WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA...

13
I. Dane oferenta/oferentów 1)3) WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce zlozenia oferty (wypelnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZADOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIALALNOSCI POZYTKU PUBLICZNEGO 10 WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Upowszechnianie kultury fizycznej (rodzaj zadania publicznego2») Organizacja zawodów brazylijskiego jiu-jitsu dlCldzieci i mlodziezy (tytul zadania publicznego) w okresie od 06.05.2013 r.do 06.06.2013 r. WFORMIE P-GW~~N-IA-R-EI\L1Zl\CJI Zl\D/\NI/\ PUBLlCZ~JEGG/WSPII::RANIA REALIZACJI ZADANfA PUBLICZNEGO 1) PRZEZ Gmine Miasto Stargard Szczecinski (organ administracji publicznej) skladana na podstawie przepisów dzialu II rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci pozytku publicznego i o wolontariacie I URZ4D ",.,FI"RJSKI 73 ·11 ~:.;; .. ,',):l' " 'E ~")eh'1 ski WYOZIAL KiLl~:':!L::':,-.i.f\(:~}'::'\.:"_. fURYSTYKI 1) nazwa: Uczniowski Klub Sportowy Valiant Gold Team t1j .:a I 2 4. 04. 2013 2) forma prawna:4) X stowarzyszenie ( ) fundacja () koscielna osoba prawna () spóldzielnia socjalna ( ) koscielna jednostka organizacyjna ( ) inna . 3) numer w Krajowym Rejestrze Sadowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5) 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r.

Transcript of WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA...

Page 1: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

I. Dane oferenta/oferentów 1)3)

WZÓR

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Data i miejsce zlozenia oferty(wypelnia organ administracji publicznej)

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

ORGANIZACJI POZARZADOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIALALNOSCI POZYTKU PUBLICZNEGO

10 WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Upowszechnianie kultury fizycznej(rodzaj zadania publicznego2»)

Organizacja zawodów brazylijskiego jiu-jitsu dlCldzieci i mlodziezy(tytul zadania publicznego)

w okresie od 06.05.2013 r.do 06.06.2013 r.

WFORMIEP-GW~~N-IA-R-EI\L1Zl\CJI Zl\D/\NI/\ PUBLlCZ~JEGG/WSPII::RANIA REALIZACJI ZADANfA

PUBLICZNEGO 1)

PRZEZ

Gmine Miasto Stargard Szczecinski(organ administracji publicznej)

skladana na podstawie przepisów dzialu II rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.o dzialalnosci pozytku publicznego i o wolontariacie

IURZ4D ",.,FI"RJSKI73 ·11 ~:.;; ..,',):l' " 'E ~")eh'1 ski

WYOZIAL KiLl~:':!L::':,-.i.f\(:~}'::'\.:"_. fURYSTYKI

1) nazwa: Uczniowski Klub Sportowy Valiant Gold Team

t1j

.:a I 2 4. 04. 2013

2) forma prawna:4)

X stowarzyszenie ( ) fundacja

( ) koscielna osoba prawna

( ) spóldzielnia socjalna

( ) koscielna jednostka organizacyjna

( ) inna .

3) numer w Krajowym Rejestrze Sadowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)

023/UKS/09

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r.

Page 2: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

5) nr NIP: 854-236-83-73

6) adres:

miejscowosc: Stargard Szczecinski

nr REGON: 320769537

ul.: Slaska 8

dzielnica lub inna jednostka pomocniczaJ) .

gmina: Stargard

województwo: Zachodniopomorskie

powiael stargardzki

kod pocztowy: 73-110

7) tel.: 5082855 11

e-mail: pdluzewski@wppl

poczta: Stargard Szczecinski

faks: .

http://www.valiantgoldteam.pl

8) numer rachunkc bankowego: 51234000090970246000000026

nazwa banku: POLBANK

9) nazwiska i imiona osób upowaznionych do reprezentowania oferenta/oferentów1l:

a) Szostakiewicz Grzegorz

b) Sobolewski Arkadiusz

c) Dluzewski Piotr

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezposrednio wykonujacej zadanie,

o którym mowa w ofercie:9) nie dotyczy

11) osoba upowazniona do skladania wyjasnien dotyczacych oferty (imie i nazwisko oraz nr telefonu

kontaktowego)

Piotr Dluzewski 508 28 55 11

12) przedmiot dzialalnosci pozytku publicznego:

a) dzialalnosc nieodplatna pozytku publiczneqo: organizowanie aktywnego spedzania czasuwolnego i zajec sportowych; organizowanie róznorodnych form wspólzawodnictwasportowego; uczestnictwo w imprezach sportowych; upowszechnianie uprawiania dyscyplinsportowych; organizowanie i uczestnictwo w róznego rodzaju sekcjach i zespolach ocharakterze sportowym, rekreacyjnym i turystycznym; organizowanie i uczestnictwo wzlotach, festynach, turniejach, konkursach oraz innych masowych imprezach w sferze kulturyfizycznej; organizowanie i prowadzenie obozów sportowo-rekreacyjnych; podejmowanieinnych przedsiewziec jakie okaza sie celowe dla realizacji dzialalnosci statutowej.

b) dzialalnosc odplatna pozytku publicznego: nie dotyczy

2

Page 3: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

13) jezeli oferent /oferend) prowadzi/prowadza1) dzialalnosc gospodarcza:

a) numer wpisu do rejestru przedsiebiorców nie dotyczy

b) przedmiot dzialalnosci gospodarczej nie dotyczy

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz

z przytoczeniem podstawy prawnej10)

Nie dotyczy

III. Szczególowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

Uczniowski Klub Sportowy Valiant Gold Team ma za zadanie zaszczepienie wsród dzieci, mlodziezy i

doroslych mieszkanców Stargardu Szczecinskiego pasji uprawiania sportów walki - w szczególnosci

brazylijskiego jiu- jitsu., krzewienie aktywnej formy spedzania czasu wolnego, wytworzenie atmosfery

zdrowej rywalizacji w duchu fair - play, i pasji, która ma ochronic mlodziez przed perspektywa

zgubnych wyborów powszechnie dokonywanych w mlodym wieku (alkohol, narkotyki), a które to

nieswiadomie warunkuja dalszy rozwój emocjonalny i umyslowy mlodziezy - w wielu przypadkach

przekreslajac szanse na realizacje zyciowych planów i marzen. Klub poza organizacja i

przeprowadzaniem treningów organizuje równiez zawody bedace egzaminem mlodych sportowców.

3

Page 4: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

Celem zadania publicznego jest przeprowadzenie w dniu 18 maja 2013 r. otwartych zawodów bjj dla

dzieci i mlodziezy z naszego miasta. Klub Valiant Gold Team zajmuje sie praca z dziecmi i mlodzieza

nie tylko na terenie Stargardu Szczecinskiego - profesjonalizm kadry trenerskiej zostal zauwazony i

doceniony przez gminy: Stepnica, Stara Dabrowa, miasta Dobrzany, Recz, Drawsko Pomorskie ­

które to zaprosily do wspólpracy trenerów Grzegorza Szatkawskiego (czarny pas bjj) i Adama

Stepnika (brazowy pas bjj).

2. Opis potrzeb wskazujacych na koniecznosc wykonania zadania publicznego, opis ich

przyczyn oraz skutków

Zawody maja na celu wytworzenie wsród dzieci uczestniczacych w treningach zdrowej rywalizacji,

która zmotywuje ich do podnoszenia swoich umiejetnosci. Impreza ma za zadanie (poza aspektem

sportowym) zapoznanie ze soba uczestników, stworzenie miedzy nimi trwalych przyjacielskich relacji

oraz uhonorowanie kazdego z zawodników nagroda, bedaca równiez motywacja do dalszego

doskonalenia swojego kunsztu bjj. Systematyczne treningi wymagaja cyklicznego sprawdzenia

umiejetnosci, skonfrontowania ich z zawodnikami z innych klubów - efektem czego w zdecydowanej

wiekszosci jest jeszcze silniejsze poswiecenie sie treningom, celem poprawienia badz powtórzenia

wyników z poprzednich zawodów.

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

Adresatami zadania publicznego sa dzieci i mlodziez do 17 roku zycia uprawiajace brazylijskie jiu-jitsu

w stargardzkich klubach Valiant Gold Team i Berserkers Team. Do udzialu w zawodach zaproszone

zostana równiez zaprzyjaznione zespoly zDobrzan, Recza i Szczecina co pozwoli wypromowac

zadanie publiczne.

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwiazanych z realizacja zadania

publicznego, w szczególnosci ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni sie to do podwyzszenia

standardu realizacji zadania.11)

Nie dotyczy

4

Page 5: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

5. Informacja, czy w ciagu ostatnich 5 lat oferent/oferend) otrzymal/otrzymaIi1) dotacje na

dofinansowanie inwestycji zwiazanych z realizacja zadania publicznego z podaniem inwestycji,

które zostaly dofinansowane, organu który udzielil dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji 11)

Nie dotyczy

6. Zakladane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

Zawody maja na celu wytworzenie wsród dzieci uczestniczacych w treningach zdrowej rywalizacji, która

zmotywuje ich do podnoszenia swoich umiejetnosci. Impreza ma za zadanie (poza aspektem

sportowym) zapoznanie ze soba uczestników, stworzenie miedzy nimi trwalych przyjacielskich relacji

oraz uhonorowanie kazdego z zawodników nagroda, bedaca równiez motywacja do dalszego

doskonalenia swojego kunsztu bjj. Systematyczne treningi wymagaja cyklicznego sprawdzenia

umiejetnosci, skonfrontowania ich z zawodnikami z innych klubów - efektem czego w zdecydowanej

wiekszosci jest jeszcze silniejsze poswiecenie sie treningom, celem poprawienia badz powtórzenia

wyników z poprzednich zawodów. Celem szczególowym jest udzial 50 osób w rywalizacji na macie (bez

podzialu na przynaleznosc klubowa) i zareklamowanie klubu Valiant Gold Team na lokalnym rynku.

Informacja o zawodach zostanie umieszczona w branzowym portalu Grappler Info, co pozwoli podniesc

range zawodów i ulatwic dostep informacji do potencjalnych odbiorców.

7. Miejsce realizacji zadania publicznego

Uczniowski Klub Sportowy Valiant Gold Team zrealizuje zadanie publiczne w hali sportowej Gimnazjum

Publicznego nr 2 im. K.1. Galczynskiego w Stargardzie Szczecinskim przy ul. Boleslawa Limanowskiego

9.

8. Opis poszczególnych dzialan w zakresie realizacji zadania publicznego 12)

, 1. Zaproszenie zawodników do udzialu w zawodach;

2. Zakup srodków trwalych niezbednych do wlasciwej realizacji zadania publicznego i kolejnych zadan

5

Page 6: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

publicznych - klub chcac podnosic poziom wytrenowania swoich podopiecznych potrzebuje uzupelnic

sprzet treningowy;

3. Zakup nagród;

4. Przygotowanie sali do realizacji zadania publicznego;

5. Realizacja wlasciwej czesci zadania publicznego (zawodów) w dniu 13.04.2013 r.;

6. Podsumowanie i ewaluacja zadania publicznego.

9. Harmonogram 13)

Zadanie publiczne realizowane w okresie od 06.05.2013 r. do 06.06.2013 r.

Poszczególne dzialania w zakresie

Terminy realizacjiOferent lub inny podmiot odpowiedzialny za

realizowanego zadania

poszczególnychdzialanie w zakresie realizowanego zadania

publicznego 14)

dzialanpublicznego

1.

Zaproszenie zawodników 07.05.2013 r. doValiant Gold Team

do udzialu w zawodach

08.05.2013 r.

2.

Zakup srodków trwalych08.05.2013 r. do

Valiant Gold Team17.05.2013 r.

3.

Zakup pucharów i nagród08.05.2013 r. do

Valiant Gold Team17.05.2013 r.

4.

Przygotowanie sali do 16.05.2013 r. doValiant Gold Team, Gimnazjum Publiczne nr

realizacji zadania

17.05.2013 r.2

publicznego 5.

Realizacja wlasciwej czesci18.05.2013 r.

zadania publicznego

Valiant Gold Team

(zawodów)6.

Podsumowanie i ewaluacja20.05.2013 r. dozadania publicznego

06.06.2013 r.Urzad Miejski w Stargardzie Szczecinskim

10. Zakladane rezultaty realizacji zadania publicznego15)

6

Page 7: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

Projekt przyniesie nastepujace rezultaty:

1. Wprowadzenie wsród dzieci i mlodziezy kultury zdrowego trybu zycia w poszanowaniu zasadfair - play;

2. Zaszczepienie i poglebienie pasji do sportu (BJJ) ;

3. Wytworzenie ducha sportowej rywalizacji;

4. Wzrost poczucia wlasnej wartosci, walka z agresja wsród mlodziezy;

5. Ochrona mlodziezy przed alkoholem i narkotykami (dzieci i mlodziez szkolna) - edukacyjnyaspekt realizacji zadania publicznego.

6. Promocja Stargardu Szczecinskiego poprzez informacje w branzowym portalu o zasieguogólnopolskim;

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

1. Kosztorys ze wzgledu na rodzaj kosztów:

Lp. Rodzaj kosztów 15r Kosztz tego doz tego z finansowychKoszt do pokryciaN calkowitypokryciasrodków wlasnych,z wkladu osobowego.~ (w zl)zsrodkóww tym pracy>- wnioskowanejz innych zródel, wspolecznej czlonków3

""

odotacjitym wplat i oplati swiadczen""'- aJ U) c

(w zl)adresatów zadaniawolontariuszyU) o roo c E publicznego 17) (w zl)(w zl)

c "O"O .~.~ N'm

'0N

.(/)(/) "O

.2o o

~ o:::

7

Page 8: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

I Koszty18)merytoryczne po

stronie ValiantGold Team(nazwaOferenta) 19):1) Nagrody4040 szt.16001600O O

2) Sedziowie

8100osoba800O O 800

3) Wynajecie

2200osoba400400O Oratowników medycznych

II

Koszty obslugiLUjzadaniapublicznego, w tymkosztyadministracyjne postronie .......(nazwa 19)Oferenta) :1) .........2) .......

III

Inne koszty, w tymkosztywyposazenia ipromocji po stronieValiant GoldTeam 1070 szt700700O O(nazwa 19)Oferenta) :

1)Tarcza1270szt270270O O

treningowa 3135szt405405O O2) worek mmapelny profil3) lapy 1300szt300300O Oprofessional skóra3) buty zapasnicze4) pi/ki do fitness

81,25szt325325O O

4 IV

Ogólem: 4.8004.000O 800

2. Przewidywane zródla finansowania zadania publicznego

Wnioskowana kwota dotacji

4.000 zl 83,333 %

2 I Srodki finansowe wlasne")o zl I O %

8

Page 9: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

--------------------------------------------------------------------------------------- --------- -------- ------------------------

3

Srodki finansowe z innych zródel ogólem (srodki finansowewymienione w pkt. 3.1-3.3)11) O zl

0%

3.1

wplaty i oplaty adresatów zadania pUblicznegolI)

O zl

0%

3.2

srodki finansowe z innych zródel publicznych (w szczególnosci:

dotacjez budzetu panstwa lub budzetu jednostki samorzaduterytorialnego, funduszy celowych, srodki z funduszystrukturalnych) 17) O zl0%

3.3

pozostale 17)

O zl

0%

4

Wklad osobowy (w tym swiadczenia wolontariuszy i praca

spoleczna czlonków)

800 zl16,66 %

5

Ogólem (srodki wymienione w pkt 1- 4)

4800 zl

100%

3. Finansowe srodki z innych zródel publicznych21)

Nazwa organu administracji Kwota srodkówInformacja o tym,Termin rozpatrzenia

publicznej lub innej jednostki

(w zl)czy wniosek (oferta)-sektora finansów publicznych

o przyznaniew przypadkusrodków zostal (-a)

wniosków (ofert)rozpatrzony( -a)

nierozpatrzonych dopozytywnie, czy tez

czasu zlozenia

nie zostal( -a)niniejszej oferty

jeszcze rozpatrzony( -a)Nie dotyczy

Nie dotyczyTAK/NIEl)Nie dotyczy

Nie dotyczy

Nie dotyczyTAK/NIE')Nie dotyczy

Nie dotyczy

Nie dotyczyTAK/NIEl)Nie dotyczy

Nie dotyczy

Nie dotyczyTAK/NIEl)Niue dotyczy

Uwagi, które moga miec znaczenie przy ocenie kosztorysu:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

9

Page 10: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

V. Inne wybrane informacje dotyczace zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)

Valiant Gold Team ma w swoim skladzie wielu zawodników osiagajacych sukcesy na zawodach

rangi miedzynarodowej:

Grzegorz Szatkowski - twórca i zalozyciel Valiant Gold Teamu - pierwszy czarny pas BJJ w

Stargardzie Szczec. (jeden z dwóch ogólem), sedzia zawodów ogólnopolskich

Adam Stepnik - brazowy pas BJJ - zawodnij bjj i mma.

Kacper Rot - w-ce mistrz Europy bJJdo lat 16

Hubert Motylinski - zawodnik bjj i mma

Piotr Kaminski - zawodnik bjj

Piotr Dluzewski - menadzer i organizator imprez bjj

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów 1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)

Klub wykorzysta do realizacji zadania publicznego hale Gimnazjum Publicznego nr 2 znajdujaca

sie przy ul Limanowskiego 9. Sala spelnia wszystkie kryteria zwiazane z bezpieczenstwem i

higiena uczestników realizacji zadania publicznego.

3. Dotychczasowe doswiadczenia w realizacji zadan publicznych podobnego rodzaju (ze

wskazaniem, które z tych zadan realizowane byly we wspólpracy z administracja publiczna).

Valiant Gold Team organizuje zawody bjj razem z administracja publiczna samorzadów z terenu

woj. Zachodniopomorskiego:

- Mistrzostwa Polski bjj dzieci i mlodziezy w Starej Dabrowie - przy wspólpracy z Gmina Stara

Dabrowa - bedace elementem projektu ,,Pasja, sport, rywalizacja - alternatywa dla bezczynnosci"

realizowanej ze srodków stowarzyszenia "Serce Dzieciom";

- Mecz o Puchar Pomorza Zachodniego wspólnie z Miastem Gmina Dobrzany;

- Zawody w Stepnicy - festiwal sporty - pod patronatem Wójta Gminy Stepnica;

W przygotowaniu Mecz bjj w Starej Dabrowie (koniec listopada) oraz Mistrzostwa Pomorza

la

Page 11: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

Zachodniego w Oobrzanach (14 grudnia 2012 r.),

- Realizacja zadania publicznego wspólnie z Urzedem Miejskim w Stargardzie Szczecinskim

(16.11.2012)

- I Puchar Pomorza Zachodniego pod patronatem Burmistrza Oobrzan (15.12.2012)

4. Informacja, czy oferenUoferend) przewiduje(-a) zlecac realizacje zadania publicznego w trybie,

o którym mowa wart. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci pozytku publicznego

i o wolontariacie.

Nie dotyczy

Oswiadczam (-y), ze:

1) proponowane zadanie publiczne w calosci miesci sie w zakresie dzialalnosci pozytku publicznego

oferenta/oferentów 1);

2) w ramach skladanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie 1)oplat od adresatów zadania;

3) f U f ·1)· U 1) . (')' .. f t d d ..o eren o erencl Jes sa zWiazany -ni niniejsza o er a o nla ,

4) w zakresie zwiazanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem

i przekazywaniem danych osobowych, a takze wprowadzaniem ich do systemów informatycznych,

osoby, których te dane dotycza, zlozyly stosowne oswiadczenia zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia

1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pózno zm.);

5) oferenUoferenci1) skladajacy niniejsza oferte nie zalega (-ja)/zalega( -ja) 1)z oplacaniem naleznosci

z tytulu zobowiazan podatkowych/skladek na ubezpieczenia spoleczne 1);

6) dane okreslone w czesci I niniejszej oferty sa zgodne z Krajowym Rejestrem Sadowym/wlasciwa

ewidencja1);

7) wszystkie podane w ofercie oraz zalacznikach informacje sa zgodne z aktualnym stanem prawnym

i faktycznym.

11

Page 12: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

KLUB SPORTO,\iVYVALIANT GOLD 'I'EAl\Il73-110 Stargard Szczec., ul.Slaska 8tel. 0506 023 500, 0883 321 336

REGON 320769537(podpis osoby upowaznionej

lub podpisy osób upowaznionychdo skladania oswiadczen woli w imieniu

oferenta/oferentów 1)

Data 2.3,.Q~.,.201.2. ~: .

Zalaczniki:1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sadowego, innego rejestru lub ewidencji24)

2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów skladajacych oferte wspólna nizwynikajacy z Krajowego Rejestru Sadowego lub innego wlasciwego rejestru - dokumentpotwierdzajacy upowaznienie do dzialania w imieniu oferenta(-ów).

Poswiadczenie zlozenia ofertl5)

Adnotacje urzedowe25)

I) Niepotrzebne skresl ic.2) Rodzajem zadania jest jedno lub wiecej zadan publicznych okreslonych wart. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia2003 r. o dzialalnosci pozytku pub Iicznego i o wolontariacie.3) Kazdy z oferentów skladajacych oferte wspólna przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dolaczaja wlasciwepola.4) Forma prawna oznacza forme dzialalnosci organizacji pozarzadowej, podmiotu, jednostki organizacyjnejokreslona na podstawie obowiazujacych przepisów, w szczególnosci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawnei jednostki organizacyjne dzialajace na podstawie przepisów o stosunku Panstwa do Kosciola Katolickiegow Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Panstwa do innych kosciolów i zwiazków wyznaniowych orazo gwarancjach wolnosci sumienia i wyznania, jezeli ich cele statutowe obejmuja prowadzenie dzialalnoscipozytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straze pozarne oraz inne. Nalezy zaznaczycodpowiednia forme lub wpisac inna.5) Podac nazwe wlasciwego rejestru lub ewidencji.6) W zaleznosci od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstal.7) Osiedle, solectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypelnienie nie obowiazkowe. Nalezy wypelnic jezelizadanie publiczne proponowane do realizacji ma byc realizowane w obrebie danej jednostki.

12

Page 13: WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGObip.um.stargard.pl/przetkom/komunikaty//kom26042013-2zal.pdf · 023/UKS/09 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 18.12.2009 r. 5)

8) Nie wypelniac w przypadku miasta stolecznego Warszawy.9) Dotyczy oddzialów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Nalezy wypelnic jeslizadanie ma byc realizowane w obrebie danej jednostki organizacyjnej.10) Nalezy okreslic czy podstawa sa zasady okreslone w statucie, pelnomocnictwo, prokura czy tez innapodstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej.11) Wypelnic tylko w przypadku ubiegania sie o dofinansowanie inwestycj i.12) Opis musi byc spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej - nalezy wskazacdokladny podzial dzialan w ramach realizacji zadania publicznego miedzy skladajacymi oferte wspólna.13) W harmonogramie nalezy podac terminy rozpoczecia i zakonczenia poszczególnych dzialan oraz liczboweokreslenie skali dzialan planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danegozadania publicznego, np. liczba swiadczen udzielanych tygodniowo, miesiecznie, liczba adresatów).14) Opis zgodny z kosztorysem.

15) Nalezy opisac zakladane rezultaty zadania publicznego - czy beda trwale oraz w jakim stopniu realizacjazadania przyczyni sie do rozwiazania problemu spolecznego lub zlagodzi jego negatywne skutki.16) Nalezy uwzglednic wszystkie planowane koszty, w szczególnosci zakupu uslug, zakupu rzeczy,wynagrodzen.17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.18) Nalezy wpisac koszty bezposrednio zwiazane z celem realizowanego zadania publicznego.19) W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dolaczaja do tabeli informacje o swoich kosztach.20) Nalezy wpisac koszty zwiazane z obsluga i administracja realizowanego zadania, które zwiazane saz wykonywaniem dzialan o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsluga finansowa

i ~rawna projektu.21 Wypelnienie fakultatywne - umozliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16ramowego wzoru umowy, stanowiacego zalacznik nr 2 do rozporzadzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej zdnia w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczacych realizacji zadaniapublicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacjizadania publicznego.22) Informacje o kwalifikacjach osób, które beda zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, orazo kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej nalezy przyporzadkowac zasoby kadrowe do

d~~sponujacych nimi oferentów.2 ) Np. lokal, sprzet, materialy. W przypadku oferty wspólnej nalezy przyporzadkowac zasoby rzeczowe dodysponujacych nimi oferentów.24) Odpis musi byc zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezaleznie od tego, kiedy zostalwydany.25) Wypelnia organ administracji publicznej.

13