WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr 190161 Nr

Imię i nazwisko / Nazwa firmy

Adres z kodem pocztowym

PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna

1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO

Osoba prawna Jedn. org. nie posiadającaosobowości prawnej

OC przewoźnika w krajowym transporciedrogowym (OCP krajowe) – Symbol stat. 103402

OC przewoźnika w międzynarodowym transporciedrogowym (OCP międzynarodowe) – Symbol stat. 103502

1/4ORYGINA¸ pieczęć oddzia∏u Compensy

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

4. ZAKRES TERYTORIALNY US¸UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO

5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH I / LUB PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI PRZESY¸EK, W TYM PODWYŻSZONEGO RYZYKA

5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić)

jednostka organizacyjna

Rzeczpospolita Polska

Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić)

Inne kraje europejskie (proszę wymienić)

Azja (proszę wymienić)

Pozostałe kraje (proszę wymienić)

PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadającaosobowości prawnej

OC spedytora – Symbol stat. 139303

Imię i nazwisko / Nazwa firmy

Adres z kodem pocztowym

2. DANE UBEZPIECZONEGO

Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego

Posiadane zezwolenia

Firma prowadzi dzia∏alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel

% udzia∏ w przewozach

6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP

Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży z włamaniem Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju

Pojazdy samochodowe

% udzia∏ w przewozach

AGD i RTV

% udzia∏ w przewozach

Sprzęt komputerowy oraz części składowe,telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery,ipady i iphony

% udzia∏ w przewozach

Tytoń przetworzony i papierosy

% udzia∏ w przewozach

Napoje alkoholowe zawierające powyżej 2% alkoholu z wyłączeniem wina, piwa, cydru

% udzia∏ w przewozach

Opony i części samochodowe

% udzia∏ w przewozach

Leki

% udzia∏ w przewozachŁadunki ponadgabarytowe /ponadnormatywne

% udzia∏ w przewozachPrzesyłki żywnościowe szybko psujące sięz wyłączeniem świeżego i mrożonego mięsa i ryb

Świeże i mrożone mięso i ryby % udzia∏ w przewozach

ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) % udzia∏ w przewozach

Przesyłki kurierskie % udzia∏ w przewozach

7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO

Przewozy kabotażowe na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec, Wielkiej Brytanii i Irlandii: kraje (jakie?)

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance GroupKRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 WarszawaNIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000

WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“

24.0

5.20

18

Przewozy kabotażowe na terenie Niemiec

OCP krajowe

OCP międzynarodowe

OC spedytora

od godz. do

3. OKRES UBEZPIECZENIA

godz.

od godz. do godz.

od godz. do godz.

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr 190161 Nr

Imię i nazwisko / Nazwa firmy

Adres z kodem pocztowym

PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna

1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO

Osoba prawna Jedn. org. nie posiadającaosobowości prawnej

OC przewoźnika w krajowym transporciedrogowym (OCP krajowe) – Symbol stat. 103402

OC przewoźnika w międzynarodowym transporciedrogowym (OCP międzynarodowe) – Symbol stat. 103502

1/4KOPIA pieczęć oddzia∏u Compensy

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

4. ZAKRES TERYTORIALNY US¸UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO

5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH I / LUB PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI PRZESY¸EK, W TYM PODWYŻSZONEGO RYZYKA

5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić)

jednostka organizacyjna

Rzeczpospolita Polska

Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić)

Inne kraje europejskie (proszę wymienić)

Azja (proszę wymienić)

Pozostałe kraje (proszę wymienić)

PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Jedn. org. nie posiadającaosobowości prawnej

OC spedytora – Symbol stat. 139303

Imię i nazwisko / Nazwa firmy

Adres z kodem pocztowym

2. DANE UBEZPIECZONEGO

Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego

Posiadane zezwolenia

Firma prowadzi dzia∏alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel

% udzia∏ w przewozach

6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP

Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży z włamaniem Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju

Pojazdy samochodowe

% udzia∏ w przewozach

AGD i RTV

% udzia∏ w przewozach

Sprzęt komputerowy oraz części składowe,telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery,ipady i iphony

% udzia∏ w przewozach

Tytoń przetworzony i papierosy

% udzia∏ w przewozach

Napoje alkoholowe zawierające powyżej 2% alkoholu z wyłączeniem wina, piwa, cydru

% udzia∏ w przewozach

Opony i części samochodowe

% udzia∏ w przewozach

Leki

% udzia∏ w przewozachŁadunki ponadgabarytowe /ponadnormatywne

% udzia∏ w przewozachPrzesyłki żywnościowe szybko psujące sięz wyłączeniem świeżego i mrożonego mięsa i ryb

Świeże i mrożone mięso i ryby % udzia∏ w przewozach

ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) % udzia∏ w przewozach

Przesyłki kurierskie % udzia∏ w przewozach

7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO

Przewozy kabotażowe na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec, Wielkiej Brytanii i Irlandii: kraje (jakie?)

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance GroupKRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 WarszawaNIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000

WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“

24.0

5.20

18

Przewozy kabotażowe na terenie Niemiec

OCP krajowe

OCP międzynarodowe

OC spedytora

od godz. do

3. OKRES UBEZPIECZENIA

godz.

od godz. do godz.

od godz. do godz.

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

RODO

2/4ORYGINA¸

9. SUMA GWARANCYJNA

10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie)

OCP międzynarodowe z rozszerzeniem oprzewozy kabotażowe z wyłączeniem Niemiec

OCP krajowe

OCP międzynarodowe

Przewozy kabotażowe

OC spedytora

OCP krajowe na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

OCP międzynarodowe na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

Przewozy kabotażowe na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

OC spedytora na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

pieczęć oddzia∏u Compensy

8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH

Magazynowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy∏ki Przygotowanie dokumentów przewozowych

Odprawa celna towaru Za∏adunek i wy∏adunek towaru Inne (jakie?)

11. ŚRODKI TRANSPORTU

12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH

MarkaLp

Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca∏kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy∏ki w transporcie dokonywanymjedynie wymienionymi poniżej środkami transportu.

Numer rejestracyjny

Typ pojazdu (np.plandeka, cysterna,izoterma, chłodnia)

Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody

Maksymalna ładowność

Pojazd W – w∏asnyP – podnajętyL – leasingowanyD – dzierżawiony

ZabezpieczeniaA – alarmI – immobilizerG – GPSM – system monitorowaniaP – inne (proszę wpisać jaki)

ŚwiadectwoATP(Tak / Nie)

Rodzajśrodkatransportu– ciągnik

siodłowy– ciężarowy– do 3,5 t

2/4KOPIA

9. SUMA GWARANCYJNA

10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie)

OCP międzynarodowe z rozszerzeniem oprzewozy kabotażowe z wyłączeniem Niemiec

OCP krajowe

OCP międzynarodowe

Przewozy kabotażowe

OC spedytora

OCP krajowe na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

OCP międzynarodowe na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

Przewozy kabotażowe na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

OC spedytora na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR

pieczęć oddzia∏u Compensy

8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH

Magazynowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy∏ki Przygotowanie dokumentów przewozowych

Odprawa celna towaru Za∏adunek i wy∏adunek towaru Inne (jakie?)

11. ŚRODKI TRANSPORTU

12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH

MarkaLp

Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca∏kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy∏ki w transporcie dokonywanymjedynie wymienionymi poniżej środkami transportu.

Numer rejestracyjny

Typ pojazdu (np.plandeka, cysterna,izoterma, chłodnia)

Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody

Maksymalna ładowność

Pojazd W – w∏asnyP – podnajętyL – leasingowanyD – dzierżawiony

ZabezpieczeniaA – alarmI – immobilizerG – GPSM – system monitorowaniaP – inne (proszę wpisać jaki)

ŚwiadectwoATP(Tak / Nie)

Rodzajśrodkatransportu– ciągnik

siodłowy– ciężarowy– do 3,5 t

3/4ORYGINA¸

15. KALKULACJA SKŁADKI

Planowany przychód (w z∏) Stawka (%)

Sk∏adka ogó∏em w z∏

Sk∏adka w z∏Ilość pojazdów

S∏ownie z∏otych

Sk∏adka p∏atna

Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group

jednorazowo ratalnie gotówką przelewem Termin p∏atności sk∏adki

Kwota raty

1 rata 2 rata 3 rata 4 rata4 ratap∏atna do3 rata

p∏atna do2 ratap∏atna do

1 ratap∏atna do

pieczęć oddzia∏u Compensy

14. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU¸U US¸UG PRZEWOZOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH

OCP krajowe

OCP międzynarodowe

z∏

OC spedytora

Przewozy kabotażowe na terenie Niemiec

Przewozy kabotażowe na terenie UE z wyłączeniem Niemiec

z∏

z∏z∏

z∏

13. KLAUZULE DODATKOWE / WARUNKI SZCZEGÓLNE

data

miejscowość podpis Ubezpieczającegopieczęć i podpis przedstawiciela Compensy

3/4KOPIA

15. KALKULACJA SKŁADKI

Planowany przychód (w z∏) Stawka (%)

Sk∏adka ogó∏em w z∏

Sk∏adka w z∏Ilość pojazdów

S∏ownie z∏otych

Sk∏adka p∏atna

Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group

jednorazowo ratalnie gotówką przelewem Termin p∏atności sk∏adki

Kwota raty

1 rata 2 rata 3 rata 4 rata4 ratap∏atna do3 rata

p∏atna do2 ratap∏atna do

1 ratap∏atna do

pieczęć oddzia∏u Compensy

14. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU¸U US¸UG PRZEWOZOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH

OCP krajowe

OCP międzynarodowe

z∏

OC spedytora

Przewozy kabotażowe na terenie Niemiec

Przewozy kabotażowe na terenie UE z wyłączeniem Niemiec

z∏

z∏z∏

z∏

13. KLAUZULE DODATKOWE / WARUNKI SZCZEGÓLNE

data

miejscowość podpis Ubezpieczającegopieczęć i podpis przedstawiciela Compensy

4/4ORYGINA¸

podpis Ubezpieczającegopieczęć i podpis przedstawiciela Compensymiejscowość

data

16. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO

17. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeńoraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą byćchronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ViennaInsurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia.

Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajachubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te danemogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości , we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty,w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna InsuranceGroup z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jakoformę kontaktu:Wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe)

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna InsuranceGroup z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jakoformę kontaktu:Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR).

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeńoraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą byćchronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanieprzez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Grouppodejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określeniapreferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty.

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeńoraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą byćchronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna InsuranceGroup do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przezCompensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mniedecyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty.

Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowyubezpieczenia potwierdzam (139303).

Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku mają zastosowanie OWU Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika w Krajowym i Międzynarodowym Transporcie Drogowym,zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiórprzed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (103402 103502).

Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu “Obowiązek Informacyjny Administratora DanychOsobowych”, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą.

Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem “Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych”.

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

4/4KOPIA

podpis Ubezpieczającegopieczęć i podpis przedstawiciela Compensymiejscowość

data

16. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO

17. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeńoraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą byćchronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ViennaInsurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia.

Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajachubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te danemogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości , we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty,w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna InsuranceGroup z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jakoformę kontaktu:Wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe)

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna InsuranceGroup z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jakoformę kontaktu:Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR).

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeńoraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą byćchronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanieprzez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Grouppodejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określeniapreferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty.

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeńoraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą byćchronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna InsuranceGroup do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przezCompensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mniedecyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty.

Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowyubezpieczenia potwierdzam (139303).

Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku mają zastosowanie OWU Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika w Krajowym i Międzynarodowym Transporcie Drogowym,zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiórprzed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (103402 103502).

Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu “Obowiązek Informacyjny Administratora DanychOsobowych”, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą.

Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem “Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych”.

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak

NieTak