Wniosekna udział w kursie specjalistycznym z języka angielskiego/niemieckiego*

nie objętym programem studiów dla studentów IV roku studiów stacjonarnychkierunku Inżynieria Środowiska na WGiG AGH w ramach projektu„Inżynieria i Ochrona Środowiska na AGH – kierunki zamawiane”

1. Dane osobowe:

a) imię: ………………………………… b) nazwisko: ……………………………………

c) PESEL: ……………………………… d) nr albumu: …………………………………

d) specjalność………………………..

2. Dane kontaktowe:

a) adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

b) e-mail: ……………………………………. c) telefon: …………………………………………….

3. Wynik z egzaminu B2 lub posiadany certyfikat z języka: - język: angielski/niemiecki*- Egz. B2: ……………………………………………………………………………………………………………………- certyfikat potwierdzający znajomość języka na poziomie B2**): ………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*) niepotrzebne skreślić**) w przypadku posiadania certyfikatu proszę dołączyć kopię oraz oryginał do wglądu.

1. Składając niniejszy wniosek wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb projektu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.).2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami kwalifikacji studentów na nie objęte programem studiów kursy językowe.

…………………………………………………………………(data i podpis studenta)

Wniosek należy złożyć u dr inż. Waldemar Kępysa, A-1, p.202, w terminie do 04.10.2013

Wpłynęło dnia: ………………………………

Projekt POKL Poddziałanie 4.1.2.Inżynieria i Ochrona Środowiska na AGH – kierunki zamawianewww.zkk.agh.edu.pl

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego