Xử trí dị vật ở trẻ em

Tien Vu, MD Associate Professor Pediatric Emergency Medicine

Mục tiêu

•Tổng quan những yếu tố dịch tễ của dị vật ảnh h ởng đến trẻ em

•Cách xử trí dị vật ở trẻ em

• Mũi • Đường thở

• Đường tiêu hóa

Dị vật ở mũi

Dịch tễ

Dân c : • Tuổi : 2-4 tuổi • 1.9:1.0 (Gái:Trai)

Những dị vật mũi hay gặp: Hạt/đồ chơi bằng nhựa

Th c ăn (đậu, hạt ngô, kẹo) Gi y

Viên đá

Kadish and Corneli. Am J of Emerg Med 1997; 15 (1)

Baker. Pediatr Emerg Care 1987. 3(2): 67-70.

Triệu chứng lâm sàng

Không có triệu chứng hoặc kích ứng mũi nhẹ

• Thường đến phòng c p c u trong vòng 24 giờ

• Tiền sử có dị vật hoặc nghi ngờ có dị vật

Bằng chứng của dị vật tồn tại kéo dài • Tắc một bên và/hoặc ch y m từ mũi • S t • Đau tắc một bên mũi hoặc kích thích mũi

Kadish and Corneli. Am J of Emerg Med 1997; 15 (1)

Baker. Pediatr Emerg Care 1987. 3(2): 67-70.

Giải phẫu vùng hốc mũi

Figueiredo et al. Brazilian J of Otolaryngology 2006. 72(1): 18-22.

Ph ơng pháp lấy dị vật

Kỹ thuật Blowing

Sử dụng dụng cụ

Ph ơng pháp lấy dị vật

Kỹ thuật Blowing

• Sử dụng tốt khi dị vật ở sâu hoặc những dị vật mềm

• Bệnh nhân có thể xì mũi bằng lỗ mũi không tắc (phụ thuộc tuổi)

• Sử dụng áp lực d ơng

• Bóng - mask

• Có sự giúp đỡ từ cha mẹ trẻ

Ph ơng pháp lấy dị vật

Sử dụng bóng-mask tạo áp lực d ơng

• Sử dụng mask nh che ph chỉ miệng bệnh nhân

• Làm tắc lỗ mũi không có dị vật từ bên ngoài • Tạo một hơi thở áp lực dương nhanh để đẩy dị vật ra ngoài • Trên lý thuyết có nguy cơ ch n thương áp lực

Ph ơng pháp lấy dị vật

Tạo áp lực d ơng do cha mẹ trẻ thực hiện

• Đặt trẻ nằm ngửa

• Làm tắc lỗ mũi bên không có dị vật tác động từ bên ngoài

• Cha mẹ trẻ hít sâu rồi thổi nhanh chóng qua miệng trẻ

• Cha mẹ trẻ không được làm tắc nghẽn lỗ mũi có dị vật

Ph ơng pháp lấy dị vật

Sử dụng dụng cụ

Dị vật có thể dễ dàng gắp hoặc quan sát thấy: • Có thể lấy dị vật bằng curette tai (hooked probe), kẹp

răng c a, kẹp giấy dẻo, .... • Sử dụng loại đầu hút nhỏ áp lực âm

Loại Catheter có bóng phồng

Dụng cụ l y dị vật ở tai-mũi ng thông Foley

The Katz Extractor® Foley Catheter

Sizes 5-8 Fr

Lấy dị vật vùng tai - mũi

1. Bôi trơn. Đưa đầu catheter quá dị vật

2. Làm phồng bóng

Lấy dị vật vùng tai - mũi

3. Rút catheter với bóng đã được làm phồng

Dị vật đ ờng thở

Giải phẫu đ ờng hô hấp trên trẻ em

Đ ờng thở khác nhau – Thanh quản

Vị trí ra tr ớc hơn và cao hơn

Hình phễu

•Vị trí hẹp nh t dưới dây thanh

Adapted from L.Rappaport’s presentation,“EMS”

Tắc nghẽn đ ờng thở do dị vật

• Thường không có triệu ch ng trước khi phát bệnh

• Có thể có tình trạng nghẹt thở hoặc ch ng kiến đưa

vào đường tiêu hóa

• Thường gặp dị vật nh , tròn, th c ăn mềm

Vị trí th ờng gặp dị vật đ ờng thở

3%

13%

52%

6%

<1%

5%

18%

Eren et al. Ann Trop Paediatr. Mar 2003;23(1):31-7

Hình ảnh ứ khí ở phổi có dị vật

Triệu chứng lâm sàng

• T thế thích hợp cho bệnh nhân bị tắc nghẽn đ ờng hô hấp trên

• Tư thế kiềng ba chân

• Thẳng đ ng, về một bên hoặc tư thế hơi nghiêng

• Ho dai dẳng, xu t tiết • Thở rít • Tình trạng:

• Viêm thanh qu n

• Viêm nắp thanh qu n

• Dị vật đường thở

• Ph n vệ

Tư thế kiềng 3 chân

Triệu chứng lâm sàng

• Dấu hiệu của tắc nghẽn không hoàn toàn đ ờng hô hấp d ới • Ho dai dẳng

• Khò khè

• Tím

• khí một bên hoặc gi m di động lồng ngực trong khi hô h p

Xử trí tắc nghẽn đ ờng hô hấp trên

• Tắc không hoàn toàn

• Để tư thế thích hợp, cung c p oxy, nội soi l y dị vật trong phòng mổ

• Tắc hoàn toàn

• >1 tuổi – n bụng (nghiệm pháp Heimlich)

Xử trí tắc nghẽn đ ờng hô hấp trên

• Tắc hoàn toàn

• <1 tuổi – Vỗ lưng và n ngực, loại b dị vật nếu nhìn th y, CPR nếu cần

Xử trí tắc nghẽn đ ờng hô hấp trên

Tắc hoàn toàn – biện pháp thứ cấp :

• C gắng l y dị vật – đèn soi thanh qu n + kẹp Magill

• Nếu không thể l y được dị vật và không thể loại b được tắc

nghẽn, có thể đặt nội khí qu n và đẩy dị vật vào một nhánh phế

qu n và thông khí ở phổi không nh hưởng

Mở khí quản

• Cũng được gọi là mở sụn nhẫn

• Đây là biện pháp cu i cùng khi không còn phương pháp nào để hô h p và cung c p oxy

• ng mở khí qu n hoặc ng nội khí qu n đã được chỉnh lại được đưa vào khí qu n qua đường rạch

• Khó thực hiện ở trẻ <10-12 tuổi

Needle Cricothyroidotomy

Sử dụng cho trẻ < 10-12 tuổi • Đây là biện pháp cu i cùng khi không còn đường nào để hô

h p và cung c p oxy

• Sử dụng kim truyền catheter lớn ít nh t cỡ 14) đâm xuyên

qua màng nhẫn giáp

• Lắp đầu n i c a ng NKQ hoặc dây truyền

• Sử dụng nguồn oxy áp lực cao (30-50 psi) có thời gian

bật/tắt (1:4 or 1:3)

• Biện pháp tạm thời, cung c p oxy vừa ph i, thông khí kém

Needle Cricothyroidotomy

http://www.youtube.com/watch?v=Fq5YCpYTYUY

Xử trí tắc nghẽn đ ờng hô hấp d ới

• Phế quản chính và bên

• Thường không thường xuyên nh hưởng ngay lập t c đến tính mạng

• Khám lâm sàng tìm d u hiệu nghi ngờ

• S t, viêm phổi cho những dị vật có kéo dài • Chụp phim Xquang lồng ngực hoặc CT lồng ngực

• L y dị vật qua nội soi phế qu n

Dị vật đ ờng tiêu hóa

Tr ờng hợp dị vật đ ờng tiêu hóa

Bệnh sử:

Trẻ gái 16 tháng được bác sĩ c a cháu khám 1 tuần trước đó với triệu ch ng s t và nôn, được điều trị bằng Amoxicillin .

Ngày hôm nay đi khám tại 1 viện khác do có nôn ra máu. Chụp

phim th y có hình c n quang trông như “dị vật đồng xu” ở ¼

trên c a bụng trái.

Trẻ được chuyển đến khoa c p c u bệnh viện Nhi để xử trí tiếp

tục.

Case and slide adaptions courtesy of Dr. Fritz Karrer

Tr ờng hợp dị vật đ ờng tiêu hóa

Triệu chứng lúc đến viện:

T: 36.9° C Nhịp tim 132 Huyết áp 105/48 Nhịp thở 28

Cân nặng: 10.3 kg

Đánh giá chung: Trẻ tỉnh, không suy sụp

Hô h p: Không có tiếng b t thường Tim mạch: nhịp đều, không có tiếng thổi Bụng: mềm, không u cục, không chướng

Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây

Hình ảnh Xquang của BV khác

CT scan

CT scan

CT scan

Dịch tễ

• >110,000 tr ờng hợp dị vật tiêu hóa đ ợc ghi nhận ở Mỹ

trong năm 2011

• Trong s đó trẻ em chiếm 85%

• Tỷ lệ tử vong ≤ 1%

• ớc tính 40% dị vật đ ờng tiêu hóa không có bằng

chứng

• Gặp nhiều nhất lứa tuổi 1-4

• Tiền xu chiếm 80% dị vật đ ờng tiêu hóa

American Assoc of Poison Control Centers; Wright CC, Closson FT. Pediatr Clin North Am 2013

Oct;60(5):1221-39

Triệu chứng lâm sàng

Triệu ch ng

• Không triệu ch ng

• Khó nu t, ch y nước dãi • C m giác đau hoặc có c m

giác dị vật • Đờm có máu

• Nôn

• C m giác khó chịu

• Không mu n ăn

Sinh lý bệnh

80-90%

will pass

spontaneously

10-20%

Cần lấy ra

<1% Cần phẫu thuật

Sinh lý bệnh

Dị vật ở thực quản có thê có tại 3 chỗ hẹp: Trên cơ thắt thực qu n 75%

Nơi bắt chéo qua động mạch ch 10%

Dưới cơ thắt thực qu n 15%

Một s vị trí khác bao gồm : môn vị, tá tràng, van hồi manh tràng, trực tràng

Sinh lý bệnh

Biến chứng khi dị vật tồn tại ở thực quản: • Hẹp

• Th ng, hoại tử do chèn ép

• Lỗ dò (thực qu n-khí qu n hoặc động mạch ch -thực qu n) • Viêm trung th t • Suy hô h p

• Chết

Dị vật đặc biệt

Nam châm

• Nhiều nam châm (hoặc nam châm + vật kim loại trong và ngoài đường tiêu hóa) có thể bao quanh đại tràng và gây hoại tử, loét, th ng hoặc hình thành lỗ dò

• Nếu chỉ có cụ nam châm, theo dõi chặt chẽ, chụp Xquang liên tục hoặc dùng thu c nhuận

tràng để gi m thời gian tồn tại trong ruột

Những nút hoặc pin dẹt

• >40,000 trẻ em ph i điều trị dị vật pin trong đường tiêu hóa tai Mỹ trong những năm 1995-2010

• Có 14 người tử vong – đều do dị vật từ nút hoặc pin dẹt • Được sử dụng nhiều trong thiệp chúc mừng, đồng hồ, máy

tính, đồ chơi và điều khiển từ xa

• Nguy cơ tổn thương nhiều hơn

khi sử dụng pin hình trụ

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6134a1.htm

Dị vật đặc biệt

Những nút hoặc pin dẹt Cơ chế c a tổn thương: • Do phóng điện: dòng điện chạy từ cực âm qua mô xung

quanh, gây ra quá trinh th y phân tại mô

• Dò những thành phần bên trong: tổn thương mô do hydroxid kiềm

• Hoại tử do chèn ép: mô tổn trương trực tiếp từ ty đè kéo dài

Dị vật đặc biệt Những nút hoặc pin dẹt

• B ng thực qu n có thể xu t hiện tại thời điểm 2h sau khi

nu t vào

• Pin kiềm ≥20 mm có điện thế cao do vậy nguy hiểm hơn

• Loại b dị vật nhanh chóng với việc quan sát được mô

tổn thương được khuyến cáo

• Hầu hết các trường hợp tử vong x y ra sau khi pin được

l y ra

Pin dẹt

Double Ring

Bệnh lịch khi nhập viện

2350- Hội chẩn BS phẫu thuật, yêu cầu phim CT

0150- Trao đổi với BS chẩn đoán hình nh về phim CT

0230- Dự kiến sẽ nội soi l y dị vật pin lúc 0600

0300 - Chuyển vào đơn vị phẫu thuật Bolus dịch và truyền dịch duy trì

Truyền TM ranitidine

XN: CTM và PT/PTT (bình thường) D u hiệu sinh tồn bình thường

Quá trình phẫu thuật

0530 Chuyển trẻ đến phòng chờ phẫu thuật 0545 Nôn một lượng lớn máu tươi 0550 Đưa vào phòng mổ

• Khi đặt NKQ hút ra được một lượng máu lớn trong miệng

• Nhịp chậm – bắt đầu CPR

• Bù lượng lớn dịch albumin và đẳng trương hồi s c

• Chuẩn bị nhóm máu O, nhóm máu trẻ được gửi đi để xác

định nhóm

Quá trình phẫu thuật

• Trẻ ổn định sau khi được hồi s c với dịch truyền,

máu và epinephrine/atropine

• Đặt lại sonde dạ dày theo dõi máu ch y trở lại • Lần th hai trẻ xu t hiện nôn một lượng máu lớn

• Không sử dụng nội soi (Endoscopy abandoned)

• Mở thành bụng theo đường giữa trên r n

• Dạ dày phình to với một lớn lớn máu cục và viên pin bên trong

• Không xác định được vị trí ch y máu

• Đóng dạ dày động mạch ch bụng bằng tay

Quá trình phẫu thuật

• Nhịp nhanh thất mất mạch

Hồi s c bằng Epinephrine, CPR và truyền máu

Trẻ được truyền 6 đơn vị máu, 1 kh i tiểu cầu, 1 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh và một lượng lớn dịch đẳng trương

Loạn nhịp rồi dẫn đến vô tâm thu

• Tiến hành CPR trong 20 phút

• Trẻ tử vong lúc 0744

Hình nh gi i phẫu bệnh ở ca tử

vong:

S c m t máu/gi m thể tích do

th ng thực qu n do Pin kiềm

Phân tích tr ờng hợp này

Chỉ định lấy dị vật cấp cứu

• D u hiệu c a tổn thương đường

thở

• Bằng ch ng c a tắc thực qu n, ch y nước dãi

• Hình dẹt hoặc pin dẹt trong thực

qu n

• Có hiện tượng chèn ép thực qu n

>24 giờ hoặc không xác định

được thời gian

• Có vật nhọn hoặc dài (>5 cm)

trong thực qu n hoặc dạ dày

• Hình nh nam châm s c hút cao

hoặc nhiều hơn 1 nam châm

• D u hiệu và triệu ch ng c a

viêm hoặc tắc ruột : s t, đau

bụng, nôn

Wright CC, Closson FT. Pediatr Clin North A. 2013 Oct;60(5):1221-39

Kỹ thuật lấy dị vật ra khỏi đ ờng tiêu hóa

• Nội soi – ng mềm hoặc ng c ng

• Nong– Làm giãn cơ để đẩy đồng xu vào dạ dày nếu đang ở

cơ vòng thực qu n dưới

• Kỹ thuật ng thông Foley – đưa sonde Foley đi qua phía

dưới dị vật rồi bơm phồng bóng và rút sonde ra cùng với dị vật

• Phẫu thuật

Câu hỏi?