Wskazania do żywienia - polspen.pl‚ystok-24-xi... · Przezskórna gastrostomia endoskopowa PEG...

Zbigniew Kamocki

Wskazania do żywienia

dojelitowego.

Dostęp do przewodu

pokarmowego

w żywieniu dojelitowym

II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej

Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Bogusław Kędra

Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych

Białystok 24.11.2012.

Możliwości dojelitowego

żywienia ciężko chorych

W zależności od:

- świadomości, stanu ogólnego

i odżywienia chorego

- rodzaju choroby, urazu, operacji lub ich

powikłań

- czynności przewodu pokarmowego



Sposoby dojelitowego żywienia

doustnie ( drogą naturalną )

przez zgłębnik ( drogą sztuczną )

- do żołądka

- do dwunastnicy

- do jelita cienkiego



Żywienie doustne - dlaczego nie? U ciężko chorych rzadko wystarczy karmienie doustne, bo:

są często nieprzytomni

mają zaburzenie odruchu połykowego

przebyli operacje na twarzy, gardzieli lub przewodzie

pokarmowym

mają niedrożność lub zwężenie gardzieli, wpustu, odźwiernika,

lub zewnętrzne przetoki jelitowe

nie chcą przyjmować pokarmów z powodu zmian w układzie

nerwowym (anorexia nervosa), chorób psychicznych (stupor),

braku pragnienia, ogólnego osłabienia oraz bólów brzucha

i uczucia pełności po posiłku

zapotrzebowanie na składniki pokarmowe lub ich utrata są tak

duże, że nie można zaspokoić za pomocą normalnego żywienia

nawet, gdy ono jest możliwe np.: rak przewodu pokarmowego,

ciężkie oparzenie, posocznica Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Żywienie doustne - kiedy?

przygotowanie od operacji raka jelita grubego

leczenie onkologiczne w celu zmniejszenia

skutków promieni jonizujących

i chemioterapii

zaostrzenie przewlekłych zapalnych chorób jelit

(choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejęce

zapalenie jelit)

schorzenia układu oddechowego (POCHP,

mukowiscydoza)

leczenie niezbyt obficie wydzielających, nisko

położonych przetok jelitowych Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Sposoby wprowadzenia zgłębnika

do przewodu pokarmowego

przez nos do:

- żołądka

- dwunastnicy

- jelita cienkiego

przez przetokę do:

- żołądka

- dwunastnicy

- jelita cienkiego



Zgłębniki nosowo - żołądkowe

rodzaj materiału - poliuretan

rozmiar zgłębnika - 6 French oraz 90 cm

długości

ocena położenia zgłębnika - powinien

umożliwiać aspirację powietrza i treści

żołądkowej oraz powinien być kontrastujący

radiologicznie

czas używania - możliwe używanie przez

okres co najmniej 1 miesiąca

wygoda - zgłębnik nie powinien powodować

uczucia dyskomfortu u chorego Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Zgłębniki nosowo - żołądkowe dopasowanie do innych zestawów - powinna

być zapewniona możliwość pewnego

połączenia zgłębnika z zestawami do

podaży dojelitowej systemem Luer - lock

różniącymi się od systemów dożylnych

płukanie i podaż przez zgłębnik - powinno

być możliwe połączenie strzykawki do

płukania i podaży rozpuszczonych leków

przez oddzielny port

Dewar H.: Nosogastric tube audit: standard setting and review of specifications

J Hum Nutr Dietet 1997, 10, 313 - 315 Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych



dojelitowego przez zgłębnik stany nieprzytomności chorych po operacjach,

urazach i udarach mózgu oraz ostrych zatruciach

zaburzenia psychiczne : jadłowstręt, psychozy

pooperacyjne, otępienie, apatia

długotrwałe zwiotczenie mięśni: np. w czasie

leczenia tężca

zaburzenia połykania pochodzenia

neurogennego: centralnego, obwodowego lub

mięśniowego (myasthenia gravis, dystrofia

mięśniowa, porażenie rzekomoopuszkowe)




dojelitowego przez zgłębnik przeszkody w połykaniu pokarmów w wyniku:

operacji, urazów, guzów oraz chorób jamy

ustnej (stomatitis aphtosa), gardzieli, krtani,

porażenia mięśni żwaczy

przygotowanie do operacji na przewodzie

pokarmowym i w przebiegu pooperacyjnym

niewydolność oddechowa, u chorych

pozostających na oddechu kontrolowanym lub

mających wytworzona przetokę tchawicy

ciężkie i pierwotne niedożywienie (cachexia)

Zalety żywienia przez zgłębnik

możliwość podania bezpośredniego do przewodu

pokarmowego składników pokarmowych bardziej

naturalnych i fizjologicznych niż podczas żywienia

dożylnego

wykorzystanie procesów trawienia i wchłaniania

w przewodzie pokarmowym, lepsze przyswajanie

pokarmów niż podczas żywienia pozajelitowego

pobudzenie czynności nerwu błędnego,

wydzielania fermentów trawiennych, perystaltyki

i ukrwienia jelit



Zalety żywienia przez zgłębnik

zapobieganie ostry nadżerkom i wrzodom

żołądka lub dwunastnicy

łatwiejsza kontrola żywienia i mniejsza

liczba powikłań niż podczas żywienia

pozajelitowego

niski koszt



Wady żywienia przez zgłębnik

konieczność wyłączenia z procesów trawiennych

górnego odcinka przewodu pokarmowego

brak psychogennego wydzielania śliny i fermentów

trawiennych zależnego od widoku, zapachu i smaku

pokarmu

brak procesu gryzienia i żucia, podczas których

pokarm jest wymieszany ze śliną i nadtrawiony

przez amylazę

wyłączenie kefalicznego okresu trawienia

w żołądku i gastrycznego w jelicie cienkim

zmniejszenie zdolności trawienia i wchłaniania

pokarmów w jelitach Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Przeciwwskazania do żywienia

przez zgłębnik niedrożność przewodu pokarmowego (gdy

nie uda się przejść zgłębnikiem poza miejsce

zwężenia)

brak perystaltyki oraz czynność trawienia

i wchłaniania w jelitach

żylaki przełyku (zwłaszcza krwawiące)

w stanach, w których wprowadzenie

zgłębnika do przewodu pokarmowego jest

połączone z dużym ryzykiem (wczesne

okresy po zabiegach na jelitach) Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Przeciwwskazania do żywienia

przez zgłębnik

nietolerancja zgłębnika

skaza krwotoczna

ciężki zespół złego trawienia i wchłaniania

wysoka przetoka jelita cienkiego, gdy

powierzchnia wchłaniania powyżej jej ujścia

jest zbyt mała, albo nie udaje się

przeprowadzić zgłębnika poniżej



Wprowadzanie zgłębnika do

przewodu pokarmowego

Przez nos :

- do żołądka

- do dwunastnicy

- do jelita cienkiego (trudno, przy użyciu

endoskopu)

U chorych operowanych:

- ręcznie podczas zabiegu (założony uprzednio

przez nos do żołądka)

- na głębokość około 25 cm poza zespolenie

(zapobieganie zwrotnemu zarzucaniu pokarmu) Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Kontrola położenia zgłębnika

podać strzykawką do zgłębnika 50ml powietrza

i osłuchiwać nadbrzusze - charakterystyczne

szmery podczas przechodzenia powietrza do

żołądka

aspirować ze zgłębnika nieco treści i zbadać jej pH

papierkiem lakmusowym

wlać do żołądka 50 ml wody i określić jej ilość po

aspiracji

wykonać zdjęcia radiologiczne - zgłębnik nie

przepuszczający promieni X

podać przez zgłębnik do żołądka kilka ml środka

kontrastowego i wykonać zdjęcie rentgenowskie

Nieradiologiczna ocena położenia

zgłębnika do żywienia dojelitowego

75 zgłębników u dzieci od 1 m-ca do 19 lat

założenie do żołądka, metoklopramid dożylnie

zmiana pozycji - na prawy bok

co 1 cm podawanie i aspiracja powietrza 10ml

niemożność aspiracji więcej niż 2 ml - koniec

zgłębnika umiejscowiony w jelicie cienkim

weryfikacja radiologiczna - pewność 99%

( 1 - w żołądku, 13 - XII, 61 - jelito czcze ) Harrison AM i wsp.: Nonradiographic assessment of enteral feeding tube position

Crit Care Med. 1997, 25, 2055 - 2059 Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Żywienie chorych przez przetokę

na przewodzie pokarmowym

przewiduje się konieczność długotrwałego karmienia z pominięciem jamy ustnej

długotrwałe utrzymanie zgłębnika w jamie ustnej grozi upośledzeniem oddychania ( osoby w wieku podeszłym )

istnieje duże niebezpieczeństwo zachłyśnięcia się chorego, np.: z powodu zwiotczenia wpustu



Rodzaje przetok do żywienia

ciężko chorych

żołądkowa

dwunastnicza

jelitowa

można wprowadzić zgłębnik do żołądka,

a potem przesunąć do dalszych odcinków

przewodu pokarmowego



Wskazania do żywienia chorych

przez przetokę żołądkową guzy jamy ustnej, gardzieli, krtani lub tarczycy

powodujące niedrożność górnego odcinka przewodu

pokarmowego

guzy oraz zwężenia przełyku i wpustu

choroby układu nerwowego, przebiegające

z zaburzeniami połykania pokarmów

rozejście się szwów po operacji na przełyku -

przetoka przełykowa

przeciwwskazania do wprowadzenia zgłębnika przez

nos

przewidywany długotrwały zakaz karmienia

doustnego u osób nieprzytomnych i w wieku starszym

Przeciwwskazania do gastrostomii

Niedrożność mechaniczna przewodu

pokarmowego od poziomu odźwiernika

Otyłość uniemożliwiająca wykonanie

stycznej przetoki żołądkowej

Nasilone zaburzenia krzepnięcia

Rozsiew nowotworowy w jamie brzusznej

Znacznego stopnia wodobrzusze

Zapalenie otrzewnej



Zaburzenia psychiczne

Przewidywany krótki czas przeżycia

Brak zgody chorego

Brak odpowiedniego sprzętu

Przeciwwskazania do gastrostomii



Zalety żywienia przez przetokę

żołądkową w porównaniu do żywienia przez

zgłębnik nosowy

brak ryzyka aspiracji pokarmu

zmniejszenie częstości powikłań płucnych

w porównaniu do żywienia przez

przetokę jelitową

możliwe jest jednorazowe podanie

większej porcji diety bez obawy wystąpienia

zespołu przeciążenia i biegunek Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Techniki wykonania przetoki

żołądkowej

operacje konwencjonalne

- sposobem Kadera

- sposobem Witzla

- sposobem Stamma

gastrostomia przezskórna endoskopowa -

PEG

technika laparoskopowa



Klasyczna gastrostomia

Wskazania jak dla

endoskopowej

gastrostomii

przezskórnej, gdy

niemożliwe jest jej

wykonanie.



Gastrostomia wg Stamma

Technika zabiegu.

2 szwy kapciuchowe w

odległości ok. 6-10 cm od

odźwiernika.

Nacięcie dł ok. 0,5 cm przez

które wprowadza się cewnik

Foley’a i napełnienie balonu.

Zawiązanie szwów

kapciuchowych

i podciągnięcie cewnika.



Gastrostomia wg Stamma

Technika zabiegu.

Podciągnięcie cewnika tak by

przylegał do błony śluzowej

żołądka

Przednią ścianę żołądka można

umocować do ściany jamy

brzusznej wchłanialnymi szwami

(3-0)

Umocowanie wyprowadzonego

przez skórę (obok cięcia

operacyjnego) cewnika szwem. Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Gastrostomia wg Witzla

Technika zabiegu.

Wprowadzony do żołądka

cewnik umocowuje się

jednym szwem

kapciuchowym

Dystalny odcinek cewnika

pokrywają dwie warstwy

szwów zamykające otwór

w przedniej ścianie żołądka



Przezskórna gastrostomia

endoskopowa

PEG wykonano po raz pierwszy w 1979 roku w Cleveland przez M.Gauderer’a i J. Ponsky’ego.

W USA wykonuje się ponad 220 000 zabiegów rocznie

Techniki:

Przeciągania (pull technique)

Popychania (push technique)

Wkłuwania (introducer technique) Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Przezskórna gastrostomia

endoskopowa Nie przeprowadza się rutynowej kontroli radiologicznej ani

endoskopowej w przypadkach niepowikłanego zabiegu PEG

Żywienie rozpoczyna się po upływie 1-2 godzin

Nie jest konieczna rutynowa profilaktyka antybiotykowa

Nie jest konieczne przerwanie stosowanie leków

zmniejszających wydzielanie żołądkowe

Bezpośrednio po endoskopowym usunięciu systemu PEG

chory może spożywać posiłki

Trwałość sytemu PEG zależ głównie od jakości pielęgnacji

zgłębnika

Rutynowa wymiana zgłębnika PEG nie jest konieczna

Laparoskopowa gastrostomia

(32 laparoskopia i 37 technika

otwarta)

Krótszy czas zabiegu

Redukcja powikłań 6%-11%

Mniejsza śmiertelność

Murayama KM J Surg Res 1995; 58:1.



Odżywcza przetoka

dwunastnicy rzadko : trudność w szczelnym

wyprowadzeniu zgłębnika

dwunastnica - mało ruchoma

- wydziela duże ilości soków

trawiennych

u chorych nieprzytomnych, otrzymujących

leki zwiotczające oraz po relaparotomii

im niżej umiejscowiony zgłębnik, tym

mniejsze ryzyko zachłyśnięcia się pokarmem

technika Liffmana i Randala Leczenie żywieniowe dla zespołów żywieniowych


Przetoka jelitowa - wskazania do

żywienia

nieoperacyjny rak odźwiernika

zewnętrzne przetoki żołądkowe, dwunastnicze,

jelita czczego

operacje na żołądku, jelitach, trzustce u

niedożywionych chorych, gdy można przewidzieć

możliwość wystąpienia powikłań

powikłania pooperacyjne na żołądku, i XIIcy,



Przetoka jelitowa - wskazania do

żywienia

ostre zapalenie trzustki

przewlekłe zapalne choroby jelit w okresie

zaostrzeń

przewidywany długotrwały okres zakazu żywienia

doustnego

ryzyko aspiracji przez chorego treści żołądkowej

( osłabienie odruchu połykowego i kaszlowego )



Przetoka jelitowa

przeciwwskazania do żywienia

wodobrzusze

rozlane zapalenie otrzewnej

niedrożność przewodu pokarmowego poniżej

przetoki

rozległe zakażenie powłok brzusznych

wczesny okres ostrego zapalenia trzustki

z porażeniem jelit



Przetoka jelitowa

przeciwwskazania do żywienia

wczesny okres zespołu krótkiego jelita

krwiak zaotrzewnowy

rozległe zmiany zapalne w ścianie jelita

( po naświetlaniu promieniami jonizującymi,

w chorobie Leśniowskiego - Crohna )



Techniki wykonania przetoki

jelitowej

zabiegi konwencjonalne

- sposobem Judina - Baileya

- sposobem Witzla

mikroprzetoka odżywcza sposobem

Delany’a

technika endoskopowa

technika laparoskopowa



Jejunostomia odżywcza

Cewnik wprowadza się do jelita w odległości ok.

15 cm poniżej więzadła Treitza.



Wskazania do żywienia - polspen.pl‚ystok-24-xi... · Przezskórna gastrostomia endoskopowa PEG...

Documents

Transcript of Wskazania do żywienia - polspen.pl‚ystok-24-xi... · Przezskórna gastrostomia endoskopowa PEG...