właściwe zaznaczyć znakiem X

WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW UBEZPIECZEŃ ROLNYCH

Na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r., nr 124 poz. 1152 z późn. zm.) wnoszę o zawarcie umowy:

obowiązkowego ubezpieczenia budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych

obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej rolników z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego

dobrowolnego ubezpieczenia na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia dla gospodarstw rolnych „Bezpieczna Zagroda”, obowiązujących w dniu zawarcia ubezpieczenia,

oraz

wniosek stanowi integralną cześć umowy ubezpieczenia.

Do polisy nr

Nr członkowski

Symbol ZWC

Ubezpieczający

imię i nazwisko

kod poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

Staż członkowski w TUW „TUW” (liczba lat)PESEL telefon e-mail

WN-19.06

Ubezpieczony

imię i nazwisko

kod poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

PESEL telefon e-mail

Ubezpieczony

imię i nazwisko

kod poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu

PESEL telefon e-mail

OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE BUDYNKÓW WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA ROLNEGO

miesiąc miesiącOkres ubezpieczenia: od dnia - - do dnia - -

dzień rok dzień rok

Umowa: nowa/ kontynuowana/ doubezpieczenie do polisy

Przeznaczeniebudynku

Lp.Rodzaj materiałów:

ścian zewn./pokr. dachuDługość Szerokość

2Pow. (m )całkowita

Przyjęta (PLN)2cena 1m

Wartość (PLN)w stanie nowym

Rokbudowy

Zużycie(%)

Suma ubezpieczenia(PLN)

Szkic usytuowania budynków w gospodarstwie rolnym (wymagane oznaczenia budynków Lp. z powyższej tabeli)

Remonty kapitalne przeprowadzone w ubezpieczanych budynkach

1

2

3

4

5

6

7

Miejsce ubezpieczenia

Informacje ogólnetytuł prawny do budynków: prawo własności , inny (wpisać jaki)

czy w budynkach jest prowadzona działalność gospodarcza pozarolnicza? NIE TAK (wpisać jaka)

czy gospodarstwo rolne położone jest na terenie narażonym na niebezpieczeństwo powodzi, to znaczy na terenie, na którym wystąpiła powódź w okresie po

1 stycznia 2008 r. NIE TAK

budynki rolnicze są zamieszkałe NIE TAK użytkowane NIE TAK

budynki rolnicze są przeznaczone do rozbiórki na podstawie decyzji właściwych organów NIE TAK

czy w ostatnich 12 miesiącach były wypłacone odszkodowania NIE TAK przyczyna szkody

poprzedni zakład ubezpieczeń przerwa w ubezpieczeniu budynków rolniczych w TUW „TUW” powyżej 24 miesięcy TAK

1/2

OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ROLNIKÓW

Okres ubezpieczenia: od dnia - - do dnia - - dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok

Umowa: nowa/ kontynuowana/ doubezpieczenie do polisy

właściwe zaznaczyć znakiem X

Informacje ogólnełączna powierzchnia gospodarstwa rolnego: ha, położonego:

w miejscowości: areał ha, w miejscowości areał ha,

w miejscowości: areał ha, w miejscowości areał ha,

czy prowadzony jest dział specjalny produkcji rolnej NIE TAK (podać rodzaj)

czy prowadzona jest hodowla pszczół NIE TAK (liczba uli)

czy są zatrudnieni pracownicy najemni NIE TAK (rodzaj wykonywanej pracy najemnej)

czy w budynkach jest prowadzona działalność gospodarcza pozarolnicza? NIE TAK wpisać jaka

czy Ubezpieczający posiada co najmniej jeden pojazd wolnobieżny niezajerestrowany NIE TAK

czy w ostatnich 12 miesiącach były wypłacone odszkodowania NIE TAK przyczyna szkody

poprzedni zakład ubezpieczeń

UBEZPIECZENIE „BEZPIECZNA ZAGRODA”

Okres ubezpieczenia: od dnia - - do dnia - - dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok

Umowa: nowa/ kontynuowana/ doubezpieczenie do polisy

Ubezpieczenie mienia związanego z prowadzeniem gospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych,

w tym: wyposażenie kurników NIE TAK

w jednym z wybranych wariantów:

Wariant siedlisko (ziemiopłody, sprzęt rolniczy oraz materiały i zapasy – w siedlisku; zwierzęta gospodarskie – na terenie gospodarstwa)

Wariant gospodarstwo (ziemiopłody, sprzęt rolniczy, materiały i zapasy oraz zwierzęta gospodarskie – na terenie gospodarstwa)

(ziemiopłody, sprzęt rolniczy, materiały i zapasy oraz zwierzęta gospodarskie – na terenie gospodarstwa; sprzęt rolniczy w trakcie prac polowych poza terenem gospodarstwa)Wariant pełny

(Suma ubezpieczenia określana dla wszystkich grup mienia łącznie, odpowiadająca największej jednorazowej stracieSuma ubezpieczenia PLN w okresie ubezpieczenia)

Ubezpieczenie od skutków przepięć urządzeń elektrycznych w mieniu związanym z prowadzeniem gospodarstwa rolnego

Do wysokości 200 000 PLN nie więcej jednak niż suma ubezpieczenia w zakresie ognia i innych zdarzeń losowych)Suma ubezpieczenia PLN (

Ubezpieczenie ruchomości domowych i stałych elementów wykończenia budynku mieszkalnego od ognia i innych zdarzeń losowych:

(Suma ubezpieczenia określana łącznie, odpowiadająca największej jednorazowej stracie w okresie ubezpieczenia)Suma ubezpieczenia PLN

Ubezpieczenie od skutków przepięć urządzeń elektrycznych w ruchomościach domowych i stałych elementach wykończenia budynku

(Do wysokości 200 000 PLN nie więcej jednak niż suma ubezpieczenia w zakresie ognia i innych zdarzeń losowych)mieszkalnego – Suma ubezpieczenia PLN

KLAUZULI NR 1 – Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia dla budynków rolniczych wchodzących w skład gospodarstwa rolnego(Suma ubezpieczenia odpowiada sumie ubezpieczenia budynków rolniczych ubezpieczonych na podstawie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK)

Ubezpieczenie od skutków przepięć budynków i budowli – Suma ubezpieczenia PLN (Do wysokości 5 000 PLN)

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym – Suma gwarancyjna PLN

Czy Ubezpieczający posiada psa: TAK liczba: rasa psa

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków – Suma ubezpieczenia w PLN na jednego Ubezpieczonego

Wykaz osób objętych ubezpieczeniem NNW

imię i nazwiskoLp. PESEL imię i nazwiskoLp. PESEL

Osoba uprawniona do odbioru świadczenia (imię, nazwisko, PESEL):

czy w ostatnich 12 miesiącach były wypłacone odszkodowania NIE TAK przyczyna szkody

poprzedni zakład ubezpieczeń

Informacje o płatności składki: jednorazowa ratalna forma płatności: gotówka przelew

INNE INFORMACJE (uznane za niezbędne dla zawarcia umowy ubezpieczenia, w tym umowa cesji praw z polisy):

Informacje ogólne

Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacje, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym wniosku są obowiązkowe.Oświadczam że:

1) zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia dla gospodarstw rolnych „Bezpieczna Zagroda” obowiązujące w dniu zawarcia umowy, że zapoznałem/ zapoznałam się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia,

2) podane we wniosku i załącznikach informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy,3) w przypadku zmiany okoliczności, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku, zobowiązuję się zawiadamiać TUW „TUW” o tych zmianach niezwłocznie po

otrzymaniu o nich wiadomości,4) przyjmuję, do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie cywilnym i ustawie

o ubezpieczeniach obowiązkowych, a także konsekwencje wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia,5) wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem zawartej przeze mnie umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną na

wskazany we wniosku adres.

Data i czytelny podpis Ubezpieczającego

2/2

1

2

3

4

5

6

WN-19.06