja osoby chorej zarówno na diagnozę, jak i zachowanie personelu medycznego. Ponadto, człowiek chory zastanawia się nad swoją przeszło-ścią i przyszłością. Pacjent posiada także swój własny obraz choroby, który warto poznać (m.in. może postrzegać ją, jako karę Bożą, karę za złe postępowanie, fatum rodzinne czy przejaw ślepego losu na, który nie ma się wpływu), ma też określone prze-konania dotyczące osób mu pomagających (mogące mieć swoje źródło w historii życia, stereotypach społecznych lub pochodzić ze środków masowego przekazu). Wszystko to może ułatwiać bądź utrudniać powrót do zdrowia. niezwykle trafnie brzmią tu słowa Stefana Ledera, który pisze: „pamiętajmy, że każdy człowiek choruje inaczej. Przypisuje przecież chorobie odmienne znaczenie i odmienny sens, przeżywa zróżnicowane stany psychiczne i emocje, snuje rozmaite przypuszczenia i przewidywania. Usiłuje poradzić sobie z cierpieniami, niesprawno-ścią, bezsilnością w sposób zróżnicowany. Zależnie od charakteru choroby, jej przebie-gu i prognozy oraz od tego, czy interpretuje ją, jako zagrożenie, karę, stratę, ulgę czy przeznaczenie, przyjmuje odpowiednie postawy” [30].

Piśmiennictwo1. Bishop D.G.: Psychologia zdrowia. Wydawnictwo

Astrum, Wrocław, 2000.2. Carver C, Scheier M., Weintraub J.: Assessing

coping strategies: A theoretically based approach. JPSP 1989, 56, 267.

3. Cohen S., Kamarck T., Mermelstein R.: A global measure of perceived stress. J. Health Soc. Behav. 1983, 24, 385.

4. Connor K.M.: Assessement of resilience aftermath trauma. Am. J. Psych. 2006, 67, 46.

5. Dudek B., Gruszczyńska E., Koniarek J.: Teoria zachowania zasobów S. Hobfolla - zagadnienia teoretyczne i metodologiczne oraz adaptacja kwe-stionariusza COR-Evaluation. W: Pasikowski T., Sęk H. (red.). Psychologia zdrowia: teoria, metodologia i empiria. Bogucki Wydawnictwo Naukowe, Poznań 2006, 51.

6. Endler N. S., Parker, J.D.: Multidimensional Asses-sment of coping: A critical evaluation. JPSP 1990, 58, 844.

7. Folkman S., Lazarus R. S., Dunkel-Schetter C., DeLongis A., Gruen R.J.: Dynamics of a stressful encounter: Cognitive appraisal, coping, and encoun-ter outcomes. JPSP. 1986, 50, 992.

8. Folkman S., Moskowitz J.: Coping: pitfalls and promise. Ann. Rev. Psychol. 2004, 55, 754.

9. Folkman S., Moskowitz J.: Positive affect and the other side of coping. Am. Psychol. 2000, 55, 647.

10. Fredricson B., Losada M.: Positive affect and com-plex dynamics of human flourishing. Am. Psychol. 2005, 60, 678.

11. Gałuszka A.: Dynamika poznawczego i emocjonal-nego funkcjonowania osób przewlekle chorych. W: Heszen-Niejodek I. (red.). Jak żyć z chorobą a jak ją pokonać. Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2000, 34.

12. Greenglass E. R., Fiksenbaum L.: Proactive coping, positive affect, and well-being. Europ. Psychol. 2009, 14, 29.

13. Greenglass E., Fiksenbaum L., Eaton J.: The rela-tionship between coping , social support, functional disability and depression in the elderly. Anx. Stress Cop. 2006, 19, 15.

14. Grzegołowska-Klarkowska H.: Samoobrona a samooszukiwanie się. W: Kofta M., Szustrowa T. (red.). Złudzenia, które pozwalają żyć, Wydawnictwo PWN, Warszawa 2001, 176.

15. Heszen I.: Problemy zdrowotne i radzenie sobie z nimi. Od zaprzeczania do emocji pozytywnych. W: Ogińska-Bulik N., Miniszewska J. (red.). Zdrowie w cyklu życia człowieka. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2012, 183.

16. Heszen-Niejodek I.: Radzenie sobie z chorobą- przegląd zagadnień. W: Heszen-Niejodek I. (red.). Jak żyć z chorobą a jak ją pokonać. Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2000, 13.

17. Heszen-Niejodek I.: Teoria stresu psychologicznego i radzenia sobie. W: Strelau J. (red.). Psychologia. Podręcznik akademicki, tom 3, Wydawnictwo GWP, Gdańsk 2002, 465.

18. Heszen I., Sęk H.: Psychologia zdrowia. Wydawnic-two PWN, Warszawa 2007.

19. Hobfoll S.E.: Stres, kultura i społeczność. Psycho-logia i filozofia stresu. Wydawnictwo GWP, Gdańsk 2006.

20. Jarosz M.: Psychologia lekarska. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1983.

21. Juczyński Z., Ogińska-Bulik N.: Narzędzia pomiaru stresu i radzenia sobie ze stresem- podręcznik. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, War-szawa 2008.

22. Juczyński Z.: Narzędzia stosowane w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psycholo-gicznych PTP, Warszawa 2001.

23. Juczyński Z.: Psychologia zdrowia. W: Szewczuk W. (red.). Encyklopedia psychologii. Fundacja Inno-wacja, Warszawa 1998, 668.

24. Juczyński Z.: Radzenie sobie ze stresem spowo-dowanym chorobą nowotworową. W: De Walden-Gałuszko K. (red.). Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000, 23.

25. Kofta M.: Poczucie kontroli, złudzenia na temat siebie, a adaptacja psychologiczna. W: Kofta M., Szustrowa T. (red.). Złudzenia, które pozwalają żyć. Wydawnictwo PWN, Warszawa 2001, 199.

26. Lazarus R.S., Folkman S.: Stress, appraisal, and coping. Springer, New York 1984, 19.

27. Lazarus R.S.: Coping theory and research: Past, pre-sent and future. Psychosom. Med. 1993, 55, 234.

28. Lazarus R.S.: From psychological stress to the emotions: A history of changing outlooks. Ann. Rev. Psychol. 1993, 44, 1.

29. Lazarus R.S.: Radzenie sobie ze stresem wywoła-nym chorobą. W: Kaplun A. (red.). Promocja zdrowia w chorobach przewlekłych. Szkoła Zdrowia Publicz-nego Medycyny Pracy w Łodzi, Łódź 1997, 3.

30. Leder S.: Stres zawodowy pracowników medycznych. W: Leder S., Brykczyńska C. (red.). Psychiatryczne i psychologiczne aspekty praktyki medycznej. Bibliote-ka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999, 45.

31. Leventhal H., Idler E.L., Leventhal E.A.: The impact of chronic illness on the self-system. In: Contrada R.J., Ashmore R.D. (eds.). Self, social identity and physical health. Interdisciplinary explorations. Oxford University Press, New York 1999, 185.

32. Łosiak W.: Proces zmagania się ze stresem choroby przez pacjentów. W: Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W. (red.). Zmagając się z chorobą nowotworową. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999, 183.

33. Makowska H. I., Poprawa R.: Radzenie sobie ze stresem w procesie budowania zdrowia. W: Dolińska-Zygmunt G. (red.). Podstawy psychologii zdrowia. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2001, 71.

34. Matheny K.B., Aycock D.W., Pugh J.L. et al.: Stress and coping: A qualitative and quantitative synthesis with implications for treatment. J. Couns. Psychol. 1986, 14, 499.

35. Papadopoulos L., Bor R.: Psychological approaches to dermatology. The British Psychological Society, London 1999.

36. Pasikowski T., Sek H., Greenglass E. R., Taubert S.: The proactive coping. Inventory-Polish adaptation. Pol. Psychol. Bull. 2002, 33, 41.

37. Pilecka B.: Kryzys psychologiczny. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2004.

38. Richards H.L., Fortune D.G., Chong S.L.P. et al.: Divergent beliefs about psoriasis are associated with increased psychological distress. J. Invest. Dermatol. 2004, 123, 49.

39. Rosenstiel A.K., Keefe F.J.: The use of coping stra-tegies in chronic low back pain patients: relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain 1983, 17, 33.

40. Salmon P.: Psychologia w medycynie. Wydawnictwo GWP, Gdańsk 2002.

41. Schwarzer R., Taubert S.: Tenacious goal pursuits and striving toward personal growth: proactive coping. In: Fydenberg E. (eds.). Beyond coping: Me-eting goals, visions and challenges. Oxford University Press, London 2002, 19.

42. Sędek G.: Jak ludzie radzą sobie z sytuacjami, na które nie ma rady? W: Kofta M., Szustrowa T. (red.). Złudzenia, które pozwalają żyć. Wydawnictwo PWN, Warszawa 2001, 226.

43. Sheridan Ch. L., Radmacher S.A.: Psychologia Zdrowia. Wyzwanie dla biomedycznego modelu zdrowia. Wydawnictwo PTP, Warszawa 1998.

44. Steuden S.: Z psychologicznej problematyki zdrowia i choroby. W: Oleś P., Steuden S., Toczydłowski J. (red.). Jak świata mniej widzę. Zaburzenia widzenia a jakość życia. Towarzystwo Naukowe KUL, Lublin 2002, 27.

45. Strelau J., Jaworowska J., Wrześniewski K., Szczepaniak P.: Kwestionariusz radzenia sobie w sytuacjach trudnych CISS. Podręcznik. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 2005.

46. Suls J., Fletcher E.: The relative efficacy of avoidant and non avoidant coping strategies: A meta-analysis. Health Psychol. 1985, 4, 249.

47. Taylor S.: Przystosowanie do zagrażających wyda-rzeń. Nowiny Psychologiczne 1984, 6-7, 15.

48. Watson M., Law M., dos Santos M. et al.: The Mini-MAC: Further development of the Mental Adjustment to Cancer scale. J. Psychosoc. Oncol. 1994, 12, 33.

49. Wrześniewski, K.: Pomiar radzenia sobie ze stre-sem- wybrane zagadnienia. Promocja Zdrowia, Nauki Społeczne i Medycyna 1996, 3, 34.