KANCELARIA SEJMUBIURO STUDIÓW

I EKSPERTYZ

WYDZIAŁ STUDIÓWBUDŻETOWYCH System ochrony zdrowia w Kanadzie

Czerwiec 2000 Alicja Młynarska – Wichtowska

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Informacja�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Nr 727

Informacja zawiera ogólną charakterystykę systemu ochronyzdrowia w Kanadzie. Jest to system w szerokim zakresie finansowa-ny wyłącznie z jednego źródła - ze środków publicznych. Dodatkoweźródła finansowania (m.in. indywidualne czy grupowe ubezpieczenia)są możliwe jedynie w określonym ustawowo zakresie. Konfrontacjapolskiego systemu ochrony zdrowia z doświadczeniami innych krajówmoże służyć lepszemu zrozumieniu zarówno tych dobrych, jak i tychniezbyt udanych zasad wdrażanej reformy.

Informację opracowano na podstawie materiałów internetowychMinisterstwa Zdrowia Kanady oraz Światowej Organizacji Zdrowia.

BSE 1

Światowa Organizacja Zdrowia, zrzeszająca 191 państw, to forum pozwalające m.in. nakonfrontację doświadczeń krajów członkowskich w zakresie systemów organizacji i finanso-wania ochrony zdrowia. W krajach tych stosuje się dość różnorodne systemy gromadzenia,zarządzania i alokacji funduszy w systemie ochrony zdrowia. Źródła środków na opiekęzdrowotną są w zasadzie wszędzie takie same: gospodarstwa domowe, firmy i rządy, nato-miast metody ich pozyskiwania mogą być różne: system podatkowy, ubezpieczenia i opłatybezpośrednie. Stosuje się różne kompilacje tych metod.

Z wymiany doświadczeń ministrów zdrowia krajów członkowskich WHO1 wynika, iżnajbardziej sprawiedliwym i efektywnym systemem jest system finansowany środkami pu-blicznymi poprzez system podatkowy. Nie mniej jednak publiczne źródła finansowania sąniewystarczające dla zaspokojenia „popytu” na opiekę zdrowotną.

Instytucjonalna organizacja systemów ochrony zdrowia jest bardzo różnorodna. W nie-których krajach jedna instytucja - na przykład ministerstwo zdrowia, lokalny rząd, funduszubezpieczeń socjalnych odpowiada za organizację i zarządzanie środkami. W innych krajachsą systemy segmentowe z wieloma instytucjami zarządzającymi i organizującymi ochronęzdrowia dla określonych grup ludności. Ocenia się, iż ten drugi system jest mało efektywny,dublujący pewne funkcje i powodujący nierówność w dostępie i możliwościach korzystania zusług ochrony zdrowia.

Mimo rozmaitych systemów i doświadczeń ministrowie zdrowia wszystkich krajów mająjeden wspólny problem, a mianowicie „znalezienie pieniędzy” (Finding the money) dla ulep-szania funkcjonujących systemów ochrony zdrowia. Można zgodzić się z zawartym w mate-riałach WHO poglądem, iż „znalezienie pieniędzy” zawsze będzie trudne, ale dobre rozezna-nie gdzie aktualnie są pieniądze, jak są wykorzystywane i jakie przynoszą skutki dla ochronyzdrowia jest niezbędne dla przeprowadzenia solidnej i efektywnej reformy.

Jednym z krajów, w którym aktualnie funkcjonujący system opieki zdrowotnej możnauznać za zreformowany i w znaczącym stopniu satysfakcjonujący2 jego obywateli – jest Ka-nada.

Kanadyjczycy traktują opiekę medyczną jako swoje podstawowe prawo i oceniają sys-tem funkcjonujący w tym kraju bardzo wysoko. Dlatego warto zapoznać się z systememochrony zdrowia tego kraju, szczególnie w czasie wdrażania w Polsce reformy, której dotych-czasowe efekty nie są zbyt dobrze oceniane przez ubezpieczonych, szczególnie w zakresiedostępności usług:

- wg badań CBOS ze stycznia 2000 r.: w II półroczu 1999 r. 45% badanych nie dostrze-gło zmian w funkcjonowaniu ochrony zdrowia po wprowadzeniu reformy, 38% stwierdziło, żejakość się pogorszyła, 12% natomiast, że się polepszyło; skarżono się na trudności w dostaniusię do lekarza, do specjalisty, kolejki w przychodniach, biurokrację i limitowanie świadczeń;częściej trudności mieli w dużych miastach niż na wsi;3

- „Miejsca gdzie znikły kolejki po „numerek” do lekarza pierwszego kontaktu, należą dorzadkości ... Próba skorzystania z usług dermatologa, neurologa czy kardiologa w Warszawiew 9 przypadkach na 10 kończy się fiaskiem. Bo za co innego można uznać propozycję, by wmarcu zapisywać się na termin czerwcowy czy nawet wrześniowy? Wolność wyboru dla coraz

1 Materiały z Ministerialnego Okrągłego Stołu – 52 World Health Assembly, 29.04.1999 r.2 54% ankietowanych Kanadyjczyków oceniło opiekę medyczną z jakiej korzystali wraz z rodzinami w ciągu

ostatnich 12 miesięcy – jako doskonałą lub bardzo dobrą; a tylko 20 % ankietowanych uznało, że systemochrony zdrowia wymaga tylko niewielkich zmian – wg materiałów internetowych Ministerstwa Zdrowia Ka-nady – za Commonwealth Fund 1998 International Health Policy Survey.

3 Dziennik internetowy PAP, wyd. 751 z 08.02.2000 r.

2 BSE

większej liczby osób – i to nie wyłącznie najlepiej zarabiających – sprowadza się do wybraniapewnej sumy z portfela i złożenia wizyty w prywatnym gabinecie.”4

W niniejszej informacji zaprezentowano główne zasady funkcjonowania systemu opiekizdrowotnej Kanady, kraju liczącego ponad 31 milionów mieszkańców, kraju o bardzo ko-rzystnych wskaźnikach dot. zdrowia i długości życia ludności, które świadczą m.in. o efek-tywności działania systemu ochrony zdrowia. Spośród wspomnianych wskaźników przyto-czyć można5:

• śmiertelność niemowląt – w Kanadzie wyniosła 6 na 1000 urodzeń żywych, w Ja-ponii – 4, w USA – 7, w Czechach – 6, na Węgrzech – 10, a w Polsce - 15,

• długość życia mężczyzn – w Kanadzie 76 lat, w Japonii – 77 lat, w USA – 73 lata,w Polsce – 68 lat,

• długość życia kobiet - w Kanadzie 82 lata, w Japonii – 83 lata, w USA – 80 lat, wPolsce – 77 lat,

• prawdopodobieństwo śmierci w wieku od 15 do 59 lat - odpowiednio mężczyźni ikobiety: w Kanadzie – 8 i 6 na 1000, w USA – 10 i 8, w Czechach – 9 i 7, na Węgrzech – 13 i10, a w Polsce – 18 i 14.

Ewolucja systemu ubezpieczenia zdrowotnego w Kanadzie

System opieki zdrowotnej w Kanadzie w okresie powojennym podlegał stopniowymprzeobrażeniom od systemu zdominowanego przez formę prywatnego finansowania do obec-nie funkcjonującego systemu - finansowanego głównie ze środków publicznych.

W 1947 r. jedna z prowincji Kanady (Saskatchewan) wprowadziła system publicznegoubezpieczenia dla usług szpitalnych, a w 1956 r. rząd federalny w celu rozszerzenia programupublicznego finansowania usług szpitalnych w całym kraju zaoferował 50 % udział państwa(rządu federalnego) w pokrywaniu kosztów usług szpitalnych i diagnostycznych.

W 1961 r. we wszystkich prowincjach i terytoriach funkcjonowały porozumienia wpro-wadzające programy publicznego ubezpieczenia zapewniającego opiekę szpitalną współfinan-sowaną przez rząd federalny, a od 1972 r. włączono do programu ubezpieczeń publicznychrównież usługi lekarskie.

Tak więc przez pierwsze 20 lat od rozpoczęcia zmian w systemie opieki zdrowotnej rzą-dowy udział w finansowaniu usług medycznych (szpitalnych i lekarskich) był określony pro-centowo (50%) do ponoszonych przez prowincje wydatków na ten cel.

W 1977 r. wdrożono nowy program finansowania opieki medycznej i edukacji ponad –podstawowej (Established Programs Financing), zgodnie z którym zastąpiono rządowyudział procentowy w wydatkach prowincji - transferami „per capita” – w wysokości równejliczonej na jednego mieszkańca. Fundusze federalne przekazywane miały być w równychczęściach w formie transferu podatkowego (tax transfer) i transferu gotówkowego (cashtransfer).

W ramach transferu podatkowego prowincje otrzymały - 13,5% PIT i 1% CIT, a częśćgotówkowa transferu wynikała ogólnie rzecz biorąc z rachunku bazującego na wskaźnikuwzrostu dochodu narodowego na jednego mieszkańca i liczbie ludności prowincji. Transfergotówkowy na ochronę zdrowia uwarunkowany był i jest wypełnianiem przez prowincjękryteriów zawartych w rządowej legislacji – od 1984 r. są one określone w Canada HealthAct – zwanym w dalszej części Ustawą. 4 „Czas trudnych decyzji” Małgorzata Solecka, „Rzeczpospolita”, nr 89 z dnia 14.04.2000 r. – wydanie interne-

towe.5 Wg danych World Health Organization za 1998 r., z 13.04.1999 r.

BSE 3

Prowincje otrzymywały ponadto od rządu federalnego środki, jednakowe w przeliczeniuna jednego mieszkańca, na usługi poszerzonej opieki zdrowotnej (Extended Health Services).Usługi te zostały określone w Ustawie. W roku budżetowym 1977 – 78 stawka na jednegomieszkańca wyniosła 20 dolarów kanadyjskich i była corocznie zwiększana o taki sam pro-cent, jak współudział rządu finansujący usługi opieki medycznej. W roku budżetowym 1995 –96 stawka ta wyniosła 51,32 dolarów kanadyjskich. Środki te wypłacano prowincjom, którespełniały warunki określone w rządowej legislacji.

W 1979 r. specjalna komisja dokonała oceny kanadyjskiego systemu opieki zdrowotnejuznając, iż jest jednym z najlepszych w świecie. Jednocześnie komisja ostrzegła, iż formyrozliczeń z lekarzami i szpitalami tworzące system podwójnych płatności zagrażają po-wszechności i dostępności opieki zdrowotnej. Stosowano bowiem dopłaty pacjentów do kwot,które lekarz otrzymywał w ramach programu prowincji oraz dodatkowe opłaty pobieraneprzez szpitale.

Sytuację tę zmieniła Ustawa. Zastosowane finansowanie ubezpieczeń zdrowotnych wgzasady jednego płatnika realizowanej poprzez system podatkowy jest efektywne ponieważ niewymaga stworzenia odrębnego procesu poboru składek. Publiczne finansowanie rozkładakoszty opieki zdrowotnej równo na całe społeczeństwo. Wprowadzona zasada jednego płatni-ka w systemie opieki zdrowotnej znakomicie ułatwia kontrolę kosztów w tym systemie isprzyja racjonalnemu gospodarowaniu środkami.

W 1984 r. Parlament uchwalił ustawę Canada Health Act - swego rodzaju konstytucjęsystemu opieki medycznej Kanady, która jest omówiona w dalszej części niniejszej informa-cji.

W 1996 r. zastąpiono dotychczasowy transfer środków federalnych - transferem łącznymna ubezpieczenia zdrowotne, socjalne i szkolnictwo ponad – podstawowe (Canada Healthand Social Transfer), ale nadal realizowany jest jako kombinacja przepływu gotówkowego zudziałem w podatkach.

Należy podkreślić, iż mimo pewnego ustabilizowania się struktury organizacyjnej i fi-nansowej systemu, odpowiednie władze Kanady nie ustają w pracach nad reformowaniem,restrukturyzacją opieki zdrowotnej. Szczególnie daje się to zauważyć na szczeblu prowincji iregionalnym, przy czym strategie restrukturyzacji wynikają nie tyle z konieczności czynieniaoszczędności, ile z potrzeby dostosowywania systemu do bieżących i przyszłych potrzeb lud-ności.

Główne zasady obowiązującego systemu opieki medycznejKanadyjski system ochrony zdrowia tworzą ściśle ze sobą powiązane programy ubezpie-

czenia zdrowotnego terytoriów i prowincji, które stworzone są na podstawowych zasadach iregulacjach zawartych w ustawie Canada Health Act. Ustawa ta formułuje warunki (kryteria),które muszą być przestrzegane jako podstawowe zasady narodowego systemu ochrony zdro-wia Kanady.

Podstawowe zasady kanadyjskiego systemu opieki medycznej zawarte w Ustawie, któremuszą być wypełnione przez programy ubezpieczeń zdrowotnych wszystkich prowincji to:

1. Publiczne zarządzanie – program ubezpieczenia zdrowotnego prowincji musi:- działać na zasadzie non - profit,- być administrowany i zarządzany przez publiczną władzę odpowiedzialną przed rządem

prowincji,- poddawać się kontroli w zakresie rachunkowości i transakcji finansowych.

2. Kompletność – program ubezpieczenia zdrowotnego prowincji musi:- zapewniać wszystkie z medycznego punktu widzenia potrzebne usługi świadczone

przez szpitale i lekarzy oraz niezbędne z medycznego i dentystycznego punktu widzenia usłu-

4 BSE

gi chirurgii dentystycznej wymagające szpitalnych warunków; usługi szpitalne obejmująopiekę na sali szpitalnej, wszystkie potrzebne leki, materiały oraz testy diagnostyczne, a takżeszeroki zakres usług ambulatoryjnych; w odniesieniu do usług w zakresie przewlekłej opiekidopuszczalna jest pewna odpłatność za noclegi (zakwaterowanie) dla pacjentów, którzy wsposób mniej lub bardziej ciągły przebywają w instytucji opieki medycznej.

3. Powszechność - program winien obejmować całą populację ubezpieczonych w danejprowincji, a świadczenie usług musi odbywać się dla wszystkich ubezpieczonych na tych sa-mych warunkach i zasadach.

4. Dostępność - program ubezpieczenia zdrowotnego prowincji musi:- zapewniać na tych samych warunkach i zasadach dostępność do szpitali i lekarzy bez

żadnych barier i ograniczeń,- nie przewidywać dodatkowych opłat przez ubezpieczonych do usług objętych ubezpie-

czeniem zdrowotnym,- wykluczać możliwość dyskryminacji ze względu na dochody, wiek, stan zdrowia itp.

5. Nieograniczoność terytorialną - program ubezpieczenia zdrowotnego prowincji musi:- gwarantować opiekę medyczną i jej finansowanie w każdej prowincji, niezależnie od

zmiany pracy czy miejsca pobytu ubezpieczonych,- gwarantować sfinansowanie korzystania z usług opieki medycznej za granicą, przy

czym każda prowincja może określić limity dotyczące finansowania usług za granicą i możebyć wymagana uprzednia zgoda na leczenie poza krajem z wyjątkiem przypadków związa-nych z zagrożeniem życia, czy wypadków,

- gwarantować sfinansowanie opieki medycznej za granicą w wysokości co najmniej ta-kiej, jaka obowiązuje w danej prowincji.

Ponadto program ubezpieczenia zdrowotnego musi gwarantować kompensujące płatno-ści dla lekarzy i dentystów za wszystkie usługi objęte ubezpieczeniem zdrowotnym oraz płat-ności dla szpitali odpowiadające kosztom usług objętych ubezpieczeniem zdrowotnym.

Podstawą kanadyjskiego systemu ochrony zdrowia jest powszechna dostępność do usługi dlatego w Ustawie zawarto szereg warunków mających służyć tej powszechnej dostępności.M.in. w celu zniechęcenia prowincji do stosowania dodatkowych opłat za usługi będąceprzedmiotem ubezpieczenia zdrowotnego wprowadza się kary (na zasadzie „dollar for dol-lar”) zmniejszające transfery federalne jeżeli prowincja dopuszcza do dodatkowych obciążeń.Wyjątkiem są wcześniej wspomniane ewentualne opłaty za usługi w zakresie przewlekłejopieki, permanentnego przebywania w szpitalach lub innych instytucjach.

Kara polega na redukcji dofinansowania w kwocie określanej przez ministra rządu fede-ralnego na podstawie informacji o przychodach z dodatkowych opłat, które to dane prowincjama obowiązek gromadzić6.

Za realizację Ustawy odpowiedzialni są minister finansów, minister zdrowia rządu fede-ralnego i ministrowie zdrowia rządów prowincji.

Funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnejRola rządu federalnego w systemie opieki zdrowotnej to określanie narodowych zasad i

standardów dla systemu ochrony zdrowia, udział w finansowaniu usług opieki zdrowotnej wprowincjach poprzez transfery podatkowe i gotówkowe, wypełnianie funkcji do których jestwyznaczony konstytucyjnie. Jedną z tych funkcji jest bezpośrednie zapewnienie opieki me-

6 Na przykład w roku budżetowym 1997 – 98 transfer federalny zmniejszono o 772 tys. dolarów kanadyjskich z

tytułu stosowania w 3 prowincjach dodatkowych opłat, a kwota ta stanowiła zaledwie 5/100.000 transferu fe-deralnego na opiekę zdrowotną.

BSE 5

dycznej i świadczeń zdrowotnych dla specyficznych grup takich jak rdzenni Kanadyjczycyżyjący w rezerwatach, królewska policja konna, siły zbrojne, weterani, więźniowie i inni. Po-za tym rząd federalny ma inne zadania w zakresie ochrony zdrowia, w tym programy zapo-biegania chorobom, promocji zdrowia.

Zarządzanie i zapewnienie usług z zakresu opieki medycznej należy do obowiązków iodpowiedzialności każdej prowincji i terytorium. Prowincje i terytoria same planują, szacują ifinansują zabezpieczenie opieki szpitalnej, lekarskiej i innych usług opieki zdrowotnej.

Prowincje mają możliwość elastycznego wykorzystania środków na usługi opieki me-dycznej, na polepszenie usług szpitalnych, na gminne czy miejskie centra zdrowia, na uzupeł-niające i dodatkowe usługi takie jak lekarstwa dla ludzi starszych, czy opieka dentystycznadla dzieci.

Jedną z ważnych cech systemu kanadyjskiego jest regionalizacja usług medycznych –prowincje wyznaczają mniejsze regiony geograficzne w celu przybliżenia usług do świadcze-niobiorców (przy czym są regiony obejmujące zarówno milion, jak i tysiąc mieszkańców).Każdy region ma swoją władzę, która jest odpowiedzialna za niektóre usługi medyczne wregionie, głównie szpitalne oraz opieki długoterminowej, przy czym za usługi lekarskie, on-kologiczne, farmaceutyczne z reguły odpowiadają władze prowincji lub terytorium. Regionymonitorują podstawowe wskaźniki sytuacji zdrowotnej ludności i odpowiednio do nich pla-nują przyszłość organizacji usług opieki medycznej. Warto zauważyć, iż dzięki takiemu mo-nitoringowi zmniejszono w ostatniej dekadzie liczbę łóżek szpitalnych o 25%, skrócono po-byty w szpitalach, rozwinięto ambulatoryjną chirurgię „jednego dnia”.

Kanadyjczyk potrzebujący opieki medycznej w większości przypadków udaje się do le-karza lub kliniki zgodnie z własnym wyborem i przedstawia kartę ubezpieczenia wydawanąwszystkim mieszkańcom prowincji. Nie ma żadnych limitów (potrąceń, współpłatności, ogra-niczeń kwotowych) finansowania usług z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Lekarze i pozostały personel medycznySystem kanadyjski opiera się przede wszystkim na lekarzach pierwszego kontaktu (pri-

mary care physicians), którzy stanowią około 51% czynnych zawodowo lekarzy w Kanadzie.Lekarze pierwszego kontaktu regulują dostęp do większości specjalistów, szpitali, testów dia-gnostycznych oraz terapii lekowej.

Kanada nie ma systemu medycyny uspołecznionej z lekarzami zatrudnianymi przez rząd,większość lekarzy ma praktyki prywatne indywidualne lub grupowe z wysokim stopniemautonomii.

Część lekarzy pracuje w lokalnych centrach zdrowia, praktykuje w szpitalach lub jestzwiązanych z ambulatoriami przyszpitalnymi.

Wynagrodzenia za usługi lekarzy są określane na podstawie negocjacji władz prowincjize związkami (organizacjami) medycznymi.

Lekarze prywatnie praktykujący są opłacani na zasadzie honorarium za usługi, ale zgod-nie z programami ubezpieczenia zdrowotnego. Lekarze nie praktykujący prywatnie mogą byćrównież opłacani na tej samej zasadzie, ale częściej na zasadzie pensji lub alternatywnegoschematu wynagradzania.

Dentyści pracują niezależnie od systemu opieki zdrowotnej z wyjątkiem chirurgicznychzabiegów szpitalnych.

Pielęgniarki, które głównie zatrudnione są w sektorze szpitalnym, prowadzą również lo-kalną opiekę zdrowotną łącznie z opieką domową i innymi publicznymi usługami.

Płace pielęgniarek są negocjowane pomiędzy związkami a pracodawcami.

Szpitale

6 BSE

Ponad 95% kanadyjskich szpitali działa jako niepaństwowe jednostki non - profit prowa-dzone głównie przez gminne rady powierników, organizacje ochotnicze lub zarządy miejskie.Szpitale są bezpośrednio odpowiedzialne wobec gmin dla których pracują, a nie wobec biuro-kracji prowincji. Budżety szpitali są ustalane przez władze regionu lub prowincji.

Szpitalami działającymi na zasadach zysku mogą być szpitale świadczące usługi dlaprzewlekle chorych lub leczące nałogi.

W większości przypadków projekty rozszerzania programów działania szpitali, zakresuusług szpitalnych muszą być zaakceptowane przez władze lokalne i władze prowincji. Akwi-zycja i dystrybucja drogich urządzeń wysokich technologii między regionalne szpitale wyma-ga wcześniejszych uzgodnień w celu zapobieżenia ich nieefektywnemu wykorzystaniu.

Usługi uzupełniająceProwincje i terytoria zapewniają niektóre świadczenia medyczne wykraczające poza ra-

my narodowego ubezpieczenia zdrowotnego dla określonych grup ludności takich jak senio-rzy (powyżej 65 roku życia), dzieci, podopieczni opieki społecznej – usługi te najczęściejobejmują takie świadczenia jak lekarstwa, opieka stomatologiczna, pielęgniarska, protezy itp.niezbędne do w miarę niezależnego życia.

W prawdzie prowincje i terytoria zapewniają różne świadczenia uzupełniające, to jednakw głównej mierze usługi takie m.in. jak lekarstwa, usługi dentystyczne, fizykoterapia czy te-rapie alternatywne są opłacane prywatnie, w tym poprzez dodatkowe ubezpieczenia.

Domowa opieka medycznaUsługi tej grupy to domowa opieka medyczna, opieka pielęgniarek, fizjoterapeutów i in-

ne dodatkowe usługi udzielane w domu osobom, które tego wymagają z powodu choroby lubinnych powodów związanych ze stanem zdrowia. Wydatki na publiczną opiekę domową fi-nansowane są przez władze prowincji, terytoriów i władze municypalne, pracownicze pro-gramy i przez rząd federalny (np. w ramach programu rządowego dotyczącego weteranów).

Udział wydatków publicznych na opiekę domową w ogólnych publicznych wydatkach nazdrowie wzrasta od 1,2% w roku budżetowym 1980 – 81, 2,3% w roku 1990 – 91 do około4% w roku 1997 – 98. Wzrost tych wydatków związany jest z zwiększaniem zakresu usługwykonywanych w domu (m.in. rehabilitacje czy długoterminowe usługi).

Badania przeprowadzane w Kanadzie wykazują, iż opieka domowa jest w określonychsytuacjach dużo bardziej efektywna z punktu widzenia kosztów niż pobyty w szpitalu czy winstytucjach długoterminowego pobytu.

LekiFinansowanie leków nie jest objęte Ustawą z wyjątkiem leków otrzymywanych podczas

opieki instytucjonalnej (np. w szpitalu). Generalnie koszty leków finansowane są przez: rządy(w ramach realizowanych programów wymagających farmaceutyków), szpitale, prywatnychubezpieczycieli, pracodawców, związki i pacjentów.

Rząd federalny opłaca leki dla niektórych specyficznych grup takich jak: weterani czymieszkający w rezerwatach.

Prowincje subsydiują koszt przepisanych leków dla niektórych grup mieszkańców, takichjak seniorzy czy podopieczni opieki społecznej.

Prywatne ubezpieczenia są najczęściej oferowane przez kompanie ubezpieczeniowe iprzez pracodawców jako grupowe programy pracownicze.

Większość Kanadyjczyków (88%) korzysta z jakiejś formy finansowania kosztu leków,w tym: 62% - w ramach prywatnych ubezpieczeń, 19% - w ramach programów prowincji, 7%z innych tytułów. Natomiast 12% Kanadyjczyków nie ma żadnych dodatkowych źródeł po-

BSE 7

krycia kosztów leków, w tym 2% stanowią bezrobotni i nie kwalifikujący się do rządowychlub prywatnych programów ubezpieczeń.

W 1996 r. prywatny sektor tj. pracodawcy, kompanie ubezpieczeniowe, związki i indy-widualni ponieśli 64,4% ogółu wydatków na leki, a pozostałe 35,6% sfinansował sektor pu-bliczny tj. rządy prowincji (25,4%), szpitale oraz inne instytucje (7,3%).

Należy zaznaczyć, iż system odpłatności za leki jest oceniany przez Kanadyjczyków jakonie adekwatny do obowiązującego systemu opieki zdrowotnej i coraz częściej sugeruje sięwłączenie farmaceutyków – jako integralnego i coraz bardziej istotnego elementu tego syste-mu - do finansowania środkami publicznymi w „systemie jednego płatnika”.

Finansowanie systemu opieki medycznejSystem opieki zdrowotnej w Kanadzie finansowany jest w głównej mierze poprzez sys-

tem podatkowy - podatku od dochodów osobistych i przedsiębiorstw pobieranego zarówno naszczeblu prowincji, jak i federalnym. Niektóre prowincje wspomagają dodatkowo systemochrony zdrowia innymi podatkami na przykład od sprzedaży czy z loterii, ale są to niewiel-kie relatywnie kwoty.

Ponadto możliwe są inne uzupełniające formy finansowania, głównie poprzez dodatkoweubezpieczenia. W zasadzie przestrzega się, żeby indywidualne, lub grupowe dodatkowe ubez-pieczenia nie dublowały zakresu usług publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. Dopuszczal-na jest natomiast konkurencja prywatnych ubezpieczycieli na rynku ubezpieczeń zdrowot-nych.

System finansowania opieki zdrowotnej przedstawia załączony schemat nr 1.Wydatki publiczne stanowią około 68,7% ogółu wydatków na zdrowie, a pozostałe

31,3% to środki prywatne pochodzące z dodatkowych ubezpieczeń, sponsoringu pracodaw-ców lub wydatków bezpośrednich. Łączne wydatki na ochronę zdrowia wyniosły w 1998 r.prawie 82 miliardy dolarów kanadyjskich, a w 1999 r. już ponad 86 miliardów dolarów.Oznacza to, że na przykład w 1998 r. wydatkowano na świadczenia zdrowotne około 2.694 $(tj. 1.785 dolarów amerykańskich) na jednego mieszkańca. Wydatki na ochronę zdrowia osią-gnęły wówczas 9,3% GDP7 i stanowiły około jednej trzeciej wydatków prowincji.

Rząd federalny wspomaga system ochrony zdrowia poprzez:• transfery do prowincji w ramach Canada Health and Social Transfer,• transfery wyrównawcze do gorzej prosperujących prowincji,• wydatki bezpośrednie na zdrowie dla grup takich jak rdzenni mieszkańcy, personel

militarny, promocja zdrowia, innowacje i badania naukowe itp.

Ponadto rząd federalny w miarę potrzeb i możliwości przeznacza dodatkowe środki nawybrane cele. W 1999 r. rząd federalny poinformował o przeznaczeniu w latach 1999 – 2004dodatkowych 11,5 miliarda $ na wzmocnienie systemu ochrony zdrowia w Kanadzie, główniepoprzez realizowany transfer. Ponadto od 1999 r. przez 3 lata budżet przeznaczy dodatkowo1,4 miliarda $ na takie dziedziny związane z ochroną zdrowia, jak badania naukowe, informa-cja i technologia, programy zapobiegawcze i promujące.

KonkluzjeSystem funkcjonujący w Kanadzie podlega ciągłemu monitorowaniu i kontroli kompe-

tentnych władz. Każda prowincja ma ustawowy obowiązek informowania władz federalnycho realizacji programów opieki zdrowotnej. Dokonuje się weryfikacji i zmian rozwiązań funk-

7 W Polsce 5,2%, a mniej niż w Polsce, spośród krajów OECD, tylko w Meksyku – 4,7% i Turcji – 4,0%; wg

danych OECD za 1997 r.

8 BSE

cjonujących na wszystkich szczeblach systemu. Zmiany te mają rozmaite przyczyny, wyni-kają zarówno z ogólnego światowego trendu oszczędności w wydatkach publicznych, z po-trzeby dostosowywania systemu do bieżących i przyszłych potrzeb ludności, z koniecznościwyrównywania poziomu opieki medycznej między prowincjami, regionami czy okręgami, jaki ze stwierdzanych na bieżąco nieprawidłowości takich na przykład jak niewłaściwe wykorzy-stywanie łóżek szpitalnych, nieracjonalne wykorzystywanie sal operacyjnych, lekarzy i per-sonelu medycznego, nierówność dostępu do niektórych usług medycznych.

Nie mniej jednak z przedstawionego w dość ogólnych zarysach kanadyjskiego systemuopieki zdrowotnej warto dla celów porównawczych z wdrażaną w Polsce reformą systemuochrony zdrowia, zwrócić uwagę na następujące niezmienne elementy tego systemu:

- ustawowo określone i przestrzegane zasady powszechności i dostępności usług opiekimedycznej, które przekładają się na autentyczny brak ograniczeń, wolność wyboru i dostoso-wywanie regionalnej/lokalnej podaży usług do potrzeb ludności; podaż usług ochrony zdro-wia wynika przede wszystkim z rozpoznanego i właściwie ukierunkowanego popytu, a niewyłącznie z wielkości zaplanowanych i realizowanych odpisów podatkowych (jak to mamiejsce w przypadku Kas Chorych);

- połączenie w rękach jednej władzy – szczebla niższego niż rząd centralny – zarównośrodków finansowych, jak i odpowiedzialności za:

- zaspokojenie potrzeb ludności danego obszaru (prowincji, okręgu, regionu, czy gminy)w zakresie opieki zdrowotnej,

- organizację i funkcjonowanie ochrony zdrowia. Wymusza to właściwe rozpoznanie potrzeb bieżących i przyszłych, umożliwia finanso-

wanie stosowne do potrzeb, właściwą organizację i efektywne wykorzystanie środków; maistotny wpływ na racjonalność podejmowania decyzji inwestycyjnych, szczególnie tak kosz-townych jakimi są szpitale i ich wyposażanie – system ten nie sprzyja podejmowaniu przed-sięwzięć inwestycyjnych bez gwarancji terminowego wykonania i sfinansowania, a jedynie woparciu o nadzieję ich sfinansowania przez budżet centralny (liczne dowody stosowania tejmetody odnaleźć można w zakresie inwestycji wieloletnich realizowanych w Polsce);

• administrowanie i zarządzanie programem ochrony zdrowia w ramach określonychśrodków przez publiczne władze odpowiedzialne przed władzami prowincji zapewniajawność działania i podejmowanych decyzji, gwarancje wypełniania publicznych celów fi-nansowanych ze środków publicznych; nie istnieje w tym systemie takie ogniwo jak KasaChorych – główny dysponent środków zupełnie oderwany od polityki zdrowotnej władz re-gionu, od odpowiedzialności za teraźniejszość i przyszłość ochrony zdrowia ludności, od de-cyzji inwestycyjnych, utrzymania zaplecza szpitalnego opieki medycznej itp.

• poddawanie rachunkowości i transakcji finansowych realizowanych w ramach pro-gramu ubezpieczeń zdrowotnych kontroli audytora prowincji oraz ich publikowanie gwaran-tuje jawność finansów publicznych ze wszystkimi tego konsekwencjami;

• system ustalania poziomu wynagrodzeń lekarzy i pielęgniarek drogą negocjacji władzprowincji i pracodawców ze związkami i organizacjami zawodowymi zapobiega konfliktom,sprzyja czytelności dystrybucji środków, przeciwdziała wpływowi pozamerytorycznychczynników na płatności za usługi i pozwala na rozsądne finansowe usatysfakcjonowanie osóbwykonujących te zawody;

• sposób finansowania szpitali - w ramach rocznych budżetów negocjowanych z wła-dzami prowincji lub regionu (czyli poza systemem umów czy krótkoterminowych kontrak-tów), co jest rozwiązaniem ze wszech miar rozsądnym; szpitale są takimi jednostkami, którenie powinny być likwidowane lub tworzone w zależności od pozamerytorycznych pomysłów,potrzeb chwilowych oszczędności, czy wielkości krótkoterminowych kontraktów nie zawszeopartych na racjonalnych podstawach; finansowanie szpitali przez władze publiczne daje z

BSE 9

jednej strony stabilność ich funkcjonowania, z drugiej zaś możliwość wszechstronnej bieżącejkontroli przez te władze i dostosowywania działalności szpitali do długoterminowych potrzebdanego regionu czy prowincji.

Większość wymienionych wyżej cech kanadyjskiego systemu ochrony zdrowia należydo tych, które nie występują w systemie wdrażanym obecnie w Polsce. Z uwagi na to, żesystem kanadyjski kształtował się do obecnej formy przez wiele lat i jest relatywnie bardzodobrze oceniany przez mieszkańców tego kraju, jest dobrym źródłem zarówno sprawdzonych,godnych naśladowania rozwiązań, jak i doświadczeń nie nadających się zapewne do adaptacjiw innych krajach.