P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 6 , n r 1 , s t y c z e – l u t y 2 0 1 1

PRACE POGL DOWE / REVIEWS 79

Wybrane problemy kliniczne dotycz ce zespo ów mó d kowych u dzieci

The selected clinical problems of cerebellar syndromes in children

Roman Micha owicz

STRESZCZENIEAutor omawia kilka zespo ów chorobowych przebiegaj cych z objawami uszkodzenia mó d ku. W niektórych zespo-ach objawy te maj charakter dominuj cy, w innych nie wysuwaj si na plan pierwszy. Opisanie tych zespo ów cho-robowych ma na celu poszerzenie wiedzy pediatrów i lekarzy rodzinnych na temat zespo ów mó d kowych u dzieci.S owa kluczowe: objawy kliniczne, uszkodzenie mó d ku u dzieci, problemy diagnostyczno-kliniczne

ABSTRACTThe author describes some clinical problems in children with some cerebellar damages. In some described pathological syndromes evidence of cerebellum damage have important character. However in other ones they don’t seem to have principal meaning. Mentioned evidence of variety of pathological complexes is expected to draw attention also of pediatricians.Key words: cerebellum damage, diagnostic-treatment problems

Pediatr Pol 2011; 86 (1): 79–81© 2011 by Polskie Towarzystwo PediatryczneOtrzymano/Received: 09.03.2010Zaakceptowano do druku/Accepted: 29.07.2010

Prof. dr hab. n. med. Roman Micha owicz – emerytowany Kierownik Kliniki Neurologii Dzieci cej IP Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie-Mi dzylesiu

Kon ikt interesu/Con icts of interest:Autor pracy nie zg asza kon iktu interesów

Adres do korespondencji/Address for correspondence:Prof. dr hab. med. Roman Micha owiczul. Chocimska 31 m 1900-791 Warszawa

Wśród wielu chorób ośrodkowego układu nerwowego u dzieci zespoły móżdżkowe nie są zbyt często roz-poznawane. Wynika to z faktu, że zazwyczaj sta-nowią one jeden z elementów choroby, w przebiegu której dominują objawy wskazujące na uszkodzenie także innych części układu nerwowego. Jako przy-kład można wymienić mózgowe porażenie dziecięce, w którym może dojść także do uszkodzenia móżdżku, jednak bardziej widoczne są objawy wskazujące na zmiany powstałe w innych obszarach mózgu, któ-rych wynikiem są ewidentne spastyczne niedowłady kończyn, nerwów czaszkowych, zaburzeń w rozwoju psychoruchowym itp. Nie można też pominąć faktu, że postać móżdżkowa mózgowego porażenia dziecię-cego (określana także postacią ataktyczną) należy do rzadszych form klinicznych tego zespołu (5–10%) lub też jest ona rzadziej rozpoznawana [1, 2, 17].

Istotnymi czynnikami klinicznymi, wskazującymi na udział uszkodzonego móżdżku w zespole mózgowe-go porażenia dziecięcego, może być obniżenie napięcia mięśniowego i zaburzenia koordynacji wzrokowo-ru-chowej. Dodatkową trudność stanowi fakt, że móżdżek składa się z dwóch półkul, połączonych ze sobą częścią środkową określaną robakiem. Uszkodzenie przez pro-ces chorobowy półkul móżdżku daje zróżnicowane ob-jawy kliniczne dla każdej z nich, podobnie jak w przy-padku uszkodzenia robaka móżdżku. Nie wdając się w szczegółową analizę omawianych objawów, należy stwierdzić, że mimo znacznych niekiedy trudności dia-gnostycznych, przy zastosowaniu w badaniu neurolo-gicznym odpowiednich metod (określanych próbami móżdżkowymi), można istniejące zmiany zlokalizować w określonej półkuli lub w robaku móżdżku.

Dominujące zaburzenia spowodowane uszkodze-niem móżdżku określane są niezbornością, bezładem lub ataksją. Objawy te nie wyczerpują w pełni zmian występujących u dzieci, zwłaszcza u niemowląt, albo-wiem określenia te nie zawierają możliwości współ-istnienia innych objawów uszkodzenia móżdżku np. oczopląsu, a w miarę rozwoju dziecka, zaburzeń mowy, trudności w siedzeniu, staniu i chodzeniu. Jest sprawą oczywistą, że przy obecnie stosowa-nych metodach obrazowania mózgu (badania ultra-sonograficzne u niemowląt, rezonans magnetyczny, osiowa tomografia komputerowa) istnieje możliwość wykazania różnorodnych nieprawidłowości także w móżdżku. Możliwość jak najwcześniejszego stwier-dzenia nieprawidłowości ma bardzo duże znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale także terapeutyczne, zwłaszcza w guzach tylnej jamy czaszkowej, jak rów-nież w wadach rozwojowych móżdżku i szeregu in-nych zespołów chorobowych móżdżku, które będą omówione w dalszym ciągu pracy [3, 4, 5, 15].

Wśród wielu zespołów chorobowych wskazujących na zmiany patologiczne w móżdżku należy wymienić chorobę Friedreicha, określaną także bezładem rdze-niowo-móżdżkowym lub heredoataksją rdzeniową. Zespół ten należy do grupy chorób z dominującymi objawami móżdżkowymi. Jest schorzeniem dziedzi-czonym w sposób autosomalny recesywny, rzadziej dominujący, lub sprzężonym z płcią. Przyjmuje się, że gen związany z chorobą Friedreicha umiejscowiony jest w obrębie chromosomu 9. Bardziej szczegółowe omówienie problemów kliniczno-genetycznych czytel-nik znajdzie w pracy Mazurczaka i Hoffman-Zachar-skiej [19]. Zespół ten ujawnia się głównie w wieku

P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 6 , n r 1 , s t y c z e – l u t y 2 0 1 1

PRACE POGL DOWE / REVIEWS80

młodzieńczym lub u osób dorosłych, niekiedy jednak w pierwszych latach życia. Manifestuje się on obja-wami móżdżkowymi: dyzartrią z cechami mowy wy-buchowej, dysmetrią i adiadochokinezą, drżeniem zamiarowym, a także oczopląsem, postępującym osłabieniem odruchów głębokich (zwłaszcza w koń-czynach dolnych), zaburzeniami czucia, chodu oraz charakterystycznym wydrążeniem stóp (stopy frie-dreichowskie). Może wystąpić również zanik nerwu wzrokowego, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, a także skrzywienie kręgosłupa (kifoskolioza) oraz objawy kardiomiopatii z zaburzeniem rytmu serca. U dzieci starszych i osób dorosłych występuje nie-kiedy cukrzyca. Rozwój umysłowy tych dzieci przez długi czas nie odbiega od normy. Najczęściej dopiero w następnych latach dochodzi do zaburzeń intelek-tualnych. Leczenie pacjentów z chorobą Friedreicha polega głównie na usprawnianiu ruchowym, leczeniu ortopedycznym i kardiologicznym. Szczególne zna-czenie przypisuje się leczeniu kardiologicznemu, al-bowiem niewydolność krążenia spowodowana kardio-miopatią oraz zaburzeniami rytmu serca jest główną przyczyną zgonu tych chorych [6, 7, 8, 18].

Omawiając bezład móżdżkowo-rdzeniowy, nie można pominąć zespołu Hallgrena, chociaż nie jest sprawą pewną, czy stanowi on odrębną jednostkę nozologiczną, czy też wariant choroby Friedreicha. Zespół Hallgrena występuje rzadko i jest dziedziczo-ny w sposób autosomalny recesywny. Dominującymi objawami są tu zaburzenia kliniczne o typie bezładu błędnikowo-móżdżkowego połączone z niedorozwo-jem umysłowym, wrodzoną głuchotą i ataksją móżdż-kową, zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki oraz niekiedy z zaćmą obu oczu [9, 10].

Kolejnym zespołem z udziałem narastających ob-jawów móżdżkowych jest zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy, dziedziczony najczęściej jako cecha au-tosomalna dominująca, znacznie rzadziej recesywna. Istnieje szereg podtypów tego zespołu, występujących przede wszystkim u osób dorosłych, ale także u dzie-ci i młodzieży. Etiologia tego zespołu również nie jest jeszcze w pełni wyjaśniona. Wczesne objawy choroby zdominowane są przez narastający zespół móżdżkowy w klinicznej formie nasilającego się drżenia zamiaro-wego, ataksji, dyzartrii i oczopląsu, do których to ob-jawów, w miarę upływu czasu, dołączają się objawy psychiczne w formie otępienia. Rzadziej obserwować można także objawy uszkodzenia dróg piramidowych, nerwów czaszkowych i padaczkę. Rozpoznanie tego zespołu chorobowego opierać się może na badaniach genetycznych, głównie jednak na obrazie klinicznym i badaniach neuroobrazowych za pomocą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Dzię-ki tym badaniom można wykazać zmiany zanikowe w obrębie robaka i półkul móżdżkowych. W bada-niach anatomopatologicznych wykazano ponadto za-

nik jąder mózgu i oliwek, uszkodzenie dróg oliwkowo--móżdżkowych oraz włókien poprzecznych istoty bia-łej móżdżku i mostu [3, 5, 6, 16].

Do rzadko rozpoznawanych należy dziedziczony w sposób autosomalny recesywny zespół Marinesco--Sjögrena. Charakteryzuje się on bezładem móżdżko-wym, objawami opóźnienia rozwoju psychoruchowe-go, a następnie umysłowego, dyzartrią, narastającym niedowidzeniem, kończącym się pełną ślepotą lub za-ćmą, która może występować już w okresie noworod-kowym lub niemowlęcym. W okresie noworodkowym stwierdzać można czasem cechy odpowiadające dys-trofii wewnątrzmacicznej, które mogą utrzymywać się w formie zbyt małego wzrostu i masy ciała pacjenta. W badaniach neuroobrazowych można wykazać za-niki kory móżdżku. Niekiedy w ustaleniu rozpozna-nia bywa pomocne badanie EMG i biopsja mięśnia, zwłaszcza u pacjentów z postępującym osłabieniem siły mięśniowej. Wyniki tych badań porównywane są czasem do zmian stwierdzanych we wrodzonych dys-trofiach mięśniowych. Biorąc pod uwagę wszystkie wyżej opisane objawy zespołu Marinesco-Sjögrena, należy stwierdzić, że dzieci urodzone z cechami dys-trofii wewnątrzmacicznej wymagają szczególnie wni-kliwej i dłuższej obserwacji lekarskiej [3, 5, 7, 11, 12].

Do grupy chorób z objawami móżdżkowymi u dzie-ci należy zespół Battena-Beyermana (wrodzony zanik kory móżdżku). U pacjentów z tym zespołem objawy móżdżkowe można obserwować już we wczesnym dzieciństwie. Połączone są one zazwyczaj z opóźnie-niem psychoruchowym, a w dalszych okresach roz-woju z niedorozwojem umysłowym. Schorzenie to jest rzadko rozpoznawane i najczęściej łączy się je z nie-prawidłowo przebiegającą ciążą lub porodem. Dzieci z zespołem Battena-Beyermana wymagają możliwie jak najwcześniejszego usprawniania psychoruchowe-go, które może mieć pozytywny wpływ na ich dalszy rozwój. Wynika to z faktu, że na ogół zespół ten do-tyczy głównie kory móżdżku, zwłaszcza jej warstwy ziarnistej, z zaoszczędzeniem komórek Purkinjego. Zmiany powyższe wykazano w wyniku badania pato-morfologicznego kory móżdżku [6, 7].

Na omówienie zasługuje także zespół Ramseya--Hunta, który w piśmiennictwie określany jest jako dyssynergia móżdżkowa z miokloniami lub jako postępująca ataksja miokloniczna. Zespół ten jest dziedziczony jako cecha austosomalna recesywna, znacznie rzadziej dominująca [5]. Objawy klinicz-ne występują najczęściej po 10. roku życia głównie pod postacią padaczki o typie napadów klonicznych. Objawom tym towarzyszyć może dyzartria, ruchy choreoatetotyczne, opóźnienie rozwoju umysłowego, nasilająca się ataksja i powolnie narastająca sztyw-ność mięśni. Ze względu na rzadkość występowania, z zwłaszcza trudności w rozpoznawaniu tego zespołu, decydujące znaczenie ma badanie neuropatologiczne,

P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 6 , n r 1 , s t y c z e – l u t y 2 0 1 1

PRACE POGL DOWE / REVIEWS 81

które wykazuje zazwyczaj zmiany zwyrodnieniowe w drogach móżdżkowo-rdzeniowych, w jądrze zęba-tym i czerwiennym, gałce bladej oraz w konarach gór-nych móżdżku [5, 7, 13, 14].

Temat zespołów chorobowych spowodowanych uszkodzeniem móżdżku u dzieci ze względu na jego rozmiary nie mógł być w pełni wyczerpany w tej pra-cy. Nie omówiono zmian w móżdżku pochodzenia pourazowego, wad oraz procesów nowotworowych, a także szeregu innych schorzeń wrodzonych i naby-tych, które stanowią odrębne zagadnienie. Omówione w niniejszej pracy zespoły chorobowe z dominującymi objawami wskazującymi na uszkodzenie półkul i ro-baka móżdżku u dzieci są w codziennej pracy lekar-skiej na ogół mniej znane, rzadko rozpoznawane, co nie jest bez znaczenia dla wczesnego terminu rozpo-częcia ich leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem usprawniania ruchowego.

P i m i e n n i c t w o1. Michałowicz R. Neurologia dziecięca. w: Dziecko ryzyka.

Mózgowe porażenie dziecięce. red. Michałowicz R, Jóźwiak

S,Urban i Partner, Wrocław, 2000; 5, 99–111.

2. Michałowicz R. Mózgowe porażenie dziecięce. w: Wybrane

zagadnienia z diagnostyki prenatalnej. red. Michałowicz R,

PZWL, Warszawa, 2001; (III wyd.), 10, 176–195.

3. Jóźwiak S. Neurologia dziecięca w praktyce. w: Choroby

zwyrodnieniowe układu nerwowego o nieustalonej etiolo-

gii, red. Jóźwiak S, Michałowicz R, Wyd Biofolium, Lublin

2001; 11, 230–250.

4. Wocjan J, Żarski S. Wybrane zagadnienia z neurologii

dziecięcej. w: Wskazania do leczenia neurochirurgicznego

chorób chorób o.u.n. u dzieci. red. Michałowicz R, PZWL,

Warszawa, 1971; 338–366.

5. Joźwiak S. Neurologia dziecięca. w: Schorzenia układu

nerwowego o nieustalonej etiologii. red. Michałowicz R,

Jóźwiak S. Urban i Partner, Wrocław, 2000;16, 275–282.

6. Wald I. Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej. w:

Ukierunkowane genetyczne choroby układu nerwowego

u dzieci. red. Michałowicz R. PZWL, Warszawa, 1971; 92–

109.

7. Wilmowska A, Dąmbska M. Neurologia dziecięca. w: Cho-

roby zwyrodnieniowe układu nerwowego, red. Czochańska

J. PZWL, Warszawa, 1985; 33, 461–474.

8. De Michale G, Di Mario L, Filla A i wsp. Childhood onset of

Friedreich ataxia: a clinical and genetic study od 36 cases.

Neuropediatrics, 1995; 27, 3–7.

9. Hallgren B. Retinitis pigmentosa in combination with con-

genital deafness and vestibulocerebellar ataxia: With psy-

chiatric abnormality in some cases, Acta Genet. 1958; 8,

97–101.

10. Woźniewicz B. Mózgowe porażenie dziecięce. w: Zmiany

anatomopatologiczne, red. Michałowicz R, PZWL, Warsza-

wa, 2001; 3, 78–88.

11. Sasaki K, Suga K, Tsugawa S i wsp. Muscle pathology in

Marinesco-Sjögren syndrome: a unique ultrastructural fe-

ature. Brain Dev. 1996; 18, 64–67.

12. Prot J, Zielińska S. W sprawie zespołu Marinesco-Sjögre-

na, Neurol. Pol. 1962; 12, 4791–4794.

13. Lombroso CT. Neonatal seizure: a clinician’s overview.

Brain Dev. 1996; 18, 1–28.

14. Ignatowicz R. Farmakologiczne leczenie dzieci z napadami

padaczkowymi w: Padaczka i inne stany napadowe u dzie-

ci. red. Michałowicz R,PZWL, Warszawa, 1992; 228–281.

15. Michałowicz R. Neurologia dziecięca w praktyce. w: Cho-

roby układu nerwowego o prawdopodobnej etiologii neu-

roalergicznej. red. Jóźwiak S, Michałowicz R, Bifolium,

Lublin 2001; 18, 365–371.

16. Rutheeford MA, Pennoc JM, Dubowitz LMS. Developmen-

tal Medicine and Child Neurology 1994; 36, 813–825.

17. Michałowicz R, Ślenzak J. Problemy neurologiczne w wy-

branych genetycznie uwarunkowanych zaburzeniach

metabolicznych u dzieci. W Choroby układu nerwowego

u dzieci i młodzieży. PWN, Warszawa, 1983; 140–186.

18. Tylki-Szymańska A. Pewne aspekty patogenezy i diagno-

styki metabolicznych chorób degeneracyjnych układu ner-

wowego. Klinika 1993; 10, 35–36.

19. Mazurczak T, Hoffman-Zacharska D. Ataksja Friedreicha

– algorytm diagnostyki klinicznej i molekularnej. Pediatr

Pol 2009; 84 (1): 13–19.