Zalecenia opieki nad cewnikiem centralnym

Polskiego Stowarzyszenia Chorych Żywionych Pozajelitowo i Dojelitowo

w Warunkach Domowych

„PERMAF”

Opracowali:

Prof. Marek Pertkiewicz

Mgr Krystyna Majewska

Mgr Mirosława Cicha

Warszawa 2013

2

Spis treści I. Zasady ogólne ................................................................................................... 3

II. Podstawowe pojęcia, z którymi należy się zapoznać ....................................... 3

III. Wymagania dotyczące osób posługujących się cewnikiem centralnym ......... 8

IV. Procedura wykonania opatrunku w miejscu wyprowadzenia cewnika .......... 9

V. Sposoby mocowania cewnika do skóry pacjenta po odłączeniu wlewu i po podłączeniu nowego wlewu oraz po kąpieli i zmianie opatrunku ............... 15

VI. Odkażanie połączenia zestaw do przetoczeń-cewnik przy odłączaniu wlewu oraz odkażanie połączenia cewnik-korek przy podłączaniu nowego wlewu...... 16

VII. Zamykanie cewnika centralnego na okres przerwy w infuzji ..................... 18

VIII. Podłączanie nowego wlewu ....................................................................... 26

IX. Higiena osobista pacjenta z założonym cewnikiem centralnym .................. 27

X. Powikłania ...................................................................................................... 27

XI. Zasady jałowego przygotowywania żywienia pozajelitowego, leków i innych płynów ................................................................................................... 30

3

I. Zasady ogólne

Podstawowe zasady, które odnoszą się do wszystkich procedur opieki nad cewnikiem

centralnym są następujące:

• bezwzględne przestrzeganie aseptyki i antyseptyki;

• przestrzeganie procedur mycia i dezynfekcji rąk. Do mycia rąk używać

wyłącznie środków do dezynfekcji/ mydła z dozownika, a do wycierania

wyłącznie jednorazowych papierowych ręczników;

• unikanie używania niepotrzebnych przewodów i kraników (tzn. dodatkowych

połączeń między kroplówką a cewnikiem);

• używanie linii żylnej tylko do żywienia pozajelitowego (wyjątek – reanimacja);

• przestrzeganie zasad jałowego przygotowywania roztworów płuczących;

• cewniki do żywienia pozajelitowego nie mogą być używane do pobierania

próbek krwi do badań laboratoryjnych.

II. Podstawowe pojęcia, z którymi należy się zapoznać

1. Antyseptyka to wszelkie czynności, które mają na celu odkażanie, czyli zabicie

drobnoustrojów (bakterii, wirusów i grzybów), np.: dezynfekcja łączenia korek- cewnik

lub łączenia aparat do przetoczeń- cewnik w alkoholu 70%, mycie miejsca

wyprowadzenia cewnika ze skóry specjalnie do tego przeznaczonymi środkami,

dezynfekcja alkoholem ampułek z solą fizjologiczną i fiolek z heparyną itp.

2. Aseptyka to czynności, które mają na celu zachowanie jałowości np.: niedotykanie

gniazda cewnika, gniazda igły, stożka strzykawki itp.

3. Linia żylna, na którą składają: cewnik, aparat do przetoczeń i worek z mieszaniną

żywieniową. U pacjentów z założonym cewnikiem szpitalnym na linię żylną składają się

ponadto: przedłużacz z klipsem, czasem kraniki, aparaty do przetoczeń, worek

z mieszaniną żywieniową. Miejsce każdego łączenia np.: aparat do przetoczeń- cewnik,

cewnik- przedłużacz- aparat do przetoczeń, cewnik- kranik- aparaty do przetoczeń,

to tzw. punkty krytyczne.

4

Najbezpieczniejszą linią żylną jest taka, na przebiegu której unika się zbędnych

połączeń np. kraników. Im mniej takich dodatkowych łączeń, tym mniej punktów

krytycznych, a zatem mniej potencjalnych miejsc, którymi mogą wniknąć do linii żylnej

drobnoustroje. Należy pamiętać że, zabrudzenie punktów krytycznych prowadzi

do zakażenia linii żylnej, a tym samym cewnika! Trzeba też pamiętać o odpowiednio

częstej wymianie elementów linii żylnej tj. przedłużaczy, kraników.

4. Cewnik centralny do żywienia pozajelitowego to cienka i miękka

kilkudziesięciucentymetrowa rurka, którą wszczepia się pacjentowi do dużej żyły

doprowadzającej krew do serca. Zabieg wszczepienia cewnika odbywa się w warunkach

sali operacyjnej, w znieczuleniu miejscowym, a u małych dzieci w znieczuleniu ogólnym.

MIEJSCA ŁĄCZENIA NA LINII ŻYLNEJ

TO

PUNKTY KRYTYCZNE! ICH ZABRUDZENIE

GROZI ZAKAŻENIEM CEWNIKA!

5

4.1. Rodzaje cewników centralnych- wśród cewników można wyróżnić: „cewniki

szpitalne”, które zakładane są chorym wyłącznie na okres pobytu w szpitalu oraz cewniki

permanentne, które służą do długotrwałego żywienia pozajelitowego w warunkach

domowych.

Cewniki permanentne do domowego żywienia pozajelitowego (Broviac, Cook,

Hickman, Groshong), są wykonane z miękkiego sylikonu i przebiegają w podskórnym

tunelu, co zmniejsza ryzyko infekcji. Cewniki przez pierwsze 3 tygodnie od wszczepienia

są przymocowane do skóry szwami, które następnie ściąga się. Mimo pozbycia się szwów

cewnik nie wypadnie, ponieważ jest zaopatrzony w mankiet dakronowy, który służy

utrzymaniu go w tunelu podskórnym oraz zmniejszeniu ryzyka infekcji.

Cewniki Broviac’a, Cook’a i Hickman’a posiadają klips, który należy zamknąć, gdy

cewnik nie jest zabezpieczony korkiem, czyli gdy jego gniazdo jest otwarte. Zapobiega

to cofnięciu się krwi podczas podłączania i odłączania mieszaniny żywieniowej.

Cewnik Groshong’a różni się tym, że jest wyposażony w specjalną zastawkę

umiejscowioną w końcówce cewnika, która zapobiega cofaniu się krwi. Cewnik Groshong’ a

nie posiada zatem klipsa. Podczas przetaczania żywienia wytwarza się ciśnienie, które

powoduje że zastawka się otwiera. Gdy pobierana jest krew z cewnika, zastawka otwiera się

w kierunku przeciwnym na skutek podciśnienia.

miejsce wprowadzenie cewnika do żyły

miejsce wyprowadzenia cewnika na skórze klatki

piersiowej

tunel podskórny

serce

mankiet cewnika

6

Opisane powyżej cewniki permanentne są bardzo wytrzymałe, a przy odpowiedniej

pielęgnacji i obchodzeniu się z nimi mogą być utrzymywane w ciele pacjenta przez wiele lat

(od kilku, a nawet do kilkunastu).

Porty podskórne zbudowane są z komory z membraną, do której dołączony jest

tunelizowany cewnik. Membrana wykonana jest z silikonu o dużej gęstości, co daje

możliwość wielokrotnego nakłuwania jej specjalnie przeznaczonymi do tego celu igłami

Hubera. Komora z membraną umieszczana jest zazwyczaj pod skórą klatki piersiowej lub

ramienia. Producenci podają, że porty mogą być nakłuwane około 2 tysiące razy. Porty

są zatem całkowicie wszczepione w ciało pacjenta, a przez to są zupełnie niewidoczne

i sprawiają wrażenie nienaruszonego ciała. Podobnie jak cewniki, porty zakłada

się w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu miejscowym. Całkowita lokalizacja portu

pod skórą zmniejsza ryzyko wystąpienia jego zakażenia. Wadą portu jest to, że jeśli ulegnie

on zatkaniu, nie można podjąć prób udrażniania, jak w przypadku cewnika. Wtedy należy

go usunąć i założyć nowy. Niekomfortowa dla chorego jest też konieczność codziennego

nakłuwania skóry, aby podłączyć wlew żywienia.

Igła Hubera

Port

membrana

cewnik

7

Płukanie portu po zakończonej infuzji

Cewnik Broviac’a

Cewnik Broviac’a

Cewnik Groshong'a

Zastawka w cewniku Groshong’a

gniazdo cewnika

zabezpieczone korkiem

klips

zastawka

gniazdo cewnika

gniazdo cewnika

klips

mankiet

cewnika

8

Cewniki szpitalne są wykonane najczęściej z poliuretanu i umocowane do skóry

szwami, których nie ściąga się przez cały czas utrzymywania cewnika w żyle. Zazwyczaj

nie są tunelizowane. Powinny być zaopatrzone w przedłużacz, który zapobiega cofaniu się

krwi do cewnika.

„ Cewnik szpitalny”

III. Wymagania dotyczące osób posługujących się cewnikiem

centralnym

Wszystkie osoby, które będą obsługiwały cewnik centralny muszą odbyć

obowiązkowe szkolenie w zakresie:

• prawidłowych technik posługiwania się sprzętem;

• zasad aseptycznego posługiwania się linią żylną;

• zasad podłączania wlewu do cewnika i zamykania cewnika na okres przerwy;

• zasad zmian opatrunków na cewniku;

• zasad postępowania w przypadku zatkania cewnika, nieszczelności połączeń

lub uszkodzenia cewnika;

• znajomości objawów powikłań i zasad postępowania w przypadku podejrzenia ich

wystąpienia;

• zapobiegania powikłaniom.

szwy mocujące

cewnik

suwaki

9

Uwaga: niekiedy zaleca się, by pacjenci stosowali do procedur obsługi cewnika jałowe

rękawice. Bez względu na to, czy są one stosowane, czy nie, należy przestrzegać zasad

obsługi cewnika, opisanych w niniejszej broszurze. Używanie rękawic nie chroni

cewnika przed zakażeniem. Jałowość rękawic znika w momencie dotknięcia nimi

sprzętów i powierzchni niejałowych, z którymi to osoba obsługująca cewnik ma

bezustanną styczność! Obsługa cewnika w jałowych rękawicach ma sens tylko wtedy,

gdy mamy do pomocy osobę asystującą, która odpowiednio pomaga nam w

posługiwaniu się elementami niejałowymi!

IV. Procedura wykonania opatrunku w miejscu

wyprowadzenia cewnika

Opatrunek stosowany w miejscu wyprowadzenia cewnika ze skóry ma istotny wpływ

na zmniejszenie występowania zakażeń odcewnikowych. Najczęściej stosowane rodzaje

opatrunków osłaniających miejsce wyprowadzenia cewnika:

• samoprzylepne wodoodporne opatrunki typu op-site;

Opatrunek typu op- site bez wkładu chłonnego

10

Opatrunek typu op-site, pod który podłożono sterylny gazik nasączony roztworem jodowo- powidonowym

• samoprzylepne opatrunki typu op-site z wkładem chłonnym;

Opatrunek typu op- site z wkładem chłonnym

• opatrunki z jałowej gazy mocowane przylepcem.

Opatrunek z jałowego gazika umocowany papierowym przylepcem

11

Opatrunek z gazy należy zmieniać co 48 godzin lub wtedy, gdy ulegnie zamoczeniu

lub zabrudzeniu. Pozostałe opatrunki należy wykonywać 3x w tygodniu lub częściej,

w zależności od potrzeby, czyli po uszkodzeniu lub odpadnięciu opatrunku, albo gdy

przemoknie on podczas kąpieli. Zalecane jest podkładanie sterylnego płatka gazy pod

opatrunek op- site bez wkładu chłonnego, u chorych wykazujących nadmierną potliwość,

ponieważ w gorące dni może on powodować odparzenia.

Najczęściej stosowane środki do odkażania skóry wokół miejsca wyprowadzenia

cewnika to: 70% alkohol skażony 2% chlorheksydyną, 96 % alkohol etylowy skażony

propanolem (Softasept N-), wodny roztwór jodowo- powidonowy, Octenisept oraz alkohole

do dezynfekcji skóry.

Maści przeciwbakteryjne, zwłaszcza te które nie są grzybobójcze nie powinny być

stosowane rutynowo do odkażania miejsc wyprowadzenia cewnika gdyż powodują wzrost

kolonizacji cewnika przez drożdżaki.

Wykonanie opatrunku

Przygotować: jałowe gaziki, opatrunki op- stite z wkładem chłonnym lub bez wkładu

chłonnego, roztwory do dezynfekcji (skażony alkohol oraz roztwór jodowy- powidonowy),

przylepiec.

Przebieg:

1. Dokładnie umyć i zdezynfekować ręce (według obowiązujących zasad).

2. Zdjąć stary opatrunek, zaczynając od góry opatrunku i ściągnąć go w dół. Usuwać

opatrunek lub przylepiec ostrożnie, aby uniknąć podrażnienia skóry lub wysunięcia się

cewnika. W przypadku zdejmowania opatrunku z folii należy przytrzymać cewnik

palcami przez sterylny gazik.

3. Dokładnie obejrzeć miejsce wyjścia cewnika i skórę wokół niego. Jeśli

zaobserwujemy objawy zakażenia miejscowego (zaczerwienienie skóry, wyciek

treści surowiczej lub ropnej), należy zakończyć procedurę zmieniania opatrunku

i powiadomić lekarza. (Rozdział X. Powikłania).

4. Ostrożnie umyć zewnętrzną powierzchnię cewnika gazikiem nasączonym alkoholem,

zaczynając od miejsca wyprowadzenia cewnika ze skóry. Można trzymać cewnik

w miejscu wyjścia przez gazik nasączony alkoholem, aby zapobiec wysunięciu się

cewnika.

12

1. Jałowy gazik w opakowaniu 2. Odrywamy brzeg opakowania

3. Gazik chwytamy wyłącznie za rogi. Nie dotykamy powierzchni, która będzie myć skórę!

5. Umyć okolicę wyprowadzenia cewnika alkoholem (alkohol etylowy skażony

chlorheksydyną lub Softasept N- alkohol etylowy 96% skażony 2-propanolem),

zaczynając od miejsca wyjścia cewnika, wykonując spiralne ruchy, aż koło o średnicy

około 8 –10 cm zostanie odkażone. Nie wolno powracać tym samym gazikiem

do miejsca wyjścia cewnika ze skóry, jeśli została już nim dotknięta dalsza

okolica skóry.

13

Mycie skóry alkoholem

6. Procedurę tą należy wykonać 3 razy, używając 3 nowych sterylnych gazików

za każdym razem odczekując do wyschnięcia skóry. W czasie oczyszczania miejsca

wyjścia cewnika ze skóry należy zwracać uwagę na kolor gazików po użyciu, w celu

zaobserwowania ewentualnego wycieku.

7. Powtórzyć procedurę jak w punkcie 5, używając 3 nowych gazików nasączonych

wodnym roztworem jodowo- powidonowym, aby znowu oczyścić tę samą okolicę

skóry, jak również część cewnika, która będzie leżała na oczyszczonej skórze.

Pozostawić kroplę jodyny powidonowej na wyjściu cewnika.

Kierunek spiralnych ruchów podczas mycia skóry wokół wyprowadzenia cewnika

14

Mycie skóry roztworem jodowo- powidonowym

8. Nałożyć opatrunek pokrywający (sterylny opatrunek gazowy i przylepiec

lub przezroczysty opatrunek z folii op-site). Nie dotykać miejsca, gdzie opatrunek

będzie przylegał do wyjścia cewnika.

Opatrunek op- site nasączony odrobiną roztworu jodowo- powidonowego

9. Zabezpieczyć końcówkę cewnika zamkniętą korkiem, jałowym gazikiem i umocować

do skóry klatki piersiowej hipoalergicznym przylepcem. Sposób i wybór miejsca

mocowania cewnika do skóry klatki piersiowej zależy od sposobu ubierania

i codziennej aktywności chorego.

15

V. Sposoby mocowania cewnika do skóry pacjenta po

odłączeniu wlewu i po podłączeniu nowego wlewu oraz po

kąpieli i zmianie opatrunku

Należy pamiętać, że cewnik centralny nie może pozostać niezabezpieczonym podczas

dziennej aktywności osoby chorej, nawet wtedy, gdy jest ona unieruchomiona w łóżku.

Zarówno na czas przerwy w żywieniu, po odłączeniu wlewu, jak i podczas przetaczania

mieszaniny odżywczej, cewnik nie może bezładnie zwisać z miejsca jego wyprowadzenia!

Grozi to przypadkowym uszkodzeniem miejsca wyprowadzenia cewnika, a nawet wyrwaniem

cewnika przez samego chorego lub inne osoby: podczas przebierania, poruszania się,

transportu chorego i w innych sytuacjach.

Po odłączeniu wlewu (według zasad opisanych w rozdziale VII), jak i po kąpieli,

końcówkę cewnika zamkniętą korkiem należy owinąć jałowym gazikiem i umocować go tak,

by nie zsunął się z cewnika. Tak zabezpieczoną końcówkę należy przytwierdzić dwoma

kawałkami hipoalergicznego przylepca do skóry klatki piersiowej, kierując gniazdo cewnika

ku górze.

Końcówka cewnika zabezpieczona jałowym gazikiem, umocowana przylepcem do skóry klatki piersiowej.

Po podłączeniu nowego wlewu należy zaopatrzyć jałowym gazikiem miejsce łączenia

cewnik- dren do przetoczeń, a następnie przymocować cewnik wraz z początkowym

odcinkiem drenu do ciała chorego. Zapobiega to wyrwaniu cewnika podczas poruszania

się pacjenta i podczas snu.

16

Miejsce łączenia dren do przetoczeń- cewnik zabezpieczone jałowym gazikiem umocowane do skóry klatki piersiowej na czas wlewu

VI. Odkażanie połączenia zestaw do przetoczeń-cewnik przy

odłączaniu wlewu oraz odkażanie połączenia cewnik-korek

przy podłączaniu nowego wlewu

Najczęściej stosowane środki do odkażania połączeń na cewniku i ampułek oraz

powierzchni to: 70% alkohol skażony chlorheksydyną, 96% alkohol etylowy skażony

2- propanolem (Softasept N).

Odkażenie połączeń cewnik– aparat do przetoczeń przed rozłączeniem infuzji oraz

końcówki cewnika wraz korkiem przed podłączeniem infuzji można wykonać dwoma

sposobami:

1. poprzez zanurzenie połączeń w słoiku z alkoholem 70 % na 30 sekund i odczekanie

po wyjęciu, aż wyschnie. Każdy pacjent z cewnikiem centralnym powinien posiadać

własny 100-mililitrowy pojemnik z 70% alkoholem, podpisany jego imieniem

i nazwiskiem, wraz z datą napełnienia go środkiem odkażającym. Po 7 dniach należy

wymienić pojemnik na nowy i napełnić go świeżym środkiem odkażającym;

17

Pojemnik z alkoholem

Odkażanie połączenia cewnik- dren przed odłączeniem wlewu

2. poprzez spryskiwanie alkoholem ze spryskiwacza połączeń przez co najmniej

3 minuty i odczekanie do wyschnięcia.

Odkażanie połączenia zestaw do przetoczeń- cewnik oraz połączenia cewnik-

korek absolutnie nie może polegać na przecieraniu ich jałowym gazikiem, nawet jeśli

jest on nasączony środkiem odkażającym! Gazik nie jest w stanie dotrzeć do szczelin

pomiędzy korkiem, a gniazdem cewnika, czy pomiędzy aparatem do przetoczeń, a gniazdem

cewnika. Dlatego najskuteczniejszymi sposobami dezynfekcji są zanurzenie połączeń

w alkoholu lub obfite spryskanie ich alkoholem.

18

VII. Zamykanie cewnika centralnego na okres przerwy w

infuzji

Procedura płukania i zamykania cewnika na okres przerwy w żywieniu jest

podstawową i najczęściej wykonywaną procedurą u chorych żywionych pozajelitowo.

Celem płukania cewników jest zapobieganie zatkaniu cewnika, zapobieganie cofaniu

się krwi do cewnika oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia zakrzepicy. Cewniki należy

bezwzględnie płukać po każdym przetoczeniu żywienia.

Istnieje wiele sposobów płukania cewnika. Cewniki standardowe nietunelizowane

oraz cewniki, które posiadają zastawkę wrażliwą na zmiany ciśnienia (cewnik Groshong’a),

wymagają przepłukania po każdym użyciu oraz na okres przerwy roztworem 0,9% NaCl.

Większość cewników do długotrwałego stosowania, w tym porty, po przepłukaniu 0,9%

NaCl, wypełnia się heparynizowaną solą. Cewniki centralne do długotrwałego stosowania

produkowane są z zaciskiem zatrzaskowym, który umożliwia krótkotrwałe zamknięcie

cewnika na czas miedzy płukaniem i zatkaniem go korkiem. Standardowe cewniki zwykle nie

mają zatrzasków tylko suwaki. Suwak nie daje efektu pewnego zamknięcia cewnika, co może

powodować cofanie się krwi do cewnika. Najlepszym rozwiązaniem jest dodatkowo

podłączany krótki przedłużacz z zaciskiem zatrzaskowym. Przedłużacz taki wymienia się raz

na tydzień a działa on znacznie lepiej niż trójdrożny kranik, pozwalając na zamknięcie

cewnika bez heparyny.

Centralny cewnik żylny należy zamykać korkiem przeznaczonym do zamykania

danego typu cewnika. Są to najczęściej korki z membraną do wstrzyknięć lub korki

z zastawką ciśnieniową. Nie należy używać zwykłych korków, które stosuje się

do zamykania venflonów. Korki takie są trudne do aseptycznego wyjęcia z opakowania

i nakręcenia na cewnik, gdyż są bardzo malutkie i nie mają dodatkowych elementów, które

nie tylko zabezpieczają je przed zabrudzeniem, ale też ułatwiają ich prawidłowe uchwycenie.

Oprócz tego często są nieszczelne, co może spowodować cofnięcie się krwi do cewnika. Brak

gumowej membrany uniemożliwia płukanie cewnika przez korek, a to z kolei powoduje,

że światło cewnika nie jest w całości wyplenione solą fizjologiczną lub/ i heparynizowaną

solą.

19

Korek z membraną a korek do venflonu.

Nie używamy korków do venflonów! Korek z membraną

Procedura płukania cewnika 0,9% roztworem soli fizjologicznej (dotyczy

cewników typu: Groshong i cewników szpitalnych)

Potrzebny sprzęt: 1 strzykawka 20 ml, 2 ampułki szklane NaCl 0,9% 10 ml, 1 igła nr 9,40,

korek z gumową membraną, alkohol (Softasept N lub Kodan), przylepiec, jałowe gaziki.

Przygotowanie: po zakończonej infuzji należy zamknąć zacisk rolkowy na aparacie

do przetoczeń i zamknąć klips na przedłużaczu dołączonego do cewnika szpitalnego. Odkleić

NIE TAK

gumowa membrana

zabezpieczenia korka

20

mocowanie cewnika ze skóry chorego. Odkazić połączenie cewnik-aparat alkoholem

(Softasept N, Kodan), zgodnie z zasadami przedstawionymi w rozdziale VI.

Wykonanie:

1. Oczyścić (umyć i odkazić) powierzchnię, na której ułożymy potrzebny sprzęt.

2. Dokładnie umyć i odkazić ręce (zgodnie z zasadami przedstawionymi w rozdziale I).

Spryskać alkoholem (Softasept N, Kodan) szyjki ampułek.

Ampułka z roztworem soli fizjologicznej

3. Otworzyć 2 ampułki z solą fizjologiczną, w taki sposób, by nie dotykać odkażonej

powierzchni szyjki ampułki, która będzie stykać się bezpośrednio z igłą.

4. Wyjąć z opakowania strzykawkę i trzymać tak, aby nie dotknąć stożka strzykawki.

Strzykawka Prawidłowe otwieranie opakowania ze strzykawką -od strony tłoka

tłok strzykawki

stożek strzykawki

szyjka ampułki

21

5. Wyjąć z opakowania igłę tak, aby nie dotknąć gniazda igły.

Igła

Opakowanie z igłą nie otwieramy od strony gniazda igły!

6. Połączyć igłę ze strzykawką, nasadzając ją mocno na stożek strzykawki i od razu

odwrotnym ruchem zdjąć nasadkę igły.

Łączenie igły ze strzykawką. Ściąganie nasadki zgodnie z kierunkiem strzałki.

7. Pobrać do strzykawki zawartość 1, a później 2 ampułki soli fizjologicznej, uważając,

żeby nie nabierać powietrza i nie ubrudzić igły. Należy uważać, by nie przeciągać

palcami po tłoku strzykawki! W ten sposób osadzają się na nim drobnoustroje, które

są przenoszone do wnętrza strzykawki. Podczas pobierania tą samą strzykawką

gniazdo igły

22

zawartości kolejnych ampułek, np. soli fizjologicznej, którą płuczemy cewnik,

drobnoustroje wraz z solą przedostają się do światła cewnika i stają się przyczyną jego

zakażenia. Jeśli w taki sam błędny sposób dodajemy zawartość ampułek do worka

żywieniowego (lub do innych kroplówek), dojdzie do zakażenia mieszaniny

żywieniowej.

Prawidłowy sposób operowania ampułką i strzykawką z igłą.

Prawidłowe nabieranie soli fizjologicznej (lub innych leków) z ampułki.

8. Odłożyć strzykawkę wraz z igłą na brzeg stołu lub podstawkę tak, aby strzykawka

leżała na stole a połączenie igła strzykawka poza stołem.

9. Ostrożnie zdjąć papierową warstwę opakowania z korkiem i pozostawić go w folii

aż do chwili użycia.

DOTKANIE IGŁY, STOŻKA i TŁOKA STRZYKAWKI ORAZ BRZEGU AMPUŁKI

W KAŻDYM MIEJSCU GROZI ZAKAŻENIEM CEWNIKA!

23

10. Odkazić alkoholem (Softasept N, Kodan) połączenie cewnik-aparat (zgodnie

z zasadami przedstawionymi w rozdziale VI).

11. Odkręcić z gniazda cewnika aparat do przetoczeń i nakręcić sterylny korek.

Po każdym odłączeniu wlewu należy używać nowego, sterylnego korka.

Niedopuszczalne jest używanie starego korka, który jest przechowywany na czas

infuzji.

12. Wbić do gumowej membrany korka igłę ze strzykawką i przepłukać cewnik.

Pod koniec wstrzykiwania soli, bez przerywania podawania, wyciągnąć igłę z korka.

13. Zabezpieczyć koniec cewnika jałowym gazikiem i umocować do skóry klatki

piersiowej hipoalergicznym przylepcem tak, aby zapobiec poruszaniu się cewnika.

Procedura płukania cewnika

(typu: Broviac, Cook, Hickman),

portów podskórnych i cewników

do dializ 0,9% roztworem soli

fizjologicznej i heparyną

Potrzebny sprzęt: 1 strzykawka 20 ml, 1

strzykawka 5 ml , 3 ampułki szklane NaCl

0,9% 10 ml, 2 igły Nr 9,40, 1 fiolka

heparyny (25t.jm/ 5 ml), korek z gumową

membraną, alkohol ( Softasept N, Kodan), przylepiec, jałowe gaziki.

Przygotowanie:

Po zakończonej infuzji należy zamknąć zacisk rolkowy na aparacie do przetoczeń i zamknąć

klips na cewniku. Odkleić mocowanie cewnika ze skóry. Odkazić połączenie cewnik-aparat

alkoholem (Softasept N, Kodan) zgodnie z zasadami przedstawionymi w rozdziale VI.

Wykonanie:

1. Oczyścić (umyć i odkazić) powierzchnię, na której ułożymy potrzebny sprzęt.

2. Dokładnie umyć i odkazić ręce (zgodnie z zasadami przedstawionymi w rozdziale I).

24

3. Ampułki i powierzchnię gumową korka fiolki z heparyną spryskać alkoholem

(Softasept N, Kodan).

4. Otworzyć 2 ampułki z solą fizjologiczną, w taki sposób, by nie dotykać odkażonej

powierzchni szyjki ampułki, która będzie stykać się bezpośrednio z igłą. (Patrz

punkt 4- Procedura płukania cewnika 0,9% roztworem soli fizjologicznej).

5. Wyjąć z opakowania strzykawkę 20 ml i trzymać tak, aby nie dotknąć stożka

strzykawki. (Patrz punkt 5- Procedura płukania cewnika 0,9% roztworem soli

fizjologicznej).

6. Wyjąć z opakowania igłę tak, aby nie dotknąć gniazda igły. (Patrz punkt 6-

Procedura płukania cewnika 0,9% roztworem soli fizjologicznej).

7. Połączyć igłę ze strzykawką, nasadzając ją mocno na stożek strzykawki i od razu

odwrotnym ruchem zdjąć nasadkę igły.

25

8. Pobrać do strzykawki zawartość 1, a później 2 ampułki soli fizjologicznej, uważając,

żeby nie nabierać powietrza i żeby nie ubrudzić igły. Należy uważać, by nie

przeciągać palcami po tłoku strzykawki! (Patrz punkt 7- Procedura płukania

cewnika 0,9% roztworem soli fizjologicznej).

9. Zdjąć igłę ze strzykawki, tak aby nie dotknąć stożka strzykawki i odłożyć ją na brzeg stołu tak

aby stożek strzykawki był poza stołem.

10. Otworzyć 1 ampułkę z solą fizjologiczną. (Obowiązują zasady z punktu nr 4).

11. Wyjąć z opakowania strzykawkę 5 ml i trzymać tak, aby nie dotknąć stożka strzykawki.

(Obowiązują zasady z punktu nr 5).

12. Wyjąć z opakowania igłę tak, aby nie dotknąć gniazda igły. (Obowiązują zasady z punktu nr

6).

13. Połączyć igłę ze strzykawką, nasadzając ją mocno na stożek strzykawki i od razu odwrotnym

ruchem zdjąć nasadkę igły. (Obowiązują zasady z punktu nr 7).

14. Pobrać z fiolki 0,6 ml Heparyny - 3000 jm (3 kreski na podziałce strzykawki), a następnie

dobrać do strzykawki 0,9% NaCl do 5 ml. Odłożyć strzykawkę wraz z igłą na brzeg stołu.

14. Ostrożnie zdjąć papierową warstwę opakowania z korkiem i pozostawić go w folii

do chwili użycia.

15. Odkazić alkoholem (Softasept N, Kodan) połączenie cewnik– aparat do przetoczeń

(zgodnie z zasadami przedstawionymi w rozdziale VI).

15. Upewnić się, czy klips na cewniku jest zamknięty i odkręcić z gniazda cewnika aparat do

przetoczeń.

16. Do gniazda cewnika włożyć stożek strzykawki z solą fizjologiczną, otworzyć klips

i przepłukać cewnik.

17. Zamknąć klips i usunąć pustą strzykawkę z gniazda cewnika.

Nakręcić korek z na membraną cewnik. Po każdym odłączeniu wlewu należy używać

nowego, sterylnego korka. Niedopuszczalne jest używanie starego korka, który jest

przechowywany na czas infuzji.

26

18. Przebić membranę korka i wypełnić cewnik heparynizowana solą w ilości 2- 2,5 ml. Pod

koniec podawania bez przerywania go, wyciągnąć igłę z korka.

19. Zabezpieczyć koniec cewnika jałowym gazikiem i umocować do skóry klatki piersiowej

hipoalergicznym przylepcem tak, aby zapobiec poruszaniu się cewnika.

VIII. Podłączanie nowego wlewu

Potrzebny sprzęt: alkohol do odkażania połączenia cewnik- korek w słoiczku

lub w spryskiwaczu (Softasept N, Kodan), przylepiec, jałowe gaziki.

Przygotowanie: zacisną klips na cewniku typu Broviac, Cook, Hickmann

lub na przedłużaczu cewnika szpitalnego.

Wykonanie:

1. Oczyścić (umyć i odkazić) powierzchnię, na której ułożymy potrzebny sprzęt.

2. Dokładnie umyć i odkazić ręce (zgodnie z zasadami przedstawionymi w rozdziale I).

3. Przygotować worek żywieniowy do podłączenia- wypełnić dren do przetoczeń

mieszaniną żywieniową. Odbezpieczoną końcówkę drenu ostrożnie umocować

w aparacie do przetoczeń, w miejscu do tego przeznaczonym tj. na zacisku

rolkowym. Należy uważać, by nie ubrudzić odbezpieczonej końcówki drenu.

4. Odkleić mocowanie cewnika ze skóry, ściągnąć gazik zabezpieczający końcówkę

cewnika. Odkazić połączenie cewnik- korek zgodnie z zasadami przedstawionymi

w rozdziale VI.

5. Odkręcić korek.

6. Nakręcić końcówkę aparatu do przetoczeń i

odbezpieczyć klips cewnika.

7. Ustawić odpowiednią prędkość wlewu żywienia.

8. Łączenie cewnik- aparat do przetoczeń zawinąć

jałowym gazikiem i umocować do skóry klatki

piersiowej. (Tak jak na zdjęciu w rozdziale V).

27

IX. Higiena osobista pacjenta z założonym cewnikiem

centralnym

Pacjenci z założonym cewnikiem centralnym mogą się bez przeszkód kąpać (pod prysznicem

i w wannie), zamoczyć opatrunek założony w miejscu wprowadzenia cewnika, jak i sam

cewnik. Po około 6-8 tygodniach od założenia cewnika, gdy wrośnie się on dobrze w ciało,

można bez przeszkód zdejmować opatrunek i delikatnie myć mydłem/ żelem pod prysznic

skórę wokół wyprowadzenia cewnika. Jeśli pacjent nie zdejmuje opatrunku na czas kąpieli,

po jej zakończeniu należy koniecznie go zmienić na nowy.

Należy pamiętać, że osoba z założonym cewnikiem centralnym powinna

szczególnie dbać o higienę osobistą, bo zapobiega to powstawaniu zakażeń w miejscu

wprowadzenia cewnika.

Zupełnie bezpodstawne jest zakazywanie kąpieli osobom z cewnikiem

centralnym. Nie stanie się nic złego, jeśli cewnik zostanie zamoczony

podczas mycia się

X. Powikłania

1. Zakażenie cewnika centralnego

Objawy zakażenia cewnika to przede wszystkim: bardzo wysoka gorączka (powyżej 38, 5 ºC),

dreszcze, spadek ciśnienia, przyśpieszenie tętna i oddechu, ogólne złe samopoczucie. Mogą one

wystąpić po rozpoczęciu wlewu żywienia pozajelitowego lub podczas płukania cewnika.

Najczęstsze przyczyny zakażenia cewnika to:

• błędy podczas przygotowywania mieszaniny do żywienia pozajelitowego-

zakażona mieszanina odżywcza;

• błędy podczas odłączania i podłączania wlewu;

• do zakażenia cewnika dochodzi w wyniku uprzedniego zakażenie miejsca jego

wyprowadzenia (patrz: punkt 2 poniżej);

• zakażenia krwiopochodne- bakterie pochodzące z krwiobiegu pacjenta

zasiedlają cewnik. Pacjent nie ma wpływu na to, czy dojdzie do zakażenia.

28

Jak postępować?

Pacjenci żywieni pozajelitowo w warunkach domowych: niezwłocznie powiadomić

telefonicznie lekarzy/ pielęgniarki z zespołu leczenia żywieniowego o występujących

objawach zakażenia, a następnie jak najszybciej zgłosić się do szpitala, który prowadzi

u danego chorego żywienie pozajelitowe.

Pacjenci żywieni pozajelitowo w szpitalu: pacjent musi niezwłocznie powiadomić osobę

z zespołu żywienia pozajelitowego. Osoby nieprzeszkolone, z poza zespołu nie mogą

podejmować samodzielnych prób leczenia zakażenia cewnika.

2. Zakażenie miejsca wprowadzenia ze skóry cewnika lub/ i tunelu podskórnego

Objawy zakażenia miejscowego to: zaczerwienienie i bolesność skóry wokół miejsca

wyprowadzenia cewnika, zaczerwienienie i bolesność w miejscu przebiegu tunelu podskórnego,

wyciek treści surowiczej lub ropnej, wysoka gorączka, dreszcze.

Najczęstsze przyczyny zakażenia miejscowego to:

• nieprawidłowe procedury zmiany opatrunków w miejscu wprowadzenia

cewnika;

• brak dostatecznie częstych zmian opatrunków w miejscu wyprowadzenia

cewnika;

• cewnik jest wyprowadzony w miejscu, które utrudnia zachowanie

go w odpowiedniej czystości;

• brak higieny osobistej pacjenta.

Jak postępować?

Pacjenci żywieni pozajelitowo w warunkach domowych: niezwłocznie powiadomić

telefonicznie lekarzy/ pielęgniarki z zespołu leczenia żywieniowego o występujących

objawach zakażenia, a następnie jak najszybciej udać się do szpitala, który prowadzi u danego

chorego żywienie pozajelitowe.

Pacjenci żywieni pozajelitowo w szpitalu: pacjent musi niezwłocznie powiadomić osobę

z zespołu żywienia pozajelitowego. Osoby nieprzeszkolone, z poza zespołu nie mogą

podejmować samodzielnych prób leczenia zakażenia cewnika.

29

3. Zatkanie (niedrożność) cewnika

Objawy niedrożności cewnika centralnego to: niemożność swobodnego przepłukania

go roztworem soli fizjologicznej, niemożność przetoczenia mieszaniny żywieniowej, brak

cofania się krwi podczas próby odciągnięcia jej strzykawką.

Najczęstsze przyczyny zatkania cewnika:

• cofnięcie się krwi do cewnika i jej zakrzepnięcie;

• na skutek podawania mieszaniny do żywienia pozajelitowego, której skład

powoduje ciągłe odkładanie się złogów w świetle cewnika;

• niepłukanie lub nieprawidłowe płukanie cewnika po zakończeniu wlewu

żywienia pozajelitowego, przyczyniające się do tworzenia skrzeplin w jego

świetle oraz do gromadzenia się pozostałości z mieszanin żywieniowych;

• używanie cewnika centralnego do podawania leków i przetaczania krwi,

a następnie brak odpowiedniego przepłukania go po zakończonej infuzji.

Jak postępować?

Pacjenci żywieni pozajelitowo w warunkach domowych: w przypadku zatkania

cewnika centralnego nie podejmować samodzielnych prób udrażnia. Natychmiast

powiadomić telefonicznie lekarzy/ pielęgniarki z zespołu leczenia żywieniowego

o zaistniałym problemie i zgłosić się do szpitala, który prowadzi u danego chorego żywienie

pozajelitowe.

Pacjenci żywieni pozajelitowo w szpitalu: pacjent musi niezwłocznie powiadomić osobę

z zespołu żywienia pozajelitowego. Osoby nieprzeszkolone, z poza zespołu nie mogą

podejmować samodzielnych prób udrażnia cewnika.

4. Pęknięcie cewnika

Po czym poznać pęknięcie: wyciek krwi z miejsca pęknięcia, wyciek soli fizjologicznej

podczas płukania cewnika lub wyciek mieszaniny żywieniowej podczas jej podawania.

Najczęstsze przyczyny pęknięcia cewnika:

• niewłaściwa obsługa cewnika np. dochodzi do zatkania cewnika (patrz: punkt

3 powyżej), a następnie nieprzeszkolona osoba podejmuje nieprawidłowe

próby udrażniania go;

• zużycie materiału- cewniki u chorych żywionych wiele lat ulegają zniszczeniu

(przetarciu, pęknięciu, rozszczelnieniu np. w miejscu zacisku klipsa);

30

• przebicie, nacięcie, czy inne uszkodzenie cewnika przez dzieci (np. niecący

podczas zabawy) i niektóre osoby dorosłe (np. z demencją).

Jak postępować?

Pacjenci żywieni pozajelitowo w warunkach domowych: w przypadku pęknięcia

cewnika centralnego należy natychmiast zawiązać go sznureczkiem między pęknięciem,

a ciałem- ok. 1 centymetra od pęknięcia i natychmiast zgłosić się do szpitala, który prowadzi

u danego chorego żywienie pozajelitowe.

Pacjenci żywieni pozajelitowo w szpitalu: pacjent musi niezwłocznie powiadomić

osobę z zespołu żywienia pozajelitowego, która odpowiednio zabezpieczy pęknięcie. Osoby

nieprzeszkolone z poza zespołu nie mogą podejmować prób naprawy cewnika.

Cewnik Broviac’a, który uległ pęknięciu. Został naprawiony przy użyciu specjalnego zestawu naprawczego.

XI. Zasady jałowego przygotowywania żywienia

pozajelitowego, leków i innych płynów

Wszystkie procedury opisane w niniejszej broszurze tj.: dezynfekcja rąk, dezynfekcja

powierzchni, na której przygotowuje się potrzebny sprzęt, odpowiednie przygotowanie

do podania roztworów w ampułkach oraz prawidłowe pobieranie ich przy pomocy strzykawki

i igły itd., obowiązują podczas przygotowywania do podania wszystkich worków

żywieniowych, leków i innych płynów, które są następnie przetaczane przez cewnik

centralny. Niestosowanie się do tych zasad spowoduje wystąpienie opisanych wyżej

powikłań, mimo prawidłowej pielęgnacji cewnika centralnego.

miejsce

sklejenia

miejsce wyprowadzenia

cewnika

31

UWAGA!

Pacjenci żywieni pozajelitowo w warunkach domowych muszą zdawać sobie

sprawę, że każde niepokojące objawy związane ze swoim stanem zdrowia należy

w pierwszej kolejności zgłosić do lekarzy i pielęgniarek z zespołu żywienia.

Jeśli pacjent żywiony domowo trafi w trybie pilnym na oddział szpitalny inny

niż ten, który prowadzi u niego żywienie pozajelitowe, musi niezwłocznie

zawiadomić o tym lekarzy i pielęgniarki z zespołu żywieniowego, który sprawuje

nad nim opiekę!

Leczenie powikłań żywienia pozajelitowego na własną rękę lub poddawanie

się takiemu leczeniu w szpitalach miejskich, na oddziałach ratunkowych,

w przychodniach grozi poważnymi komplikacjami, a nawet śmiercią!

Kontakt:

Polskie Stowarzyszenie Chorych Żywionych Pozajelitowo i Dojelitowo

w Warunkach Domowych „PERMAF”

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. Orłowskiego

Oddział Kliniczny Żywienia i Chirurgii

ul. Czerniakowska 231

00- 416 Warszawa

Tel. +48 721 534 499 mail: permaf@interia.pl