zozropczyce.pl · Web viewZałącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25 PAKIET I FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY...

Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25

PAKIET I FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

W TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY Zn_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW

Dane dotyczące Wykonawcy

Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................

Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu .............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić

Nazwisko i Imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisania umowy

………………………………………………………………………………………………..

Dane dotyczące ZamawiającegoZespół Opieki Zdrowotnej w RopczycachUlica Ks. Kard. S. Wyszyńskiego 54 39-100 Ropczyce

Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 ustawy pzp), za cenę:

PAKIET I

LP. Nazwa Ilość J.M. Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1RĘKAWICE CHIRURGICZNE NEOPRENOWE PROFEEL DHD 6,5X50; 7,5X50; 8X50 [x50 PAR] 4 op.

2WCHŁANIALNA HEMOSTATYCZNA GĄBKA ŻELATYNOWA 8 CM X 5 CM X 0,1CM [x10 SZT.] 3 op.

3WCHŁANIALNA HEMOSTATYCZNA GĄBKA ŻELATYNOWA 8 CM X 5 CM X 1 CM [x10 SZT.] 10 op.

4ŻELATYNOWA GĄBKA ABSORBUJĄCA O DZIAŁANIU HEMOSTATYCZNYM 8 cm xØ3 CM [x5 SZT.] 3 op.

OGÓŁEM

A. Oferta będzie oceniona z wartości brutto w danym pakiecie.

B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski)

OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY

Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych

warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy.

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ....................................................................................................

Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:

- do reprezentowania w postępowaniu

- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe

bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

______________________________

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

.....................................

pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy


PAKIET IIFORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

W TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW


Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................

Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić


………………………………………………………………………………………………..


Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 u pzp), za cenę:

PAKIET II

LP. Nazwa Ilość J.M.

Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa EAN

1OCTENIDYNE PŁYN ZE SPRYSKIWACZEM 250 ML 160 op.

2OCTENIDYNE PŁYN 250 ML PŁYN DO DEZYNFEKCJI JAMY USTNEJ 2 op.

3OCTENIDYNE PŁYN 1000 ML

180 op.

4OCTENIDYNE ANYBAKTERYJNY OPATRUNEK W ŻELU 20 ML 20 op.

OGÓŁEM


B. Cena oferty musi zawierać rozliczenie wszelkich kosztów (tj.: przygotowanie dostaw, opakowanie, transport i rozładunek), związanych z dostawą przedmiotu zamówienia do Działu Farmacji Szpitalnej Szpitala Zamawiającego (Szpital Powiatowy w Sędziszowie Małopolskim, ul. Wyspiańskiego 14, 39-120 Sędziszów Małopolski).


Cena netto..............................zł (słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury

Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych

warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia

którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy.

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................

Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:


- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*______________________________



........

.............................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy


PAKIET IIIFORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY



Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..


Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę:

PAKIET III

LP. Nazwa Ilość

J.M. Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1ALTEPLASE 10 INJ. 0,01 G [x1 FIOL. + ROZP. 10 ML] 20 op.

2 ALTEPLASE 20 INJ. 0,02 G [x1 FIOL. + ROZP. 20 ML] 30 op.

3 ALTEPLASE 50 INJ. 0,05 G [x1 FIOL. + ROZP. 50 ML] 45 op.

4IPRATROPIUM BROMIDE PŁYN 0,25 MG/1 ML [x20 ML] 470 op.

5FENOTEROLUM+IPRATROPII BROMIDUM PŁYN 0,5 + 0,25 MG/1 ML [x20 ML] 100 op.

6 SPIRIVA KAPS. 0,018 MG -> 0,01 MG [x90 KAPS.] 3 op.

7SPIRIVA HANDIHALER INHALATOR/NEBULIZATOR [x1 SZT.] 9 op.

8DABIGATRAN ETEXILATE KAPS. 0,15 G [x180 KAPS. = 3 X 60 KAPS.] 4 op.

9DABIGATRAN ETEXILATE KAPS. 0,11 G [x180 KAPS. = 3 X 60 KAPS.] 8 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)




którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ....................................................................................................

Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET IV

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCYW TRYBIE PRZETARG NIEOGRANICZONY

ZN_2018_25 NA DOSTAWĘ LEKÓW


Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................

Numer REGON …………………........................

Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić


………………………………………………………………………………………………..



PAKIET IV


Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1BUPIVACAINE SPINAL 0,5% HEAVY INJ. 0,02 G/4 ML [x5 AMP.] STERYLNIE PAKOWANE AMPUŁKI 30 op.

2ATRACURIUM 0,05G/5ML X 5 AMP.

4 op.

3CISATRACURIUM INJ.0,01G/5ML X 5 AMP.

5 op.

4NADROPARIN MULTI (ZESTAW) INJ. 47500 J.M./5 ML [x10 FIOL.] 130 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)




którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ....................................................................................................

Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________




Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET V




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET V


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1ALBUMIN 200 MG/ML INJ. 20% [x100 ML] 50 op.

2ALBUMIN 200 MG/ML INJ. 20% [x50 ML] 100 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)




którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................

Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET VI




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................

Numer REGON …………………........................

Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić


………………………………………………………………………………………………..



PAKIET VI


% Vat

Cena jedn.

brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa EAN

10,5% OCTAN CHLORHEXYDYNY+PARAFINA OPATRUNEK 10 CM X 10 CM [x10 SZT.] 20 op.

20,5% OCTAN CHLORHEXYDYNY+PARAFINA OPATRUNEK 5 CM X 5 CM [x50 SZT.] 1 op.

3ACARBOSE TABL. 0,05 G [x30 TABL.]

5 op.

4ACECLOFENAC TABL. POWL. 0,1 G [x60 TABL.]

2 op.

5ACETYLCYSTEINE TABL. MUSUJĄCE 0,6 G [x10 TABL.] 36 op.

6ACIDUM ASCORBICUM + RUTOSIDUM TABL. POWL. 0,1 + 0,025 [x125 TABL.] 10 op.

7ACIDUM ASCORBICUM+FERRUM TABL. POWL. 0,06+0,1 G [x50 TABL.] 6 op.

8ACIDUM FOLICUM TABL. 0,005 G [x30 TABL.]

15 op.

9ACIDUM FUSIDICUM 2 % KREM [x20 g]

3 op.

10ACIDUM FOLICUM TABL. 0,015 G [x30 TABL.]

5 op.

11ACTICOAT FLEX 3 10CM X 10 CM X 1 SZT.

1 op.

12ACTICOAT FLEX 3 10CM X 20 CM X 1 SZT.

1 op.

13ALFACALCIDOL KAPS. 0,25 MCG [x100 KAPS.]

2 op.

14ALLANTOINE+DEXPANTHENOL MAŚĆ 70 G [x30 G] 10 op.

15ALLOPURINOL TABL. 0,1 G [x50 TABL.]

40 op.

16ALLOPURINOL TABL. 0,3G [x30 TABL.]

5 op.

17ALLEVYN Ag HEEL 10,5CM x13,5CM X 1 SZT.

2 op.

18ALLEVYN Ag SACRUM 17CM X17CM X 1 SZT.

2 op.

19ALLEVYN Ag SACRUM 22CM x 22CM X 1 SZT.

2 op.

20ALLEVYN LIFE 10,3 CM X 10,3CM X 1 SZT

1 op.

21ALLEVYN LIFE 12,9 CM X 12,9 CM X 1 SZT

1 op.

22ALLEVYN LIFE 15,4 CM X 15,4CM X 1 SZT

1 op.

23ALLEVYN LIFE 21 CM X 21CM X 1 SZT

1 op.

24ALLEVYN LIFE HEEL 25 CM X 25,2 CM X 1 SZT.

1 op.

25ALLEVYN LIFE SACRUM 17,2CM X 17,5CM X 1 SZT. 1 op.

26ALLEVYN LIFE SACRUM 21,6 CM X 23 CM X 1 SZT. 1 op.

27AMANTADINE INJ. 0,2 G/500 ML [x10 FLAK.]

1 op.

28AMANTADINE TABL. POWL. 0,1 G [x30 TABL.]

2 op.

29AMILORIDUM+HYDROCHLOROTHIAZIDUM TABL. 0,0025+0,025 G [x50 TABL.] 10 op.

30AMOXICILLIN TABL. 1 G [x20 TABL.]

25 op.

31APHTIN PŁYN 20% [x10 G]

150 op.

32AQUACEL Ag 5CM X 5 CM X 1 SZT.

2 op.


2 op.


2 op.

35AQUACEL AgFoam przylepny 10 CM X 10 CM X 1 SZT. 2 op.

36AQUACEL AgFoam przylepny 12,5CM X 12,5 CM X 1 SZT. 2 op.

37AQUACEL AgFoam przylepny 17,5 CM X 17,5 CM X 1 SZT. 2 op.

38ASCORBIC ACID INJ. 0,5 G/5 ML [x10 AMP.]

10 op.

39ASCORBIC ACID TABL. POWL. 0,2 G [x50 TABL.]

10 op.

40ATENOLOLI 0,025 G X 60 TABL.

2 op.

41BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 125 KAPS. 0,125 G [x100 KAPS.] 30 op.

42BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 125 TABL.D/SPORZ. ZAW. 0,125 G [x100 TABL.] 1 op.

43BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 62,5 TABL. D/SPORZ.ZAW. 0,0625 G [x100 TABL.] 1 op.

44BENSERAZIDUM+LEVODOPUM 62,5 KAPS. 50 MG+12,5 MG [x100 KAPS.] 4 op.

45BENSERAZIDUM+LEVODOPUM HBS KAPS. 0,025+0,1 G [x100 KAPS.] 4 op.

46BENZYNA PŁYN [x100 ML]

40 op.

47BETAMETHASONUM+GENTAMICINUM MAŚĆ 0,5 MG+1 MG/1 G [x15 G] 4 op.

48BETAXOLOL TABL. 0,02 G [x30 TABL.]

4 op.

49BIPERIDEN TABL. 0,002 G [x50 TABL. ]

35 op.

50BISACODYL CZOPKI 0,01 G [x5 CZOPKÓW]

7 op.

51BROMHEXINE SYROP 0,004 G/5 ML [x200 ML]

40 op.

52BROMHEXINE TABL. 0,008 G [x40 TABL.]

18 op.

53

BUPRENORPHINE 52,5 MCG/H SYSTEM TRANSDERMALNY 0,0525 MG/1 H [x5 PLASTRÓW] 4 op.

54

BUPRENORPHINE 35 MCG/H SYSTEM TRANSDERMALNY 0,035 MG/1 H [x5 PLASTRÓW] 4 op.

55CALCIO GLUCONATO INJ. 1 G/10 ML [x10 AMP.] 5 op.

56CALCIUM CARBONATE KAPS. 1 G = 0,4 G WAPNIA [x100 KAPS. PUSZKA] 32 op.

57CALCIUM TABL. MUSUJĄCE B/CUKROWE [x16 TABL.] 5 op.

58CAPTOPRIL TABL. 0,0125 G [x30 TABL.]

40 op.

59CAPTOPRIL TABL. 0,025 G [x30 TABL.]

60 op.

60CARBAMAZEPINE TABL. 0,2 G [x50 TABL.]

2 op.

61CARBAMAZEPINE TABL.P/UWAL. 0,6 G [x50 TABL.] 2 op.



64CITALOPRAM TABL. POWL. 0,02 G [x28 TABL.]

80 op.

65CLOTRIMAZOLUM 10 mg + GENTAMYCINI 1 mg + BETAMETAZONI 0,5 mg , KREM [x15 G] 10 op.

66CLOMETHIAZOLI EDISILAS 0,3 G [x 100 KAPS.]

2 op.

67CLINDAMYCINUM TABL.POWL. 0,3 G X 16 TABL. 5 op.

68CLINDAMYCINUM TABL.POWL. 0,6 G X 16 TABL. 5 op.

69CEFUROXIME TABL. 0,5 G [x10 TABL.]

4 op.

70CHLORQUINALDOL+METRONIDAZOLE TABL. DOPOCHWOWE 0,1+0,25 G [x10 TABL.] 2 op.

71CHLORTALIDONE TABL. 0,05 G [x20 TABL. ]

7 op.

72CHLORPROTHIXENI HYDROCHLORIDUM 0,015 G TABL. [x50 TABL] 3 op.

73CHLORTETRACYCLINE 3% MAŚĆ [x10 G]

25 op.

74CHLORPROMAZINE HYDROCHLORIDE KROPLE DOUSTNE 40 MG/G BUT. 10 G 5 op.

75CLOBETASOL MAŚĆ 0,05% [x25 G]

5 op.

76CLONAZEPAM INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]

15 op.

77CLONAZEPAM TABL. 0,002 G [x30 TABL.]

10 op.

78CLONAZEPAM TABL. 0,5 MG [x30 TABL.]

10 op.

79CLONIDINE TABL. 0,075 MG [x50 TABL.]

4 op.

80CLORAZEPATE DIPOTASSIUM INJ. 0,02 G [x5 FIOL. + ROZP. 2 ML] 2 op.

81CLORAZEPATE DIPOTASSIUM KAPS. 0,005 G [x30 KAPS. ] 11 op.

82CLOTRIMAZOLE KREM 1% [x20 G]

40 op.

83CLOMIPRAMOLUM TABL. POWL.P/UWAL. 0,075 G [X 20 TABL.] 20 op.

84CODEINE+SULFAGAIACOL TABL. 0,015 G+0,3 G [x10 TABL.] 35 op.

85COLLAGENASUM MAŚĆ [X20 G]

3 op.

86COLCHICINE DRAŻ. 0,5 MG [x20 DRAŻ.]

10 op.

87

CRATAEGI FRUCTUS ET VALARIANAE RADIX, NATRIUM BENZOICUM SYROP 150 G [x150 G = 119 ML] 2 op.

88CROTAMITON 10% PŁYN 10% [x100 G]

2 op.

89DEFEROXAMINUM INJ. 0,5 G X 10 FIOL.

6 op.

90DETREOMYCYNA 2% MAŚĆ [x5 G]

20 op.

91DEXAMETHASONE + NEOMYCIN 1,38 G + 0,28 MG AEROZOL NA SKÓRĘ 16,25 G 2 op.

92DEXPANTHENOL MAŚĆ 5% [x30 G]

5 op.

93DEXPANTHENOL ŻEL DO OCZU 5% [x10 G]

15 op.

94DIAZEPAM PŁYN 0,005 G/2,5 ML [x5 WLEWEK]

5 op.

95DIAZEPAM PŁYN 0,01 G/2,5 ML [x5 WLEWEK]

2 op.

96DIAZEPAM TABL. 0,005 G [x20 TABL.]

35 op.

97DIAZEPAM TABL. 0,002 G [x20 TABL.]

25 op.

98DICLOFENAC ŻEL 1% [x100 G]

8 op.

99DIGOXIN TABL. 0,1 MG [x30 TABL.]

30 op.

100DIOSMECTITE 3 G SASZETKI [x30]

5 op.

101DIPHERGAN DRAŻ. 0,025 G [x20 TABL. DRAŻOWANYCH] 2 op.

102DOXEPIN KAPS. 0,025G [x30 KAPS. ]

3 op.

103DOXYCYCLINE KAPS. 0,1 G [x10 KAPS.]

40 op.

104

DROTAVERINE TABL. 0,08 G [x50 TABL.] (dopuszczamy mniejsze opakowania po przeliczeniu ilości) 20 op.

105ESTAZOLAM TABL. 0,002 G [x20 TABL. ]

75 op.

106ETAMSYLATE TABL.0,25 G X 30 TABL.

5 op.

107ETOMIDATUM 0,02 G / 10 ML [5 AMP.]

5 op.

108AETHYL CHLORIDE AEROZOL 70 G

20 op.

109ETOFENAMATE ŻEL 10% [x50 G]

8 op.

110EXODERIL KREM 1% [x15 G]

5 op.

111FENOFIBRATE TABL. POWL. 0,160 G [x30 TABL.] 4 op.

112FENOFIBRATE KAPS. 0,267 G [x30 KAPS.]

8 op.

113FENPIVERINE+METAMIZOLE+PITOPHENON INJ. 0,1 MG+2,5 G+0,01 G [x10 AMP. 5 ML] 80 op.

114FENTANYL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,0125 MG/1 H = 0,3 MG/24 H [x5 PLASTRÓW] 2 op.

115FENTANYL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,05 MG/1 H = 0,0012 G/24 H [x5 PLASTRÓW] 15 op.

116FENTANYL SYSTEM TRANSDERMALNY 0,025 MG/1 H = 0,6 MG/24 H [x5 PLASTRÓW] 10 op.

117FERRUM GLUCONICUM 0,2 G [x30 TABL]

8 op.

118FILGRASTIM INJ. 0,3 MG/0,5 ML = 30 MLN J.M. [x1 AMPUŁKOSTRZYKAWKA] 7 op.

119FILGRASTIM INJ. 0,48 MG/0,5 ML = 48 MLN J.M. [x1 AMPUŁKOSTRZYKAWKA] 6 op.

120FLUCONAZOLE TABL. 0,1 G [X 7 TABL.]

20 op.

121FLUCONAZOLE TABL. 0,05 G [x14 TABL.]

50 op.

122FLUPENTIXOL TABL. POWL. 0,003 G [x50 TABL. POJEMNIK] 3 op.

123FORMALDEHYD 10% PŁYN [x1 L]

40 op.

124GASTROGRAFIN PŁYN 37 G JODU/100 ML [x10 FLAK.] 1 op.

125GABAPENTINUM KAPS. 0,1 G [x100 KAPS.]

2 op.

126GABAPENTINUM KAPS. 0,3 G [x100 KAPS.]

2 op.

127GARAMYCIN GABKA 2 MG/CM2 ,130MG GENT. 10X10X0,5 CM X 1 SZT. 2 op.

128GALANTAMINE INJ. 0,005 G/1 ML [x10 AMP.]

8 op.

129GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT INJ. 0,001 G [x1 FIOL. + ROZP. 1 ML W STRZYKAWCE] 12 op.

130GLUCOSUM INJ. 20%/10 ML [x10 AMP.]

35 op.

131GLUCOSUM INJ. 40%/10 ML [x10 AMP.]

15 op.

132GLUCOSUM SUBST. [X 75 G]

40 op.

133GLYCERYL TRINITRATE AEROZOL 0,4 MG W DAWCE [x200 DAWEK = 11 G] 20 op.

134GLYCERYL TRINITRATE INJ. 0,01 G/10 ML [x10 AMP.] 70 op.

135HEMOROL CZOPKI x 12 SZTUK

6 op.

136HALOPERIDOL KROPLE 0,2% [x100 ML]

5 op.

137HALOPERIDOL KROPLE 0,2% [x10 ML]

10 op.

138HEPARIN ŻEL 1000 J.M./1 G [x35 G]

30 op.

139HEPATITIS B VACCINE INJ. 0,02 MG/1 ML [x1 FIOL.] 50 op.

140HYDROCORTISONE+NEOMYCIN+NATAMYCIN MAŚĆ 15g 8 op.

141HYDROCORTISONUM+OXYTETRACYCLINUM AEROZOL 0,167%+0,5% [x55 ML = 32,25 G] 15 op.

142HYDROXYZINE INJ. 0,1 G/2 ML [x5 AMP.]

30 op.

143HYOSCINE BUTYLBROMIDE DRAŻ. 0,01 G [x30 TABL. DRAŻOWANYCH] 3 op.

144IBUPROFEN ŻEL 50 MG /G X 100 G

8 op.

145INSULIN GENSULIN M30 INJ. 300JM./3ML x 5 WKŁADÓW 2 op.

146INSULIN GENSULIN N INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.

147INSULIN GENSULIN R INJ.300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW 2 op.

148INSULIN HUMALOG MIX25 INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.

149INSULIN HUMALOG MIX50 INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.

150INSULIN HUMALOG INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.

151INSULIN LIPROLOG INJ 300J.M./3ML [x 10 WKŁADÓW] 2 op.

152HUMULIN N INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW]

2 op.

153HUMULIN R INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW]

2 op.

154HUMULIN M3 (30/70) INJ. 300 J.M./3 ML [x5 WKŁADÓW] 2 op.

155HYDROCORTISONE KREM 1% [x15 G]

15 op.

156JODI SOLUTIO SPIRITUOSA 3% [X 20 G]

20 op.

157ISOSORBIDE MONONITRATE TABL. 0,05 G [x30 TABL.] 10 op.

158POTASSIUM CHLORIDE KAPS. 0,6 G = 0,315 G POTASU [X 50 KAPS.] 4 op.

159POTASSIUM CHLORIDE TABL. 0,75 G = 0,391 G POTASU [x60 TABL.] 110 op.

160KALIUM EFFERVESCENS BEZCUKROWY GRANULAT MUSUJĄCY 3G [x20 TOREBEK 3 G] 50 op.

161KETOPROFEN ŻEL 2,5% [x50 G]

8 op.

162KLOMETIAZOL KAPS. 0,192 G [X 100 KAPS.]

2 op.

163LACIDIPINE TABL. POWL. 0,006 G [x28 TABL.]

2 op.


5 op.


60 op.

166

LACTOBACILLUS SPP. KAPS.[x60 KAPS.] Dopuszczalne są opakowania mniejsze po przeliczeniu ilości. 150 op.

167LACTULOSE SYROP 9,75 G/15 ML [x500 ML] LUB 10 g/15 ml [500 ml] 100 op.

168LAMOTRIGINE TABL. 0,025 G [x30 TABL.]

3 op.

169LAMOTRIGINE TABL. 0,1 G [x30 TABL.]

3 op.

170LERCANIDIPINE TABL. POWL. 0,01 G [x60 TABL.] 3 op.

171LERCANIDIPINE TABL. POWL. 0,02 G [x60 TABL.] 1 op.

172LEVOMEPROMAZINE INJ. 0,025 G/1 ML [x10 AMP.] 3 op.

173LEVOMEPROMAZINE TABL. POWL. 0,025 G [x50 TABL.] 2 op.

174LEVOTHYROXINE TABL. 0,025 MG [x50 TABL.]

20 op.


5 op.


30 op.

177LEVOTHYROXINE TABL. 0,1 MG [x50TABL.]

25 op.

178LIDOCAINE AEROZOL 10% [x38 G = 650 DAWEK] 10 op.

179LIDOCAINE +CHLORHEXIDYNE 20MG+0,5 MG ŻEL 2% [x25 TUB 8,5 G] (lub 25 TUB x 12,5 g ) 30 op.

180LINI OLEUM VIRINIALE MAŚĆ 0,2 G/G [x30 G TUBA] 8 op.

181LISINOPRILUM 10 MG TABL. [x30 TABL.]

6 op.

182LINCOMYCIN INJ.0,6G/2 ML X 1 FIOL

30 op.

183LORATADINE TABL. 0,01 G [x60 TABL.]

5 op.

184LORAZEPAM DRAŻ. 0,001 G [x25 TABL. DRAŻOWANYCH] 30 op.

185LORAZEPAM DRAŻ. 0,0025 G [x25 TABL. DRAŻOWANYCH] 15 op.

186

MACROGOL+POTASSIUM CHLORIDE+SODIUM BICARBONATE+SODIUM CHLORIDE+SODIUM SULFATE PROSZEK -> PŁYN [x48TOREBEK ] 15 op.

187MAGNESII HYDROASPARTAS 34 MG JONÓW MAGNEZU [50 TABL.] 30 op.

188MAGNESIUM+POTASSIUM HYDROASPARTATE TABL. 17mg+54mg [x75 TABL.] 25 op.

189MEBEVERINE 0,2 G [x30 KAPS.]

2 op.

190MEGESTROL ZAWIESINA 0,04 G/1 ML [x240 ML] 25 op.

191MELOXICAM TABL. 0,015 G [x20 TABL.]

10 op.

192MEPRELON TABL. 0,004 G [x30 TABL.]

6 op.

193MEPRELON TABL. 0,016 G [x30 TABL.]

2 op.

194METFORMIN XR TABL. 0,5 G [x60 TABL.]

10 op.

195METFORMIN XR TABL. 0,75 G [x60 TABL.]

10 op.

196METFORMIN XR TABL. 1 G [x60 TABL.]

5 op.

197METHYLDOPA TABL. 0,25 G [x50 TABL.]

8 op.

198METOPROLOL INJ. 0,005 G/5 ML [x5 AMP.]

10 op.

199MIDAZOLAM TABL. POWL. 0,0075 G [x10 TABL.] 30 op.

200MOMETASONE MAŚĆ 0,1% [x30 G]

3 op.

201MUPIROCIN MAŚĆ 2% [x15 G]

2 op.

202NEFOPAM TABL. POWL. 0,03 G [x20 TABL.]

2 op.

203NEOMYCIN AEROZOL 1,172% [x32 G = 55 ML]

10 op.

204NEOMYCIN TABL. 0,25 G [x16 TABL.]

5 op.

205NEOSTIGMINE INJ. 0,5 MG/1 ML [x10 AMP.]

170 op.

206NIFUROXAZIDE TABL. POWL. 0,2 G [x12 TABL.] 10 op.

207NIMODIPINE TABL. POWL. 0,03 G [x100 TABL.]

1 op.

208NITRENDIPINE TABL. 0,02 G [x60 TABL. ]

5 op.

209NITRENDIPINE TABL. 0,01 G [x60 TABL. ]

10 op.

210NYSTATIN GRANULAT -> ZAWIESINA 2,4 MLN J.M./5 G = 100000 J.M./1 ML [x24 ML = 5 G] 25 op.

211GRANUFLEX HYDROKOLOIDOWY 10 CM X 10 CM [x10SZT.] 20 op.

212GRANUFLEX HYDROKOLOIDOWY 15 CM X 15 CM [x10 SZT.] 2 op.

213ORNITHINE ASPARTATE INJ. 5 G/10 ML [x10 AMP.] 3 op.

214ORNITHINE ASPARTATE TABL. 0,15 G [x40 TABL.] 30 op.

215

OPATRUNEK IMPREGNOWANY SOLAMI SREBRA WYKONANY W TECHNILOGII TLC 10 CM X 12 CM X 10 SZ. 3 op.

216PAMIDRONIC ACID INJ.0,06G X 1 FIOL.+1AMP.ROZP. 2 op.

217PAMIDRONIC ACID INJ.0,09 G X 1 FIOL.+1AMP.ROZP. 2 op.

218PANCREATIN KAPS. 25000 [x50 KAPS.]

5 op.

219PARACETAMOL CZOPKI 0,08 G [x10 CZOPKÓW ] 4 op.

220PARACETAMOL CZOPKI 0,125 G [x10 CZOPKÓW] 10 op.




224

PARACETAMOL TABL. 0,5 G [x1000 TABL.] Zamawiający dopuszcza mniejsze opakowania po przeliczeniu ilości tabl. 5 op.

225PARAFINUM LIQUIDUM PŁYN 100 G

10 op.

226PARAFINUM LIQUIDUM PŁYN 800 G

40 op.

227PASKI GLUCODR. AUTO TEST PASKOWY [x50 PASKÓW] 645 op.

228PERAZINE 100MG TABL. [x30 TABL.]

2 op.

229PERAZINE 25 MG TABL. 0,025 G [x50 TABL.]

15 op.

230PERINDOPRILUM TABL.POWL. 0,005G X 30 TABL. 30 op.

231PETHIDINE HYDROCHLORICUM 0,1 G / 2 ML [x 10 AMP.] 3 op.

232PERINDOPRILUM TABL.POWL. 0,010G X 30 TABL. 10 op.

233PHENYLBUTAZONE MAŚĆ 5% [x30 G]

10 op.

234PHENYTOINE INJ.0,25G /5 ML X 5 AMP.

3 op.

235PHYTOMENADIONE INJ. 0,01 G/1 ML [x10 AMP.] 10 op.

236PIKOSIARCZAN SODU + CYTRYNIAN MAGNEZU [X 2 SASZETKI] 40 op.

237POTASSIUM CANRENOATE W AMPUŁKACH INJ. 0,2 G/10 ML [x10 AMP.] 15 op.

238POTASSIUM PERMANGANATE TABL. ROZPUSZCZALNE 0,1 G [x30 TABL.] 5 op.

239

POVIDONE-IODINE ROZTWÓR ŚRODEK DO DEZYNFEKCJI SKÓRY I BŁON ŚLUZOWYCH PŁYN 10% [x30 ML] 2 op.

240PRIDINOL TABL. 0,005 G [x50 TABL.]

2 op.

241PIRIBEDIL TABL. POWL. 0,05 G [x30 TABL. ]

15 op.

242PROPYLTHIOURACIL TABL. 0,05 G [x20 TABL.]

2 op.

243PROTAMINUM SULPHURICUM

3 op.

244PROXYMETACAINE KROPLE DO OCZU 0,5% [x15 ML] 10 op.

245QUINAPRIL TABL. POWL. 0,02 G [x30 TABL.]

2 op.

246RETINOLUM 25 G MAŚĆ

8 op.

247RASAGILINE TABL 1 MG [x 28 TABL]

4 op.

248RIFAXIMIN TABL. POWL. 0,2 G [x28 TABL.]

10 op.

249RISPERIDON TABL. POWL. 0,001 G X 60 TABL.

50 op.

250RIVAROXABAN TABL. POWL. 0,02 G [x100 TABL.] 4 op.

251RIVAROXABAN TABL. POWL. 0,015 G [x100 TABL.] 10 op.

252

SACCHAROMYCES BOULARDII KAPS. 0,25 G [x50 KAPS.] (dopuszczamy mniejsze opakowania po przeliczeniu wielkości) 40 op.

253SALBUTAMOL AEROZOL 0,1 MG W DAWCE [x200 DAWEK = 1 POJEMNIK 8,5 G] 2 op.

254SALBUTAMOL PŁYN 0,0025 G/2,5 ML = 0,1% [x20 AMP.] 50 op.

255SULPIRIDUM KAPS. TWARDE 0,05 G X 24 KAPS. 4 op.

256SIMETHICON KAPS. 0,04 G [x100 KAPS.]

10 op.

257

SODIUM DIHYDROGEN PHOSPHATE+SODIUM HYDROGEN PHOSPHATE PŁYN 150 ml [x50 BUTELEK 150 ML] 10 op.

258

BETAMETHASONE DIPROPIONATE + DISODIU PHOSPHATE zawiesina do wstrzykiwań [5 AMP/1ML] 30 op.

259METHYLPREDNISOLON INJ. 0,5 G [x1 FIOL. + ROZP. 8 ML] 100 op.

260SOTALOL TABL. 0,04 G [x60 TABL.]

4 op.

261SOTALOL TABL. 0,08 G [x30 TABL.]

7 op.

262SPIRONOLACTONE KAPS. 0,05 G [x30 KAPS.]

2 op.

263SPIRONOLACTONE TABL. 0,025 G [x100 TABL.] 25 op.

264SPIRONOLACTONE TABL. POWL. 0,1 G [x20 TABL. BLISTRY] 2 op.

265STERI-STRIP ELASTIC PLASTER 7,5 CM X 0,6 CM [x50 KOPERT PO 3 PASKI] 7 op.

266SUDOCREM KREM 250 G [x250 G]

20 op.

267THEOPHYLLINE INJ. 0,2 G/10 ML [x5 AMP.]

250 op.

268THEOPHYLLINE KAPS. 0,2 G [x30 KAPS.]

10 op.

269THEOPHYLLINE KAPS. 0,3 G [x30 KAPS.]

5 op.

270THEOPHYLLINE TABL. POWL. 0,25 G [x30 TABL.] 2 op.

271THIAMAZOLE TABL. POWL. 0,005 G [x50 TABL.] 5 op.

272THIAMAZOLE TABL. POWL. 0,01 G [x50 TABL.]

5 op.

273THIAMAZOLE TABL. POWL. 0,02 G [x50 TABL.]

5 op.

274TIAMINA,PIRYDOKSYNA,LIDOCAINA INJ. 0,1 G+0,1 G+0,02 G [x5 AMP. 2 ML] 15 op.

275TIAPRIDE TABL. 0,1 G [x20 TABL.]

10 op.

276TIZANIDINE TABL. 0,004 G [x30 TABL.]

3 op.

277TOBRAMYCIN MAŚĆ DO OCZU 0,3% [x3,5 G]

2 op.

278TOBRAMYCIN+DEXAMETHASONE ZAWIESINA DO OCZU 5 ml [x5 ML] 2 op.

279TOLPERISONE TABL. POWL. 0,05 G [x30 TABL.] 40 op.

280TOLPERISONE TABL. POWL. 0,15 G [x30 TABL.] 30 op.

281TOPIRAMAT TABL. POWL. 0,1 G X 28 TABL.

2 op.

282TORASEMIDE INJ. 0,02 G/4 ML [x5 AMP.]

150 op.

283TOREBKI RECEPTUROWE BIAŁE 12x19 cm [x100 SZT.] 3 op.

284TRAZODONE TABL. 0,075 G [x30 TABL.]

20 op.

285TRIMETAZIDINE TABL. 0,035 G [x60 TABL.]

10 op.

286URAPIDIL INJ. 0,025 G/5 ML [x5 AMP.]

30 op.

287VECURONIUM BROMIDE INJ. 0,01 G [x10 FIOL.] 3 op.

288VINPOCETINE INJ. 0,01 G/2 ML [x10 AMP.]

220 op.

289VINPOCETINE TABL. 0,005 G [x100 TABL.]

5 op.

290VINPOCETINE TABL. 0,01 G [x90 TABL. ]

5 op.

291WAPNO SODOWANE 5 KG GRANULAT (dopuszczamy opakowania po 4,5 kg) 6 op.

292WARFARIN TABL. 0,003 G [x100 TABL.]

5 op.

293WARFARIN TABL. 0,005 G [x100 TABL.]

5 op.

294WAZELINA BIAŁA TUBA 20 G

10 op.

295WAZELINA BIAŁA 250 G

10 op.

296WODA UTLENIONA PŁYN 3% [x100 G]

250 op.

297ZOLPIDEM TABL. 0,01 G [x20 TABL.]

10 op.

298ZOFENOPRIL TABL. POWL. 0,0075 G [x28 TABL.] 4 op.

299ZOFENOPRIL TABL. POWL. 0,03 G [x28 TABL.]

2 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)


Oświadczam, że:

- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych



Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:


- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia * niepotrzebne skreślić4.Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*______________________________1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).



Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET VII




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET VII


% Vat

Cena jedn.

brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1 ACICLOVIR INJ. 0,25 G X 5 FIOL. 20 op.

2AMBROXOL INJ. 0,015 G/2 ML [x10 AMP.]

25 op.

3AMBROXOL KAPS. 0,075 G [x10 KAPS.]

20 op.

4BISOPROLOLTABL. POWL. 0,0025 G [x60 TABL.]

70 op.

5BISOPROLOL TABL. POWL. 0,005 G [x60 TABL.]

100 op.

6BISACODYL TABL. DO JELIT. x [30 TABL.]

10 op.

7DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE INJ. 0,004 G/1 ML [x10 AMP.] 160 op.

8DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE INJ. 0,008 G/2 ML [x10 AMP.] 260 op.

9FLUMETASONUM+AC. SALICYLICUM MAŚĆ 3%+0,02% [x15 G]

5 op.

10HYDROCORTISONE INJ. 0,1 G [x5 FIOL. + ROZP. 2 ML]

600 op.

11HYDROCORTISONE TABL. 0,02 G [x20 TABL.]

12 op.

12HYDROCORTISONE KREM 0,1% [x15 G]

5 op.

13HYDROCORTISONE+OXYTETRACYCKLINE MAŚĆ 1%+3% [x10 G]

4 op.

14HYDROCORTISONE+OXYTETRACYCKINE MAŚĆ DO OCZU 1%+1% [x3 G] 2 op.

15HYDROXIZINE SYROP 0,01 G/5 ML [x200 ML]

70 op.

16LIDOCAINE ŻEL 2% [x30 G TUBA Z KANIULĄ TYPU A]

160 op.

17LIDOCAINE ŻEL 2% [x30 G TUBA Z KANIULĄ TYPU U]

300 op.

18

MACROGOL+POTASSIUM CHLORIDE+SODIUM BICARBONATE+SODIUM SULFATE PROSZEK →PŁYN 100G [ 1ZESTAW: 2 TOREBKI A +2 TOREBKI B] 50 op.

19NEOMYCINUM MAŚĆ DO OCZU 0,5% [x3 G]

30 op.

20PROMAZINE DRAŻ. 0,025 G [x60 TABL. DRAŻOWANYCH]

30 op.

21PROMAZINE DRAŻ. 0,05 G [x60 TABL. DRAŻOWANYCH]

6 op.

22SILVER SULFATHIAZOLE KREM 2% [x40 G]

30 op.

23SILVER SULFATHIAZOLE KREM 2% [x400 G]

20 op.

24SUXAMETHONIUM CHLORIDE INJ. 0,2 G [x10 FIOL.]

10 op.

25ROCURONIUM BROMIDE INJ. 0,1 G/10 ML [x10 FIOL.]

10 op.

26THIAMAZOLE TABL. 0,005 G [x50 TABL.]

10 op.OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)




Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET VIII




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET VIII


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1ALPRAZOLAM TABL. 0,5 MG [x30 TABL.]

15 op.

2AMIODARONE INJ. 0,15 G/3 ML [x5 AMP.]

150 op.

3CILAZAPRIL TABL. POWL. 0,0025 G [x30 TABL.]

2 op.

4CIPROFLOXACIN TABL. POWL. 0,5 G [x10 TABL.]

160 op.

5CLARITHROMYCIN TABL. POWL. 0,5 G [x14 TABL.]

2 op.

6DEXAMETHASONE TABL. 0,004 G [x20 TABL.]

5 op.


10 op.


2 op.

9DICLOFENAC INJ. 0,075 G/3 ML [x5 AMP.]

5 op.

10DONEPEZIL TABL. POWL. 0,005 G [x28 TABL.]

25 op.

11DOXAZOSIN TABL. 0,004 G [x30 TABL.]

15 op.

12DOXAZOSIN TABL. 0,004 G [x30 TABL O PRZEDŁUŻONYM UWALNIANIU] 10 op.

13ESCITALOPRAM TABL. POWL. 0,01 G [x28 TABL.]

10 op.

14GLICLAZIDE TABL. 0,03 G [x60 TABL.]

20 op.

15GLICLAZIDE TABL. 0,06 G [x30 TABL.]

30 op.

16FINASTERIDE TABL. POWL. 0,005 G [x30 TABL.]

15 op.

17INDAPAMIDE TABL.P/UWAL. 0,0015G [X 30 TABL.]

20 op.

18LEVOFLOXACINUM 0,5 G [x20 TABL.]

30 op.

19LOSARTAN TABL. POWL. 0,05 G [x28 TABL.]

15 op.

20MOXIFLOXACIN TABL. POWL. 0,4 G [x10 TABL.]

10 op.

21NORFLOXACIN TABL. POWL. 0,4 G [x 20 TABL]

2 op.

22OLANZAPINE TABL. 0,005 G [x28 TABL.]

35 op.

23PARACETAMOLUM+TRAMADOLUM 37,5 MG + 325 MG TABL. POWL. [x60 TABL.] 90 op.

24PARACETAMOLUM+TRAMADOLUM 75 MG + 650 MG TABL. POWL. [x60 TABL.] 12 op.

25QUETIAPINE 25 MG TABL. POWL. 0,025 G [x30 TABL.]

200 op.


50 op.

27RISPERIDONE TABL. ULEG./ROZPADOWI 0,001 G [x20 TABL.] 10 op.

28ROPINIROLE SR TABL. 0,002 G [x28 TABL.]

2 op.


2 op.


2 op.

31SERTRALINE TABL. POWL. 0,05 G [x28 TABL.]

30 op.

32TAMSULOSINI HCL 0,4 MG [x30 TABL. O PRZEDŁUŻONYM UWALNIANIU] 10 op.

33THIETHYLPERAZINE CZOPKI 0,0065 G [x6 CZOPKÓW]

2 op.

34THIETHYLPERAZINE INJ. 0,0065 G/1 ML [x5 AMP.]

12 op.

35VALSARTANE TABL. POWL. 0,08 G [x28 TABL.]

30 op.

36VALSARTANE TABL. POWL. 0,16 G [x28 TABL.]

20 op.

37VALSARTANE+ HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 MG + 12,5 MG TABL. POWL.[x28 TABL.] 15 op.

38VALSARTANE+ HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 MG + 25 MG TABL. POWL.[x28 TABL.] 15 op.

39VENLAFAXINE KAPS. 0,0375 G [x28 KAPS.]

30 op.

40VENLAFAXINE KAPS. 0,075 G [x28 KAPS.]

30 op.OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)


Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;

- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych



Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET IX

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY



Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET IX

LP. Nazwa Ilość J.M. Cena % Cena jedn. Wartość Wartość Nazwa EAN

jedn. netto

Vat brutto netto brutto handlowa

1BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM 0,5% INJ. 0,05 G/10 ML [x 10 FIOL.] 50 op.

2 LAUROMACROGOL 2 % ROZTW. DO WSTRZYK. 20MG/ML [x5AMP] 15 op.

3 LAUROMACROGOL 3 % ROZTW. DO WSTRZYK. 30MG/ML [x5AMP] 120 op.

4 Ferricisomaltose, roztw. do wstrz. i inf, 100 mg Fe 3+/ml, 5 amp. a 1 ml 30 op.

5 100 MG WITAMINY B6, 100 MG WITAMINY B1, 0.1 MG WITAMINY B12, 10 MG LIDOKAINY HCL [X 5 AMP PO 2 ML] 6 op

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;

- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych



Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET X




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET X


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1AMLODIPINE TABL. 0,005 G [x30 TABL.]

120 op.

2AMLODIPINE TABL. 0,01 G [x30 TABL.]

20 op.

3AZITHROMYCIN TABL. POWL. 0,5 G [x6 TABL.]

60 op.

4BUDESONIDE KAPS. 0,4 MG [x60 KAPS.]

20 op.

5DULOXETINUM KAPS 0,03 G [x28 KAPS]

5 op.


3 op.

7EPLERENONE TABL. POWL. 0,05 G [x30 TABL.]

10 op.

8EPLERENONE TABL. POWL. 0,025 G [x30 TABL.]

10 op.

9FLUDROCORTISONE TABL. 0,1 MG [x20 TABL.]

15 op.

10FURAGIN TABL. 0,05 G [x30 TABL.]

110 op.

11HYDROXIZINE TABL. POWL. 0,01 G [x30 TABL.]

90 op.

12HYDROXIZINE TABL. POWL. 0,025 G [x30 TABL.]

190 op.

13IBUPROFEN 0,2 G x60 SZT. Dopuszczalne są tabletki i kapsułki w opakowaniach mniejszych po przeliczeniu 10 op.

14IBUPROFEN 0,4 G X 60 SZT. Dopuszczalne są tabletki i kapsułki w opakowaniach mniejszych po przeliczeniu 6 op.

15LEVETIRACETAM TABL. POWL. 0,5 G [X50 TABL.]

8 op.

16LEVETIRACETAM TABL. POWL. 0,75 G [X50 TABL.]

15 op.

17LEVETIRACETAM 100MG/1ML INJ. A 5 ML [X10AMP.]

2 op.

18MIANSERIN TABL. POWL. 0,03 G [x30 TABL. ]

15 op.

19 MIANSERIN TABL. POWL. 0,01 G [x30 TABL. ] 6 op.

20NIMESULIDE GRANULAT -> ZAWIESINA 0,1 G [x30 TOREBEK 2 G] 6 op.

21NEBIVOLOLUM TABL. 0,005 G X 28 TABL.

50 op.

22PREDNISONE TABL. 0,005 G [x100 TABL. ]

5 op.


30 op.


22 op.


10 op.

26ROSUVASTATINE TABL. POWL. 0,01 G X 30 TABL.

15 op.

27ROSUVASTATINE TABL. POWL. 0,02 G X 30 TABL.

10 op.

28TELMISARTAN TABL. 0,04 G [x28 TABL.]

20 op.

29TELMISARTAN TABL. 0,08 G [x28 TABL.]

15 op.

30TELMISARTAN + HYDROCHLOROTHIAZID TABL. 80 MG + 25 MG [x28 TABL.] 12 op.

31TELMISARTAN + HYDROCHLOROTHIAZID TABL. 80+12,5 [x28 TABL.] 8 op.

32TRIMETAZIDINE TABL. 0,035 G [x60 TABL.]

10 op.


15 op.


20 op.

35OXCARBAZEPINUM TABL. 0,3 G [x50 TABL.]

3 op.

36OXCARBAZEPINUM TABL. 0,6 G [x50 TABL.]

3 op.

37 RIVASTIGMINUM TABL. 0,0015 G [x28 TABL] 2 op.

38 RIVASTIGMINUM TABL. 0,003 G [x28 TABL] 2 op.

39SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM TABL. 0,8 + 0,16 G [x10 TABL. ] 10 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)



warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………

3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcyPełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnejNazwisko, imię ....................................................................................................

Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XI




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XI


Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1

Podłoże transportowo-wzrostowe do diagnostyki mikrobiologicznej moczu metodą zawiesinową (forma dip-slide) X 10 SZT. 35 op.

2Pałeczki do pobrania wymazów z podłożem transportowym AMIES z węglem 400 op.

OGÓŁEM



OGÓŁEM WARTOŚĆ OFERTY Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)


warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………


Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



..

...................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XII




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XII


Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1Opatrunek hydrożelowy elastyczny 3-4MM 10 CM X 10 CM [x1 SZT.] 20 op.




OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)



którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy


Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XIII




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XIII


Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1SEVOFLURANE PŁYN 100% [x250 ML] 35 op.

OGÓŁEM

. Bezpłatne użyczenie parownicy na okres trwania umowy




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)



którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………3. Zobowiązuję się wykonać zamówienie sukcesywnie w okresie 12 miesięcy


Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XIV




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XIV

LP. Nazwa Ilość


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1ADENOSINE INJ. 0,006 G/2 ML [x6 FIOL.]

16 op.

2CLOPIDOGREL TABL. POWL. 0,075 G [x28 TABL.]

130 op.

3SODIUM VALPROATE + ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL. 0,2 G + 0,087 G [x30 TABL.] 70 op.

4SODIUM VALPROATE + ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL. 0,333 G + 0,145 G [x30 TABL.] 70 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)



którą powierzymy podwykonawcy do wykonania)………………………………………………………………………………………………………………………


Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XV




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..


Zobowiązania WykonawcyNawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Dostawę leków, nr sprawy: Zn_2018_25, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ – pod rygorem odrzucenia oferty (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 upzp), za cenę

PAKIET XV

LP. Nazwa Ilość


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1 Anti-D (rh) immunoglobulin, roztw. do wstrz.,

300 µg/2 ml, 1 amp.-strzyk. a 2 ml15 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)




Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XVI




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XVI


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID. 0,875 +0,125 G X 14 TABL. 110 op.

2TIZANIDINE TABL. 0,004 G [x30 TABL.]

10 op.

3 ACICLOVIR INJ. 0,5 G X 10 FIOL. 25 op.

4METOPROLOL TABL.P/UWAL. 0,02375 G [x28 TABL.]

20 op.

5METOPROLOL TABL.P/UWAL. 0,0475 G [x28 TABL.]

60 op.

6METOPROLOL TABL.P/UWAL. 0,095 G [x28 TABL. ]

6 op.

7DOBUTAMINE INJ. 0,25 G [x1 FIOL.]

200 op.


15 op.


2 op.

10PREGABALIN 75 MG [X28 KAPS]

10 op.

11CODEINUM+PARACETAMOLUM TABL. 0,015+0,5 G [x10 TABL.] 80 op.

12ALUMINIUM ACETOTARTRATE TABL. ROZPUSZCZALNE 1 G [x6 TABL.] 160 op.

13ALUMINIUM ACETOTARTRATE ŻEL 1% [x75 G]

6 op.

14KETOPROFEN INJ. i.v. oraz i.m. 0,1 G/2 ML [x10 AMP.] 700 op.

15KETOPROFEN KAPS. 0,05 G [x20 KAPS.]

7 op.

16KETONAL FORTE !!! 100 MG X 30 TABL.POWL.

10 op.

17ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL. 0,3 G [x30 TABL.] 30 op.

18ACIDUM VALPROICUM TABL. POWL.0,5 G [x30 TABL.] 30 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)





Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XVII




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................

Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................

Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.* niepotrzebne skreślić


………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XVII


% Vat

Cena jedn.

brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1AQUA PRO INJECTIONE INJ. 100 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 300 op.

2AQUA PRO INJECTIONE INJ. 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 140 op.

3MANNITOL 15% INJ. x 100 ML WOREK

1400 op.

4HES INJ. 6% x 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI

100 op.

5GLUCOSUM 10% INJ. x 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 700 op.



8AQUA IRYG PŁYN 250 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 60 op.

9AQUA IRYG PŁYN 500 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 360 op.

10NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 1000 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.

11NATRIUM CHLORATUM 0,9 % 500 ml butelka zakręcano - odkręcana 40 op.

12NATRIUM CHLORATUM IRYG PŁYN 0,9% 250 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 200 op.

13NATRIUM CHLORATUM IRYG PŁYN 0,9% 500 ML opakowanie z zamknięciem typu motylek, umożliwiające irygację pod ciśnieniem 120 op.

14PŁYN RINGERA INJ. 8,6+0,3+0,33MG x 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 250 op.

15

PŁYN FIZJ.WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY BUFOROWANY OCTANAMI I JABŁCZANAMI INJ. X 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 2500 op.

16PŁYN FIZJ. WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY INJ. 1000 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.

17KCl 0,3% + NaCl 0,9% roztwór do infuzji (RTU) x500ml OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 100 op.

18KCl 0,3% + NaCl 0,9% roztwór do infuzji (RTU) x1000ml OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.

19KCl 0,3% + Glucosum 5% roztwór do infuzji (RTU) x500ml OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 50 op.

20MULTIMEL N4 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego x 1500 ML 10 op.

21 CERVEVIT – witaminy 0,75G/FIOL x 10 FIOL. 1 op.

22 NUTRYELT – pierwiastki AMPUŁKI x 10 AMP. 1 op.OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)





Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).


............................pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XVIII




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................

Numer REGON …………………........................Numer NIP ………….........................................Numer telefonu,.............................Numer faksu ………………………e-mail ………………………………... Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem: TAK/NIE*.

* niepotrzebne skreślić


………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XVIII


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1DEKSTRAN 10% 40 000 INJ. x 250 ML

40 op.

2DEKSTRAN 10% 40 000 INJ. x 500 ML

30 op.

3 MANNITOL 20% INJ. x100 ML 400 op.

4 MANNITOL 20% INJ. x250 ML 150 op.



7PŁYN FIZJ.WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY INJ. 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 2000 op.

8PŁYN RINGERA INJ. 8,6+0,3+0,33MG x 250 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 80 op.

9PŁYN FIZJ. WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY INJ. 500 ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 9000 op.

10VANCOMYCIN 1 G proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji [X 1 fiolka] 300 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)



warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;

1. Informacje złożone na stronach ……………….stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.2. Dostawę wykonamy sami / powierzymy podwykonawcy wykonanie następującej części zamówienia (podać nazwę podwykonawcy i część zamówienia


Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).


.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XIX




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XIX


Cena jedn. netto

% Vat

Cena jedn.

brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1ACENOCUMAROL TABL. 0,001 G [x60 TABL.]

2 op.

2ACENOCUMAROL TABL. 0,004 G [x60 TABL.]

2 op.

3ACETYLSALICYLIC ACID TABL. 0,3 G [x10 TABL.]

50 op.

4ACETYLSALICYLIC ACID TABL. POWL. 0,075 G [x60 TABL.]

160 op.

5ACETYLSALICYLIC ACID TABL. POWL. 0,150 G [x60 TABL.]

10 op.

6ACICLOVIR TABL. 0,4 G [x30 TABL.]

4 op.

7ACICLOVIR TABL. 0,8 G [x30 TABL.]

6 op.

8ADRENALINE INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]

60 op.

9AMICACIN KROPLE DO OCZU 0,3% [x5 ML]

5 op.

10AMIODARONE TABL. POWL. 0,2 G [x60 TABL.]

20 op.

11AQUA PRO INJECTIONE INJ. 10 ML [x100 AMP. POLIETYLEN]

13 op.

12AQUA PRO INJECTIONE INJ. 5 ML [x100 AMP. POLIETYLEN]

10 op.

13ATORVASTATIN TABL. POWL. 0,01 G [x30 TABL.]

8 op.


60 op.


12 op.

16ATROPINUM SULFURICUM INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]

35 op.

17ATROPINUM SULFURICUM INJ. 0,5 MG/1 ML [x10 AMP.]

20 op.

18ATROPINUM SULFURICUM 1% KROPLE DO OCZU 1% [x5 ML]

3 op.

19BACLOFEN TABL. 0,01 G [x50 TABL.]

2 op.

20BACLOFEN TABL. 0,025 G [x50 TABL.]

17 op.

21BARIUM SULFURICUM ZAWIESINA 200 G/200 ML [ BUTELKA 200 ML] 10 op.

22BETAHISTINE TABL. 0,016 G [x60 TABL.]

8 op.

23BETAHISTINE TABL. 0,024 G [x60 TABL.]

20 op.

24 BUDESONIDE ZAWIESINA 0,001 G/2 ML [x20 AMP.] 120 op.

25BUPIVACAINE SPINAL 0,5% HEAVY INJ. 0,02 G/4 ML [x5 AMP.] NIE MA WYMOGU PAKOWANIA STERYLNIE 40 op.

26BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM 0,5% INJ. 0,1 G/20 ML [x5 FIOL.] 25 op.

27CALCIUM CHLORATUM 10% INJ. 1 G/10 ML [x10 AMP.]

16 op.

28CARVEDILOL TABL. POWL.0,00625G [X 30 TABL.]

25 op.

29CARVEDILOL TABL. POWL.0,0125G [X 30 TABL.]

15 op.

30CLEMASTINUM TABL. 0,001 G [X 30 TABL.]

15 op.

31CLEMASTINUM INJ. 0,002 G/2 ML [x5 AMP.]

80 op.

32COLECALCIFEROL KROPLE 15000 J.M./1 ML [x10 ML]

220 op.

33CYANOCOBALAMIN INJ. 0,001 G/2 ML [x5 AMP.]

40 op.

34DIAZEPAM INJ. 0,01 G/2 ML [x5 AMP.]

20 op.

35DIAZEPAM INJ. 0,01 G/2 ML [x50 AMP.]

25 op.

36DIGOXIN INJ. 0,5 MG/2 ML [x5 AMP.]

10 op.

37DIGOXIN TABL. 0,25 MG [x30 TABL.]

5 op.

38DOPAMINE 1% INJ. 0,05 G/5 ML [x10 AMP.]

280 op.

39DOPAMINE 4% INJ. 0,2 G/5 ML [x10 AMP.]

20 op.

40DROTAVERINE TABL. 0,04 G [x40 TABL. ]

25 op.

41ENALAPRIL TABL. 0,005 G [x30 TABL.]

3 op.

42ENALAPRIL TABL. 0,01 G [x60 TABL.]

3 op.

43EPHEDRINE INJ. 0,025 G/1 ML [x10 AMP.]

15 op.

44ETAMSYLATE 12,5% INJ. 0,25 G/2 ML [x50 AMP.]

15 op.

45FENTANYL INJ. 0,1 MG/2 ML [x50 AMP.]

7 op.

46FENTANYL INJ. 0,5 MG/10 ML [x50 AMP.]

5 op.

47FLUDROCORTISONE+GRAMICIDIN+NEOMYCIN ZAWIESINA DO OCZU I USZU 0,1%+0,0025%+0,25% [x5 ML] 6 op.

48FLUNARIZINUM TABL. 0,005 G [x30 TABL.]

10 op.

49FLUOXETIN KAPS. 0,02 G [x30 KAPS.]

2 op.

50FORMOTEROL KAPS. 0,012 MG [x60 KAPS.]

5 op.

51FUROSEMIDE INJ. 0,02 G/2 ML [x50 AMP.]

260 op.

52FUROSEMIDE TABL. 0,04 G [x30 TABL.]

300 op.

53GLIMEPIRIDE TABL. 0,004 G [x30 TABL.]

5 op.

54GLIMEPIRIDE TABL. 0,002 G [x30 TABL.]

8 op.

55HALOPERIDOL INJ. 0,005 G/1 ML [x10 AMP.]

20 op.

56HEPARINUM INJ. 25000 J.M./5 ML [x10 FIOL.]

20 op.

57HYDROCHLOROTHIAZIDE TABL. 0,0125 G [x30 TABL.]

5 op.

58HYDROCHLOROTHIAZIDE TABL. 0,025 G [x30 TABL.]

5 op.

59HYDROHYETHYLCELLULOSE+SULFACETAMIDE 10% HEC KROPLE DO OCZU [2 BUTELKI 5 ML] 20 op.

60KALIUM CHLORATUM 15% INJ. 1,5 G/10 ML [x50 AMP.]

60 op.

61LIGNOCAINUM HYDROCHLORICUM 1% INJ. 0,02 G/2 ML [x10 AMP.] 400 op.



64LIGNOCAINUM HYDROCHLORICUM 2% INJ. 0,4 G/20 ML [x5 FIOL.] 200 op.

65LOPERAMIDE TABL. 0,002 G [x30 TABL.]

30 op.

66MAGNESIUM SULFATE INJ. 2 G/10 ML [x10 AMP.]

80 op.

67METAMIZOLE INJ. 2,5 G/5 ML [x5 AMP.]

220 op.

68METAMIZOLE INJ. 1 G/2 ML [x5 AMP.]

150 op.

69METAMIZOLE TABL. 0,5 G [x12 TABL.]

50 op.

70METFORMIN TABL. POWL. 0,5 G [x60 TABL.]

20 op.

71METFORMIN TABL. POWL. 0,85 G [x60 TABL.]

30 op.

72METFORMIN 1000 TABL. POWL. 1 G [x60 TABL.]

30 op.

73METOCLOPRAMIDE INJ. 0,01 G/2 ML [x5 AMP.]

430 op.

74METOCLOPRAMIDE TABL. 0,01 G [x50 TABL.]

10 op.

75METOPROLOL TABL. 0,05 G [x30 TABL.]

65 op.

76METRONIDAZOL INJ. 0,1 G/20 ML [x10 AMP.]

5 op.

77METRONIDAZOLE INJ. 0,5%/100 ML [x1 FLAK]

1000 op.

78METRONIDAZOLE TABL. 0,25 G [x20 TABL.]

20 op.

79MIDAZOLAM INJ. 0,005 G/1 ML [x10 AMP.]

17 op.

80MORPHINE INJ. 0,01 G/1 ML [x10 AMP.]

22 op.

81MORPHINE INJ. 0,02 G/1 ML [x10 AMP.]

4 op.

82NALOXONE INJ. 0,4 MG/1 ML [x10 AMP.]

14 op.

83NATRIUM CHLORATUM INJ. 10%/10 ML [x100 AMP. POLIETYLEN] 12 op.

84NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 10ML X 100 AMP. [x100 SZT]

55 op.

85NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 5 ML X 100 AMP. [x100 SZT]

50 op.

86NORADRENALINE 0,1% INJ. 0,001 G/1 ML [x10 AMP.]

14 op.

87 OMEPRAZOLE INJ. 0,04 G [x1 FIOL.] 2200 op.

88OPIPRAMOL TABL. POWL. 0,05 G [x20 TABL.]

25 op.

89PANTOPRAZOL 20 MG TABL. 0,02 G [x28 TABL.]

500 op.

90PANTOPRAZOL 40 MG TABL. 0,04 G [x28 TABL.]

100 op.

91PAPAVERINE INJ. 0,04 G/2 ML [x10 AMP.]

5 op.

92PENTOXIFYLLINE TABL. 0,4 G [x60 TABL.]

2 op.

93PENTOXIFYLLINE 0,1 G/5 ML [x5 AMP]

30 op.

94PILOCARPINE KROPLE DO OCZU 2% [x2 BUTELKI 5 ML]

2 op.

95PIRACETAM INJ. 12 G/60 ML [x1 FLAK.]

300 op.

96PIRACETAM TABL. POWL. 1,2 G [x60 TABL.]

10 op.

97PROPOFOL INJ. 0,2 G/20 ML [x5 FIOL.]

75 op.

98PROPRANOLOL TABL. 0,04 G [x50 TABL.]

5 op.

99PROPRANOLOL TABL. 0,01 G [x50 TABL.]

10 op.100

RAMIPRIL TABL. 0,0025 G [x28 TABL.]50 op.

101


102


103

SALBUTAMOL INJ. 0,5 MG/1 ML [x10 AMP.]10 op.

104

SIMVASTATIN TABL. POWL. 0,02 G [x28 TABL.]10 op.

105

SIMVASTATIN TABL. POWL. 0,04 G [x28 TABL.]5 op.

106

SODIUM BICARBONATE INJ. 8,4%/20 ML [x10 AMP.]50 op.

107

SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM TABL. 0,8 + 0,16 G [x10 TABL. ] 10 op.

108

TORASEMIDE TABL. 0,005 G [x30 TABL.]5 op.

109

TORASEMIDE TABL. 0,01 G [x30 TABL.]5 op.

110

TRAMADOL INJ. 0,1 G/2 ML [x5 AMP.]200 op.

111

TRAMADOL TABL. 0,1 G [x30 TABL.]10 op.

112

TRAMADOL INJ. 0,05 G/1 ML [x5 AMP.]100 op.

113

TRAMADOL KAPS. 0,05 G [x20 KAPS.]60 op.

114

TRANEXAMIC ACID INJ. 0,5 G/5 ML [x5 AMP.]20 op.

115

TROPICAMIDE KROPLE DO OCZU 1% [X 2 BUTELKI PO 5 ML]20 op.

116

VERAPAMIL TABL. POWL. 0,04 G [x20 TABL.]5 op.

117


118


119

VITAMINUM B COMPOSITUM TABL. POWL. 50 [x50 TABL.]15 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)


Oświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;

- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;



Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XX




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XX


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1NATRIUM CHLORATUM INJ. 0,9% 100ML OPAKOWANIE Z DWOMA PORTAMI 19000 op.



OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;

- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych



Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


Załącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25PAKIET XXI




Nazwa (firma) ………………………………….......................................................……...................

Adres (siedziba)............................................................................................................................



………………………………………………………………………………………………..



PAKIET XXI


% Vat

Cena jedn. brutto

Wartość netto

Wartość brutto

Nazwa handlowa

EAN

1 PARACETAMOL INJ. 1 G/100 ML [x10 SZT] 400 op.

OGÓŁEM




Cena netto..............................zł

(słownie: ....................................................................................................................................)

podatek VAT..........................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Cena brutto.............................zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

Termin płatności: 60 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej fakturyOświadczam, że:- zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy zastrzeżeń;- uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od daty otwarcia ofert;- uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty;

- w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;



Stanowisko ...........................................................................................................

Telefon...................................................Fax.........................................................

Zakres*:




______________________________



.....................................


zozropczyce.pl · Web viewZałącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25 PAKIET I FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY...

Documents

Transcript of zozropczyce.pl · Web viewZałącznik nr 1 do SIWZ Zn_2018_25 PAKIET I FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY...