PSSE w Koszalinie, ul. Zwycięstwa 136, 75-613 Koszalin, tel. 0943424085

1/2

Zleceniodawca ……………………………………………

(pełna nazwa firmy, adres; (miejscowość, data)

osoba fizyczna – imię, nazwisko, adres)

…………………………………..

………………………………….. Powiatowa Stacja

Sanitarno - Epidemiologiczna

NIP: …………………………… ul. Zwycięstwa 136

tel. kontakt:…………………… 75-613 Koszalin

Z L E C E N I E

ZLECAM

POBRANIE PRÓBKI :

wody do spożycia, wody z basenu, wody z kąpieliska٭

inne……………………………………………………………………………………………………………………………..

Miejsce poboru …………………………………………………………………………………………………………………

(adres i punkt poboru)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ujęcie: woda wodociągowa, woda z ujęcia własnego* ( w przypadku wody do spożycia )

Przez próbkobiorcę PSSE w Koszalinie………………………………………………………………………………………..

Innego…………………………………………………………………………………………………………………………...

ZLECAM

WYKONANIE BADAŃ:

Zakres badań (zgodnie z wykazem – na odwrocie):

fizykochemiczne* – oznaczenia – 1 – 6

– 7 – 19

inne …………………………………………………

mikrobiologiczne* – oznaczenia – 1, 2, 3, 4

– 1a, 2a

– 5, 6, 7, 8, 9, 10

inne …………………………………………………

Forma płatności: PRZED POBRANIEM PRÓBKI: przelew na rachunek, gotówka w kasie*

KASA CZYNNA W GODZINACH: 800

– 1130

Nr rachunku PSSE w Koszalinie: 96 1010 1599 0195 5222 3100 0000

Fakturę VAT wystawić na:

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Wyniki odbiorę osobiście / proszę przesłać na adres* : ……………………………………………………………………..

Laboratorium podaje niepewność: jeśli jest to istotne dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania, kiedy ma znaczenie dla dokonania oceny zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi lub na życzenie klienta.

Wynik podać z niepewnością *: tak nie

OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY 1. Zostałam/em poinformowana/y, że w przypadku, kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie środowiska, zdrowia lub życia człowieka

zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Inspektora Sanitarnego.

2. Zgadzam się aby w przypadku, kiedy nie zostanie podany zakres badań, został on określony przez Laboratorium. 3. Zostałam/em poinformowana/y o metodach badawczych stosowanych przez Laboratorium przy realizacji niniejszego zlecenia.

* właściwe podkreślić

**metoda nie przywołana w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U.2010.72.466 ze zmianami). Dopuszczona przez PZH. *** norma wycofana

............................................................................

(czytelny podpis - pieczątka przedstawiciela zleceniodawcy)

PSSE w Koszalinie, ul. Zwycięstwa 136, 75-613 Koszalin, tel. 0943424085

2/2

WYKAZ METOD BADAWCZYCH

STOSOWANYCH PRZY BADANIU PRÓBEK WODY

L.p. Nazwa oznaczenia Metoda badawcza

BADANIA FIZYKOCHEMICZNE

1. Mętność PN-EN ISO 7027:2003 pkt 6A

2. Barwa PN-EN ISO 7887:2002 pkt 4A

3. Zapach PB-04/PO-11/05wyd. 1/28.01.2010 N

4. Przewodność elektryczna właściwa PN-EN 27888:1999A

5. pH (odczyn) PB-04/PO-11/07, wyd. 1/07.03.2011A

6. Stężenie amoniaku PN-C-04576-4:1994A

7. Stężenie azotynów PN-EN 26777:1999A

8. Stężenie azotanów ***

PN-C-04576-08:1982A

9. Stężenie żelaza PB-04-03, wyd.5 /05.09.2012 A

10. Zawartość manganu ***

PN-C-04590-03:1992A

11. Chlor (pozostały chlor użyteczny) PB-04/PO-11/06,wyd. 1/15.02.2010 N

12. Indeks nadmanganianowy, utlenialność PN-EN ISO 8467:2001A

13. Twardość ogólna PB-04/PO-11/04 wyd.3 /05.01.2011A

14. Chlorki PN ISO 9297:1994N

15. Stężenie fluorków PN-C-04588-03:1978A

16. Stężenie chromu PN-EN ISO 15586:2005 A

17. Stężenie kadmu PB-03.04/PO-11/02wyd.4/05.01.2011A

18. Stężenie ołowiu PB-03.04/PO-11/02wyd.4/05.01.2011A

19. Stężenie siarczanów PN-C-04566-10:1979A

20. Zasadowość PN-EN ISO 9963-1:2001N

21. Tlen rozpuszczony PN-EN 25814:1999N

22. BZT5 PN-EN 1899-2:2002N

23. Inne: -

BADANIA MIKROBIOLOGICZNE

1. Obecność i liczba bakterii Escherichia coli PN-EN ISO 93308-1:2004N

1a. Obecność i liczba bakterii Escherichia coli **PB-11-03; Wyd. 4/03.09.2012 A

2. Obecność i liczba bakterii grupy coli PN-EN ISO 93308-1:2004N

2a. Obecność i liczba bakterii grupy coli **PB-11-03; Wyd. 4/03.09.2012A

3. Obecność i liczba Enterokoków kałowych PN-EN ISO 7899-2:2004A

4. Ogólna liczba mikroorganizmów na agarze odżywczym

(22 ±2)o C po 72 h PN-EN ISO 6222:2004A

5. Ogólna liczba mikroorganizmów na agarze odżywczym

(36 ±2)o C po 48 h PN-EN ISO 6222:2004A

6. Obecność i liczba bakterii Pseudomonas aeruginosa PN-EN ISO 16266:2009A

7. Clostridium perfringens METODYKA PZH/ 2006N

8. Obecność i liczba gronkowców koagulazododatnich PB-11-02; Wyd. 4/03.09.2012A

9. Obecność i liczba bakterii z rodzaju Legionella PN-ISO 11731-2:2008 A

10. Obecność i liczba bakterii E. coli.

Metoda NPL (Test Colilert-18) PB-11-04; Wyd. 4/03.09.2012A

11. Obecność i liczba bakterii grupy coli

Metoda NPL (Test Colilert-18) PB-11-04; Wyd. 4/03.09.2012A

12. Obecność i liczba bakterii Escherichia coli.

Metoda NPL PN-EN ISO 9308-3:2002A

13. Inne:

A – badania akredytowane (Certyfikat AB 587) N – badania nieakredytowane