Wzór Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na ... rpo/konkursy_nabory/tryb... · Dane...

1 | S t r o n a

Załącznik 14.2.2 – 4

Wzór

Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego

na lata 2014-2020 – EFRR

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

1. Data wpływu wersji papierowej wniosku

2. Numer wniosku o dofinansowanie

Informacje wypełniane na podstawie danych z wniosku

3. Nazwa wnioskodawcy

4. Tytuł projektu

5. Wydatki kwalifikowalne

6. Dofinansowanie

7. Wkład UE (EFRR)

8. Wartość ogółem (wydatki ogółem)

SEKCJA 0. Identyfikacja projektu

1. Numer naboru

2. Kod i nazwa programu operacyjnego

3. Kod i nazwa osi priorytetowej

4. Kod i nazwa działania

5. Kod i nazwa poddziałania

6. Instytucja, w której wniosek zostanie złożony

7. Rodzaj projektu Tryb konkursowy Tryb pozakonkursowy

8. Tytuł projektu

2 | S t r o n a

SEKCJA A. Informacje o wnioskodawcy

A.1. Dane wnioskodawcy

1. NIP 2. REGON

3. Nazwa

4. Forma prawna

5. Forma własności

6. Status przedsiębiorstwa Nie dotyczy

7. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego

Nie dotyczy

8. PKD Nie dotyczy

9. Data rozpoczęcia działalności

Nie dotyczy

10. Adres:

Kraj Województwo

Powiat Gmina

Kod pocztowy Miejscowość

Ulica Nie dotyczy

Nr budynku Nr

lokalu Nie dotyczy

11. Telefon 12. Faks Nie dotyczy

13. Adres e-mail

A.2. Dane wnioskodawcy do korespondencji

Nie dotyczy

1. Nazwa adresata

2. Adres do korespondencji:

Kraj Województwo

Powiat Gmina


Ulica Nie dotyczy

Nr budynku Nr

lokalu Nie dotyczy


5. Adres e-mail

3 | S t r o n a

A.3. Dane osób prawnie upoważnionych do podpisania wniosku/umowy o dofinansowanie projektu

1. Imię i nazwisko

2. Stanowisko

A.4. Dane osoby upoważnionej do kontaktu w sprawach projektu

1. Imię i nazwisko


4. 4. Adres e-mail

A.5. Podmiot realizujący projekt

Nie dotyczy

1. NIP 2. REGON

3. Nazwa podmiotu

4. Forma prawna


6. Adres podmiotu:

Kraj Województwo

Powiat Gmina


Ulica Nie dotyczy

Nr budynku Nr

lokalu Nie dotyczy


9. Adres e-mail

A.6. Partnerzy projektu

Projekt partnerski TAK NIE

Partnerstwo publiczno-prywatne

TAK NIE

Czy Partnerzy projektu będą składać indywidualne wnioski o płatność w SL2014?

TAK NIE

1. NIP 2. REGON

3. Nazwa partnera

4. Forma prawna


6. Status przedsiębiorstwa

Nie dotyczy

4 | S t r o n a

7. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego

Nie dotyczy

8. PKD Nie dotyczy

9. Adres partnera projektu:

Kraj Województwo

Powiat Gmina


Ulica Nie dotyczy

Nr budynku Nr

lokalu Nie dotyczy


12. Adres e-mail

13. Dane osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń w imieniu partnera

Imię i nazwisko Stanowisko

14. Symbol partnera

Łączna liczba partnerów w ramach projektu:

SEKCJA B. Ogólne informacje o projekcie

B.1. Klasyfikacja projektu

1. Zakres interwencji (dominujący)

2. Zakres interwencji (uzupełniający)

3. Forma finansowania

4. Rodzaj działalności gospodarczej (działalność gospodarcza, której dotyczy projekt)

5. Cross-financing TAK NIE

6. Instrumenty finansowe TAK NIE

7. Projekt zintegrowany TAK NIE

8. Duży projekt TAK NIE

B.2. Pomoc publiczna

Bez pomocy publicznej TAK NIE

Pomoc publiczna TAK NIE

Pomoc de minimis TAK NIE

Pomoc udzielana w formie rekompensaty (np. rekompensata z tytułu świadczenia usług

TAK NIE

5 | S t r o n a

publicznych)

Program pomocowy

1.

B.3. Typ projektu

1.

B.4. Identyfikacja obszaru i miejsce realizacji projektu1

1. Projekt realizowany na terenie całego kraju TAK NIE

2. Województwo

3. Powiat 4. Gmina 5. Miejscowość

6. Typ obszaru realizacji

01 Duże obszary miejskie (o ludności >50 000 i dużej gęstości zaludnienia)

02 Małe obszary miejskie (o ludności >5 000 i średniej gęstości zaludnienia)

03 Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia)

SEKCJA C. Opis, uzasadnienie i cele projektu

C.1. Krótki opis projektu (wizytówka projektu)

Należy wskazać najważniejsze informacje dotyczące projektu, przedmiot projektu oraz ogólny zakres działań (maksymalnie 2000 znaków).

C.2. Opis i cele projektu wraz z uzasadnieniem potrzeby realizacji projektu

Należy opisać stan istniejący, z którego wynika potrzeba realizacji projektu oraz uzasadnić konieczność podjęcia decyzji co do realizacji przedmiotowej inwestycji. Należy wskazać cel projektu, opisać jakiego rodzaju problemy, potrzeby zostaną rozwiązane, zaspokojone na skutek realizacji inwestycji. Należy opisać na czym polega inwestycja, przedstawić zakres działań. Z opisu projektu powinny wynikać produkty i rezultaty projektu (maksymalnie 9000 znaków).

C.3. Zgodność projektu z celem działania/poddziałania RPO WK-P na lata 2014-2020

Należy wykazać zgodność projektu z celem działania/poddziałania wskazanym w RPO WK-P na lata 2014-2020 (maksymalnie 1500 znaków).

C.4. Odniesienie wnioskodawcy do wybranych kryteriów wyboru projektów

1 Dla projektu partnerskiego, w przypadku gdy partnerzy projektu będą składać indywidualne wnioski o płatność w systemie SL2014, wówczas należy powielić niniejszą tabelę dla każdego partnera w ramach projektu (pozycje: Województwo, Powiat, Gmina i Miejscowość) wskazując przed każdą tabelą symbol i nazwę partnera.

6 | S t r o n a

Należy wykazać zgodność projektu z wybranymi kryteriami wyboru projektów (maksymalnie 3000 znaków na kryterium).

Nie dotyczy

1.

C.5. Przedstawienie zasadności współfinansowania projektu w ramach RPO WK-P na lata 2014-2020

C.5.A Zasada dodatkowości (dotyczy wnioskodawców, których projekt nie jest objęty pomocą publiczną) (maksymalnie 2000 znaków).

Nie dotyczy

C.5.B Efekt zachęty (maksymalnie 2000 znaków).

Nie dotyczy

C.6. Komplementarność projektu

C.6.A. Powiązanie realizowanego projektu z projektami zrealizowanymi w ramach programów okresu 2014-2020, 2007-2013, 2004-2006 oraz z programami przedakcesyjnymi (maksymalnie 1000 znaków na uzasadnienie).

Nie dotyczy

Projekt 1 Program Operacyjny

Numer i nazwa Działania

Tytuł projektu

Nazwa beneficjenta

Perspektywa finansowa Okres realizacji projektu

Wartość projektu (PLN) Dofinansowanie z UE (PLN)

Uzasadnienie:

C.6.B. Powiązanie realizowanego projektu z innymi działaniami zrealizowanymi przez wnioskodawcę ze środków własnych (maksymalnie 1000 znaków na uzasadnienie).

Nie dotyczy

Projekt 1:

Uzasadnienie:

C.6.C. Powiązanie projektu ze Strategiami, programami, planami wieloletnimi i innymi dokumentami planistycznymi.

Nazwa Uzasadnienie (maksymalnie 1000 znaków dla danego dokumentu).

1. Strategia UE dla regionu Morza Bałtyckiego

TAK

NIE

2.Strategia rozwoju WK-P do roku 2020 - Plan modernizacji 2020+

TAK

NIE

3.Regionalna Strategia Innowacji WK-P na lata 2014-2020

TAK

NIE

4.Strategia Rozwoju Kraju 2020

TAK

NIE

5.Inne TAK

NIE

7 | S t r o n a

5a. Nazwa:

C.6.D. Projekt został zapisany w Kontrakcie Terytorialnym (maksymalnie 1000 znaków na uzasadnienie).

Nie dotyczy

Uzasadnienie:

C.6.E. Projekt zintegrowany

Nie dotyczy

1. Numer uproszczonego wniosku o dofinansowanie projektu zintegrowanego.

2. Tytuł projektu złożonego w ramach RPO EFS lub programu krajowego (maksymalnie 1500 znaków).

3. Krótki opis projektu zintegrowanego (maksymalnie 1500 znaków).

4. Harmonogram realizacji projektu zintegrowanego (maksymalnie 1500 znaków).

SEKCJA D. Zgodność projektu z zasadami horyzontalnymi Unii Europejskiej wymienionymi w rozporządzeniu 1303/2013

D.1. Wpływ projektu na politykę zrównoważonego rozwoju (w tym ochrony środowiska) (uzasadnienie maksymalnie 3000 znaków).

pozytywny neutralny

Uzasadnienie:

D.1.1. Czy przedsięwzięcie wymienione jest w Dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/92/UE z dnia 13 grudnia 2011 r. w sprawie oceny skutków wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne na środowisko?

TAK, w załączniku I do dyrektywy OOŚ

TAK, w załączniku II do dyrektywy OOŚ

NIE, jest poza zakresem dyrektywy OOŚ

NIE DOTYCZY (dla „zaprojektuj i wybuduj”)

D.1.2. Jeżeli przedsięwzięcie wymienione jest w załączniku II do dyrektywy OOŚ, czy uzyskano decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach po przeprowadzonej pełnej procedurze oceny oddziaływania na środowisko?

TAK NIE

D.1.3. Czy przedsięwzięcie położone jest w granicach obszarów Natura 2000?

TAK NIE NIE DOTYCZY (dla „zaprojektuj i wybuduj”)

D.2. Wpływ projektu na politykę równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami (uzasadnienie maksymalnie 5000 znaków).

pozytywny neutralny

Uzasadnienie:

D.3. Wpływ projektu na politykę równouprawnienia płci (uzasadnienie maksymalnie 3000 znaków)

pozytywny neutralny

8 | S t r o n a

Uzasadnienie:

SEKCJA E. Zgodność projektu z Prawem zamówień publicznych/ Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków

1. Wykaz zamówień/wydatków w ramach projektu: Zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 w zakresie kwalifikowalności wydatków, przez zamówienie należy rozumieć umowę odpłatną pomiędzy zamawiającym a wykonawcą, zawartą zgodnie z warunkami wynikającymi z Pzp albo z umowy o dofinansowanie projektu, której przedmiotem są usługi, dostawy lub roboty budowlane przewidziane w projekcie realizowanym w ramach Programu Operacyjnego.

Lp. Nazwa

zamówienia/wydatku

Nr zadania/ń (z sekcji H.3 wniosku), którego/ych dotyczy

zamówienie/wydatek

Tryb postępowania zgodnie z Pzp (np. przetarg nieograniczony)/

Zasada konkurencyjności/ Procedura rozeznania rynku lub

Wydatek poniżej 20 tys. zł netto itp.

Zamówienie rozstrzygnięte2 /

wydatek poniesiony (TAK/NIE)

1 2 3 4 5

1

….

W przypadku stosowania w ramach projektu trybu innego niż podstawowy: nieograniczony lub ograniczony (np. zamówienie z wolnej ręki, zapytanie o cenę itd.) należy udowodnić spełnienie ustawowych przesłanek umożliwiających jego zastosowanie. Należy również podać uzasadnienie, w przypadku gdy zgodnie z zapisami Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków wnioskodawca będzie zwolniony z ich stosowania (patrz: pkt 8 i 9 podrozdziału 6.5 Wytycznych).

SEKCJA F. Zezwolenie na inwestycję

Nie jest wymagane

Lp. Nazwa dokumentu Data wydania decyzji lub data wpływu

zgłoszenia do właściwego organu

Planowana data wydania decyzji lub planowana data

dokonania zgłoszenia do właściwego organu

1.

SEKCJA G. Trwałość projektu

Należy krótko odnieść się do wybranych elementów trwałości projektu: okresu minimum 5 lat od całkowitego zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MŚP) zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013.

Trwałość organizacyjna i instytucjonalna Kto będzie zarządzał projektem oraz czyją własnością będzie przedmiot projektu w okresie jego trwałości? (maksymalnie 1000 znaków).

Trwałość finansowa W jaki sposób (skąd) zapewnione zostaną środki, które zagwarantują stabilność finansową projektu w okresie trwałości projektu? (maksymalnie 1500 znaków).

2 Zamówienie rozstrzygnięte oznacza, że wnioskodawca na moment złożenia wniosku o dofinansowanie projektu przeprowadził i rozstrzygnął zamówienie (tj. zawarł umowę z wykonawcą lub wykonawca przystąpił do wykonywania zamówienia).

9 | S t r o n a

SEKCJA H. Zakres rzeczowo-finansowy projektu

H.1. Projekt generujący dochód

Czy projekt generuje dochód? TAK NIE

Jeżeli projekt generuje dochód należy wypełnić poniższą tabelę:

1. Luka w finansowaniu (%) TAK NIE

2. Zryczałtowana stawka (%) TAK NIE 20 25 30

3. Dochód niemożliwy do oszacowania TAK NIE

4. Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu (PLN)

5. Wartość generowanego dochodu (PLN)

H.2. Ogólne informacje dotyczące wydatków i harmonogramu realizacji projektu

1. Możliwość odzyskania

VAT3

Czy istnieje prawna możliwość odzyskania podatku VAT, którego wysokość została określona w sekcji H.3., Tabela 1. Wydatki kwalifikowalne?

TAK NIE CZĘŚCIOWO

2. Wydatki podlegające

limitom

Czy w ramach wydatków kwalifikowalnych będą ponoszone wydatki podlegające limitom wskazane w sekcji H.3., Tabela 4. wniosku o dofinansowanie projektu?

TAK NIE

3. Koszty pośrednie

Czy w ramach wydatków kwalifikowalnych będą ponoszone koszty pośrednie?

TAK NIE

4. Wydatki rozliczane ryczałtowo

Czy wydatki w ramach projektu będą rozliczane ryczałtowo, tj.: stawka jednostkowa, kwota ryczałtowa lub stawka ryczałtowa?

TAK NIE

5. Leasing Czy wydatki kwalifikowalne będą finansowane w drodze leasingu? Jeżeli tak wskaż rodzaj, np. leasing finansowy.

TAK Jeżeli „Tak”

to należy podać rodzaj

NIE

6. Okres realizacji projektu

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu w formacie rrrr.mm.dd.

Planowany termin zakończenia realizacji projektu w formacie rrrr.mm.dd.

3 Dla projektu partnerskiego, w przypadku gdy partnerzy projektu będą składać indywidualne wnioski o płatność w systemie SL2014, wówczas

należy powielić niniejszy wiersz dla każdego partnera w ramach projektu wskazując przed każdym wierszem symbol i nazwę partnera.

10 | S t r o n a

H.3. Wydatki kwalifikowalne i niekwalifikowalne projektu (PLN)

Tabela 1. Wydatki kwalifikowalne Tabela 2.A.

Wydatki niekwalifik

owalne Podatek

VAT

Lp.

Nazwa zadania wskazująca opis działań

planowanych do realizacji w ramach zadania,

podmiot działania - nazwa wydatku/kosztu/ryczałtu

Kategoria wydatku/

kosztu

Wartość netto

Stawka VAT (%)

Wartość VAT

Wartość brutto

(wydatki ogółem)

Wydatki kwalifikow

alne

Dofinansowanie Pomoc

publiczna Rozpoczęcie

realizacji

Zakończenie

realizacji

Kategoria interwen

cji

Wydatek rozliczany ryczałtowo (TAK/NIE)4

Symbol partnera/ partner wiodący

(PW) % Wartość

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1

2

0 Koszty pośrednie

01

Suma - - - - - - - - - -

Tabela 2.B. Wydatki niekwalifikowalne5

Lp.

Nazwa zadania wskazująca opis działań

planowanych do realizacji w ramach zadania,

podmiot działania - nazwa wydatku/kosztu/ryczałtu

Kategoria wydatku/kosztu

Wartość netto Stawka VAT (%) Wartość VAT Wartość brutto

(wydatki ogółem)

Rozpoczęcie realizacji

Zakończenie realizacji

Wydatek rozliczany ryczałtowo (TAK/NIE)

Symbol partnera/ partner wiodący

(PW)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

3

Suma - - - - - - -

4 Zaznaczenie odpowiedzi NIE oznacza, że wydatek/koszt będzie rozliczany na podstawie rzeczywiście ponoszonych wydatków. 5 W tabeli należy podać wszelkie wydatki niekwalifikowalne w ramach projektu z wyjątkiem podatku VAT od wydatków kwalifikowalnych.

11 | S t r o n a

Tabela 3. Razem wydatki w ramach projektu

29 Razem wydatki kwalifikowalne (wiersz suma kol. 8)

30 Razem wydatki niekwalifikowalne (wiersz suma kol. 17+24)

31 Wartość ogółem (wydatki ogółem) (wiersz suma kol. 8+17+24)

32 Suma wartości kwalifikowalnej kosztów pośrednich

Tabela 4. Kategorie kosztów podlegające limitom6

Wydatki kwalifikowalne Udział %

1 2 3

Wydatki poniesione na zakup gruntów

Wkład rzeczowy

Cross-financing

6 Dla projektu partnerskiego, w przypadku gdy partnerzy projektu będą składać indywidualne wnioski o płatność w systemie SL2014, wówczas należy powielić niniejszą tabelę dla każdego partnera w ramach projektu

(kolumny: 1 i 2) wskazując przed każdą tabelą symbol i nazwę partnera.

12 | S t r o n a

H.4. Źródła finansowania projektu (PLN)

Tabela 1. Źródła finansowania projektu7

Lp. Nazwa źródła finansowania

wydatków

WYDATKI OGÓŁEM

WYDATKI NIEKWALIFIKOWALNE

RAZEM WYDATKI KWALIFIKOWALNE

WYDATKI KWALIFIKOWALNE

Bez pomocy publicznej Pomoc publiczna Pomoc de minimis

Kwota Kwota Kwota % Kwota % Kwota % Kwota % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Wkład UE (EFRR)

2 Krajowe środki publiczne, w tym:

2 a - budżet państwa

2 b - budżet JST

2 c - inne krajowe środki publiczne

3 Środki prywatne

SUMA 100,00 100,00 100,00 100,00

w tym EBI

Tabela 2. Podsumowanie źródeł finansowania projektu

Schemat pomocowy Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne Dofinansowanie % dofinansowania Wkład UE (EFRR) Wkład własny

1 2 3 4 5 6 7

Bez pomocy publicznej

Pomoc publiczna

Pomoc de minimis

Razem

Łączne wnioskowane

dofinansowanie

Łączny % dofinansowania

Wyjaśnienie dotyczące źródeł finansowania projektu (jeśli dotyczy)


(kolumny: 1 - 5, 7, 9 i 11) wskazując przed każdą tabelą symbol i nazwę partnera.

13 | S t r o n a

H.5. Podział nakładów inwestycyjnych projektu według obszaru realizacji (gminy)

Gmina Powiat Wydatki kwalifikowalne (należy przypisać wydatki

kwalifikowalne do poszczególnych gmin) Wkład UE (EFRR)

(należy przypisać wkład UE do poszczególnych gmin)

SEKCJA I. Główne mierzalne wskaźniki osiągnięcia celów projektu

I.1. Wskaźniki realizacji celów projektu8

Lp. Nie

dotyczy Rodzaj wskaźnika

Wskaźnik produktu

Jednostka miary

Źródło informacji

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Rok Wartość

1.

0,00

2.

0,00

Lp. Nie

dotyczy Rodzaj wskaźnika

Wskaźnik rezultatu

Jednostka miary

Źródło informacji

Wartość bazowa

Wartość docelowa Wartości wskaźników w kolejnych 5 latach, w przypadku MŚP 3

latach

Rok Wartość Rok… Rok… Rok… Rok… Rok…

1.

2.

Uzasadnienie w przypadku nie wybrania przez Wnioskodawcę wskaźników (maksymalnie 2500 znaków).

I.2. Sposób monitorowania, pomiar i częstotliwość pomiaru wskaźników realizacji celów projektu (maksymalnie 2000 znaków)


(kolumny: Lp., Rodzaj wskaźnika, Wskaźnik produktu, Jednostka miary, Wartość bazowa i Wartość docelowa) wskazując przed każdą tabelą symbol i nazwę partnera.

14 | S t r o n a

SEKCJA J. Informacje wymagane dla wydatków rozliczanych ryczałtowo

Lp. Symbol partnera/ partner wiodący

(PW) Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Wydatki kwalifikowalne Dofinansowanie

1 2 3 4 5 6 7

Stawka jednostkowa

Wysokość stawki Liczba stawek

Kwota ryczałtowa

Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika

Stawka ryczałtowa

Stawka ryczałtowa (%)

Specyfikacja:

15 | S t r o n a

SEKCJA K. Promocja projektu

Należy wskazać formy działań promocyjnych, opisać je oraz podać źródło finansowania poszczególnych działań promocyjnych (maksymalnie 2000 znaków).

SEKCJA L. Dodatkowe wyjaśnienia wnioskodawcy – jeżeli dotyczy.

16 | S t r o n a

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

2. Oświadczam, że niniejszy projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa, w szczególności dotyczącymi udzielania pomocy publicznej.

3. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości projektu przez okres minimum 5 lat od całkowitego zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MŚP) zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć, które zostały objęte lub powinny zostać objęte procedurą odzyskiwania (w rozumieniu art. 71 rozporządzenia 1303/2013) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem zgodnie z art. 125 ust. 3 lit. f) rozporządzenia 1303/2013. W odniesieniu do inwestycji w infrastrukturę lub inwestycji produkcyjnych oświadczam, że nie dokonam przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar UE w okresie 10 lat od całkowitego zakończenia realizacji projektu (nie dotyczy MŚP). Ponadto, jestem świadomy, że nieosiągnięcie lub nieutrzymanie celów, wskaźników projektu może w zależności od faktycznych rezultatów, być przyczyną nałożenia korekty finansowej lub żądania zwrotu części bądź całości dofinansowania.

4. Oświadczam, że wydatki kwalifikowalne w ramach projektu nie były, nie są i nie będą finansowane z innych środków publicznych (europejskich i krajowych). W przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania.

5. Oświadczam, że na czas realizacji projektu zabezpieczę wystarczające środki finansowe, gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Oświadczam, że zabezpieczę środki finansowe na pokrycie kosztów wkładu własnego projektu oraz całość wydatków niekwalifikowalnych projektu. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku ubiegania się o dofinansowanie w formie refundacji zagwarantuję środki finansowe na pokrycie 100 % wydatków objętych danym wnioskiem o płatność do czasu uzyskania refundacji.

6. Zobowiązuję się do realizacji projektu w pełnym zakresie, z należytą starannością, w szczególności ponosząc wydatki kwalifikowalne w sposób przejrzysty, racjonalny i efektywny, z zachowaniem zasad uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i dokumentacją programową.

7. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie oraz że nie jestem objęty zakazem dostępu do środków funduszy europejskich na podstawie przepisów, tj. a) art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2016 r. poz. 1870 z późn. zm.); b) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz. 769); c) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2016 r. poz. 1541 z późn. zm.).

8. Oświadczam, że nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy publicznej, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej taką pomoc za niezgodną z prawem oraz z rynkiem wewnętrznym.

9. Oświadczam, że wszystkie dotychczasowe i kolejne procedury/ postępowania, związane z udzielanymi zamówieniami/ ponoszonymi wydatkami w ramach projektu, zostały/ zostaną przeprowadzone zgodnie z obowiązującym prawem unijnym i krajowym, w szczególności zgodnie z:

dyrektywami unijnymi koordynującymi procedury udzielania zamówień9,

ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579) oraz jej aktami wykonawczymi (jeśli dotyczy),

Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020, obowiązującymi na dzień wszczęcia postępowania, pod rygorem uznania za niekwalifikowalne wydatków dokonanych z naruszeniem ww. przepisów.

Nadto, jestem świadomy obowiązku przygotowania i przeprowadzania postępowania o udzielenie zamówienia także zgodnie z warunkami i procedurami wskazanymi w dokumentacji niniejszego naboru.

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z treścią Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie warunków obniżania wartości korekt finansowych oraz wydatków poniesionych nieprawidłowo związanych z udzielaniem zamówień (Dz. U. z 2016 r., poz. 200 z późn. zm.) i jestem świadomy, że przeprowadzenie postępowania o udzielnie zamówienia niezgodnie z prawem, może skutkować nałożeniem korekty finansowej zgodnie z ww. rozporządzeniem.

10. Oświadczam, że projekt nie został fizycznie ukończony lub w pełni zrealizowany przed złożeniem niniejszego wniosku, niezależnie od tego czy wszystkie powiązane płatności zostały dokonane (zgodnie z art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.) oraz że gdy rozpoczęto realizację projektu przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie, przestrzegano obowiązujących przepisów prawa dotyczących projektu (zgodnie z art. 125 ust. 3 lit. e ww. rozporządzenia).

9 Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/24/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie zamówień publicznych, uchylająca dyrektywę

2004/18/WE; Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/25/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania zamówień przez podmioty działające w sektorach gospodarki wodnej, energetyki, transportu i usług pocztowych, uchylającej dyrektywę 2004/17/WE; Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/23/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania koncesji.

17 | S t r o n a

11. Oświadczam, że złożona wersja elektroniczna wniosku o dofinansowanie projektu oraz Studium wykonalności/Biznes planu (jeśli dotyczy) jest tożsama ze złożoną wersją papierową wniosku oraz Studium wykonalności/Biznes planu.

12. Oświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku o dofinansowanie projektu dotyczą projektu określonego w niniejszym wniosku o dofinansowanie.

13. Oświadczam, że zakupione w ramach projektu środki trwałe/ wyposażenie/ wartości niematerialne i prawne (jeśli dotyczy) zostaną ujęte w ewidencji księgowej zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r. poz. 1047 z późn. zm.), krajowymi przepisami podatkowymi lub regulaminem konkursu. Jednocześnie oświadczam, że zakupiony w ramach projektu używany środek trwały (jeśli dotyczy), nie był w ciągu 7 lat wstecz (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub z dotacji krajowych10.

14. Oświadczam, że inwestycje realizowane w ramach niniejszego projektu nie wywrą negatywnego wpływu na obszary NATURA 2000 oraz nie będą naruszać przepisów dotyczących ochrony gatunkowej roślin, zwierząt i grzybów.

15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu niezbędnym do realizacji RPO WK-P 2014-2020, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1 z 4.05.2016 r.), zwanym dalej „RODO” oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). Jestem świadomy/a, iż Administratorem Danych Osobowych gromadzonych w Generatorze Wniosków o Dofinansowanie dla RPO WK-P 2014-2020 (GWD) jest Województwo Kujawsko-Pomorskie – Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego w Toruniu, NIP: 956-19-45-671, REGON: 871121290, Plac Teatralny 2, 87-100 Toruń, reprezentowany przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego. W odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych administratorem danych osobowych będzie minister właściwy ds. rozwoju regionalnego na mocy art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.), mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

Jestem świadomy/a przysługującego mi prawa do wycofania zgody, jak również faktu, że wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodę mogę odwołać korzystając z menu „konto”> „Zezwolenia”.

16. Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacjami zawartymi w klauzuli informacyjnej RODO.

17. Oświadczam, iż jestem w posiadaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych innych osób wskazanych we wniosku o dofinansowanie, w tym osób do kontaktu, w zakresie wskazanym we wniosku o dofinansowanie. Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane, iż Administratorem Danych Osobowych gromadzonych w GWD jest Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego z siedzibą w Toruniu (Pl. Teatralny 2), a dane w GWD są gromadzone w celu aplikowania o dofinansowanie i realizacji projektów w okresie programowania 2014-2020. Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane o dobrowolności podania danych osobowych, przy czym podanie danych jest niezbędne do aplikowania o dofinansowanie oraz realizacji projektów w ramach RPO WK-P 2014-2020. Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane o prawie wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawy i aktualizacji oraz do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego ich przetwarzania do Administratora Danych Osobowych. W przypadku powzięcia przeze mnie informacji o wniesieniu sprzeciwu w ww. zakresie przez te osoby oświadczam, iż o powyższym fakcie poinformuję Administratora Danych Osobowych.

18. Zobowiązuję poddać się kontrolom oraz audytom w zakresie prawidłowości realizacji projektu (zgodnie z art. 22-23 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.)).

19. Wyrażam zgodę na udostępnienie dokumentacji projektowej oraz udzielanie informacji podmiotom dokonującym ewaluacji programów operacyjnych, z zastrzeżeniem dochowania i ochrony informacji oraz tajemnic zawartych w dokumentacji projektowej.

20. Jestem świadomy praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020.

DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY (Należy odznaczyć/skreślić oświadczenie, jeśli nie dotyczy)

✓ 1. Oświadczam, że będąc podmiotem, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579), inicjującym projekt partnerski dokonałem wyboru partnera projektu zgodnie z art. 33 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.).

✓ 2. Oświadczam, że w przypadku projektu realizowanego w partnerstwie jestem w posiadaniu oświadczenia partnera projektu o następującej treści: Oświadczam, że: − nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie oraz że nie jestem objęty zakazem dostępu do środków

funduszy europejskich na podstawie przepisów, tj. a) art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2016 r. poz. 1870 z późn. zm.); b) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r.

10 Przypis: 7 lub 10 lat liczone jest w miesiącach kalendarzowych od daty nabycia (np. 7 lat od dnia 9 listopada 2014 r. to okres od tej daty do 9 listopada 2007 r.).

18 | S t r o n a

o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r. poz. 769); c) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2016 r. poz. 1541 z późn. zm.);

− nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy publicznej, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej taką pomoc za niezgodną z prawem oraz z rynkiem wewnętrznym;

− nie jestem przedsiębiorstwem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu unijnych przepisów dotyczących pomocy państwa, jednocześnie nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, bądź nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego (jeśli dotyczy).

✓ 3. Oświadczam, że zgodnie z art. 3 ust. 3 Rozporządzenia PE i Rady (UE) Nr 1301/2013 nie jestem przedsiębiorstwem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu unijnych przepisów dotyczących pomocy państwa (patrz: pkt 24 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji). Jednocześnie nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, bądź nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego.

✓ 4. Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną, na adres e-mail wskazany w sekcji A.1 formularza wniosku o dofinansowanie projektu lub A.2 (jeśli wypełniono sekcję A.2.) oraz A.4 , podczas: a) weryfikacji warunków formalnych i oczywistych omyłek oraz b) uzupełnienia lub poprawy projektu na etapie/ach oceny, jeżeli taka forma komunikacji zostanie wskazana w Regulaminie konkursu/Zasadach składania i wyboru projektów w trybie pozakonkursowym. Jednocześnie jestem świadomy, że w przypadku: a) przekazania wezwania do uzupełnienia braków w zakresie warunków formalnych oraz poprawy oczywistych omyłek drogą

elektroniczną, termin wskazany w Regulaminie konkursu, wyznaczony na uzupełnienie braków w zakresie warunków formalnych/poprawę oczywistych omyłek, będzie liczony od dnia następującego po dniu wysłania wezwania. Brak uzupełnienia braków w zakresie warunków formalnych/poprawy oczywistych omyłek w wyznaczonym terminie będzie skutkował pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia,

b) przekazania wezwania do uzupełnienia lub poprawy projektu drogą elektroniczną, termin wskazany w Regulaminie konkursu, a wyznaczony na uzupełnienie/poprawę projektu, będzie liczony od dnia następującego po dniu wysłania wezwania. Brak uzupełnienia/poprawy projektu w wyznaczonym terminie będzie skutkował oceną projektu na podstawie posiadanych wcześniej informacji.

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust.2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako: RODO) informujemy: 1. Administratorem Danych Osobowych jest Województwo Kujawsko-Pomorskie reprezentowane przez Marszałka

Województwa Kujawsko-Pomorskiego, mające siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz minister właściwy ds. rozwoju regionalnego (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych).

2. Osobą wyznaczoną przez Administratora Danych Osobowych w zakresie zapewnienia zgodności przetwarzania danych osobowych jest Inspektor Ochrony Danych, Punkt kontaktowy: Plac Teatralny 2, 87-100 Toruń, adres e-mail: [email protected], telefon 56 62 18 243.

3. Celem zbierania/ przetwarzania danych osobowych jest wykonywanie obowiązków Administratora Danych Osobowych w zakresie realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, w tym w szczególności: potwierdzenie kwalifikowalności wydatków, udzielanie wsparcia uczestnikom projektów, ewaluacja, monitoring, kontrola, audyt, sprawozdawczość, raportowanie oraz działania informacyjno-promocyjne, w tym zapewnienie realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie w ramach Programu.

4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny Administratora (Województwo Kujawsko-Pomorskie reprezentowane przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, mające siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń ) - art. 6 ust. 1 lit. c) i e) RODO wynikający z Rozporządzenia ogólnego i Ustawy Wdrożeniowej.

5. Kategoriami odbiorców danych są: Instytucje Pośredniczące we wdrażaniu RPO WK-P na lata 2014-2020, eksperci oceniający projekty, podmioty świadczące usługę IT, podmioty wykonujące badania ewaluacyjne, przedstawiciele podmiotów upoważnionych do przeprowadzenia kontroli lub audytów w ramach RPO WK-P, osoby upoważnione, operatorzy pocztowi, podmioty wykonujące zadania w zakresie archiwizacji lub inne podmioty świadczące usługi na rzecz Województwa Kujawsko-Pomorskiego w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020.

6. Dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014- 2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów.

7. Osoby, których dane osobowe są przetwarzane mają prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania lub przenoszenia danych.

8. Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia danych osobowych.

19 | S t r o n a

9. Dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

10. Każda osoba, której dane dotyczą ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy RODO.

11. Administrator nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń (art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.)). Klauzula o odpowiedzialności karnej nie dotyczy oświadczenia nr 4 wskazanego w części „Dodatkowe oświadczenia wnioskodawcy” dotyczącego świadomości skutków niezachowania wskazanej formy komunikacji.

……………………………………………….......................

Podpis i pieczątka osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń w imieniu wnioskodawcy

…………………………………………….............................. Podpis i pieczęć (Kontrasygnata) osoby odpowiedzialnej za finanse w Instytucji wnioskodawcy – jeśli dotyczy

Lista załączników do wniosku o dofinansowanie

Lp.

Nazwa załącznika (*oznaczono załączniki, które należy dołączyć jako kopie

poświadczone za zgodność z oryginałem)

Tak Nie Nd.

1. Studium wykonalności / Biznes plan

2.1. Dokumentacja z postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko*

2.2. Formularz do wniosku o dofinansowanie projektu w zakresie OOŚ

2.3. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000*

3.

Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego*: 3.1. Decyzja o warunkach zabudowy, 3.2. Decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, 3.3. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

4. Zezwolenie na inwestycję*

5. Dokumentacja techniczna/specyfikacja zadań w ramach projektu*

6. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele projektu

7. Dokumenty potwierdzające sytuację finansową wnioskodawcy*

8. Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT

9. Dokumenty rejestrowe/statutowe wnioskodawcy*

10. Porozumienie/umowa partnerska*

Pieczęć wnioskodawcy

20 | S t r o n a

11. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP

12. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie lub Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

13. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące pomocy de minimis

14. Inne niezbędne dokumenty wymagane prawem lub kategorią projektu (kopia lub oryginał w zależności od rodzaju załącznika)

Wzór Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na ... rpo/konkursy_nabory/tryb... · Dane...

Documents

Transcript of Wzór Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na ... rpo/konkursy_nabory/tryb... · Dane...