Górki Szczukowskie, dn …………2013r. …………………………………… Imię i nazwisko wnioskodawcy …………………………………… Adres zamieszkania …………………………………… Telefon kontaktowy

Wniosek o dofinansowanie

zakupu podręczników

w roku szkolnym 2013/2014

Proszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla mojego syna / córki

………………………………… ucznia klasy ………….. Szkoły Podstawowej w Górkach

Szczukowskich. Nadmieniam, że moja rodzina liczy …………. osób pozostających na

wspólnym utrzymaniu.

Uzasadnienie wniosku

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Podpis wnioskodawcy

…………………………………………

Oświadczenie

Oświadczam, że moja rodzina spełnia / nie spełnia kryterium dochodowe/go, o którym mowa

w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U 2013, p. 182 ze zm):

456,00 zł;

…………………………………………

Podpis wnioskodawcy

*właściwą odpowiedź otoczyć pętlą

Informacje dla wnioskodawcy

Wniosek składają rodzice / prawni opiekunowie uczniów klas I, II, III, V z rodzin spełniających

kryterium dochodowe – dla uczniów kl. I 539,00 zł dla uczniów klas II, III, V 456,00 zł (na członka

rodziny);

1. Wniosek mogą również złożyć rodzice uczniów z rodzin – gdzie dochód na członka rodziny

przekracza kryterium dochodowe (456,00 zł) /w przypadkach określanych w art.7 ustawy z dnia

12 marca 2004r. o pomocy społecznej (np. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia,

długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczo –

wychowawczych, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizmu lub

narkomanii, zdarzenia losowego/. Sytuację rodziny należy opisać w uzasadnieniu str. 1. Rodzice

uczniów kl. I, których dochód przekracza kryterium tj. 539,00 zł na osobę nie mogą się ubiegać

o pomoc poza kryterium dochodowym.

2. Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć u dyrektora szkoły do dnia 30.08.2013r;

3. Dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów będzie wynosić:

Kwota Grupa uczniów uprawniona do otrzymania danej kwoty

do kwoty

225 zł

1) uczniowie klas I - III szkoły podstawowej;

2) uczniowie niepełnosprawni klas I - III szkoły podstawowej: słabowidzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej

3) uczniowie szkoły podstawowej z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej;

- niekorzystający z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania;

do kwoty

770 zł

1) uczniowie niepełnosprawni klas I – III szkoły podstawowej: niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej

2) uczniowie niepełnosprawni szkoły podstawowej z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym;

- korzystający z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, lub materiałów dydaktycznych, koszt ich nie może być wyższy niż 25% kwoty 770 zł

do kwoty

325 zł

1) uczniowie klasy V szkoły podstawowej;

2) uczniowie niepełnosprawni klas IV - VI szkoły podstawowej: słabowidzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest

Kwota Grupa uczniów uprawniona do otrzymania danej kwoty niepełnosprawność wymieniona powyżej;

- niekorzystający z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania;

do kwoty

770

uczniowie niepełnosprawni klas IV - VI szkoły podstawowej: niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej;

- korzystający z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, koszt ich nie może być wyższy niż 40% kwoty 770 zł

4. Załączniki do wniosku:

• zaświadczenie o wysokości dochodów za ostatni miesiąc;

• w uzasadnionych przypadkach oświadczenie o wysokości dochodów;

• w przypadku ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy

społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego można przedłożyć – zamiast

zaświadczenia o wysokości dochodów – oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń

pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego.

• oświadczenie o posiadanym gospodarstwie rolnym;

• fakturę zakupu podręczników

Pomoc może być udzielona uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie

przekracza kryterium dochodowe w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 24 marca 2004

roku o pomocy społecznej (wyjątek stanowią dzieci klas I szkoły podstawowej).