OSWlADCZENIE MAJlTKOWE

W6jta zastypcy w6jta sekretarza gminy skarbnika gminy kierownikajednostki organizacyjnej gminy osoby zarzdzajcej i czlonka organu zarZdzajcego gminn osob prawn oraz osoby wydajce decyzje administracyjne w imieniu w6jta [1]

()L l ardPdniaJ ai 01i- v (miejscowosc)

Uwaga 1 Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z prawd~ starannego i

zupelnego wypelniania kazdej z rubryk 2 Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj~ w konkretnym przypadku zastosowania

naleZy wpisac nie dotyczy 3 Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic przynalefnosc

poszczegolnych skladnikow maj~tkowych docbodow i zobowi~zan do maj~tku odr~bnego i maj~tku obj~tego malZensk~ wspolnosci~ maj~tkow~

4 Oswiadczenie 0 stanie maj~tkowym dotyczy maj~tku w kraju i za graniq 5 Oswiadczenie 0 stanie maj~tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne 6 W cz~sci A oswiadczenia zawarte s~ informacje jawne w cz~sci B zas informacje

niejawne dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nierucbomosci

Y2tscamp~f1~~~ OdPiSany(a) ~ ~f ~ 4a-- (inio a i nazwisko oraz naz owe) bull

urodzony(a) Cltf 2bull dg ~ w H ~lt2(loIlt

5i2~ middot~~~~~~ jj ~~~~ (miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu sit z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni~ce funkcje publiczne (DzU Nr 106 poz 679 z 1998r Nr 113 poz 715 i Nr 162 poz 1126 z 1999r Nr 49 poz 483 z 200Or Nr 26 poz 306 oraz z 2002r Nr 113 poz984 i Nr 214 poz 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r 0

samorz~dzie gminnym (DzU z 2001r Nr 142 poz 1591 oraz z 2002r Nr 23 poz220 Nr 62 poz 558 Nr 113 poz 984 Nr 153 poz 1271 i Nr 214 poz 1806) zgodnie z art 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodz~ce w sklad malzenskiej wsp61nosci maj~tkowej lub stanowi~ce m6j maj~tek odrtbny

I

Zasoby pieni~zne (

srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej d2-Gt2()2 ~

srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej ~K )(J~~atCke2

papiery wartosciowe 7cp rJitaa arer

na kwot~ I1f da7V0ly

II ~

21 Dom 0 powierzchni 130 m 0 wartosci flOOOOtzI tytul prawny CckwG~~Qcc

- 2 bull ~ 2 Mleszkame 0 pOwlerzchnl m 0 WartOSCI c ~ yC-1 v tytul prawny f1fc~4~~

3 Gospodarstwo roIne

rodzaj gospodarstwa dCp sI~dQUq powierzchnia 1~~k27 o wartosCi tJ(( ~7~~ rodzaj zabudowy d( campa~~~ tytul prawny dIe ~~ltd ~

Z tego tytulu osi~gn~lem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci ~ gt

llLmiddotemiddotmiddotmiddotmiddotmiddotdpound2middotmiddotmiddot middot7~

4 Inne nieruchomosci

powierzchnia pound d2~tir rlttk(~jtIu5 aPowiLrckh

3~r middot RefId v ~ IbullZaW Q(dC)(chmiddotfmiddotkrmiddot-middotmiddotmiddotmiddotpultpoundc-v2

o wartosci 20 Gto z~

tytul prawny ct 4~~J ft_2~~L

2

I

Zasoby pieni~zne (

srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej d2-Gt2()2 ~

srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej ~K )(J~~atCke2

papiery wartosciowe 7cp rJitaa arer

na kwot~ I1f da7V0ly

II ~

21 Dom 0 powierzchni 130 m 0 wartosci flOOOOtzI tytul prawny CckwG~~Qcc

- 2 bull ~ 2 Mleszkame 0 pOwlerzchnl m 0 WartOSCI c ~ yC-1 v tytul prawny f1fc~4~~

3 Gospodarstwo roIne

rodzaj gospodarstwa dCp sI~dQUq powierzchnia 1~~k27 o wartosCi tJ(( ~7~~ rodzaj zabudowy d( campa~~~ tytul prawny dIe ~~ltd ~

Z tego tytulu osi~gn~lem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci ~ gt

llLmiddotemiddotmiddotmiddotmiddotmiddotdpound2middotmiddotmiddot middot7~

4 Inne nieruchomosci

powierzchnia pound d2~tir rlttk(~jtIu5 aPowiLrckh

3~r middot RefId v ~ IbullZaW Q(dC)(chmiddotfmiddotkrmiddot-middotmiddotmiddotmiddotpultpoundc-v2

o wartosci 20 Gto z~

tytul prawny ct 4~~J ft_2~~L

2

III

1 Posiadam udzialy w sp61kach handlowych- nalezy podac Iiczby i emitenta udzia16w

rJ1~il~ fudB~~

udzialy te stanowi pakiet wiykszy niz 10 udzia16w w sp6lce y

f1teLa4 middotUkmiddotfmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddot middot middotmiddot middotmiddot middotmiddot middotmiddotmiddotmiddot (

Z tego tytulu osilgnllem(ylam) w roku ubieglym dochod6w w wysokosci

12J ecto4-((21middotmiddotmiddotmiddot IV (

1 Posiadam akcje w sp61kach handlowych- nalezy podac Iiczby i emitenta akcji

I4 LepQ ~ ~1dQ-c~

akcje te stanowi pakiet wiykszy niz 10 akcji w sp6lce

I7 ~c df)7y 2-7 middotmiddotmiddot middotmiddot middotmiddot Z tego tytulu osilgnllem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci

k-Z Ie cpound9~~

V

Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek z wy1lczeniem mienia przynaleznego do jego majltku odrybnego) od Skarbu Panstwa innej panstwowej osoby prawnej jednostek samorzdu terytorialnego ich zwillZk6w Iub od komunalnej osoby prawnej nastypujlce mienie kt6re

1~1~~I~b~~U~~J~~I~~~~a~1i~~)~~~~~~~~

VI

1 Prowadzy dzialalnosc gospodarcz [2] ( nalezy podac [ormy prawn i przedmiot

dziaiainosci) J ~ ~ fc-t ~ ~

osobiscie fZ((dofmiddot7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

rJf 3

wspo1me z mnyml oso b ~ ~ _ t ~ aIm kI f

Z tego tytulu osiClgnCllem(l(lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci

h 1 () 1 2 ZarZldzam dziala1nosciCl gospodarczCl1ub jestem przedstawicie1em pemomocnikiem takiej

dziala1nosci (nalezy podac [onnl( prawnCl i przedmiot dziala1nosci)

2bull 24d~ d~ a fUl

~ osobiscie F ~ middotmiddotmiddotmiddot7middot cmiddot middot~7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

wspo1me z mnyml osobaml tf2t ~ L ~ CA17

Z tego tytulu osiClgnCllem(l(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci

kZ~~ ~ 11( VII

1 W sp6lkach hand10wych (nazwa siedziba sp6Iki) pound7~ dSjyen2 L-f

~middotmiddotmiddotj~~~~middot~middot~i~kmiddotimiddot~~middot~~~~d~middot(~dmiddotki~d)middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotCmiddotmiddotdimiddot~-~middotmiddotmiddotmiddot

- jestem czlonkiem rady nadzorczej ( od kiedy) 2 dpoundJ~ k-~y

- j~~~~middotmiddot~middot~i~middotkmiddotimiddot~~middotk~~middoti~jmiddotimiddotmiddot~~middot~j~~jmiddot(middot~~imiddotki~middotdmiddot~middot)middot iiI~~Z middotmiddot~y

Z tego tytulu osiClgnCllem(l(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci 2 W sp6ldzie1niach 7 _ 7 _ -)~1 Jlt 1middotmiddotsr middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotimiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

- j~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~middotlt~~ ~middot~ 5~~tmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot -jestem czlonkiem rady nadzorczej [3] ( od kiedy) bull -y 4 yC d 2(~~

- j~~~~middot~middot~imiddot~middotkmiddotimiddot~~middotk~~middoti~jimiddotmiddot~middot~middotimiddot~j~~jmiddot(middot~dmiddotki~middotdmiddot)middot~d~~4~~~

Z ~~~middot~hmiddot~middot~i~~~~i~~(~i~~)middot~middot~middotk~middotmiddot~middotbi~middot~imiddot~middotmiddot~i~~h6dmiddot~middot~~~k~middot~~imiddoti~(middot~~Cifmiddotmiddot~middot~middot

3 W funkcjach prowadzClcych dziala1nosc gospodarczCl

I ~~i---middotrmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

~middotmiddotmiddotj~~~~middot~middot~imiddot~kmiddotimiddot~~middot~~~~~d~middot(~dmiddotki~d)middotmiddotmiddotmiddotmiddot~middotmiddot~middot~middotmiddotdmiddotmiddotmiddotmiddot~~7middotmiddotmiddotmiddotmiddot

L-J

- jmiddot~~~~~middot~middot~imiddot~~middotimiddot~~middot~imiddot~~d~~~~~~jmiddot(middot~dmiddotki~d)middotmiddotmiddotmiddotmiddot~middotmiddotmiddotd~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

- j~~~~middot~middot~middot~imiddot~clcimiddot~~middotkmiddot~~middoti~jimiddot~~imiddot~j~middot~jmiddot(middot~dmiddotkmiddoti~middotd)middot~~d~~~~

Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysOkosci Ja ~ do7V~

VIII

Inne dochody osi~gane z tyturu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajyc z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tyturu i7Jr

dpoundme fT tkfofa- pal4fJJ a w k t Q C4 31~tJa (l

iJrlgd Gt1111lt bullbullbullbullbullWi1kk1~e 0~ vJ kd J clt~-~ f3J1t2T ff1 l (7

5ugtJ rJtk2 111-~21dGvJ1IN GkJJu Co bullbulld3JL

IX

Skladniki mienia ruchomego deg wartosci powyzej 10000 zlotych (w przypadku pojazd6w mec~apicznych nalez~odac marky model i rok produkcli) MIS5ldN-4-II41uk pyo d 20Q5j

X Zobowi(jZania pieniyzne deg wartosci powyzej 10000 zlotych w tym zaci~gniyte kredyty i pozyczki oraz warunki na jakich zostaly udzielone (wobec kogo w zwi~zku z jakim

- L - zdarzeniem w jakiej wysokosci) K1(F hlJ4tJ ~tqtIq Z0-~-v)

5

wspo1me z mnyml oso b ~ ~ _ t ~ aIm kI f

Z tego tytulu osiClgnCllem(l(lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci

h 1 () 1 2 ZarZldzam dziala1nosciCl gospodarczCl1ub jestem przedstawicie1em pemomocnikiem takiej

dziala1nosci (nalezy podac [onnl( prawnCl i przedmiot dziala1nosci)

2bull 24d~ d~ a fUl

~ osobiscie F ~ middotmiddotmiddotmiddot7middot cmiddot middot~7middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

wspo1me z mnyml osobaml tf2t ~ L ~ CA17

Z tego tytulu osiClgnCllem(l(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci

kZ~~ ~ 11( VII

1 W sp6lkach hand10wych (nazwa siedziba sp6Iki) pound7~ dSjyen2 L-f

~middotmiddotmiddotj~~~~middot~middot~i~kmiddotimiddot~~middot~~~~d~middot(~dmiddotki~d)middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotCmiddotmiddotdimiddot~-~middotmiddotmiddotmiddot

- jestem czlonkiem rady nadzorczej ( od kiedy) 2 dpoundJ~ k-~y

- j~~~~middotmiddot~middot~i~middotkmiddotimiddot~~middotk~~middoti~jmiddotimiddotmiddot~~middot~j~~jmiddot(middot~~imiddotki~middotdmiddot~middot)middot iiI~~Z middotmiddot~y

Z tego tytulu osiClgnCllem(l(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci 2 W sp6ldzie1niach 7 _ 7 _ -)~1 Jlt 1middotmiddotsr middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotimiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

- j~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~middotlt~~ ~middot~ 5~~tmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot -jestem czlonkiem rady nadzorczej [3] ( od kiedy) bull -y 4 yC d 2(~~

- j~~~~middot~middot~imiddot~middotkmiddotimiddot~~middotk~~middoti~jimiddotmiddot~middot~middotimiddot~j~~jmiddot(middot~dmiddotki~middotdmiddot)middot~d~~4~~~

Z ~~~middot~hmiddot~middot~i~~~~i~~(~i~~)middot~middot~middotk~middotmiddot~middotbi~middot~imiddot~middotmiddot~i~~h6dmiddot~middot~~~k~middot~~imiddoti~(middot~~Cifmiddotmiddot~middot~middot

3 W funkcjach prowadzClcych dziala1nosc gospodarczCl

I ~~i---middotrmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

~middotmiddotmiddotj~~~~middot~middot~imiddot~kmiddotimiddot~~middot~~~~~d~middot(~dmiddotki~d)middotmiddotmiddotmiddotmiddot~middotmiddot~middot~middotmiddotdmiddotmiddotmiddotmiddot~~7middotmiddotmiddotmiddotmiddot

L-J

- jmiddot~~~~~middot~middot~imiddot~~middotimiddot~~middot~imiddot~~d~~~~~~jmiddot(middot~dmiddotki~d)middotmiddotmiddotmiddotmiddot~middotmiddotmiddotd~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

- j~~~~middot~middot~middot~imiddot~clcimiddot~~middotkmiddot~~middoti~jimiddot~~imiddot~j~middot~jmiddot(middot~dmiddotkmiddoti~middotd)middot~~d~~~~

Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysOkosci Ja ~ do7V~

VIII

Inne dochody osi~gane z tyturu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajyc z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tyturu i7Jr

dpoundme fT tkfofa- pal4fJJ a w k t Q C4 31~tJa (l

iJrlgd Gt1111lt bullbullbullbullbullWi1kk1~e 0~ vJ kd J clt~-~ f3J1t2T ff1 l (7

5ugtJ rJtk2 111-~21dGvJ1IN GkJJu Co bullbulld3JL

IX

Skladniki mienia ruchomego deg wartosci powyzej 10000 zlotych (w przypadku pojazd6w mec~apicznych nalez~odac marky model i rok produkcli) MIS5ldN-4-II41uk pyo d 20Q5j

X Zobowi(jZania pieniyzne deg wartosci powyzej 10000 zlotych w tym zaci~gniyte kredyty i pozyczki oraz warunki na jakich zostaly udzielone (wobec kogo w zwi~zku z jakim

- L - zdarzeniem w jakiej wysokosci) K1(F hlJ4tJ ~tqtIq Z0-~-v)

5

- jmiddot~~~~~middot~middot~imiddot~~middotimiddot~~middot~imiddot~~d~~~~~~jmiddot(middot~dmiddotki~d)middotmiddotmiddotmiddotmiddot~middotmiddotmiddotd~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot

- j~~~~middot~middot~middot~imiddot~clcimiddot~~middotkmiddot~~middoti~jimiddot~~imiddot~j~middot~jmiddot(middot~dmiddotkmiddoti~middotd)middot~~d~~~~

Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysOkosci Ja ~ do7V~

VIII

Inne dochody osi~gane z tyturu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajyc z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tyturu i7Jr

dpoundme fT tkfofa- pal4fJJ a w k t Q C4 31~tJa (l

iJrlgd Gt1111lt bullbullbullbullbullWi1kk1~e 0~ vJ kd J clt~-~ f3J1t2T ff1 l (7

5ugtJ rJtk2 111-~21dGvJ1IN GkJJu Co bullbulld3JL

IX

Skladniki mienia ruchomego deg wartosci powyzej 10000 zlotych (w przypadku pojazd6w mec~apicznych nalez~odac marky model i rok produkcli) MIS5ldN-4-II41uk pyo d 20Q5j

X Zobowi(jZania pieniyzne deg wartosci powyzej 10000 zlotych w tym zaci~gniyte kredyty i pozyczki oraz warunki na jakich zostaly udzielone (wobec kogo w zwi~zku z jakim

- L - zdarzeniem w jakiej wysokosci) K1(F hlJ4tJ ~tqtIq Z0-~-v)

5

Powyisze oswiadczenie skladam swiadomy(a) ii na podstawie art233 sect 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci

hifImiddot -w J(~ ftf (miejscowosc data)

[1] Niewlasciwe skreslic

[2] Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji rolnej

zwierzlaquocej w fonnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego

[3] Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych

6