34 Ultrasonografia nr 45, 2011

StreszczenieWprowadzenie nowej generacji przenośnych aparatów ultrasonograficznych sprawiło, że gwałtownie

wzrosło zainteresowanie możliwością zastosowania tych urządzeń w oddziałach intensywnej terapii. opracowanie procedur ultrasonograficznych (protokoły fEEl, BlUE, fatE) umożliwia identyfikację

patologii prowadzących do stanów zagrożenia życia i natychmiastowe wdrożenie stosownej terapii ratu-jącej życie.

Entuzjazm towarzyszący wprowadzeniu ultrasonografii do oddziałów intensywnej terapii nie może przesłonić konieczności zbudowania struktury, na której będzie opierać się edukacja i akredytacja w tej dziedzinie.

Summaryintroduction of new generation of portable ultrasound machines has led to growing interest of imple-

mentation of Us in intensive care. numerous applications of ultrasonography (such as fEEl, BlUE and fatE protocols) focused on recognition of life threating conditions help the intensivist to identify an emergency and implement instant treatment. Enthusiasm related with a new, powerful tool must be however accompanied by proper education and accreditation in this field tailored to specific critical care demands.

Słowa kluczoweintensywna terapia, resuscytacja, echokardiografia, ultrasonografia

Key wordsintensive care, cPR, echocardiography, ultrasound

Paweł Andruszkiewiczii klinika anestezjologii i intensywnej terapii, Warszawski Uniwersytet Medycznykierownik: prof. dr hab. andrzej kańskiul. Banacha 1a, 02-097 WarszawaE-mail: pawel_andruszkiewicz@cyberia.pl

Ultrasound applications during cardiopulmonary resuscitationand in intensive care. FEEL and FATE protocols.

zastosowanie usg w resuscytacjikrążeniowo-oddechowej i intensywnej terapii. Protokoły fEEl i fatE

Motto:„Wśród.ślepców.jednooki.jest.królem”

Erazm.z.Rotterdamu

Ultrasonografia nr 45, 2011 35

Wprowadzenie

W ostatnich kilku latach obserwuje się gwałtowny wzrost zainteresowania możliwością wykorzystania ultrasonografii w diagnostyce i monitorowaniu pacjen-tów leczonych w oddziałach intensywnej terapii oraz w oddziałach ratunkowych. istotny wpływ na ten stan rzeczy miało wprowadzenie do użycia nowej genera-cji przenośnych aparatów charakteryzujących się bar-dzo dobrą jakością obrazu, a równocześnie łatwością obsługi, mobilnością i odpornością na urazy. Równie istotnym czynnikiem jest specyfika leczenia pacjentów w oddziałach intensywnej terapii, która sprawia, że w wielu przypadkach o ich życiu decyduje błyskawicz-na diagnostyka i natychmiastowe wdrożenie leczenia przyczynowego. W takich sytuacjach niedopuszczalna jest żadna chwila zwłoki związana z oczekiwaniem na przybycie wykwalifikowanego sonografisty i dlatego badania usg i echo coraz częściej wykonywane są przez samych anestezjologów.

Zastosowanie ultrasonografii w resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Ultrasonografia w diagnostyce zatrzymania krążeniaPrzykładem nowych zastosowań ultrasonografii

w medycynie stanów krytycznych jest resuscytacja krą-żeniowo-oddechowa. Rozpoznanie zatrzymania krąże-nia opiera się na stwierdzeniu braku oznak życia: spon-tanicznego poruszania się, oddychania oraz obecności tętna. Przyczyną zatrzymania krążenia jest jeden z czte-rech mechanizmów: migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna, asystolia i aktywność elektryczna bez tętna (PEa) (1).

Piśmiennictwo medyczne obfituje w opisy przypad-ków, w których kwestionuje się wiarygodność „klasycz-nych” objawów zatrzymania krążenia (2, 3). Powyższe wątpliwości dotyczą przede wszystkim rozpoznania zatrzymania krążenia w mechanizmie aktywności elektrycznej bez tętna (PEa). Breitkreuz (4) wykazał, że u 19 spośród 30 pacjentów, u których rozpoznano zatrzymanie krążenia w mechanizmie PEa (brak tętna na tętnicy szyjnej) w echokardiografii stwierdzano utrzymującą się czynność skurczową serca. W związku z powyższym wprowadzono podział PEa na „prawdzi-we ” i „rzekome”. Prawdziwe PEa oznacza, że stwier-dza się wyłącznie aktywność elektryczną w obrębie serca bez aktywności mechanicznej. natomiast w przy-padkach „rzekomego PEa”, aktywności elektrycznej serca towarzyszą skurcze miokardium, ale na tyle słabe że nie generuje wyczuwalnego tętna na tętnicach szyj-nych. Przyczynami sprawczymi zatrzymania krążenia w mechanizmie „rzekomego PEa” są m.in.: zaburze-nia kurczliwości serca, hipowolemia, tamponada serca, a więc czynniki, których wyeliminowanie umożliwia przywrócenie krążenia krwi. ocena echokardiogra-ficzna serca podczas reanimacji prowadzona przez Breitkreutz’a została znalazła potwierdzenie w wyni-kach klinicznych, gdyż z 19 osobowej grupy pacjen-tów z „rzekomym PEa” 13 po skutecznej resuscytacji zostało przyjętych do szpitala. W grupie „prawdziwego PEa” wszyscy zmarli na miejscu zdarzenia. W związku z tym badanie echokardiograficzne może być uznane za cenne narzędzie umożliwiające wczesne prognozowanie

wyników resuscytacji. Powyższa ocena znalazła również potwierdzenie w pracach salena i Blaivas (5, 6), któ-rzy wykazali, że w przypadkach zatrzymania krążenia, w których echokardiograficznie nie stwierdzano czyn-ności skurczowej serca rzadziej udawało się przywrócić krążenie. zdumiewajacym z punktu widzenia fizjologii serca rezultatem w pracy Breikreutza (7) jest potwier-dzenie skoordynowanej czynności skurczowej u 35% osób z rozpoznaną w Ekg asystolią!

W najnowszych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (ERc), opublikowanych w grudniu 2010 po raz pierwszy wspomina się o możliwości wykorzystania echokardiografii w trakcie prowadzenia resuscytacji (1). Podkreśla się, że echokardiografia umożliwia wykrycie niektórych „odwracalnych” przyczyn zatrzymania krą-żenia: tamponady serca, odmy prężnej, zaburzeń kur-czliwości, hipowolemii oraz zatorowości płucnej co pozwala natychmiast wdrożyć leczenie przyczynowe. oczywiście wykrycie niektórych z tych patologii „tra-dycyjnymi metodami” podczas resuscytacji jest prak-tycznie niemożliwe, co zmniejsza szanse na powodzenie akcji ratunkowej.

zatrzymanie krążenia jest zwykle zdarzeniem nagłym i nieoczekiwanym. W związku z tym osoby podejmują-ce działania ratownicze działają w warunkach silnego stresu. z tego powodu dąży się, aby procedura resu-scytacyjna była oparta na algorytmie, gdyż wykazano, że usystematyzowany, automatyczny sposób działa-nia daje najlepsze rezultaty. Wprawdzie w algorytmie zaawansowanych czynności Resuscytacyjnych (als) z 2010 roku nie umieszczono jeszcze echokardiografii, ale dopuszcza się jej „włączenie” na określonych zasa-dach.

czynnikiem decydującym o wyniku resuscytacji jest prawidłowo prowadzone, uciskanie klatki piersiowej. Przerwy w prowadzeniu „masażu serca” muszą być jak najkrótsze. z tych powodów najlepszym momentem do wykonania badania echokardiograficznego (w projekcji podżebrowej) jest zgodna z algorytmem als 10-sekun-dowa przerwa, celem której jest ocena rytmu serca i obecności tętna (1).

Zastosowanie ultrasonografii w algorytmie resuscy-tacji – protokół FEEL

Pierwsze próby włączeniem echokardiografii do algo-rytmu als prowadził Breitkreutz (4, 7). opracował on protokół fEER (focused Echo Evaluation in Resuscitation), obecnie funkcjonujący pod nazwą fEEl (focused Echocardiographic Evaluation in life support), który z powodzeniem stosowno w przypad-kach pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Badanie prowadzono w ambulansie pogotowia ratunkowego, który wyposażono w przenośny echokardiograf z głowi-cą fazową 2,5 MHz.

Protokół fEEl obejmuje 4 fazy:1. przygotowania,2. wykonanie badania,3. kontynuacja resuscytacji,4. przekazanie wniosków szefowi zespołu resuscytacyj-

nego.istotna cechą protokołu fEEl jest ścisła koordyna-

cja działań zespołu prowadzącego resuscytację z osobą wykonującą badanie ultrasonograficzne. Podczas ostat-nich kilku uciśnięć klatki piersiowej przewidzianych

36 Ultrasonografia nr 45, 2011

Paweł Andruszkiewicz

w „pętli” algorytmu als, osoba wykonująca badanie przykłada głowicę w projekcji podmostkowej i wykonu-je badanie w 10 sekundowej przerwie, w trakcie której zespół ocenia rytm serca i poszukuje tętna (4).

Przydatność badania ultrasonograficznego podczas działań resuscytacyjnych potwierdza 89% ankietowa-nych lekarzy medycyny ratunkowej, którzy uważają że wynik badania wg protokołu fEEl wpłynął na ich decy-zje terapeutyczne (7). Jakkolwiek w niektórych pracach zwraca się uwagę, że przerwy w działaniach resuscyta-cyjnych z powodu prowadzenia badania ultrasonogra-ficznego były znacznie dłuższe niż dopuszczają to reko-mendacje ERc (8).

Akredytacja FEEListotnym problemem związanym z wykorzystaniem

echokardiografii podczas prowadzenia zabiegów ratują-cych życie, w tym resuscytacji krążeniowo – oddecho-wej jest ocena kwalifikacji osób prowadzących takie badania. zwykle wykonywane jest ono w bardzo trud-nych warunkach (tylko jedna projekcja, stres, skrajne ograniczenia czasowe). kolejnym problemem jest obec-ność osoby z odpowiednimi kwalifikacjami w miejscu prowadzonej resuscytacji. zwolennicy możliwie szero-kiego wykorzystania protokołu fEEl podkreślają, że celem badania prowadzonego „w warunkach bojowych” jest odpowiedź na kluczowe pytania: 1.czy serce się kur-czy?, 2. czy istnieją odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia? (7, 9).

od niedawna w Europie organizowane są jednodnio-we kursy fEEl, w trakcie których uczestnicy zdobywa-ją umiejętność wykonania badania, a także interpretacji wyniku w ramach algorytmu als. Przykładem jest kurs fEEl-Uk realizowany wspólnie przez British society of Echocardiography (BsE) i Resuscitation council Uk (Rc Uk). Uczestnicy szkolenia uzyskują certyfikat dopiero wówczas, gdy po zakończeniu szkolenia samo-dzielnie (pod nadzorem specjalisty) wykonają 50 przez-klatkowych badań echokardiograficznych (10, 11, 12). Badanie Price i wsp. potwierdza nabycie podczas kur-sów fEEl odpowiednich umiejętności potrzebnych do wykonania badania podczas resuscytacji (9). Podczas zajęć praktycznych wszyscy ćwiczący uzyskiwali „inter-pretacyjny” obraz projekcji podżebrowej, a 86% bada-nych wykonało fEEl w ciągu 10 sekund. Wszystkim lekarzom stosującym Echo w codziennej pracy zaleca się dalsze podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie (12).

niestety dotychczas nie przeprowadzono dużych, randomizowanych badań dotyczących wpływu włą-czenia badania echokardiograficznego do protokołu zaawansowanych czynności resuscytacyjnych na wczes-ne i odległe wyniki resuscytacji (1, 7, 11).

Zastosowanie ultrasonografiiw intensywnej terapii

Badania ultrasonograficzne są wykonywane w oddziałach intensywnej terapii od kilkudziesięciu lat. Pierwsze doświadczenia z użyciem usg przez spe-cjalistów intensywnej terapii pochodzą z początku lat 90-tych dwudziestego wieku (13). Ważną rolę we wpro-wadzaniu echokardiografii do intensywnej terapii mieli amerykańscy kardioanestezjolodzy, którzy od lat ruty-nowo stosują monitorowanie echokardiograficzne ukła-

du krążenia metodą przezprzełykową w trakcie operacji na sercu (14).

W opublikowanym w 2001 roku dokumencie american college of Emergency Physicians (acEP) podkreśla się, że: „wykorzystanie badania usg w medy-cynie ratunkowej ma olbrzymie znaczenie, a dostarcza-ne informacje odgrywają kluczową rolę zarówno w trak-cie diagnostyki oraz leczenia w sytuacjach, w których należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe. z tych właśnie powodów wszyscy lekarze zajmujący się medycyną stanów krytycznych powinni nabyć umiejęt-ności wykorzystywania ultrasonografii w swojej prakty-ce zawodowej” (15).

Rosnąca popularność różnych aplikacji echokardio-grafii w intensywnej terapii wynika z kilku powodów. Jest to przyłóżkowe, nieinwazyjne, szybko dostępne badanie, które daje „wgląd” w pracę serca w czasie rze-czywistym. Umożliwia ocenę kluczowych parametrów układu krążenia takich jak: obciążenie wstępne, czy kurczliwość mięśnia sercowego (14).

W ostatnim okresie na potrzeby intensywnej tera-pii opracowano wiele protokołów badań ukierun-kowanych na konkretne cele np. fast (focused assessment sonography in trauma), BlUE (Bedside lung Ultrasonography in Emergrency), falls (fluids adminstration limited by lungs sonography) i fatE (focused assessment transthoracic in Emergency) (14, 16). ze względu na dramatyczne okoliczności, w któ-rych często odbywa się badanie (wstrząs, niewydolność oddechowa itp.) nie ma ono charakteru szczegółowe-go. Jest to bardziej analiza „screeningowa”, która ma podpowiedzieć jaka jest przyczyna ostrej niewydolności krążenia lub oddychania i pomóc w wyznaczeniu kie-runku terapii (np. drenaż odmy, wdrożenie resuscytacji płynowej itp.).

Badanie echokardiograficzne ukierunkowane na roz-poznanie przyczyn ostrej niewydolności krążenia - pro-tokół FATE

W Europie popularnym protokołem stosowanym w intensywnej terapii jest fatE (focused assessment transthoracic in Emergency) - opracowany przez Erica slotha (17). Badanie wykonywane jest u osób z ostrą niewydolnością krążenia. W trakcie badania wykorzy-stywana jest 2-4 MHz głowica fazowa, która pozycjono-wana jest w typowych projekcjach „kardiologicznych”: podżebrowej (4-jamowa), koniuszkowej (4-jamowa), przymostkowej (laX, saX) oraz obustronnie projekcje opłucnowe (na bocznych ścianach klatki piersiowej). Badanie wykonuje się po ułożeniu pacjenta (o ile jest to możliwe) w typowej dla ttE pozycji. Wobec często spo-tykanych w intensywnej terapii ograniczeń związanych z ciężkim stanem chorego (np. wentylacja zastępcza respiratorem, drenaże) badanie wykonuje się u pacjenta w pozycji leżącej „na wznak”.

celem kilkuminutowego badania jest: 1. wyklu-czenie widocznych „na pierwszy rzut oka” patologii (np. tamponady), 2. ocena wielkości jam serca i gru-bości ścian, 3. orientacyjna ocena kurczliwości serca, 4. Uwidocznienie opłucnych, 5. odniesienie obrazu echokardiograficznego do obrazu klinicznego. U 97% badanych wg protokołu fatE uzyskano zadawalający obraz na podstawie którego można było ustalić rozpo-znanie i wdrożyć terapię. Pomimo wentylacji zastępczej

Ultrasonografia nr 45, 2011 37

Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i Intensywnej Terapii. Protokoły FEEL i FATE

respiratorem, aż u 30% badanych udało się uwidocznić serce w trzech projekcjach (17).

Protokół fatE stosowany podczas „przesiewowej”, echokardiograficznej oceny układu krążenia zyskał dużą popularność i jest obecnie nauczany na licznych kursach prowadzonych w Europie.

Inne zastosowania ultrasonografii w intensywnej terapii

Możliwości zastosowania ultrasonografii w inten-sywnej terapii i medycynie ratunkowej nieustannie się poszerzają. Jest ona obecnie szeroko stosowana podczas kaniulacji centralnych naczyń żylnych, dzięki czemu nie tylko zwiększa się skuteczność tej procedury, ale również zmniejsza się ryzyko poważnych powikłań (18). coraz większym zainteresowaniem cieszy się ultrasonograficz-na metoda oceny płuc propagowana przez lichtensteina (18). olbrzymią popularność zyskał protokół fast (focused assessment sonography in trauma) stoso-wany już rutynowo w centrach urazowych i oddziałach ratunkowych (19). Jest on również z powodzeniem sto-sowany przez amerykańskich paramedyków na polu walki. należy również wspomnieć nowej ultrasonogra-ficznej metodzie oceny nadciśnienia śródczaszkowego na podstawie pomiaru wymiaru osłonki nerwu wzroko-wego (optic nerve sheath Diameter) (19).

Podsumowanie

Ultrasonografia staje się jednym z podstawowych, codziennie stosowanych narzędzi w oddziałach inten-sywnej terapii. nieinwazyjny, przyłóżkowy wgląd w funkcje ważnych dla życia narządów w czasie rze-czywistym pozwala zidentyfikować przyczyny zagroże-nia życia oraz monitorować efekty wdrożonej terapii. opracowane dotychczas protokoły badania ułatwiają osobom, które nie zajmują się profesjonalnie ultrasono-grafią skuteczne przeprowadzenie podstawowej diagno-styki i identyfikację poważnych patologii. należy jednak podkreślić, że badanie powinno być w miarę możliwości potwierdzone szczegółowym badaniem przeprowadzo-nym przez profesjonalistę!

Entuzjazmowi towarzyszącemu posługiwaniem się nowym narzędziem diagnostycznym w intensywnej terapii musi towarzyszyć konstruowanie struktur edu-kacyjnych oraz akredytacji w tym zakresie. W ostatnim czasie w Europie trwają próby stworzenia takiego syste-mu (12, 20).

Piśmiennictwo:

1. European Resuscitation guidelines for Resuscitation 2010. section 4 adult advanced lif e support. Resuscitation 2010;81: 1305-1352

2. Eberle B, Dick W, schneider t, Wisser g, Doetsch s, tzanova i. checking the carotid pulse check: diagno-stic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33: 107-116

3. ochoa f, Ramalle-gomara E, carpintero J, garcia a, saralegui i. competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation 1998; 37: 173-175

4. Breitkreutz R, Walcher f, seeger f. focused echocar-diographic evaluation in resuscitation management: concept of advanced life support-conformed algorit-hm. crit care Med 2007; 35 (supl 5): s150-161

5. salen P, Melniker l, choolijan c, Rose J, alteveer J, Reed J, Heller M. Does the presence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outco-mes of cardiac arrest patients? am J Emerg Med. 2005; 23 (4): 459-462

6. Blaivas M, fox J: outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside emer-gency deprtment echocardiogram. acad Emerg Med 2001;8: 616-621

7. Breitkreutz R, Price s, steiger H, seeger f, ilper H, ackermann H, Rudolph M, Uddin s, Weigand M, Muller E, Walcher f. focused echocardiographic eva-luation in life support and peri-resuscitation of emer-gency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010; 81: 1527-1533

8. niendorff D, Rassias a, Palac R, Beach M, costa s, greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatients suffering PEa arrest performed by nonexpert sono-graphers. Resuscitation 2005; 67: 81-87

9. Price s, ilper H, Uddin s, steiger H, seeger f, schellhaas f, Heringer f, Ruesseler M, ackermann H, Via g, Walcher f, Breitkreutz R. Peri-resuscitation echocardiography: training the novice practicioner. Resuscitation 2010; 81: 1534-1539

10. collaborative Working group of British society of Echocardiography (BsE). a position statement: echo-cardiography in the critically ill. Journ. int. care soc. 2008;9 (2): 197-198

11. Robson R. Echocardiography during cPR: More stu-dies needed. Resuscitation 2010; 81: 1453-1454

12. Price s, Via g, sloth E, guarracino f, Breitkreutz R, catena E, talmor D. Echocardiography practice, trai-ning and accreditation in the intensive care: document for the World interactive network focused on critical Ultrasound (WinfocUs). cardiovascular Ultrasound 2008;6:49

13. lichtenstein D, axler o. intensive use o general ultra-sound in the intensive care unit. Prospective study of 150 consecutive patients. intensive care Med. 1993; 19: 353-355

14. Roscoe a, strang t. Echocardiography in intensive care. cont Education in anaesth, crit care and Pain 2008; 8 (2):46-49

15. american college of Emergency Physicians: Use of ultrasound imaging by emergency physicians. ann Emerg Med 2001; 38: 469-470

16. lichtenstein D, Meziere g. Relevance of lung ultra-sound in the diagnosis of acute repiratory failure. the BlUE protocol. chest 2008; 134: 117-125

17. Jensen M, sloth E, larsen k, schmidt M. transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur Journ of anaesth 2004;21: 700-707

18. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461.pdf

19. lichtenstein D. Whole body ultrasonography in the critically ill. : 117 springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2010

20. Moretti R, Pizzi B. optic nerve ultrasound for detec-tion of intracranial hypertension in intracranial hemorrhage patients: confirmation of previous fin-dings in different patient population. J neurosurg anesthesiol 2009;21: 16-20