Przygotowane w związku z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii oraz komunikatem Komisji Europejskiej w sprawie wdrożenia uprzywilejowanych korytarzy w kontekście wytycznych dotyczących środków zarządzania granicami w celu ochrony zdrowia i zapewnienia dostępności towarów.

_______________________ _________________________

Nazwa i adres firmy (pieczątka) miejscowość, data

ZAŚWIADCZENIE o statusie kierowcy wykonującego przewóz drogowy w ramach

międzynarodowego transportu drogowego

W związku z § 2 ust 6 pkt 3 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2020 r.

w sprawie ogłoszenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii zaświadczam,

że:

__________________________________

(imię i nazwisko kierowcy)

__________________________________

(PESEL)

__________________________________

(numer prawa jazdy)

jest zatrudniony w przedsiębiorstwie od dnia ___________________ na umowę na czas

nieokreślony / określony do dnia _________________ jako kierowca wykonujący przewóz

drogowy w ramach międzynarodowego transportu drogowego w rozumieniu przepisów o

transporcie drogowym. W okresie zatrudnienia kierowca przekracza granicę

państwową w związku ze świadczoną pracą kierowcy.

_________________________________

podpis

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej stanu

epidemii:

§ 2 ust 6: Obowiązku, o którym mowa w ust. 2, nie stosuje się w przypadku przekraczania granicy Rzeczypospolitej Polskiej w

ramach wykonywania czynności zawodowych :

3) przez kierowców wykonujących przewóz drogowy w ramach międzynarodowego transportu drogowego lub

międzynarodowego transportu kombinowanego w rozumieniu przepisów o transporcie drogowym;

4) przez kierowców wykonujących przewóz drogowy w ramach międzynarodowego transportu drogowego lub

międzynarodowego transportu kombinowanego w rozumieniu przepisów o transporcie drogowym powracających z

zagranicy innymi środkami transportu niż pojazd, którym jest wykonywany transport drogowy:

a) w celu odbioru odpoczynku, o którym mowa w rozporządzeniu (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i

Rady z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do

transportu drogowego oraz zmieniającym rozporządzenia Rady (EWG) nr 3821/85 i (WE) 2135/98, jak również uchylającym rozporządzenie Rady (EWG) nr 3820/85WE (Dz. Urz. UE L 102 z 11.04.2006, str. 1, z późn. zm.), na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

b) po odebraniu za granicą odpoczynku, o którym mowa w rozporządzeniu określonym w lit. a, oraz po przerwie w

świadczeniu pracy w okolicznościach wskazanych w art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o czasie pracy

kierowców (Dz. U. z 2019 r. poz. 1412).

ZAŁĄCZNIK 3

Wzór zaświadczenia dla pracowników transportu międzynarodowego

Zaświadczenie dla pracowników transportu międzynarodowego

Niniejszym potwierdza się, że:

Nazwisko i imię:

Data urodzenia:

Miejsce zamieszkania:

wykonuje czynności w zakresie transportu międzynarodowego jako*: kierowca pojazdu ciężarowego kierowca autobusu/autokaru członek załogi statku powietrznego w transporcie publicznym maszynista członek drużyny pociągowej inspektor wagonów kapitan statku/łodzi członek załogi statku członek personelu zarządu dróg kierowca pojazdu służącego do przewozu maksymalnie 9 osób, przewożącego osoby należące do jednej z powyższych kategorii, który jest pracownikiem tego samego pracodawcy co te osoby i który przewozi je do lub z miejsca zatrudnienia, bądź który wykonuje przejazdy bez pasażerów związane z tego rodzaju przewozami

* Zaznaczyć właściwe

Miejscowość, data:

W imieniu przedsiębiorstwa/urzędu/organizacji (Nazwisko i podpis):

PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 24.3.2020 C 96 I/7

ANNEX 3

Template of Certificate for International Transport Workers

Certificate for International Transport Workers

It is hereby confirmed that the person:

Name and surname:

Birthdate:

Residence:

carries out activities in international transport as * a driver of a heavy goods vehicle (HGV) a bus driver a public transport aircraft crew a train driver a train crew a carriage inspector a ship’s captain/a boatmaster a vessel crew member a road administration crew a driver of a vehicle of up to 9 persons carrying one of the above categories of persons, who is an employee of the same employer and transports them to or from the workplace, and empty journeys connected with such transports

* Mark with a cross

Place, date:

For the company/office/organization (Name and signature):

EN Official Journal of the European Union 24.3.2020 C 96 I/7

ANHANG 3

Muster für die Bescheinigung für Beschäftigte im internationalen Verkehrswesen

Bescheinigung für Beschäftigte im internationalen Verkehrswesen

Hiermit wird bestätigt, dass

Vor- und Nachname:

Geburtsdatum:

Wohnsitz:

"im internationalen Verkehrswesen Tätigkeiten ausübt als* Fahrer eines Lastkraftwagens Busfahrer Besatzungsmitglied eines Verkehrsluftfahrzeugs Triebfahrzeugführer Mitglied des Zugpersonals Waggoninspektor Schiffskapitän/Schiffsführer Mitglied einer Schiffsbesatzung Mitarbeiter der Straßenverwaltung Fahrer eines Fahrzeugs für bis zu 9 Personen zur Beförderung einer der oben genannten Personengruppen, der bei demselben Arbeitgeber beschäftigt ist wie diese und sie zum Arbeitsplatz oder vom Arbeitsplatz zurück befördert sowie im Zusammenhang mit solchen Beförderungen Leerfahrten unternimmt

* Bitte ankreuzen

Ort, Datum:

Für das Unternehmen/die Stelle/die Organisation (Name und Unterschrift):

DE Amtsblatt der Europäischen Union 24.3.2020 C 96 I/7

ANNEXE 3

Modèle de certificat pour les travailleurs dans le secteur des transports internationaux

Certificat pour les travailleurs dans le secteur des transports internationaux

Il est confirmé que la personne suivante:

Nom et prénom :

Date de naissance:

Domicile:

exerce des activités dans le secteur des transports internationaux en tant que * conducteur de poids lourd conducteur de bus membre de l’équipage d’un aéronef de transport public conducteur de train membre du personnel de bord d’un train inspecteur des transports capitaine/conducteur de bateau membre de l’équipage d’un navire membre de l’administration des routes conducteur d’un véhicule d’une capacité maximale de 9 personnes transportant l’une des catégories de personnes susmentionnées, qui est un employé du même employeur et qui transporte ces personnes vers ou depuis le lieu de travail ou effectue des trajets à vide liés à ces transports

* Marquer d’une croix

Lieu, date:

Pour l’entreprise/le bureau/l’organisation (nom et signature):

FR Journal officiel de l’Union européenne 24.3.2020 C 96 I/7