958 M. Śliz i wsp.

PRACE POGLĄDOWE

Zapalenie przyzębia w przebiegu cukrzycyDiabetes mellitus and periodontal disease

Katedra i Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej UJ CMKierownik: Prof. dr hab. n. med. Maria Chomyszyn-Gajewska

Dodatkowe słowa kluczowe:zapalenie przyzębiacukrzycachoroby ogólne

Additional key words:periodontitisdiabetes mellitussystemic diseases

Adres do korespondencji:Prof. zw. dr hab. Maria Chomyszyn-GajewskaKatedra i Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej UJ CMul. Montelupich 4, 31-155 KrakówTel./fax: (012) 4245420e-mail: mdgajews@cyf-kr.edu.pl

Monika ŚliZiwona OlsZewsKA-CZyżMałgorzata KAnTOrOwiCZMaria ChOMysZyn- GAJewsKA

Badania naukowe potwierdzają związek pomiędzy chorobami przyzę-bia a takimi jednostkami chorobowymi jak: miażdżyca, cukrzyca, choroby serca, udar, choroby układu oddecho-wego, choroby nerek, osteoporoza, zapalenie reumatoidalne stawów, przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa. W pracy, na podstawie piśmiennictwa omówiono specyfikę przebiegu zapalenia tkanek przyzębia u chorych na cukrzycę.

Scientific studies confirm cor-relation between periodontitis and systemic diseases such as: arterio-sclerosis, diabetes, heart diseases, stroke, diseases of the respiratory sys-tem, kidney diseases, osteoporosis, rheumatoid arthritis, premature birth and low birth weight. The interaction between periodontitis and diabetes mellitus is described, based on the literature.

WprowadzenieChoroby przyzębia (periodontopatie)

powstają na skutek interakcji pomiędzy bakteriami biofilmu a tkankami gospoda-rza i rozwijają się w wyniku zakłócenia równowagi pomiędzy oddziaływującymi na tkanki przyzębia drobnoustrojami a me-chanizmami obronnymi gospodarza, które z kolei modyfikowane są przez czynniki ryzyka. na system obrony gospodarza mają wpływ: choroby ogólne, czynniki środowi-skowe takie jak palenie tytoniu czy stres oraz predyspozycje genetyczne [1,15,16]. rozwój choroby przyzębia nie przebiega liniowo. Podczas jej przebiegu możemy zaobserwować okresy zaostrzeń, progresji i remisji. Odpowiadają one okresowym zmia-nom pomiędzy mikroflorą a odpowiedzią gospodarza i wynikającymi z nich epizodom niszczenia tkanek przyzębia [15,16].

niektóre z bakterii występujących w jamie ustnej wykazują charakterystyczne biochemiczne własności. Tworzą one z jednym lub wieloma rodzajami bakterii funkcjonalne agregaty tzw. zespoły o małym lub znacznym stopniu patogenności dla tkanek przyzębia. Głównymi patogenami bakteryjnymi dla przyzębia są bakterie G ujemne: Porphyromonas gingivalis, Tan-nerella forsythia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Pierwsze trzy z nich wchodzą w skład tzw. zespołu czerwonego, izolowanego z miejsc płytki poddziąsłowej, w których często występuje krwawienie podczas badania tkanek przyzębia. Drobnoustroje obecne w płytce nazębnej powodują destrukcję tkanek przyzębia poprzez bezpośredni i pośredni mechanizm działania.

efekt bezpośredni spowodowany jest uwalnianiem przez bakterie enzymów pro-teolitycznych (hialuronidaza, kolagenaza, elastaza), toksyn oraz produktów przemiany materii. Bezpośrednie działanie toksyczne bakterii wiąże się także z ich wniknięciem do tkanek, gdzie wraz z komórkami gospodarza produkują enzymy i niszczą struktury na-błonkowe lub upośledzają działanie obronne ważnych immunoglobulin. Takie enzymy jak kolagenaza, hialuronidaza, proteaza,

fosfataza, fosfolipaza czy elastaza przy-czyniają się do enzymatycznego rozpadu nabłonkowej struktury międzykomórkowej, w wyniku czego dochodzi do przyspieszonej penetracji prozapalnych produktów płytki w głębsze warstwy tkanki łącznej i jej rozkła-du. Obok enzymów destrukcję przyzębia wywołują wielkocząsteczkowe toksyny o właściwościach antygenowych [1].

Jednym z głównych czynników ryzyka choroby przyzębia jest cukrzyca, która charakteryzuje się hiperglikemią wynika-jącą z defektu wydzielania lub/i działania insuliny. hiperglikemię można rozpoznać na podstawie badań laboratoryjnych takich jak: glikemia na czczo> 126 mg/dl, glikemia przygodna >200 mg/dl oraz glikemia po 2 godzinach po obciążeniu 75g glukozy-200 mg/dl.

Do kontroli wyrównania cukrzycy ozna-czane jest stężenie hemoglobiny glikowanej (hbA1c [%]). według kryterium Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2006 roku o wyrównaniu cukrzycy stanowi poziom hbA1c ≤ 6,1%. Ze względu na niewielki odsetek pacjentów osiągających ten po-ziom, za wartość graniczną przyjęto hbA1c = 7,5%. Powyżej tej wartości zwiększa się ryzyko przewlekłych powikłań cukrzycy, które dotyczą między innymi układu sercowo naczyniowego, nerwowego, narządu wzroku i nerek [4,5,11,13,18].

wielu autorów zwraca uwagę na fakt, iż niektóre patologiczne mechanizmy wy-stępujące w cukrzycy, mogą modulować przebieg zapalenia przyzębia. Zalicza się do nich: oddziaływanie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (Advanced Gly-cation end-Products, AGes) na receptory makrofagów oraz swoistą florę bakteryjną, osłabioną funkcję neutrofili, zmianę metabo-lizmu kolagenu oraz mikroangiopatie [10].

Cukrzyca a choroba przyzębiaistnieje wzajemne powiązanie cukrzycy

i chorób przyzębia [2,5,14,16]. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia

chorób przyzębia lub zaostrzenia jej klinicz-nego przebiegu. Badania wykazały również, że choroby przyzębia mogą przyspieszać

959Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 11

pojawienie się cukrzycy, wpływać na po-gorszenie kontroli glikemii i zwiększenie oporności na insulinę. Zwiększa się ryzyko powstania przewlekłych powikłań cukrzycy, a leczenie periodontopatii poprawia wyrów-nanie cukrzycy [4,13,14,17,18,].

nagromadzenie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (Advanced Glyca-tion end-Products, AGes) powoduje wy-stąpienie istotnych zmian. wiele z nich jest spowodowanych przez przyczepianie się AGes do specyficznych receptorów komór-kowych (receptor for Advanced Glycation end-Products, rAGes). receptory te wy-stępują w niewielkich ilościach w warunkach fizjologicznych, lecz ich liczba zwiększa się w cukrzycy. wiązanie AGes z rAGes prowadzi do rozwoju zmian naczyniowych, wzrostu przepuszczalności naczyń, wzrostu ekspresji cząstek adhezyjnych oraz migracji i aktywacji monocytów [7,12].

Aktywacja receptorów znajdujących się w błonie komórkowej leukocytów może również prowadzić do wydzielania cytokin prozapalnych oraz reaktywnych cząstek tlenu. Głównymi działającymi cytokinami są: czynnik insulinopodobny (iGF)-1, transformujący czynnik wzrostu (TGF)-β, naczyniowa molekuła adhezyjna (VCAM)-1, interleukina 1β (il-1β), interleukina 6 (il-6) oraz czynnik martwicy guza (TnF-α). Cytoki-ny zapalne, wpływają na metabolizm zarów-no glukozy, jak i lipidów. Utrzymywanie się ich wysokiego poziomu może powodować niszczenie komórek β trzustki i odpowiadać za oporność tkanek na insulinę oraz utrud-nioną kontrolę glikemii [2]. TnF-α zaburza przekazywanie sygnału i sposób działania insuliny na komórki, sprawiając, że stają się one na nią niewrażliwe, a także przyczynia się do resorpcji kości, podobnie jak prosta-glandyny i interleukiny [8]. Białko ostrej fazy (C-reactive protein, CrP) jest syntetyzowa-ne przez wątrobę w odpowiedzi na działanie cytokin il-6, il- 1 i TnF-α. Krążące w suro-wicy krwi CrP jest markerem ogólnoustrojo-wego stanu zapalnego i jest związane m. in. z chorobami przyzębia, które są przewlekłą infekcją bakteryjną powiązaną z poziomem prozapalnych cytokin i prostaglandyn. Pod-wyższenie poziomu immunoglobuliny G wywołane przez gatunki bakterii związane z destrukcją przyzębia jest związane ze wzrostem stężenia CrP [3].

Glukoza utlenia się do sorbitolu, a na-stępnie odpowiednio do fruktozy za pomocą reduktazy aldozy i dehydrogenazy sorbitolu. Kofaktorem tej reakcji jest nADPh, którego niedobór może mieć szkodliwy wpływ na homeostazę komórkową poprzez zmianę równowagi redoks, co powoduje wzrost wewnętrznego stresu oksydacyjnego. stres oksydacyjny jest brakiem równowagi między produkcją reaktywnych form tlenu i obrony antyoksydacyjnej, co prowadzi do uszkodzenia tkanek. Produkowane reak-tywne formy tlenu, takie jak anion ponad-tlenkowy, rodnik hydroksylowy, nadtlenek mogą doprowadzić do uszkodzenia wielu cząstek biologicznych, w tym DnA, lipidów, białek. ich długotrwałe istnienie sprzyja uszkodzeniom tkanek i śmierci komórek. niewiele wiadomo o dokładnych mecha-nizmach komórkowych odpowiedzialnych za wytwarzanie reaktywnych form tlenu w tkankach chorych na cukrzycę. Uważa się, iż oksydaza nADPh może być potencjalnym źródłem reaktywnych form tlenu u chorych na cukrzycę. istniejące dane pozwalają przypuszczać, iż kinazy białkowe C mogą regulować aktywację oksydazy nADPh, ponieważ wzrost ilości białka C jako wyniku aktywności kinazy zwiększa stres oksyda-cyjny [7].

U osób z cukrzycą odpowiedź zapalna na lipopolisacharydy (lPs) bakteryjne jest wzmożona. Mierzona ona jest ilością il-1β i PGe2 w płynie kieszonki przyzębnej (GCF). Może doprowadzić do znacznie większych zmian w przyzębiu w odpowiedzi na taką samą ilość płytki bakteryjnej aniżeli u osób bez cukrzycy [9,10]. Ponadto cukrzyca powoduje zmiany w strukturze kolagenu spowodowane przez AGes. Cząsteczki kolagenu są usieciowane za pomocą sta-bilnych wiązań krzyżowych, co powoduje zmniejszenie jego rozpuszczalności, spadek podatności na enzymy proteolityczne oraz większą sztywność. Daje to charakterystycz-ne dla cukrzycy objawy mikroangiopatii w naczyniach [10,12].

U osób chorych na cukrzycę wyka-zano wyższe stężenia metaloproteinaz (MMPs), które są istotnymi mediatorami i wskaźnikami zapalnego niszczenia tka-nek w przebiegu zapalenia przyzębia. MMP macierzy to rodzina zależnych od cynku endopeptydaz, których podstawo-

wym zadaniem jest degradacja macierzy pozakomórkowej. Kolagenazy są podkla-są metaloproteinaz, które rozszczepiają cząsteczki kolagenu, umożliwiając jego denaturację, dalszy rozkład i fagocytozę. ich wysokie stężenia w tkankach przyzębia zaburzają równowagę pomiędzy wytwa-rzaniem a degradacją kolagenu. Prowadzi to do utraty przyczepu łącznotkankowego, słabszej budowy tkanek przyzębia oraz ich opóźnionego gojenia [10,12]. w przebiegu cukrzycy osłabiona jest funkcja granulocy-tów obojętnochłonnych (PMn) polegająca na ograniczeniu zabijania wewnątrzkomór-kowego, chemotaksji oraz adherencji, gdyż jest tłumiona defektem na poziomie ko-mórkowym polegającym na dezorganizacji mikrotubuli i mikrofilamentów lub redukcją receptorów błony komórkowej leukocytów. Zmniejszona migracja neutrofilów z naczyń krwionośnych może także być powiązana z patologicznym pogrubieniem ich błon pod-stawnych, do którego dochodzi w cukrzycy. U pacjentów z cukrzycą stwierdzono rów-nież zwiększone wydzielanie prze komórki PMn kolagenazy i elastazy [9,10].

w przebiegu cukrzycy wydzielanie śliny jest zmniejszone, a spadek dotyczy zarówno śliny spoczynkowej, jak i pobudzonej. Zwięk-sza się również jej gęstość i lepkość, co po-woduje szybsze odkładanie się kamienia na-zębnego zarówno nad jak i poddziąsłowego. w porównaniu ze składem chemicznym śliny osób zdrowych ślina pacjentów z cukrzycą zawiera większe stężenie potasu, białka całkowitego, amylazy i igA [10].

Objawy kliniczne zapalenia przyzębia związanego z cukrzycą

U pacjentów cierpiących na zapalenie przyzębia i cukrzycę, zarówno klinicznie jak i radiologicznie można zaobserwować patologiczne zmiany dotyczące wszystkich tkanek otaczających ząb (ryc.1, ryc. 2, ryc. 3, ryc. 4). Zmiany obejmują wszyst-kie wskaźniki stanu przyzębia: krwawienie z dziąseł, głębokość kieszonek przyzębnych (PPD), ruchomość zębów, utratę przyczepu łącznotkankowego (CAl), ubytek kości wyrostka zębodołowego oraz zmiany w furkacjach korzeniowych. stopień utraty kości wyrostka zębodołowego jest większy u chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Badania wykazały,

Rycina 1Pacjent 1 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy – zdjęcie radiologiczne.Patient 1 with periodontitis x-ray associated to diabetes mellitus.

Rycina 2Pacjent 1 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy.Patient 1 with periodontitis associated to diabetes mellitus.

960 M. Śliz i wsp.

że wraz ze zmniejszaniem się liczby za-chowanych zębów zwiększa się głębokość kieszonek przyzębnych oraz utrata przy-czepu łącznotkankowego przy pozostałych zębach. Ponadto wraz z redukcją uzębienia, w przypadku braku odbudowy protetycznej, pozostałe zęby są przeciążone i chociażby z tego powodu bardziej narażone na destruk-cję tkanek otaczających ząb. U pacjentów z cukrzycą działają dodatkowe czynniki przy-spieszające procesy uszkadzania tkanek przyzębia związane z procesami zaburzeń odpowiedzi immunologicznej. Zależności pomiędzy wskaźnikiem płytki a wskaźnikiem krwawienia oraz średnią głębokością kieszo-nek u osób ze współistniejącą cukrzycą są mniejsze niż w grupie osób tylko z zapale-niem przyzębia. niższą wartość wskaźnika krwawienia obserwuje się przy znacznie wyższych wartościach parametrów PPD czy CAl. Dane te są zgodne z opinią, że jednym z powikłań cukrzycy są makro i mikroan-giopatie charakteryzujące się zwężeniem naczyń krwionośnych i ich zamknięciem. Zwiększone stężenie glukozy wpływa na me-chanizmy regulujące napięcie ścian naczyń, w konsekwencji prowadząc do zwiększonej produkcji czynników kurczących naczynia. Może to powodować upośledzenie perfuzji i niedokrwienia tkanek zaopatrywanych w krew przez dane naczynie, co kliniczne może się objawić zmniejszeniem krwawienia w stanach zapalnych [7,16].

wykazano również, że przy większym zaawansowaniu choroby przyzębia, pa-cjenci mają większe stężenie hemoglobiny glikowanej. Także większą utratę przyczepu łącznotkankowego oraz większy wskaźnik krwawienia stwierdzono u pacjentów z wyższym hbA1c [11].

Proces zapalny przyzębia u pacjentów z cukrzycą ma charakter uogólniony chyba, że występują miejscowe czynniki sprzyjające akumulacji płytki oraz predysponujące do miejscowego zaostrzenia procesu [16].

Gojenie tkanek u pacjentów z cu-krzycą

U pacjentów z cukrzycą występuje upo-śledzone gojenie tkanek. Dwa mechanizmy w szczególności mają istotny wpływ na proces regeneracji tkanek w cukrzycy: akumulacja AGes w komórkach narażonych na przewlekłą hiperglikemię i oksydacyjne uszkodzenie wynikające z nadprodukcji reaktywnych form tlenu. w cukrzycy napływ komórek zapalnych do rany jest opóźnio-ny, a następnie przewlekły stan zapalny

utrudnia osadzanie się składników matrycy, przebudowę oraz ewentualna naprawę rany. na przeszkodzie gojenia się ran stoją także podwyższony poziom MMP w płynie dziąsłowym, obniżenie syntezy kolagenu w fibroblastach, a także degeneracyjne zmiany w naczyniach przyzębia [7,10,12].

Opieka periodontologiczna u chorych na cukrzycę

Pacjenci ze współistniejącą cukrzycą i chorobą przyzębia powinni zostać poinfor-mowani o interakcji pomiędzy higieną jamy ustnej, stanem przyzębia i ich zdrowiem ogólnym. ważne jest również udzielenie wskazówek higieniczno-żywieniowych [6].

leczenie zapaleń przyzębia powinno przebiegać w trzech fazach: higienizacyjnej, korekcyjnej oraz podtrzymującej. Faza higie-nizacyjna jest działaniem wstępnym. Do fazy korekcyjnej należą: leczenie niechirurgiczne (skaling nad i poddziąsłowy, z polerowaniem koron i szyjek zębów, korekta węzłów ura-zowych, unieruchamianie zębów), leczenie chirurgiczne (metody resekcyjne, regenera-cyjne, plastyczne) oraz leczenie farmakolo-giczne (immunoterapia, antybiotykoterapia). Obie pierwsze fazy nazywane są leczeniem aktywnym, a faza trzecia podtrzymuje uzy-skane już wyniki leczenia.

nie można ustalić dla wszystkich pacjen-tów jednakowej częstotliwości wizyt kontro-lnych podczas fazy podtrzymującej. wyma-gają oni różnych okresów kontrolnych, jak i zróżnicowanych indywidualnie progra-mów tych wizyt. w piśmiennictwie panuje zgodna opinia co do częstotliwości wizyt kontrolnych, powinny one odbywać się w odstępach od 3 do 6 miesięcy dla większości pacjentów.

wybór metody leczenia (niechirurgicz-nej czy chirurgicznej) zależy od czynników takich jak: zaawansowanie stanu choro-bowego, ogólny stan zdrowia pacjenta, możliwość opanowania lub znacznego zredukowania wpływu czynników ryzyka choroby, możliwość skutecznej współpracy pacjenta, niektórych innych uwarunkowań oraz uzyskania zgody pacjenta na zabieg chirurgiczny [1]. Uważa się, że antybiotyki stosowane jako część terapii przyzębia u chorych na cukrzycę, mogą dawać do-datkowe korzyści w zakresie przyzębia i wyników kontroli glikemii [12].

AntybiotykoterapiaO ile to możliwe, zastosowanie antybio-

tyku powinno być poprzedzone wykonaniem

badania mikrobiologicznego poddziąsłowej płytki bakteryjnej pochodzącej z miejsc o największej intensywności procesu choro-bowego. Miejscami tymi są zwykle kieszonki głębsze niż 6 mm. stosowanie antybiotyków powinno być ograniczone i traktowane jako dodatek do tzw. mechanoterapii. niekiedy istnieją wskazania do połączenia go z zabie-giem chirurgicznym. Antybiotyk w leczeniu chorób przyzębia stosuje się najczęściej przez 10-14 dni. Tylko w przypadkach odnoszących się do infekcji Agregatibacter Actinomycetemcomitans antybiotykoterapię można wydłużyć do trzech tygodni.

Głównymi wskazaniami do zastoso-wania antybiotykoterapii w chorobach przyzębia są:

- wrzodziejące zapalenie dziąseł,- wrzodziejące zapalenie przyzębia,- przewlekłe zapalenie przyzębia w fazie

zaostrzenia,- zapalenie przyzębia w przebiegu

chorób systemowych (nabyta neutrope-nia, białaczka, cukrzyca, AiDs), chorób genetycznie uwarunkowanych (rodzinna i cykliczna neutropenia, zespół Downa, zespół leniwych leukocytów, zespół Papillo-na-lefevre’a, zespół Chediaka-higashiego, zespoły histiocytarne, niemowlęca agranu-locytoza, choroba Crohna, hypofosfatazja, akatalazja, inne),

- agresywne zapalenie przyzębia,- oporne na leczenie zapalenie przy-

zębia,- wybrane zabiegi chirurgiczne (implan-

ty, technika regeneracji tkanek przyzębia).Głównymi grupami antybiotyków i

chemioterapeutyków, które są zalecane w leczeniu chorób przyzębia są:

- antybiotyki beta-laktamowe (amoksy-cylina, augmentin, penicyliny naturalne),

- tetracykliny (metacyklina, doksycykli-na, minocyklina, tetracyklina),

- makrolidy (azytromycyna, spiromycy-na, rodogyl),

- linkozamidy (linkomycyna, klindamy-cyna),

- nitroimidazole (metronidazol, ornida-zol),

- chinoliny (ofloksacyna, cyprofloka-cyna).

w niektórych przypadkach leczenia zapaleń przyzębia, w szczególności, kiedy istnieje podejrzenie obecności Agregati-bacter Actinomycetemcomitans może być wskazana terapia skojarzona amoksycyliną i metronidazolem.

Antybiotyk może być aplikowany bezpo-

Rycina 3Pacjent 2 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy – zdjęcie radiologiczne.Patient 2 with periodontitis associated to diabetes mellitus - x-ray.

Rycina 4Pacjent 2 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy.Patient 2 with periodontitis associated to diabetes mellitus.

961Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 11

średnio do kieszonki przyzębnej. Metoda ta jest zwłaszcza stosowana, gdy do zaostrze-nia procesu zapalnego w obrębie przyzębia dochodzi w jednej, dwóch lub kilku kieszon-kach przyzębnych. w tych sytuacjach zasto-sowanie mają leki w postaci perforowanych jednorodnych włókien, mikroporowatych błon polimerowych, wyżłobionych matryc polimerycznych lub mikrokapsułek. w lecze-niu miejscowym zastosowanie mają m.in.: tetracyklina, metronidazol, systemy zawie-rające chlorheksydynę, 2% chlorowodorek minocykliny oraz preparaty zawierające doksycyklinę.

Dodatkowe użycie żeli lub innych no-śników antybiotyków może być korzystne w przypadku:

- głębokich kieszonek z bardzo trudnym dostępem dla scalingu poddziąsłowego,

- głębokich kieszonek w nawrotowym lub uogólnionym agresywnym zapaleniu przyzębia,

- kieszonek z wysiękiem ropnym [1].

Podsumowaniew leczeniu cukrzycy konieczna jest

współpraca zespołu- diabetologa (lekarza POZ, internisty) oraz stomatologa (periodon-tologa), ponieważ istnieje dwukierunkowa zależność pomiędzy cukrzycą i chorobą przyzębia. Pacjenci z nierozpoznaną cukrzy-cą, którzy zgłaszają stomatologowi objawy sugerujące możliwość jej występowania powinni być kierowani do odpowiedniego lekarza oraz w celu wykonania podsta-wowych badań dodatkowych, aby ustalić

rozpoznanie i podjąć właściwe leczenie. wczesne rozpoznanie cukrzycy i dobra kontrola glikemii korzystnie wpływają na przebieg choroby podstawowej jak i na prze-bieg choroby przyzębia. leczenie choroby przyzębia może zmniejszyć częstość powi-kłań cukrzycy. Dlatego też, jeżeli pacjent nie jest objęty opieką stomatologiczną lekarz opiekujący się powinien skierować chorego na cukrzycę do stomatologa celem diagno-styki, profilaktyki oraz leczenia ewentualnej choroby przyzębia.

Piśmiennictwo:1. Banach J., Dembowska E., Górska R. i wsp.:

Praktyczna periodontologia kliniczna. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2004.

2. Cabała A., Chomyszyn-Gajewska M., Drożdż W.: Związek między chorobami przyzębia, a rozwojem niektórych schorzeń systemowych. Przegl. Lek. 2006, 63, 773.

3. Erpenstein H., Diedrich P., red. Konopka T.: Atlas chirurgii periodontologicznej. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.

4. Franek E., Górska R.: Choroby przyzębia a układ sercowo-naczyniowy- kliniczna interpretacja badania stomatologicznego. Choroby Serca i Naczyń 2009, 6, 3, 142.

5. Hungund S., Panseriva BJ.: Reduction in HbA1c levels following non-surgical periodontal therapy in type-2 diabetic patients with chronic generalized periodontitis: A periodontist’s role. J. Indian Soc. Periodontol. 2012, 16, 16.

6. Kalińska A., Górski B., Górska R., Zaremba M.: Brak świadomości pacjentów na temat korelacji po-między cukrzycą, chorobami układu sercowo-naczy-niowego a zapaleniem przyzębia- problem pacjentów czy lekarzy?. Nowa Stomatologia 2010, 3, 130.

7. Kim J-B., Jung M-H., Cho J-Y. et al.: The influ-ence of type 2 diabetes mellitus on the expression

of inflammatory mediators and tissue inhibitor of metalloproteinases-2 in human chronic periodontitis. J. Periodontal. Impl. Sci. 2011, 41, 109.

8. Kopciewicz K., Zaremba M., Czerniuk MR.: Zdrowe przyzębie warunkiem zdrowia ogólnego. Magazyn Stomatologiczny 2010, 2, 36.

9. Mealey BL., Oates TW.: Diabetes Mellitus and Peri-odontal Diseases. J. Periodontol. 2006, 7, 1289.

10. Melkowska M., Banach J.: Patomechanizmy powstawania zmian w przyzębiu w przebiegu cu-krzycy- przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Prob. 2009, 46, 104.

11. Napora M., Krajeński J., Jedynasty K. i wsp.: Stan tkanek przyzębia a stopień kontroli cukrzycy wyrażony stężeniem hemoglobiny glinowanej HbA1c, Dent. Med. Prob. 2010, 47, 418.

12. Nassar H., Kantarci A., Van Dyke T E.: Diabetic periodontitis: a model for activated innate immunity and impaired resolution of inflammation. Periodontol. 2007, 43, 233.

13. Preshaw PM., Alba AL., Herrera D. et al.: Periodonti-tis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012, 55, 21.

14. Saini R., Saini S., Sugandha RS.: Periodontal disease: The sixth complication of diabetes. J. Fam. Commun. Med. 2011, 18, 31.

15. Stawicka-Wychowańska R., Górska R.: Porównanie stanu tkanek przyzębia u pacjentów z chorobą przy-zębia i współistniejącą cukrzycą. Nowa Stomatologia 2008, 3, 116.

16. Stawicka-Wychowańska R., Górska R.: Wpływ wieku chorych i czasu trwania cukrzycy typu 2 na stan tkanek przyzębia. Analiza parametrów klinicznych przyzębia. Stomatologia Współczesna 2009, 16, 14.

17. Sprawozdanie z niezależnego Panelu Ekspertów na temat związku chorób przyzębia z chorobami ogólno-ustrojowymi. Nowa Stomatologia 2009, 49.

18. Wożakowska-Kapłon B., Filipiak K., Opolski G., Górska R.: Związek chorób przyzębia z cukrzycą i neu-ropatią cukrzycową. Diabetol. Prakt. 2009, 10, 72.