Wartości graniczne EUCAST wersja 5.0, 2015

Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST) Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref

zahamowania wzrostu Wersja 5.0, obowiązująca od 1 stycznia 2015 roku

Polskie tłumaczenie pod red. prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz

Dokument należy cytować jako: „European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoints tables for interpretation of MICs and zones diameters. Version 5.0, 2015. http://www.eucast.org.”

Spis treści Strona Informacje dodatkowe – adresy internetowe

Przedmowa do polskiego tłumaczenia wersja 5.0 1 Wprowadzenie 2 Przewodnik: „Jak czytać tabele z wartościami granicznymi EUCAST” 4 Zmiany 5

Enterobacteriaceae 7 Pseudomonas spp. 14 Stenotrophomonas maltophilia 19 http://www.eucast.org/antimicrobial_susceptibility_testing/guidance_documents/ Burkholderia cepacia - http://www.eucast.org/antimicrobial_susceptibility_testing/guidance_documents/ Acinetobacter spp. 20 Staphylococcus spp. 25 Enterococcus spp. 35 Streptococcus spp. grupy A, B, C i G 43 Streptococcus pneumoniae 51 Streptococcus spp. grupa viridans 60 Haemophilus influenzae 68 Moraxella catarrhalis 76 Neisseria gonorrhoeae 82 Neisseria meningitidis 87 Beztlenowe bakterie Gram-dodatnie 92 Clostridium difficile 97 Beztlenowe bakterie Gram-ujemne 99 Helicobacter pylori 104 Listeria monocytogenes 106 Pasteurella multocida 108 Campylobacter jejuni i coli 110 Corynebacterium spp. 112 Mycobacterium tuberculosis 114 PK/PD - wartości graniczne niezwiązane z określonym gatunkiem 115

Polskie tłumaczenie „Eksperckie zasady interpretacji – zalecenia EUCAST” - http://www.korld.edu.pl/pdf/eucast/Expert_rules_v.2.0_2013.pdf Wykrywanie mechanizmów oporności – zalecenia EUCAST - http://www.eucast.org/resistance_mechanisms/ Wartości graniczne antybiotyków stosowanych miejscowo - http://www.eucast.org/ast_of_bacteria/guidance_documents

Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

1

PRZEDMOWA DO POLSKIEGO TŁUMACZENIA

Dokument “Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST). Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń

hamujących (MIC) oraz wielkości stref zahamowania wzrostu. Wersja 5.0, obowiazująca od 1 stycznia 2015 roku” jest polskim tłumaczeniem dokumentu

„European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 5.0, valid from 2015-

01-01”, opublikowanego w dniu 1 stycznia 2015 roku na stonie internetowej EUCAST www.eucast.org. Zawiera on aktualne, obowiązujące w 2015 roku

zalecenia EUCAST interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów. W spisie treści do tego dokumentu zawarte są również adresy

internetowe, pod którymi opublikowane zostały inne dokumenty EUCAST, zawierające informacje nt. oznaczania lekowrażliwosci drobnoustrojów i

interpretacji wyników. Niniejszy dokument zastępuje dokument “Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST). Tabele interpretacji

wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref zahamowania wzrostu. Wersja 4.0, obowiązująca od 1 stycznia 2014

roku”, który w polskim tłumaczeniu ukazał się w kwietniu 2014 roku na stronie internetowej Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości

Drobnoustrojów www.korld.edu.pl oraz w zakładce Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej na stronie internetowej Centralnego

Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej www.polmikro.edu.pl.

W opracowaniu polskiego tłumaczenia brali udział członkowie Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST, którym

bardzo dziękuję za zaangażowanie w przygotowanie tego dokumentu.

prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz

Konsultant Krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej


2

Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST)

Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref


Wprowadzenie

1. Tabele EUCAST zawierają kliniczne wartości graniczne minimalnych stężeń hamujących MIC (opracowane w latach 2002-2014) oraz odpowiadające im wielkości stref zahamowania wzrostu. W tabelach wartości granicznych EUCAST wersja 5.0 poprawiono błędy w pisowni i redakcyjne, poprawiono wyjaśnienia i komentarze, wprowadzono wartości graniczne dla nowych grup i gatunków drobnoustrojów, dokonano przeglądu i skorygowano wartości MIC oraz zaktualizowano wielkości stref zahamowania wzrostu. Wszystkie zmiany zaznaczono kolorem jasnożółtym, najlepiej widoczne na ekranie lub kolorowym wydruku. Podkreślono nowe lub zmienione komentarze. Komentarze usunięte zaznaczono przekreśleniem treści komentarza.

2. Wartości graniczne PK/PD (niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów) podano w osobnych tabelach na końcu opracowania.

3. Komentarze oznaczone numerem odnoszą się do wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących MIC. Komentarze oznaczone literą odnoszą się do wartości granicznych stref zahamowania wzrostu drobnoustrojów w metodzie dyfuzyjno- krążkowej.

4. W oryginale dokumetu w wersji angielskojęzycznej, dostępnym na stronie internetowej EUCAST www.eucast.org, kolorem niebieskim oznaczono nazwy antybiotyków, dla których opracowano charakterystykę leku (dokument RD, ang. rational documents). Oznaczone kolorem wartości graniczne minimalnych stężeń hamujących oraz wartości graniczne stref zahamowania wzrostu drobnoustrojów w metodzie dyfuzyjno-krążkowej mają połączenie do baz EUCAST odpowiednio rozkładów wartości MIC oraz rozkładu wielkości stref zahamowania wzrostu dla poszczególnych gatunków drobnoustrojów.

5. Na stronie internetowej EUCAST jest dostępna niezabezpieczona wersja dokumentu w formacie arkusza Excel, w której w zależności od lokalnych uwarunkowań możliwe jest wprowadzenie modyfikacji dokumentu w zakresie listy antybiotyków. Zawartość pojedynczych komórek w arkuszu nie może być zmieniona. Schowanie wiersza jest możliwe przez zaznaczenie numeru wiersza klikając na prawy klawisz myszy i wybranie funkcji „ukryj”. Schowanie kolumny jest możliwe przez zaznaczenie numeru kolumny klikając na prawy klawisz myszy i wybranie funkcji „ukryj”.

6. Wielkość strefy zahamowania wzrostu dla kategorii „wrażliwy” S≥50 mm jest arbitralnie przyjętą wartością graniczną „wykraczającą poza skalę”

odpowiadajacą wartości MIC w przypadkach drobnoustrojów, których szczepy dzikie charakteryzują się wartościami MIC klasyfikującymi je do kategorii „średniowrażliwy” (tzn. nie są spotykane szczepy w pełni wrażliwe). Uczyniono tak, aby zapewnić, że szczepy dzikie wykazujące wielkość strefy zahamowania wzrostu wokół krążka w przedziale pomiędzy 50 mm a wartość graniczna dla kategorii „oporny”, będą klasyfikowane jako „średniowrażliwy”.


3

7. W celu uproszczenia tabel z wartościami granicznymi EUCAST, w tabelach nie umieszczono kolumn dla kategorii „średniowrażliwy”. Np. jeśli wartość graniczna MIC dla kategorii wrażliwy S≤1 mg/L i dla kategorii „oporny” R>8 mg/L, to kategoria „średniowrażliwy” zawiera szczepy o wartościach MIC w zakresie 2 – 8 mg/L (czyli w zakresie od >1 do ≤8); w przypadku wielkości stref zahamowania wzrostu kategoria „wrażliwy” S≥22 mm, a kategoria „oporny” R<18 mm to kategoria „średniowrażliwy” zawiera się w przedziale 18-21 mm.

8. W przypadku oznaczania wrażliwości metodą dyfuzyjno-krążkową na trimetoprim-sulfametoksazol dla Stenotrophomonas maltophilia, na penicylinę benzylową dla Staphylococcus aureus oraz na wankomycynę dla enterokoków, do prawidłowej interpretacji wyniku testu niezbędne jest stosowanie odpowiednich reguł odczytu. W celu ułatwienia interpretacji wyniku, na końcu odpowiednich rozdziałów z tabelami wartości granicznych zamieszczono zdjęcia prezentujące prawidłowy odczyt wielkości stref zahamowania wzrostu. Ogólne i szczegółowe zasady odczytu wyników w oznaczaniu lekowrażliwosci metodą dyfuzyjno-krążkową są zamieszczone w dokumencie „EUCAST Reading Guide” (strona internetowa www.eucast.org ).

9. Dla cefuroksymu i fosfomycyny zamieszczono osobno wartości graniczne dla formy parenteralnej i doustnej leku.

10. Zgodnie z ogólnie przyjętymi, miedzynarodowymi zasadami, zakres rozcieńczeń dla oznaczania wartości MIC obejmuje podwójne rozcieńczenia leku w górę i w dół od wartości 1 mg/L. Dla rozcieńczeń poniżej 0,25 mg/L otrzymujemy wartości wyrażane w liczbach z wieloma miejscami po przecinku. W celu uniknięcia stosowania w tabelach i innych dokumentach EUCAST liczb z wieloma miejscami po przecinku zadecydowano o używaniu następujących skrótów (pogrubioną czcionką): 0,125→0,12; 0,0625→0,06; 0,03125→0,03; 0,15625→0,015; 0,0078125→0,008; 0,00390625→0,004 i 0,001953125→0,002.

Skróty i definicje: „–‘’ oznacza, iż nie zaleca się oznaczania lekowrażliwości, gdyż lek wykazuje słabą aktywność wobec tej grupy drobnoustrojów. Izolaty mogą być raportowane jako oporne bez wykonania oznaczenia lekowrażliwości. „IE” oznacza, że istnieje zbyt mało dowodów potwierdzających, że lek wykazuje aktywność wobec tej grupy drobnoustrojów. W wyniku oznaczania lekowrażliwości możliwe jest podanie wartości MIC bez interpretacji jako wrażliwy, średniowrażliwy lub oporny. NA = nie dotyczy IP = w przygotowaniu S = wrażliwy R = oporny

Komentarz do tłumaczenia polskiego: Wartość graniczną dla kategorii „wrażliwy” i „średniowrażliwy” (S/I) zaproponowano w oparciu o standardowe dawkowanie leku, natomiast wartość graniczną dla kategorii „średniowrażliwy” i „oporny” (I/R) w oparciu o maksymalną dawkę leku. (Źródło: EUCAST Standard Operating Procedure Harmonization of breakpoints for existing antimicrobial agents. EUCAST SOP 2.0, 26 September 2010; punkt 8.2). Umieszczanie na wynikach badań mikrobiologicznych informacji o dawkowaniu leków patrz: „Stanowisko Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie informacji o dawkowaniu leków umieszczanych na wynikach badań mikrobiologicznych, 3 marca 2014.”, strona internetowa Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów KORLD www.korld.edu.pl


4

Jak czytać tabele z wartościami EUCAST?

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Inokulum: Hodowla: Odczyt: Kontrola jakości:

Antybiotyk

Wartość graniczna MIC

(mg/L)

Zawartość antybiotyku

w krążku (µg)

Wartość graniczna strefy zahamowania

wzrostu (mm)

Komentarze Numerami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych MIC Literami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych stref zahamowania wzrostu w metodzie dyfuzyjno-krążkowej S≤ R> S≥ R<

Antybiotyk A 11

11

X 20A 20

A 1. Komentarz dotyczący wartości granicznych MIC

A. Komentarz dotyczący metody dyfuzyjno-krążkowej

Antybiotyk B, S.aureus 2

4

Y 26 23 2. Nowy komentarz Usunięty komentarz

Antybiotyk C IE

IE

IE IE

Antybiotyk D -

-

- -

Antybiotyk E IP IP IP IP

Antybiotyk F (badanie przesiewowe)

NA NA Y 25 25

Antybiotyk G 0,5 2 Z 30 24

Wskazówki dla oznaczeń metodą

dyfuzyjno-krążkową oraz kontroli jakości

Wartość graniczna z

nazwą gatunku

bakterii odnosi się

jedynie do

wymienionego

gatunku ( w tym

przypadku S. aureus)

Wartość graniczna dla

odróżnienia izolatów z

mechanizmem oporności

od izolatów bez

mechanizmu oporności

Nie dotyczy W przygotowaniu

Istnieje zbyt mało dowodów

potwierdzających, że lek wykazuje

aktywność wobec tej grupy

drobnoustrojów

Brak wartości granicznych.

Oznaczanie lekowrażliwości

nie jest zalecane

Pola zawierające zmiany w

stosunku do poprzedniej

wersji oznaczono na żółto

Tabela nie zawiera kolumny dla kategorii „średniowrażliwy” ,

ale wartość ta jest zawarta pomiędzy wartościami granicznymi

dla szczepów wrażiwych S i opornych R. Jeśli wartości graniczne

dla kategorii S i R są takie same, to brak jest kategorii

„średniowrażliwy”.

Antybiotyk A: brak kategorii „średniowrażliwy”

Antybiotyk B: średniowrażliwy: 4 mg/L, 23-25 mm

Antybiotyk G: średniowrażliwy: 1-2 mg/L, 24-29 mm

Kolorem niebieskim oznaczono nazwy antybiotyków, dla których opracowano

charakterystykę leku (dostępne w wersji angielskojęzycznej dokumentu

stronie internetowa EUCAST www.eucast.org,)


5

Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST)

Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref


Wersja 5.0, 2015-01-01 Zmiany (fragmenty zmienione, usunięte lub dodane) w stosunku do wersji 4.0 zaznaczono kolorem jasnożółtym

Zmienione komentarze zostały podkreślone. Usunięte komentarze zostały przekreślone. Wszystkie • Nowy format komentarzy. Nowe lub zmienione komentarze zostały podkreślone. Usunięte komentarze zostały przekreślone.

• Dla wartości MIC poniżej 0,5 mg/L zastosowano następujące określenia: 0,25; 0,125; 0,06; 0,03; 0,016; 0,008; 0,004 i 0,002 mg/L

• Amoksycylina-klawulanian zmieniono na amoksycylina-kwas klawulanowy.

• Dodano informacje o warunkach oznaczania lekowrażliwości na telawancynę, tigecyklinę, daptomycynę oraz fosfomycynę.

• Do tabel dodano ceftobiprol.

• Dodano adresy stron internetowych do dokumentów z charakterystykami leków: ceftarolina, fosfomycyna iv oraz fosfomycyna forma doustna.

• Zmieniono sposób podawania wartości ECOFF (usunięto WT ≤ ).

Wprowadzenie • Zmieniono punkt 10, objaśnienie używanej skali wartości MIC.

Enterobacteriaceae • Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne: amikacyna - wielkości strefy w metodzie dyfuzyjno-krążkowej.

• Dokonano przeglądu i zmieniono komentarz: aztreonam (poprawiono błąd pisowni) oraz tigecyklina komentarz 1.

Pseudomonas spp. • Dokonano przeglądu i zmieniono komentarz: aztreonam (komentarz usunięto) oraz fosfomycyna

Stenotrophomonas maltophilia • Zmieniono instrukcję odczytu wyników oznaczania lekowrażliwości.

• Dodano nowy komentarz: trimetoprim-sulfametoksazol komentarz 1.

• Poprawiono jakość zdjęć z przykładami odczytu wyników.

Staphylococcus spp. • Zmieniono instrukcję odczytu wyników oznaczania lekowrażliwości.

• Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne: telawancyna (nowe wartości graniczne dla oznaczania lekowrażliwości z dodatkiem polysorbatu-80).

• Dodano nowy/zmieniony komentarz: cefalosporyny komentarz 1/A, 3, 4 i 6, amikacyna (dodano kryteria dla kanamycyny) oraz telawancyna komentarz 3.

• Poprawiono jakość zdjęć z przykładami odczytu wyników.

Enterococcus spp. • Dodano nowy/zmieniony komentarz: ampicylina-sulbaktam (brakujący w poprzedniej wersji 4.0) oraz aminoglikozydy komentarz 2/A (wyjaśnienie).

• Dodano nowy komentarz: trimetoprimsulfametoksazol komentarz 2B.

• Poprawiono jakość zdjęć z przykładami odczytu wyników oraz poprawiono glikopeptydy na wankomycynę w części opisującej metodykę oznaczania lekowrażliwości

Streptococcus spp. grupy A, B, C i G

• Dokonano przeglądu i zmieniono komentarze: klindamycyna komentarz 2 (sposób raportowania indukcyjnego mechanizmu oporności).


6

Wersja 5.0, 2015-01-01 Zmiany (fragmenty zmienione, usunięte lub dodane) w stosunku do wersji 4.0 zaznaczono kolorem jasnożółtym Zmienione komentarze zostały podkreślone. Usunięte komentarze zostały przekreślone.

Streptococcus pneumoniae • Dodano nowy komentarz: ampicylina, amoksycylina oraz amoksycylina-kwas klawualnowy komentarz 3.

• Dokonano przeglądu i zmieniono komentarz: klindamycyna komentarz 2 (sposób raportowania indukcyjnego mechanizmu oporności).

• Dodano ceftobiprol do tabeli uzupełniającej.

Streptococcus spp. grupa viridans

• Dokonano przeglądu i zmieniono komentarze: aminoglikozydy komentarz 2 (objaśnienie) oraz klindamycyna komentarz 1 (sposób raportowania indukcyjnego mechanizmu oporności).

Haemophilus influenzae • Dodano Haemophilus influenzae ATCC 49766 jako szczep do kontroli jakości.

Moraxella catarrhalis • Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne: caftarolina (zmiana z kreski na IE).

• Dodano Haemophilus influenzae ATCC 49766 jako szczep do kontroli jakości.

Neisseria gonorrhoeae • Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne:cefpodoksym i ceftibuten (dla obu zmiana z IE na znak kreski).

Neisseria meningitidis • Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne: cefoksytyna (brakujący w poprzedniej wersji 4.0) oraz ciprofloksacyna.

Beztlenowe bakterie Gram-dodatnie

• Dodano informacje ogólne

• Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne: cefoksytyna (brakujące w poprzedniej wersji 4.0).

• Przy nazawach antybiotyków: ampicylina-sulbaktam, amoksycylina-kwas klawulanowy, piperacylina-tazobaktam oraz tikarcylina-kwas klawulanowy usunięto odnośnik do komentarza 1 dotyczącego penicylin

Clostridium difficile • Dodano nową wartość graniczną: fidaksomycyna

• Dodano nowy komentarz: fidaksomycyna

Beztlenowe bakterie Gram-ujemne

• Dodano informacje ogólne

• Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne: cefoksytyna (brakujące w poprzedniej wersji 4.0).

Pasteurella multocida • Dodano Haemophilus influenzae ATCC 49766 jako szczep do kontroli jakości.

• Dodano nowy komentarz: amoksycylina-kwas klawulanowy (brakujący w poprzedniej wersji 4.0).

Mycobacterium tuberculosis • Nowa tabela. Nowe wszystkie wartości graniczne i komentarze.

Wartości graniczne PK/PD niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów

• Dodano wyjaśnienie używania wartości granicznych PK/PD

• Zmieniono terminologię: wartość graniczną S/I (wrażliwy/średniowrażliwy) zmieniono na wartośc graniczną S (wrażliwy) oraz wartość graniczna I/R (średniowrażliwy/oporny) na wartość graniczną R (oporny).

• Dokonano przeglądu i zmieniono wartości graniczne: aminoglikozydy (zmiana na IE).

• Dokonano przeglądu komentarza: aminoglikozydy (usunięto komentarz).

Enterobacteriaceae Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

7

Enterobacteriaceae

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: warunki tlenowe, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od spodu płytki, na czarnym tle, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Escherichia coli ATCC 25922

Penicyliny1 Wartość graniczna MIC (mg/L)


w krążku (µg)

Wartość graniczna strefy zahamowania wzrostu (mm)

Komentarze Numerami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych MIC Literami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych stref zahamowania wzrostu w metodzie dyfuzyjno-krążkowej

S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa - - - - 1/A Dzikie szczepy Enterobacteriaceae są uznawane za

wrażliwe na aminopenicyliny. W niektórych krajach uważa się, że dzikie szczepy Escherichia coli i Proteus mirabilis należy zakwalifikować do kategorii średniowrażliwy na aminopenicyliny. Należy wówczas stosować następujące wartości graniczne: wrażliwy MIC ≤0,5 mg/L oraz wielkość strefy zahamowania wzrostu dookoła krążka ≥50 mm.

2. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie sulbaktamu na 4 mg/L.

3. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu klawulanowego na 2 mg/L.

4. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie tazobaktamu na 4 mg/L.

5/D. Wartości graniczne dla mecylinamu (pivmecylinamu) odnoszą się wyłącznie do E. coli, Klebsiella spp. i P. mirabilis.

B. Należy ignorować słaby wzrost, który czasami może

wystąpić w strefie zahamowania wzrostu. C. Wrażliwość przewidywana z oznaczenia wrażliwości na

ampicylinę. E. W przypadku E. coli należy ignorować pojedyncze kolonie

widoczne wewnątrz strefy zahamowania wzrostu.

Ampicylina 81

8 10 14 A,B

14B

Ampicylina - sulbaktam 81,2

82

10-10 14 A,B

14B

Amoksycylina 81 8 - Komentarz

C Komentarz

C

Amoksycylina – kwas klawulanowy

81,3

83

20-10 19A,B

19B

Amoksycylina – kwas

klawulanowy

(wyłącznie niepowikłane

zakażenia układu

moczowego)

321,3

323

20-10 16A,B

16B

Piperacylina 8 16 30 20 17

Piperacylina – tazobaktam 84

164

30-6 20 17

Tikarcylina 8 16 75 23 23

Tikarcylina – kwas klawulanowy

83

163

75-10 23 23

Fenoksymetylopenicylina - - - -


8

Penicyliny1 Wartość graniczna MIC (mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Oksacylina - - - - Przypisy do tłumaczenia polskiego: W Polsce dla izolatów z zakażeń inwazyjnych należy stosować następujące wartości graniczne ampicyliny, amoksycyliny, ampicyliny-sulbaktam oraz amoksycyliny-kwas klawulanowy: wrażliwy MIC ≤0,5 mg/L lub wielkość strefy zahamowania wzrostu wokół krążka ≥50 mm; oporny MIC >8 mg/L lub wielkość strefy zahamowania wzrostu dookoła krążka ampicylina, amoksycylina i ampicylina-sulbaktam <14 mm oraz krążka amoksycylina-kwas klawulanowy <19 mm. Wartości graniczne amoksycyliny-kwas klawulanowy dla niepowikłanych zakażeń dróg moczowych mają zastosowanie dla zakażeń wywołanych przez E.coli i P.mirabilis W pozostałych przypadkach stosowane są wartości graniczne zgodnie z zaleceniami EUCAST. Uwaga: Nie należy oznaczać wrażliwości na ampicylinę, amoksycylinę, ampicylinę-sulbaktam oraz amoksycylinę-kwas klawulanowy izolatów pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae należących do gatunków naturalnie opornych na te leki, czyli Klebsiella spp.(naturalna oporność wyłącznie na ampicylinę i amoksycylinę), Citrobacter spp., Enterobacter spp., Hafnia alvei, Morganella morganii, Providencia spp., Proteus vulgaris, Proteus penneri, Serratia marcescens, Yersinia enterocolitica, a jeśli oznaczano lekowrażliwość, to w raporcie z badania mikrobiologicznego przy nazwach ww. leków należy podać wynik „oporny” . (Źródło „Stanowisko Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie wartości granicznych aminopenicylin i aminopenicylin z inhibitorami β-laktamaz dla pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, 3 marca 2014”) Mecylinam - lek niedostępny w Polsce.

Kloksacylina - - - -

Dikloksacylina - - - -

Flukloksacylina - - - -

Mecylinam (wyłącznie niepowikłane zakażenia

układu moczowego)

85

85

10 15D,E

15D,E


9

Cefalosporyny1 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Cefaklor - - - - 1. Wartości graniczne cefalosporyn dla Enterobacteriaceae umożliwiają

wykrycie wszystkich klinicznie istotnych mechanizmów oporności (włącznie z ESBL i plazmidowym AmpC). Niektóre szczepy wytwarzające β-laktamazy są wrażliwe lub średniowrażliwe na cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji na podstawie proponowanych wartości granicznych i powinny być raportowane zgodnie z uzyskanym wynikiem. Oznacza to, że zarówno wytwarzanie, jak i brak produkcji ESBL nie wpływa na zakwalifikowanie szczepu do kategorii wrażliwy. W wielu krajach wykrywanie ESBL jest zalecane lub obowiązkowe w kontroli zakażeń ze względów epidemiologicznych.

2. Zastosowanie epidemiologicznej wartości granicznej ECOFF cefoksytyny (8 mg/L) wykazuje wysoką czułość, ale niską specyficzność wykrywania obecności mechanizmu AmpC u Enterobacteriaceae ze względu na fakt, że wartość MIC tego antybiotyku jest także zależna od zmian przepuszczalności osłon komórkowych oraz obecności niektórych karbapenemaz. Typowe szczepy dzikie nie są producentami AmpC. Producenci AmpC z genami plazmidowymi lub hiperproducenci AmpC z genami zlokalizowanymi chromosomalnie, zaliczani są do kategii szczepów „nie-dzikich”.

3/A Wartość graniczna odnosi się do dawki 1,5 g x 3, oraz wyłącznie do E. coli, P. mirabilis i Klebsiella spp.

Cefadroksyl (wyłącznie niepowikłane zakażenia

układu moczowego)

16 16 30 12 12

Cefaleksyna (wyłącznie niepowikłane zakażenia

układu moczowego)

16 16 30 14 14

Cefazolina - - - -

Cefepim 1 4 30 24 21

Cefiksym (wyłącznie niepowikłane zakażenia

układu moczowego)

1 1 5 17 17

Cefotaksym 1 2 5 20 17

Cefoksytyna (badanie przesiewowe)

2 NA NA 30 19 19

Cefpodoksym (wyłącznie niepowikłane zakażenia

układu moczowego)

1 1 10 21 21

Ceftarolina 0,5 0,5 5 23 23

Ceftazydym 1 4 10 22 19

Ceftibuten (wyłącznie zakażenia układu

moczowego)

1 1 30 23 23

Ceftobiprol 0,25 0,25 IP IP IP

Ceftriakson 1 2 30 23 20

Cefuroksym iv 83 8 30 18 18

Cefuroksym forma doustna (wyłącznie niepowikłane

zakażenia układu moczowego)

8 8 30 18 18


10

Karbapenemy1 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Doripenem 1 2 10 24 21 1. Wartości graniczne karbapenemów dla Enterobacteriaceae umożliwiają wykrycie

wszystkich klinicznie istotnych mechanizmów oporności (włącznie z większością karbapenemaz). Niektóre szczepy produkujące karbapenemazy są kwalifikowane jako wrażliwe na podstawie proponowanych wartości granicznych i powinny być raportowane zgodnie z uzyskanym wynikiem. Oznacza to, że zarówno wytwarzanie, jak i brak produkcji karbapenemazy nie wpływa na zakwalifikowanie szczepu do kategorii wrażliwy. W wielu krajach wykrywanie karbapenemaz jest zalecane lub obowiązkowe w kontroli zakażeń ze względów epidemiologicznych.

2. Niski poziom oporności jest powszechnym zjawiskiem u Morganella spp., Proteus spp. i Providencia spp.

Ertapenem 0,5 1 10 25 22

Imipenem2 2 8 10 22 16

Meropenem 2 8 10 22 16

Monobaktamy Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Aztreonam1 1 4 30 24 21

1. Wartości graniczne aztreonamu dla Enterobacteriaceae umożliwiają wykrycie wszystkich klinicznie istotnych mechanizmów oporności (włącznie z ESBL). Niektóre szczepy wytwarzające β-laktamazy są kwalifikowane jako wrażliwe lub średniowrażliwe na aztreonam na podstawie proponowanych wartości granicznych i powinny być raportowane zgodnie z uzyskanym wynikiem. Oznacza to, że zarówno wytwarzanie, jak i brak produkcji ESBL nie wpływa na zakwalifikowanie szczepu do kategorii wrażliwy. W wielu krajach wykrywanie ESBL jest zalecane lub obowiązkowe w kontroli zakażeń ze względów epidemiologicznych.


11

Fluorochinolony Wartość graniczna MIC (mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Ciprofloksacyna 0,5 1 5 22 19

1. Istnieją dane kliniczne potwierdzające słaby efekt terapeutyczny leczenia ciprofloksacyną zakażeń układowych wywołanych przez Salmonella spp, wykazujących niski poziom oporności na ciprofloksacynę (MIC >0.06 mg/L). Dostępne dane dotyczą przede wszystkim Salmonella typhi, pojawiają się również doniesienia kazuistyczne opisujące słaby efekt terapeutyczny w przypadku innych serotypów z rodzaju Salmonella.

A. W celu wykrycia oporności niskiego stopnia na ciprofloksacynę u Salmonella spp. należy zastosować krążek z pefloksacyną 5 µg. Wyniki uzyskiwane z użyciem krążka z ciprofloksacyną 5 µg nie są wiarygodne.

B. Wrażliwość Salmonella spp. na ciprofloksacynę może być wnioskowana na podstawie wyniku testu przesiewowego z użyciem

krążka z pefloksacyną 5 µg.

Ciprofloksacyna, Salmonella spp.

1

0,06 0,06 KomentarzA Komentarz

A

Pefloksacyna (badanie

przesiewowe) Salmonella spp.

1

NA NA 5 24B 24

B

Lewofloksacyna 1 2 5 22 19

Moksifloksacyna 0,5 1 5 20 17

Kwas nalidyksowy (badanie

przesiewowe)

NA NA NA NA

Norfloksacyna 0,5 1 10 22 19

Ofloksacyna 0,5 1 5 22 19

Aminoglikozydy1 Wartość graniczna MIC (mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Amikacyna 8 16 30 18 15

1. Wartości stężeń granicznych ustalono dla wysokiej dawki aminoglikozydów podawanej raz dziennie. Aminoglikozydy najczęściej stosuje się w terapii skojarzonej z antybiotykami beta-laktamowymi.

Gentamycyna 2 4 10 17 14

Netylmycyna 2 4 10 15 12

Tobramycyna 2 4 10 17 14


12

Glikopeptydy Wartości graniczne MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu


Teikoplanina - - - -

Telawancyna - - - -

Wankomycyna - - - -

Makrolidy, linkozamidy i

streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Azytromycyna1 - - - -

1. Azytromycynę stosowano w terapii zakażeń wywołanych przez Salmonella typhi (MIC ≤16 mg/L dla szczepow dzikich) i Shigella spp.

Klarytromycyna - - - -

Erytromycyna1

- - - -

Roksytromycyna - - - -

Telitromycyna - - - -

Klindamycyna - - - -

Chinupristyna/dalfopristyna - - - -

Tetracykliny Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Doksycyklina - - - - 1. Tigecyklina wykazuje obniżoną aktywność wobec Morganella spp.,

Proteus spp. oraz Providencia spp. 2. Do oznaczania MIC tigecykliny metodą mikrorozcieńczen w bulionie

należy stosować świeże podłoża, przygotowane w dniu wykonania oznaczeń.

A. Wielkości stref zahamowania wzrostu jedynie dla E. coli. Dla

pozostałych Enterobacteriaceae należy oznaczać MIC tigecykliny.

Minocyklina - - - -

Tetracyklina - - - -

Tigecyklina1 1

2 2

2 15 18

A 15

A


13

Różne leki Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤ R> S≥ R<

Chloramfenikol 8 8 30 17 17

1. Do oznaczania MIC fosfomycyny podłoże musi być uzupełnione glukozo-6-fosforanem do końcowego stężenia 25 mg/L.

2/B Wartości graniczne odnoszą się jedynie do E. coli 3. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19.

Wartości graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu.

A. Wyłącznie oznaczanie minimalnego stężenia

hamującego MIC.

Kolistyna 2 2 KomentarzA Komentarz

A

Daptomycyna - - - -

Fosfomycyna iv1

32 32 IP IP

Fosfomycyna forma doustna (wyłącznie niepowikłane zakażenia układu

moczowego)1

32 32 IP IP

Kwas fusydowy - - - -

Linezolid - - - -

Metronidazol - - - -

Mupirocyna - - - -

Nitrofurantoina (wyłącznie niepowikłane zakażenia układu moczowego)

64

2 64

2 100 11

B 11

B

Rifampicyna - - - -

Spektinomycyna - - - -

Trimetoprim (wyłącznie niepowikłane zakażenia układu moczowego)

2 4 5 18 15

Trimetoprim – sulfametoksazol (ko-trimoksazol)

2

2 4 1.25-23.75 16 13

Pseudomonas spp. Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

14

Pseudomonas spp.

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: warunki tlenowe, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od spodu płytki, na czarnym tle, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

Penicyliny Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa - - - -

1. Wartości graniczne ustalono dla terapii wysokimi dawkami leku (z dodatkiem lub bez tazobaktamu, 4 g x 4).

2. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie tazobaktamu na 4 mg/L.

3. Wartości graniczne ustalono dla terapii wysokimi dawkami leku (z dodatkiem lub bez kwasu klawulanowego, 3 g x 4).

4. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu klawulanowego na 2 mg/L.

Ampicylina - - - -

Ampicylina - sulbaktam - - - -

Amoksycylina - - - -

Amoksycylina – kwas klawulanowy - - - -

Piperacylina1 16 16 30 18 18

Piperacylina – tazobaktam1 16

2 16

2 30-6 18 18

Tikarcylina3 16 16 75 18 18

Tikarcylina – kwas klawulanowy3 16

4 16

4 75-10 18 18


Oksacylina - - - -




Mecylinam (wyłącznie niepowikłane zakażenia układu moczowego)

- - - -


15

Cefalosporyny Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor - - - -

1. Wartości graniczne ustalono dla terapii wysokimi

dawkami leku Cefadroksyl - - - -

Cefaleksyna - - - -

Cefazolina - - - -

Cefepim 81 8 30 19 19

Cefiksym - - - -

Cefotaksym - - - -

Cefoksytyna NA NA NA NA

Cefpodoksym - - - -

Ceftarolina - - - -

Ceftazydym 81 8 10 16 16

Ceftibuten - - - -

Ceftobiprol IE IE IE IE

Ceftriakson - - - -

Cefuroksym iv - - - -

Cefuroksym forma doustna - - - -

Karbapenemy Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doripenem 11

2 10 25 22

1. Wartości graniczne ustalono dla terapii wysokimi dawkami leku.

Ertapenem - - - -

Imipenem 41 8 10 20 17



16


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Aztreonam 1 161 30 50 16

1. Wartość graniczną MIC dla szczepów opornych ustalono dla terapii wysokimi dawkami leku. Wartość graniczną dla szczepów wrażliwych ustalono tak, aby mieć pewność, że izolaty dzikie zostały sklasyfikowane jako średniowrażliwe.

Fluorochinolony Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Ciprofloksacyna 0,5 1 5 25 22

Lewofloksacyna 1 2 5 20 17

Moksifloksacyna - - - -

Kwas nalidyksowy (badanie przesiewowe)

NA NA NA NA

Norfloksacyna - - - -

Ofloksacyna - - - -


17

Aminoglikozydy1 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)

Komentarze Numerami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych MIC Literami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych stref zahamowania wzrostu w metodzie dyfuzyjno-krążkowej S≤

R>

S≥

R<

Amikacyna 8 16 30 18 15

1. Wartości graniczne ustalono dla wysokich dawek aminoglikozydów podawanych raz dziennie. Aminoglikozydy stosowane są najczęściej w terapii skojarzonej z antybiotykami β-laktamowymi.





(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu



Telawancyna - - - -

Wankomycyna - - - -


streptograminy


(mg/L)

Zawartość antybiotyku w

krążku (µg)


wzrostu (mm)


Azytromycyna - - - -


Erytromycyna

- - - -






18


(mg/L)


w krążku (µg)

Wartość graniczna strefy zahamowania wzrostu

(mm)


S≤ R> S≥ R<

Doksycyklina - - - -

Minocyklina - - - -


Tigecyklina - - - -


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Chloramfenikol - - - -

1. Zakażenia wywoływane przez dzikie szczepy

Pseudomonas spp. (ECOFF 128 mg/L) leczono z

zastosowaniem terapii skojarzonej: fosfomycyna

z innymi lekami.

A. Wyłącznie oznaczanie minimalnego stężenia hamującego MIC


A

Daptomycyna - - - -

Fosfomycyna iv

1 - - - -

Fosfomycyna forma doustna1

- - - -


Linezolid - - - -


Mupirocyna - - - -


- - - -

Rifampicyna - - - -



- - - -


- - - -

Stenotrophomonas maltophilia Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

19

Stenotrophomonas maltophilia

Trimetoprim-sulfametoksazol jest jak dotąd jedynym lekiem, dla którego zostały opracowane wartości graniczne EUCAST. Dodatkowe informacje można znaleźć w dokumencie EUCAST „Stenotrophomonas maltophilia”, dostępnym na stronie internetowej EUCAST: http://www.eucast.org/antimicrobial_susceptibility_testing/guidance_documents/

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: warunki tlenowe, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od spodu płytki, na czarnym tle, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii ( poniżej zamieszczono dokładną instrukcję odczytu) Kontrola jakości: Escherichia coli ATCC 25922

Antybiotyk Wartość graniczna MIC (mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Trimetoprim-sulfametoksazol

1

(ko-trimoksazol)

42

42

1.25-23.75 16A

16A

1. Trimetoprim-sulfametoksazol w stosunku 1:19. Wartości graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu.

2. Wartości graniczne ustalono dla terapii z zastosowaniem wysokich dawek leku.

A. Należy ignorować mgławicowy lub delikatny wzrost w strefie zahamowania wzrostu.

Przykłady wyglądu stref zahamowania wzrostu dla Stenotrophomonas maltophilia, oznaczanie wrażliwości na trimetoprim-sulfametoksazol a-c) Widoczna zewnętrzna krawędź strefy zahamowania wzrostu. Należy raportować jako „wrażliwy”, jeśli średnica strefy zahamowania wzrostu ≥16 mm. d) Wzrost bakterii aż do krawędzi krążka oraz brak widocznej krawędzi strefy zahamowania wzrostu. Należy raportować jako „oporny”.

Acinetobacter spp. Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

20

Acinetobacter spp.

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: warunki tlenowe, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od spodu płytki, na czarnym tle, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

Penicyliny1 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa - - - - 1. Oznaczanie wrażliwości Acinetobacter spp. na penicyliny

jest niewiarygodne. W większości przypadków izolaty Acinetobacter spp. są oporne na penicyliny.

Ampicylina - - - -

Ampicylina - sulbaktam IE IE IE IE

Amoksycylina - - - -

Amoksycylina – kwas klawulanowy - - - -

Piperacylina IE IE IE IE

Piperacylina – tazobaktam IE IE IE IE

Tikarcylina IE IE IE IE

Tikarcylina – kwas klawulanowy IE IE IE IE


Oksacylina - - - -





- - - -


21


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor - - - -

Cefadroksyl - - - -

Cefaleksyna - - - -

Cefazolina - - - -

Cefepim - - - -

Cefiksym - - - -

Cefotaksym - - - -

Cefoksytyna - - - -

Cefpodoksym - - - -

Ceftarolina - - - -

Ceftazydym - - - -

Ceftibuten - - - -

Ceftobiprol - - - -

Ceftriakson - - - -




(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doripenem 11

2 10 23 20

1. Wartości graniczne ustalono dla terapii wysokimi dawkami leków Ertapenem - - - -

Imipenem 21

8 10 23 17



22


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Aztreonam - - - -


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Ciprofloksacyna 1 1 5 21 21 Lewofloksacyna 1 2 5 21 18



NA NA NA NA


Ofloksacyna - - - -


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Amikacyna 8 16 30 18 15

1. Wartości graniczne ustalono dla wysokich dawek aminoglikozydów podawanych raz dziennie. W terapii, aminoglikozydy stosowane są najczęściej w skojarzeniu z antybiotykami beta-laktamowymi.





23


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu



Telawancyna - - - -

Wankomycyna - - - -


streptograminy


(mg/L)

Zawartość antybiotyku w

krążku (µg)


wzrostu (mm)


Azytromycyna - - - - .


Erytromycyna

- - - -






(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


R>

S≥

R<


Minocyklina IE IE IE IE


Tigecyklina IE IE IE IE


24


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<


1. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19.

Wartości graniczne wyrażono jako stężenie

trimetoprimu

A. Wyłącznie oznaczanie minimalnego stężenia hamującego (MIC)


A

Daptomycyna - - - -

Fosfomycyna iv - - - -

Fosfomycyna forma doustna - - - -


Linezolid - - - -


Mupirocyna - - - -

Nitrofurantoina (wyłącznie niepowikłane zakażenia układu

moczowego)

- - - -

Rifampicyna - - - -


Trimetoprim (wyłącznie niepowikłane zakażenia układu

moczowego)

- - - -


1

2 4 1.25-23.75 16 13

Staphylococcus spp. Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

25

Staphylococcus spp.

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: warunki tlenowe, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od spodu płytki, na czarnym tle, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii (z wyjątkiem penicyliny benzylowej i linezolidu, patrz przykłady na końcu rozdziału) Kontrola jakości: Staphylococcus aureus ATCC 29213


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Penicylina benzylowa, S. aureus

0,121 0,12

1,2 1 jednostka 26

A,B 26

A,B .

1/A Większość gronkowców wytwarza penicylinazę, co skutkuje ich opornością na penicylinę benzylową, fenoksymetylopenicylinę, ampicylinę, amoksycylinę, piperacylinę i tikarcylinę. Izolaty niewytwarzające penicylinazy i wrażliwe na metycylinę mogą być raportowane jako wrażliwe na ww. penicyliny. Izolaty wytwarzające penicylinazę i wrażliwe na metycylinę są wrażliwe na połączenia penicylin z inhibitorami β-laktamaz oraz penicyliny izoksazolilowe (oksacylina, kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina). Izolaty oporne na metycylinę są oporne na wszystkie, z kilkoma wyjątkami, antybiotyki β-laktamowe.

2. S. aureus oraz S. lugdunensis, dla których wartość MIC oksacyliny wynosi >2 mg/L są w większości oporne na metycylinę z powodu obecności genu mecA. Wartość MIC oksacyliny dla gronkowców koagulazo-ujemnych opornych na metycylinę wynosi >0.25mg/L.

3/C. Żadna z dotychczas stosowanych metod nie pozwala wykrywać w sposób wiarygodny wytwarzania penicylinazy przez gronkowce koagulazo-ujemne.

Penicylina benzylowa, S. lugdunensis

0,121 0,12

1,2 1 jednostka 26

A 26

A

Penicylina benzylowa, gronkowce koagulazo-

ujemne

-3

-3

KomentarzC

KomentarzC

Ampicylina, S. saprophyticus

Komentarz1 Komentarz

1 2 18

A,D 18

A,D

Ampicylina - sulbaktam Komentarz 1,4

Komentarz 1,4

KomentarzA,D

KomentarzA,D

Amoksycylina Komentarz 1,4

Komentarz 1,4

KomentarzA,D

KomentarzA,D


Komentarz 1,4

Komentarz 1,4

KomentarzA,D

KomentarzA,D

Piperacylina Komentarz 1,4

Komentarz 1,4

KomentarzA,D

KomentarzA,D

Piperacylina – tazobaktam Komentarz 1,4

Komentarz 1,4

KomentarzA,D

KomentarzA,D

Tikarcylina Komentarz 1

Komentarz 1

KomentarzA Komentarz

A


Komentarz 1

Komentarz 1


A


26


(mg/L)


w krążku (µg)

Wartość graniczna strefy

zahamowania wzrostu

(mm)


S≤

R>

S≥ R<

Fenoksymetylo-penicylina Komentarz 1

Komentarz 1


A

4/D. Izolaty S. saprophyticus wrażliwe na ampicylinę nie posiadaja genu mecA i są wrażliwe na ampicylinę, amoksycylinę i piperacylinę (same oraz w połączeniu z inhibitorem β-laktamazy).

B. Metoda dyfuzyjno-krążkowa jest bardziej wiarygodna niż

oznaczanie MIC do wykrywania szczepów produkujących penicylinazy, umożliwia bowiem zmierzenie wielkości strefy zahamowania wzrostu oraz dokładną ocenę granicy strefy (patrz zdjęcia pod tabelami). Jeśli wielkość strefy zahamowania wzrostu jest <26 mm, izolaty należy raportować jako oporne. Jeśli wielkość strefy zahamowania wzrostu jest ≥26 mm i granica strefy jest wyraźna, izolaty należy raportować jako oporne. Jeśli granica strefy jest rozmyta, izolaty należy raportować jako wrażliwe. Jeśli są wątpliwości co do oceny krawędzi strefy, izolaty należy raportować jako oporne.Testy chromogenne z nitrocefiną do wykrywania β-laktamaz nie wykrywają w sposób wiarygodny penicylinaz gronkowcowych.

Przypis do tłumaczenia polskiego: Izolaty oporne na metycylinę są oporne na wszystkie antybiotyki β-laktamowe z wyjątkiem ceftaroliny, na którą wrażliwość tych izolatów należy oznaczać.

Oksacylina2

Komentarz 1,2

Komentarz 1,2


A

Kloksacylina Komentarz 1

Komentarz 1


A

Dikloksacylina Komentarz 1

Komentarz 1


A

Flukloksacylina Komentarz 1

Komentarz 1


A


układu moczowego)

- - - -

.


27


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Cefaklor2 Komentarz

1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

1/A Wrażliwość gronkowców na cefalosporyny można przewidzieć na podstawie oznaczania wrażliwości na cefoksytynę, z wyjątkiem ceftadyzymu, cefiksymu oraz ceftibutenu, dla których nie określono wartości granicznych i których nie należy stosować w leczeniu zakażeń gronkowcowych. Niektóre S. aureus oporne na metycylinę są wrażliwe na ceftarolinę i ceftobiprol, patrz komentarz 5/B i 6.

2. W leczeniu zakażeń gronkowcowych niezbędne jest zastosowanie wysokich dawek leku.

3. S. aureus oraz S. lugdunensis, dla których MIC cefoksytyny wynosi >4 mg/L oraz S. saprophyticus dla których MIC cefoksytyny wynosi >8 mg/L są w większości oporne na metycylinę z powodu obecności genu mecA. Wykonanie oznaczenia metodą dyfuzyjno-krążkową pozwala w sposób wiarygodny wykryć oporność na metycylinę.

4. Dla gronkowców koagulazo-ujemnych należących do gatunków innych niż S. aureus, S. lugdunensis i S. saprophyticus wartość MIC cefoksytyny jest słabszym wskaźnikiem oporności na metycylinę niż oznaczenie metodą dyfuzyjno-krążkową

5/B. Izolaty wrażliwe na metycylinę mogą być raportowane jako wrażliwe na ceftarolinę bez wykonywania dalszych oznaczeń.

6. Izolaty wrażliwe na metycylinę mogą być raportowane jako wrażliwe na ceftobiprol bez wykonywania dalszych oznaczeń

Cefadroksyl Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefaleksyna Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefazolina Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefepim Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefiksym - - - -

Cefotaksym Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefoksytyna (badanie przesiewowe)

S. aureus, S. lugdunensis

S. saprophyticus


3 30 22

A 22

A

Cefoksytyna (badanie przesiewowe) gronkowce koagulazo – ujemne inne

niż S. lugdunensis i S. saprophyticus


4 30 25

A 25

A

Cefoksytyna (badanie przesiewowe),

S. pseudointermedius


4 30 35

A 35

A

Cefpodoksym Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Ceftarolina, S. aureus

15

15

5 20B

20B

Ceftazydym - - - -

Ceftibuten - - - -


28


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Ceftobiprol, S. aureus

26

26

IP IP IP Przypis do tłumaczenia polskiego: Dla szczepów opornych na metycylinę i w metodzie dyfuzyjno-krążkowej wykazujących wokół krążka z ceftaroliną wielkość strefy 19-21 mm, należy oznaczyć MIC ceftaroliny w celu potwierdzenia wrażliwości na ten lek.

Ceftriakson Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefuroksym iv Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefuroksym forma doustna


1 Komentarz

A Komentarz

A


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Doripenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

1/A Wrażliwość gronkowców na karbapenemy jest przewidywana z wyniku oznaczania wrażliwości na cefoksytynę.

Ertapenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Imipenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Meropenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Aztreonam - - - -


29

Fluorochinolony1 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤ R> S≥ R<

Ciprofloksacyna2 1 1 5 20

A 20

A

1. Wartości stężeń granicznych dla innych leków z grupy fluorochinolonów (np. pefloksacyna i enoksacyna) – należy stosować wartości graniczne ustalone przez krajowe komitety ustalające wartości graniczne.

2. Wartości graniczne ustalono dla terapii wysokimi dawkami leku.

A. Krążek z norfloksacyną może być używany do badania przesiewowego w celu wykrycia oporności na fluorochinolony. Patrz komentarz B.

B. Izolaty sklasyfikowane jako wrażliwe na norfloksacynę mogą być raportowane jako wrażliwe na ciprofloksacynę, lewofloksacynę, moksifloksacynę i ofloksacynę. Dla izolatów sklasyfikowanych w teście przesiewowym jako niewrażliwe należy wykonać oznaczenie wrażliwości na poszczególne leki z tej grupy.

Lewofloksacyna 1 2 5 22A

19A

Moksifloksacyna 0,5 1 5 24A

21A


NA NA NA NA

Norfloksacyna (badanie przesiewowe)

NA NA 10 17B Komentarz

B

Ofloksacyna2 1 1 5 20

A 20

A


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤ R> S≥ R<

Amikacyna2 S. aureus 8 16 30 18 16

1. Wartości graniczne ustalono dla wysokich dawek aminoglikozydów podawanych raz dziennie.Najczęściej stosowana jest terapia skojarzona aminoglikozydów z antybiotykami β-laktamowymi.

2. Najbardziej wiarygodnym sposobem wykrycia oporności na amikacynę jest zastosowanie krążka z kanamycyną (wartości graniczne strefy zahamowania wzrostu w przygotowaniu).

Amikacyna2

gronkowce koagulazo-ujemne 8 16 30 22 19

Gentamycyna S. aureus 1 1 10 18 18

Gentamycyna gronkowce koagulazo-ujemne

1 1 10 22 22

Netylmycyna S. aureus 1 1 10 18 18

Netylmycyna gronkowce koagulazo-ujemne

1 1 10 22 22

Tobramycyna S. aureus 1 1 10 18 18

Tobramycyna gronkowce koagulazo-ujemne

1 1 10 22 22


30

Glikopeptydy1 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Teikoplanina, S. aureus

2 2 KomentarzA Komentarz

A

1. Wartości MIC glikopeptydów są zależne od metody oznaczania; zalecana metoda mikrorozcieńczeń w bulionie (ISO 20776). Izolaty Staphylococcus aureus o wartości MIC wankomycyny 2 mg/L to izolaty o wartości MIC granicznej dla szczepów dzikich i z tego względu możliwa jest gorsza odpowiedź kliniczna w przypadku terapii zakażeń przez nie wywołanych.

2. Do oznaczania MIC telawancyny podłoże musi być uzupełnione polysorbatem-80 do końcowego stężenia 0,002%

3. Izolaty MRSA wrażliwe na wankomycynę mogą być raportowane jako wrażliwe na telawancynę.

A. Wartość graniczną dla kategorii oporny obniżono do 2 mg/L, w celu uniknięcia klasyfikowania izolatów GISA (szczepy o obniżonej wrażliwości na glikopeptydy) jako średniowrażliwych, ponieważ brak jest możliwości leczenia zwiększonymi dawkami wankomycyny lub teikoplaniny zakażeń inwazyjnych wywoływanych przez izolaty o fenotypie GISA.Metoda dyfuzyjno-krążkowa jest niewiarygodna i nie pozwala na rozróżnienie między szczepami dzikimi a opornymi, u których oporność warunkowana jest mechanizmem innym niż obecność genu vanA

Teikoplanina, gronkowce

koagulazoujemne


A

Telawancyna, MRSA

0,125 2,3

0,125 2,3


A

Wankomycyna, S.aureus


A

Wankomycyna, gronkowce

koagulazoujemne


A


31


streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


Azytromycyna 1

1 2

1 Komentarz

A Komentarz

A

1/A. Erytromycyna może być stosowana do oznaczania wrażliwości na azytromycynę, klarytromycynę i roksytromycynę.

2. Indukcyjny mechanizm oporności na klindamycynę może zostać wykryty w teście badającym antagonizm klindamycyny i antybiotyku z grupy markolidów. Jeśli nie stwierdza się antagonizmu, izolat należy raportować jako wrażliwy. Jeśli stwierdza się antagonizm, izolat należy raportować jako oporny i rozważyć dodanie do wyniku komentarza: „Klindamycyna może być stosowana w krótkotrwałej terapii lżejszych postaci zakażeń skóry i tkanki podskórnej, ponieważ w trakcie takiej terapii jest małe prawdopodobieństwo rozwoju pełnej oporności.”

B. W celu wykrycia antagonizmu klindamycyny i antybiotyku z grupy markolidów należy umieścić krążki z klindamycyną i erytromycyną w odległości 12-20 mm (od krawędzi do krawędzi krążków). Antagonizm jest widoczny jako strefa w kształcie litery D, spłaszczenie od strony krążka z erytromycyną.

C. Wynik „niewrażliwy” w metodzie dyfuzyjno-krążkowej należy potwierdzić oznaczeniem MIC.

Przypis do tłumaczenia polskiego: W Polsce w przypadku wykrycia antagonizmu izolat należy raportować jako oporny i wynik uzupełnić komentarzem: „Wykryto mechanizm MLSB indukcyjny.” (Źródło „Stanowisko Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie raportowania mechanizmu oporności MLSB (oporności na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B) u ziarenkowców Gram-dodatnich, 3 marca 2014.”)

Klarytromycyna 11

21


A

Erytromycyna 11

21

15 21A

18A

Roksytromycyna 11

21


A

Telitromycyna IE IE IE IE

Klindamycyna2 0,25 0,5 2 22

B 19

B

Chinupristyna/dalfopristyna 1 2 15 21 18C


32


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Doksycyklina 11

21


A

1/A Szczepy gronkowców wrażliwe na tetracyklinę są również wrażliwe na doksycyklinę i minocyklinę. Niektóre szczepy gronkowców oporne na tetracyklinę mogą być wrażliwe na minocyklinę lub/oraz doksycyklinę. Jeśli jest taka potrzeba należy oznaczyć MIC doksycykliny dla izolatów opornych na tetracyklinę.

2. Do oznaczania MIC tigecykliny metodą mikrorozcieńczen w

bulionie należy stosować świeże podłoża, przygotowane w dniu

wykonania oznaczeń

3. Izolaty, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną

dla szczepów wrażliwych występują niezwykle rzadko lub nie były

dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu niewrażliwego na

tigecyklinę należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie

lekowrażliwości i w przypadku potwierdzenia wyników, izolat taki

przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia

się dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną wobec

izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza

ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je

raportować jako oporne.

Minocyklina 0,51

11

30 23A 20

A

Tetracyklina1

11

21

30 22A

19A

Tigecyklina 0,5 2,3

0,52

15 18 18


33


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R> S≥

R<


1. Do oznaczania MIC daptomycyny podłoże musi być uzupełnione Ca

2+ do końcowego stężenia 50 mg/L

2. Izolaty, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną dla szczepów wrażliwych występują niezwykle rzadko lub nie były dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu niewrażliwego na daptomycynę należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie lekowrażliwości i w przypadku potwierdzenia wyników, izolat taki przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia się dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną wobec izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je raportować jako oporne.

3. Do oznaczania MIC fosfomycyny podłoże musi być uzupełnione glukozo-6-fosforanem do końcowego stężenia 25 mg/L

4/C. Wartości graniczne ustalono dla dekolonizacji nosa w przypadku nosicielstwa S. aureus. Zastosowanie mupirocyny w przypadku nosicielstwa izolatów średniowrażliwych wiąże się z krótkotrwałą supresją szczepu (przydatne jako profilaktyka przedoperacyjna), ale w odróżnieniu od izolatów wrażliwych, odsetek długotrwałych dekolonizacji jest niski.

5/D. Wartości graniczne odnoszą się jedynie do S. saprophyticus

6. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19. Stężenia graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu

A . Wyłącznie oznaczanie minimalnego stężenia hamującego

(MIC) B. Odczytać strefę zahamowania wzrostu w świetle

przechodzącym (płytka trzymana pod światło)

Kolistyna - - - -

Daptomycyna 1 1,2

11 Komentarz

A Komentarz

A

Fosfomycyna iv 32

3 32

3 Komentarz

A Komentarz

A


Kwas fusydowy 1 1 10 24 24

Linezolid 4 4 10 19B

19B


Mupirocyna 14

2564

200 30C

18C


moczowego)

645

645

100 13D

13D

Rifampicyna 0,06 0,5 5 26 23



moczowego)

2 4 5 17 14


6

2 4

1.25-23.75 17 14


34

Przykłady wyglądu stref zahamowania wzrostu dla Staphylococcus aureus, oznaczanie wrażliwości na penicylinę benzylową a) Rozmyta krawędź strefy zahamowania wzrostu i średnica strefy ≥26 mm, raportować jako „wrażliwy”. b) Wyraźna krawędź strefy zahamowania wzrostu i średnica strefy ≥26 mm, raportować jako „oporny”.

Enteococcus spp. Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0 obowiązująca od 01.01.2015

35

Enterococcus spp.

Wartości graniczne dla Enterococcus spp. w zapaleniu wsierdzia (endocarditis) – patrz wytyczne krajowe lub międzynarodowe dotyczące leczenia zapalenia wsierdzia

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: warunki tlenowe, 35±1 ºC, 18±2 godz., (dla glikopeptydów 24 godz) Odczyt: od spodu płytki, na czarnym tle, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii (wyjątek: wankomycyna; patrz zdjęcia pod tabelami) Kontrola jakości: Enterococcus faecalis ATCC 29212


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa - - - - 1. Enterococcus faecium oporne na penicyliny uznaje się

również za oporne na inne antybiotyki β-laktamowe, włącznie z karbapenemami.

2/A. Wrażliwość na ampicylinę, amoksycylinę oraz piperacylinę w połączeniu lub bez połączenia z inhibitorem β-laktamazy można przewidywać na podstawie oznaczenia wrażliwości na ampicylinę

3. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie sulbaktamu na 4 mg/L.

4. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu klawulanowego na 2 mg/L

Przypis do tłumaczenia polskiego: W przypadku konieczności zastosowania penicyliny w terapii należy wykonać oznaczenie lekowrażliwości (oznaczenie MIC lub metodą dyfuzyjno-krążkową z użyciem krążka z penicyliną benzylową 10 jednostek ) i wynik interpretować zgodnie z wartościami granicznymi CLSI (MIC wrażliwy ≤8 mg/L, oporny ≥16 mg/L; metoda dyfuzyjno-krążkowa: wrażliwy ≥15 mm, oporny ≤14 mm) (Żródło: „Rekomendacje Zespołu Roboczego ds. wprowadzania zaleceń Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości EUCAST, 04.2011.”)

Ampicylina 4 8 2 10 8

Ampicylina – sulbaktam2 4

3 8

3 Komentarz

A Komentarz

A

Amoksycylina2


A


2 4

4 8

4 Komentarz

A Komentarz

A

Piperacylina2


2 Komentarz

A Komentarz

A

Piperacylina – tazobaktam2


2 Komentarz

A Komentarz

A

Tikarcylina - - - -


- - - -


Oksacylina

- - - -



Flukloksacylina - - -

Mecylinam (wyłącznie niepowikłane zakażenia układu

moczowego)

- - - -

Enterococcus spp. Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

36


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor - - - -

Cefadroksyl - - - -

Cefaleksyna - - - -

Cefazolina - - - -

Cefepim - - - -

Cefiksym - - - -

Cefotaksym - - - -

Cefoksytyna - - - -

Cefpodoksym - - - -

Ceftarolina - - - -

Ceftazydym - - - -

Ceftibuten - - - -

Ceftobiprol - - - -

Ceftriakson - - - -




(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doripenem - - - -

Ertapenem - - - -

Imipenem 4 8 10 21 18

Meropenem - - - -


37


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Aztreonam - - - -


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Ciprofloksacyna (wyłącznie niepowikłane


4 4 5 IPA

IPA

A. Krążek z norfloksacyną może być używany do badania przesiewowego wykrywającego oporność na fluorochinolony. Patrz komentarz B.

B. Wrażliwość na ciprofloksacynę i lewofloksacynę może być wnioskowana z wrażliwości na norfloksacynę w badaniu przesiewowym.

Przypis do tłumaczenia polskiego: Oznaczanie wrażliwości w przypadku braku innych opcji terapeutycznych (Źródło „Stanowisko Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie oznaczania wrażliwości na fluorochinolony u Enterococcus spp., 3 marca 2014.”)

Lewofloksacyna (wyłącznie niepowikłane


4 4 5 IPA

IPA



NA NA NA NA


NA NA 10 12B

12B

Ofloksacyna - - - -


38

Aminoglikozydy1 Wartość

graniczna MIC (mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Amikacyna Komentarz2 Komentarz

2 Komentarz

A Komentarz

A

1. Enterococcus spp. są naturalnie oporne na aminoglikozydy i leki te w monoterapii są nieskuteczne w leczeniu zakażeń wywołanych przez enterokoki. Wobec tej grupy drobnoustrojów obserwuje się synergizm działania aminoglikozydów i antybiotyków β-laktamowych lub aminoglikozydów i glikopeptydów, o ile nie posiadają one nabytych mechanizmów oporności.wysokiego stopnia. W związku z tym oznaczanie wrażliwości na aminoglikozydy jest wykonywane w celu odróżnienia oporności naturalnej od nabytej oporności wysokiego stopnia.

2/A. Gentamycyna może być używana do badania przesiewowego wykrywania oporności wysokiego stopnia na aminoglikozydy (HLAR) Wynik negatywny: Izolaty o wartości MIC gentamycyny ≤128 mg/L lub strefie zahamowania wzrostu wokół krążka ≥8 mm. Są to izolaty typu dzikiego, o naturalnej oporności niskiego stopnia na gentamycynę. W odniesieniu do innych aminoglikozydów może to nie być izolat typu dzikiego, o naturalnej oporności niskiego stopnia. Należy oczekiwać synergizmu z penicylinami lub glikopeptydami, jeśli izolaty są wrażliwe na te leki. Wynik pozytywny: Izolaty o wartości MIC gentamycyny >128 mg/L lub strefie zahamowania wzrostu wokół krążka <8 mm. Izolaty takie posiadają nabyte mechanizmy oporności wysokiego stopnia na aminoglikozydy z wyjątkiem streptomycyny, dla której należy osobno wykonać oznaczenie wrażliwości (patrz komentarz 3/B) Nie występuje synergizm działania aminoglikozydów z penicylinami lub glikopeptydami.

Gentamycyna (wykrywanie oporności wysokiego stopnia na

aminoglikozydy)


2 30 Komentarz

A Komentarz

A

Netylmycyna Komentarz2 Komentarz

2 Komentarz

A Komentarz

A


39

Aminoglikozydy1 Wartość



w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Streptomycyna (wykrywanie oporności wysokiego stopnia na

streptomycynę)

Komentarz3

Komentarz3

300 KomentarzB

KomentarzB

3/B. Izolaty o wysokim poziomie oporności na gentamycynę mogą nie być wysoce oporne na streptomycynę. Wynik negatywny: Izolaty o wartości MIC streptomycyny ≤512 mg/L lub strefie zahamowania wzrostu wokół krążka ≥19 mm. Są to izolaty typu dzikiego, o naturalnej oporności niskiego stopnia na streptomycynę. Należy oczekiwać synergizmu z penicylinami lub glikopeptydami, jeśli izolaty są wrażliwe na te leki. Wynik pozytywny: Izolaty o wartości MIC streptomycyny >512 mg/L lub strefie zahamowania wzrostu wokół krążka <19 mm. Izolaty posiadają nabyte mechanizmy oporności wysokiego stopnia na streptomycynę. Nie występuje synergizm działania aminoglikozydów z penicylinami lub glikopeptydami.

Tobramycyna Komentarz2 Komentarz

2 Komentarz

A Komentarz

A


40

Glikopeptydy Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


R>

S≥

R<

Teikoplanina 2 2 30 16 16

A. Szczepy Enterococcus spp. wrażliwe na glikopeptydy dają w

metodzie dyfuzyjno-krążkowej ostre krawędzie stref zahamowania

wzrostu. Należy oceniać krawędzie strefy zahamowania wzrostu

oglądając płytkę w świetle przechodzącym (płytka trzymana w stronę

światła). Można podejrzewać występowanie mechanizmu oporności,

jeśli krawędzie strefy są rozmyte lub obserwuje się wzrost kolonii w

obrębie strefy zahamowania wzrostu wokół krążka (patrz zdjęcia pod

tabelami). Nie wolno raportować izolatu jako wrażliwy przed

upływem 24 godz. inkubacji.

Telawancyna IE IE IE IE

Wankomycyna 4 4 5 12A 12

A

Makrolidy, linkosamidy i

streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Azytromycyna - - - -

1/A. Wartości graniczne chinupristyny/dalfopristyny wyłącznie dla

E. faecium. Klarytromycyna - - - -

Erytromycyna - - - -




Chinupristyna/dalfopristyna 11

41

15 22A

20A


41


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<


1. Do oznaczania MIC tigecykliny metodą mikrorozcieńczen w bulionie należy stosować świeże podłoża, przygotowane w dniu wykonania oznaczeń

2. Izolaty, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną dla szczepów wrażliwych występują niezwykle rzadko lub nie były dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu niewrażliwego na tigecyklinę należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie lekowrażliwości i w przypadku potwierdzenia wyników, izolat taki przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia się dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną wobec izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je raportować jako oporne.

Minocyklina - - - -


Tigecyklina 0,251,2

0,51

15 18 15


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<


Kolistyna - - - -

Daptomycyna IE IE IE IE




Linezolid 4 4 10 19 19


42


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Metronidazol - - - - 1/A. Wartości graniczne nitrofurantoiny odnoszą się tylko do

E. faecalis 2/B Aktywność trimpetoprimu wobec Enterococcus spp. nie

jest pewna, stąd populacja szczepów dzikich klasyfikowana jest jako średniowrażliwa.

3. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19.

Wartości graniczne wyrażono jako stężenie

trimetoprimu

Mupirocyna - - - - -


moczowego)

641

641

100 15A

15A

Rifampicyna - - - -



moczowego)2

0,032

1 5 50B

21


3

0,032

1 1.25-23.75 50B

21

Przykłady wyglądu stref zahamowania wzrostu dla Enterococcus spp., oznaczanie wrażliwości na wankomycynę a) Wyraźna zewnętrzna krawędź strefy zahamowania wzrostu i średnica strefy ≥12 mm. Należy raportować jako „wrażliwy”. b-d) Rozmyta zewnętrzna krawędź strefy zahamowania wzrostu lub w strefie widoczne kolonie. Należy raportować jako „oporny”, nawet jeśli średnica strefy ≥12 mm.

Streptococcus spp. grupy A, B, C i G Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

43

Streptococcus spp. grupy A, B, C i G

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619

Penicyliny1 Wartości graniczne MIC

(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa 0,252

0,25 1 jednostka 18 18 1/A. Wrażliwość paciorkowców β-hemolizujących grup A, B,

C i G na penicyliny można przewidywać na podstawie oznaczenia wrażliwości na penicylinę benzylową, z wyjątkiem wrażliwości paciorkowców grupy B na fenoksymetylopenicylinę i penicyliny izoksazolilowe.

2. Izolaty, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną dla szczepów wrażliwych występują niezwykle rzadko lub nie były dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu z wyższymi wartościami MIC należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie lekowrażliwości i w przypadku potwierdzenia wyników, izolat przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia się dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną wobec izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je raportować jako oporne.

3. Paciorkowce grup A, B, C i G nie wytwarzają β-laktamaz. Dodatek inhibitora β-laktamaz nie wpływa na efekt kliniczny.

4/B. Wartości graniczne fenoksymetylopenicyliny odnoszą

się wyłącznie do Streptococcus spp. grupy A, C i G

Ampicylina Komentarz1


A Komentarz

A

Ampicylina- sulbaktam3


1 Komentarz

A Komentarz

A

Amoksycylina Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komenarz

A

Amoksycylina – kwas3

klawulanowy Komentarz

1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A


44

Penicyliny1 Wartości

graniczne MIC (mg/L)


w krążku (µg



S≤

R>

S≥

R<

Piperacylina Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A .

Piperacylina – tazobaktam3


1 Komentarz

A Komentarz

A

Tikarcylina - - - -


- - - -

Fenoksymetylopenicylina Komentarz1,4

Kometnarz1,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Oksacylina NA NA NA NA

Kloksacylina Komentarz1,4

Komentarz1,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Dikloksacylina Komentarz1,4

Komentarz1,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Flukloksacylina Komentarz1,4

Komentarz1,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B


układu moczowego

- - - -


45


(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

1/A. Wrażliwość paciorkowców grupy A, B, C i G na cefalosporyny można przewidywać na podstawie oznaczenia wrażliwości na penicylinę benzylową.

Cefadroksyl Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefaleksyna Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefazolina Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefepim Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefiksym - - - -

Cefotaksym Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A


Cefpodoksym Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Ceftarolina Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Ceftazydym - - - -

Ceftibuten Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A


Ceftriakson Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefuroksym iv Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Cefuroksym forma doustna Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A


(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Doripenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

1/A. Wrażliwość paciorkowców grupy A, B, C i G na karbapenemy można przewidywać na podstawie oznaczenia wrażliwości na penicylinę benzylową.

Ertapenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Imipenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

Meropenem Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A


46


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Aztreonam - - - -


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Ciprofloksacyna - - - - A. Krążek z norfloksacyną może być używany do badania

przesiewowego w celu wykrycia oporności na fluorochinolony Patrz komentarz B.

B. Izolaty sklasyfikowane jako wrażliwe na norfloksacynę mogą być raportowane jako wrażliwe na lewofloksacynę oraz moksifloksacynę. Dla izolatów sklasyfikowanych jako niewrażliwe należy wykonać oznaczenie wrażliwości na poszczególne leki z tej grupy.

Lewofloksacyna 1 2 5 18A 15

A

Moksifloksacyna 0.5 1 5 18A

15A


NA NA NA NA


NA NA 10 12B

KomentarzB

Ofloksacyna - - - -

Aminoglikozydy Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Amikacyna - - - -

Gentamycyna - - - -

Netylmycyna - - - -

Tobramycyna - - - -


47


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Teikoplanina 21 2 30 15

A 15

A

1. Szczepy, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną pozwalającą sklasyfikować je jako wrażliwe występują niezwykle rzadko lub nie były dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu z wyższymi wartościami MIC należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie lekowrażliwości i w przypadku potwierdzenia wyników, izolat przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia się dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną wobec izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je raportować jako oporne.

A. Wartości graniczne strefy zahamowania wzrostu oparto na dystrybucji wielkości stref dla szczepów dzikich, ponieważ jak dotąd nie stwierdzono szczepów opornych.


Wankomycyna 21 2 5 13

A 13

A


48


streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Azytromycyna 0,251

0,51


A


2. Indukcyjny mechanizm oporności na klindamycynę może zostać wykryty w teście badającym antagonizm klindamycyny i antybiotyku z grupy markolidów. Jeśli nie stwierdza się antagonizmu, izolat należy raportowac jako wrażliwy. Jeśli stwierdza się antagonizm, izolat należy raportować jako oporny i rozważyć dodanie do wyniku komentarza: „Klindamycyna może nadla być używana w krótkotrwałej terapii lżejszych zakażeń skóry i tkanki podskórnej, ponieważ konstytutywna oporność na klindamycynę nie powinna rozwinąć się w trakcie takiej terapii”.

B. W celu wykrycia antagonizmu klindamycyny i antybiotyku z grupy markolidów należy umieścić krążki z klindamycyną i erytromycyną w odległości 12-16 mm (od krawędzi do krawędzi krążków).Antagonizm jest widoczny jako strefa w kształcie litery D, spłaszczenie od strony krążka z erytromycyną.

Przypis do tłumaczenia polskiego: W Polsce w przypadku wykrycia antagonizmu izolat należy raportować jako oporny i wynik opatrzyć komentarzem „Wykryto mechanizm MLSB indukcyjny.” (Źródło „Stanowisko Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości

zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie raportowania

mechanizmu oporności MLSB (oporności na makrolidy, linkozamidy i

streptograminy B) u ziarenkowców Gram-dodatnich, 3 marca 2014.”)

Klarytromycyna 0,251

0,51


A

Erytromycyna 0,25A

0,5A

15 21A

18A

Roksytromycyna 0,51

11


A

Telitromycyna 0,25 0,5 15 20 17


B 17

B



49


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doksycyklina 11

21


A

1/A. Szczepy wrażliwe na tetracyklinę są również wrażliwe na doksycyklinę i minocyklinę. Niektóre szczepy paciorkowców oporne na tetracyklinę mogą być wrażliwe na minocyklinę lub/oraz doksycyklinę. Jeśli jest taka potrzeba należy oznaczyć MIC doksycykliny u izolatów opornych na tetracyklinę.

2. Do oznaczania MIC tigecykliny metodą mikrorozcieńczen w bulionie należy stosować świeże podłoża, przygotowane w dniu wykonania oznaczeń

3. Izolaty, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną dla szczepów wrażliwych występują niezwykle rzadko lub nie były dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu niewrażliwego na tigecyklinę należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie lekowrażliwości i w przypadku potwierdzenia wyników, izolat taki przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia się dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną wobec izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je raportować jako oporne.

Minocyklina 0,51

11

30 23A 20

A

Tetracyklina 11

21

30 23A

20A

Tigecyklina 0,252,3

0,52

15 19 16


50

Różne leki Wartość



w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<


1. Do oznaczania MIC daptomycyny podłoże musi być uzupełnione Ca

2+ do końcowego stężenia 50 mg/L

2. Izolaty, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną dla szczepów wrażliwych występują niezwykle rzadko lub nie były dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu niewrażliwego na daptomycynę należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie lekowrażliwości i w przypadku potwierdzenia wyników, izolat taki przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia się dowodów potwierdzających skuteczność kliniczną wobec izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je raportować jako oporne.

3/B. Wartości graniczne nitrofurantoiny odnoszą się wyłącznie do S. agalactiae (paciorkowiec grupy B)

4. Wartości graniczne trimetoprimu odnoszą się wyłącznie do S. agalactiae (paciorkowiec grupy B)

5. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19. Wartości graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu

A. Wyłącznie oznaczanie MIC

Kolistyna - - - -

Daptomycyna 11,2

1 KomentarzA Komentarz

A



Kwas fusydowy IE IE IE IE



Mupirocyna - - - -


moczowego)

643

643

100 15B

15B

Rifampicyna 0,06 0,5 5 21 15



moczowego)

24

24

IP IP


2

1 2 1.25-23.75 18 15

Streptococcus pneumoniae Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

51

Streptococcus pneumoniae

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda z hodowli na podłożu agarowym z krwią lub 1,0 McFarlanda z hodowli na podłożu czekoladowym Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii. Kontrola jakości: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619


(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa (zakażenia inne niż

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

0,061,2

21,2


A

1. Wartości graniczne penicylin innych niż penicylina benzylowa odnoszą się jedynie do izolatów z zakażeń innych niż zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Izolaty całkowicie wrażliwe na penicylinę benzylową (MIC ≤0,06 mg/L oraz/lub wrażliwe w teście przesiewowym z krążkiem z oksacyliną, patrz komentarz C) mogą być raportowane jako wrażliwe na antybiotyki β-laktamowe, dla których ustalono wartości graniczne, włączając antybiotyki, dla których interpretację wyniku podano w komentarzach.

2. W zapaleniu płuc, przy zastosowaniu dawki 1,2 g x 4 (2 000 000 j.m. x 4 ) za wrażliwe na penicylinę benzylową należy uznać izolaty, dla których wartość MIC wynosi ≤0,5 mg/L. W zapaleniu płuc, przy zastosowaniu dawki 2,4 g x 4 (4 000 000 j.m. x 4) lub 1,2 g x 6 (2 000 000 j.m. x 6), za wrażliwe na penicylinę benzylową należy uznać izolaty, dla których wartość MIC wynosi ≤1,0 mg/L. W zapaleniu płuc, przy zastosowaniu dawki 2,4 g x 6 (4 000 000 j.m. x 6), za wrażliwe na penicylinę benzylową należy uznać izolaty, dla których wartość MIC wynosi ≤2,0 mg/L.


52


(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa (zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

0,061 0,06

1 Komentarz

A Komentarz

A

3. W przypadku izolatów klasyfikowanych jak średniowrażliwe na ampicylinę należy unikać stosowania terapii doustnej ampicyliną, amoksycyliną lub amoksycyliną-kwas klawulanowy

4/B Wrażliwość wnioskowana na podstawie wyniku oznaczania MIC ampicyliny

A. Badanie przesiewowe z użyciem krążka z oksacyliną 1 µg, umożliwiające wykrycie oporności na antybiotyki β-laktamowe, patrz komentarz C.

C. Interpretacja wyniku badania przesiewowego z użyciem krążka z oksacyliną 1 µg, patrz tabela uzupełniająca na końcu rozdziału. Dla szczepów niewrażliwych w badaniu przesiewowym należy zawsze oznaczyć MIC penicyliny benzylowej

Ampicylina 0,51,3

21,3

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Ampicylina- sulbaktam Komentarz1,3

Komentarz1,3

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Amoksycylina Komentarz1,3,4

Komentarz1,3,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B


Komentarz1,3,4

Komentarz1,3,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Piperacylina Komentarz1,4

Komentarz1,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Piperacylina – tazobaktam Komentarz1,4

Komentarz1,4

KomentarzA,B

KomentarzA,B

Tikarcylina - - - -


- - - -

Fenoksymetylopenicylina Komentarz1


A Komentarz

A

Oksacylina

(badanie przesiewowe) NA NA 1 20

C Komentarz

C





układu moczowego)

- - - -


53


(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor 0,03 0,5 30 50 28


A. Badanie przesiewowe z użyciem krążka z oksacyliną 1 µg. Interpretacja wyniku, patrz tabela uzupełniająca na końcu rozdziału.

Cefadroksyl - - - -

Cefaleksyna - - - -

Cefazolina - - - -

Cefepim 11

2 KomentarzA Komentarz

A

Cefiksym - - - -

Cefotaksym 0,51 2 Komentarz

A Komentarz

A


Cefpodoksym 0,25 0,5 KomentarzA Komentarz

A

Ceftarolina 0,25 0,25 KomentarzA Komentarz

A

Ceftazydym - - - -

Ceftibuten - - - -

Ceftobiprol 0,5 0,5 KomentarzA Komentarz

A

Ceftriakson 0,51 2 Komentarz

A Komentarz

A

Cefuroksym iv 0,5 1 KomentarzA Komentarz

A

Cefuroksym forma doustna 0,25 0,5 KomentarzA Komentarz

A


54


(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<

Doripenem1 1

2 1 Komentarz

A Komentarz

A

1. Nie stosować do leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (meropenem jest jedynym karbapenemem stosowanym w terapii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).


3. Meropenem jest jedynym karbapenemem stosowanym w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

A. Badanie przesiewowe z użyciem krążka z oksacyliną 1 µg. Interpretacja wyniku, patrz tabela uzupełniająca na końcu rozdziału.

B. Oznaczyć MIC meropenemu w przypadku stosowania w terapii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Ertapenem1 0,5

2 0,5 Komentarz

A Komentarz

A

Imipenem1 2

2 2 Komentarz

A Komentarz

A

Meropenem (zakażenia inne niż

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

3


A

Meropenem (zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych)3

0,25 1 KomentarzA,B

KomentarzA,B


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Aztreonam - - - -


55


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


R>

S≥

R<

Ciprofloksacyna

1 0,12 2 5 50

A 16

A

1. Dzikie szczepy S. pneumoniae nie są uznawane za wrażliwe na ciprofloksacynę i z tego względu są klasyfikowane jako średniowrażliwe.

2. Wartości graniczne lewofloksacyny odnoszą się do terapii wysokimi dawkami leku

3. Dzikie szczepy S. pneumoniae nie są uznawane za wrażliwe na ofloksacynę i z tego względu są klasyfikowane jako średniowrażliwe

A. Krążek z norfloksacyną może być używany w badaniu

przesiewowym w celu wykrycia oporności na fluorochinolony. Patrz komentarz B.

B. Izolaty sklasyfikowane jako wrażliwe na norfloksacynę można raportować jako wrażliwe na lewofloksacynę oraz moksifloksacynę i jako średniowrażliwe na ciprofloksacynę oraz ofloksacynę. Dla izolatów sklasyfikowanych w teście przesiewowym jako niewrażliwe należy wykonać oznaczenie wrażliwości na poszczególne leki z tej grupy.

Lewofloksacyna2 2 2 5 17

A 17

A

Moksifloksacyna 0,5 0,5 5 22A 22

A


NA NA NA NA


NA NA 10 12B

KomentarzB

Ofloksacyna3 0,12 4 5 50

A 13

A


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


R>

S≥

R<

Amikacyna - - - -

Gentamycyna - - - -

Netylmycyna - - - -

Tobramycyna - - - -


56


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu


S≤

R>

S≥

R<

Teikoplanina 21 2 30 17

A 17

A


A. Wartości graniczne strefy zahamowania wzrostu oparto na dystrybucji wartości dla szczepów dzikich, ponieważ dotychczas nie stwierdzono szczepów opornych.



A 16

A

Makrolidy, linkozamidy

i streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Azytromycyna 0,251

0,51


A


2. Indukcyjny mechanizm oporności na klindamycynę może zostać wykryty w teście badającym antagonizm klindamycyny i antybiotyku z grupy markolidów. Jeśli nie stwierdza się antagonizmu, izolat należy raportowac jako oporny.


0,51


A

Erytromycyna 0,251

0,51

15 22A

19A

Roksytromycyna 0,51

11


A



57


i streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Klindamycyna2 0.5 0.5 2 19

B 19

B

B. W celu wykrycia antagonizmu klindamycyny i antybiotyku z grupy markolidów należy umieścić krążki z klindamycyną i erytromycyną w odległości 12-16 mm (od krawędzi do krawędzi krążków).Antagonizm jest widoczny jako strefa w kształcie litery D, spłaszczenie od strony krążka z erytromycyną.

Przypis do tłumaczenia polskiego: W Polsce w przypadku wykrycia antagonizmu izolat należy raportować jako oporny i wynik opatrzyć komentarzem „Wykryto mechanizm MLSB indukcyjny.” (Źródło „Stanowisko Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie raportowania mechanizmu oporności MLSB (oporności na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B) u ziarenkowców Gram-dodatnich, 3 marca 2014.”) Chinupristyna/dalfopristyna - - - -


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doksycyklina 11

21


A

1/A. Szczepy wrażliwe na tetracyklinę są również wrażliwe na doksycyklinę i minocyklinę. Niektóre szczepy gronkowców oporne na tetracyklinę mogą być wrażliwe na minocyklinę lub/oraz doksycyklinę. Jeśli jest taka potrzeba należy oznaczyć MIC doksycykliny u izolatów opornych na tetracyklinę.

Minocyklina 0,51

11

30 24A 21

A

Tetracyklina 1 21

30 25A

22A



58


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

1. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19. Stężenia graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu


Kolistyna - - - -

Daptomycyna IE IE IE IE

Fosfomycyna iv IE IE IE IE





Mupirocyna - - - -


moczowego)

- - - -

Rifampicyna 0,06 0,5 5 22 17



moczowego)

- - - -


1

1 2 1.25-23.75 18 15


59

Wykrywanie oporności na antybiotyki beta-laktamowe u S. pneumoniae Tabela uzupełniająca

Krążek z oksacyliną 1 µg

Średnica strefy

zahamowania wzrostu

Antybiotyki Dodatkowe badania i/lub interpretacja

≥ 20 mm

Wszystkie antybiotyki β-laktamowe, dla których

zaproponowano wartości graniczne, włączając

antybiotyki, dla których interpretację wyniku

podano w komentarzach

Raportować „wrażliwy”, bez względu na postać kliniczną zakażenia, z wyjątkiem

cefakloru, który jeśli podawany na wyniku należy raportować jako „średniowrażliwy”.

< 20* mm

Penicylina benzylowa (zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych) i fenoksymetylopenicylina

(wszystkie postacie kliniczne zakażenia)

Raportować „oporny”

Penicylina benzylowa (wszystkie zakażenia z

wyjątkiem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) Oznaczyć MIC i i wynik interpretować zgodnie z klinicznymi wartościami granicznymi

Ampicylina, amoksycylina i piperacylina (bez lub z

inhibitorami β-laktamaz), cefepim, cefotaksym,

ceftarolina, ceftobiprol i ceftriakson

Średnica zahamowania wzrostu wokół krążka z oksacyliną ≥8 mm: raportować

„wrażliwy”.

W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych potwierdzić poprzez oznaczenie MIC

antybiotyku β-laktamowego planowanego do terapii

Średnica zahamowania wzrostu wokół krążka z oksacyliną <8 mm: oznaczyć MIC

antybiotyku beta-laktamowego planowanego do terapii, ale dla ampicyliny,

amoksycyliny i piperacyliny (bez lub z inhibitoram β-laktamazy) wnioskować o

wrażliwości na podstawie wyniku oznaczania MIC ampicyliny.

Pozostałe antybiotyki β-laktamowe Oznaczyć MIC antybiotyku planowanego do terapii i wynik interpretować zgodnie z

odpowiednimi wartościami granicznymi.

*Oksacylina 1 µg < 20 mm: Należy zawsze oznaczyć MIC penicyliny benzylowej, ale nie powinno się opóźniać raportowania wyniku

interpretowanego zgodnie z wyżej wymienionymi zaleceniami

Streptococcus spp. grupa viridans Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0 obowiązująca od 01.01.2015

60

Streptococcus sp. grupa viridans

Wartości graniczne dla Streptococcus spp. grupa viridans w zapaleniu wsierdzia (endocarditis) – patrz wytyczne krajowe lub międzynarodowe dotyczące leczenia zapalenia wsierdzia

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa 0,25 2 1 jednostka 18 12 1/B Dla izolatów wrażliwych na penicylinę

benzylową, wrażliwość wnioskowana na podstawie wyniku oznaczania wrażliwości na penicylinę benzylową lub ampicylinę. Dla izolatów opornych na penicylinę benzylową, wrażliwość wnioskowana na podstawie wyniku oznaczania wrażliwości na ampicylinę.

A. Krążek z penicyliną benzylową 1 jednostka

może być stosowany w badaniu przesiewowym

w celu wykrycia oporności na antybiotyki β-

laktamowe u Streptococcus spp. grupy

viridans. Izolaty klasyfikowane jako wrażliwe

należy raportować jako wrażliwe na antybiotyki

β-laktamowe, dla których ustalono wartości

graniczne, włączając antybiotyki, dla których

interpretację wyniku podano w komentarzach.

Dla izolatów klasyfikowanych jako niewrażliwe

należy oznaczyć wrażliwość na poszczególne

antybiotyki.

Penicylina benzylowa (badanie przesiewowe)

NA NA 1 jednostka 18A

KomentarzA

Ampicylina 0,5 2 2 21 15

Ampicylina- sulbaktam Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A,B Komentarz

A,B

Amoksycylina 0,5 2 KomentarzA,B

KomentarzA,B

Amoksycylina – kwas klawulanowy Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A,B Komentarz

A,B

Piperacylina Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A,B Komentarz

A,B

Piperacylina – tazobaktam Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A,B Komentarz

A,B


Tikarcylina – kwas klawulanowy IE IE IE IE

Fenoksymetylopenicylina IE IE IE IE

Oksacylina - - - -





- - - -

Streptococcus spp. grupa viridans Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

61


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor - - - -

A. Krążek z penicyliną benzylową 1 jednostka

może być stosowany w badaniu

przesiewowym w celu wykrycia oporności na

antybiotyki β-laktamowe u Streptococcus spp.

grupy viridans; patrz komentarz A w tabeli

„Penicyliny

Cefadroksyl - - - -

Cefaleksyna - - - -

Cefazolina 0,5 0,5 30 IP IP

Cefepim 0,5 0,5 30 25A

25A

Cefiksym - - - -

Cefotaksym 0,5 0,5 5 23A

23A


Cefpodoksym - - - -

Ceftarolina - - - -

Ceftazydym - - - -

Ceftibuten - - - -

Ceftobiprol - - - -

Ceftriakson 0,5 0,5 30 27A

27A

Cefuroksym iv 0,5 0,5 30 26A

26A



62


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


R>

S≥

R<

Doripenem 11 1 Komentarz

A Komentarz

A


A. Krążek z penicyliną benzylową 1 jednostka może być stosowany w badaniu przesiewowym w celu wykrycia oporności na antybiotyki β-laktamowe u Streptococcus spp. grupy viridans; patrz komentarz A w tabeli „Penicyliny”

Ertapenem 0,51 0,5 Komentarz

A Komentarz

A

Imipenem 21 2 Komentarz

A Komentarz

A

Meropenem 21 2 Komentarz

A Komentarz

A


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


R>

S≥

R<

Aztreonam - - - -


63


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Ciprofloksacyna - - - - -

Lewofloksacyna - - - -



NA NA NA NA


Ofloksacyna - - - -


64


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Amikacyna Komentarz2

Komentarz2

- - 1. Streptococcus spp. grupa viridans są naturalnie oporne na

aminoglikozydy i leki te w monoterapii są nieskuteczne w leczeniu zakażeń wywołanych przez te drobnoustroje. Wobec Streptococcus spp. grupy viridans obserwuje się syngergizm działania aminoglikozydów i penicylin lub aminoglikozydów i glikopeptydów, o ile nie posiadają one nabytych mechanizmów oporności wysokiego stopnia. W związku z tym oznaczanie wrażliwości na aminoglikozydy jest wykonywane w celu odróżnienia oporności naturalnej od nabytej oporności wysokiego stopnia.

2. Wynik negatywny: Izolaty o wartości MIC gentamycyny ≤128 mg/L. Są to izolaty typu dzikiego, o naturalnej oporności niskiego stopnia na gentamycynę. Wynik nie oznacza, że jest to izolat typu dzikiego w odniesieniu do pozostałych aminoglikozydów. Należy oczekiwać synergizmu aminoglikozydów z penicylinami lub glikopeptydami, jeśli izolaty są wrażliwe na te leki. Wynik pozytywny: Izolaty o wartości MIC gentamycyny >128 mg/L. Są to Iiolaty posiadające nabyte mechanizmy oporności wysokiego stopnia na aminoglikozydy, z wyjątkiem streptomycyny. Wobec tej grupy drobnoustrojów nie występuje synergizm działania aminoglikozydów z penicylinami lub glikopeptydami

Przypis do tłumaczenia polskiego: Szczepy o naturalnym niskim poziomie oporności na gentamycynę mogą się charakteryzować nabytą opornością wysokiego stopnia na amikacynę i kanamycynę. W przypadku konieczności zastosowania w terapii amikacyny należy oznaczyć MIC kanamycyny. Szczepy o wartościach MIC kanamycyny ≤250 mg/L są uważane za szczepy o naturalnej oporności niskiego stopnia na kanamycynę i amikacynę. (Żródło „Stanowisku Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie oznaczania wrażliwości na aminoglikozydy u Streptococcus spp. grupa viridans. 3 marca 2014.”)

Gentamycyna (wykrywanie oporności

wysokiego stopnia)


2 - -

Netylmycyna Komentarz2 Komentarz

2 - -

Tobramycyna Komentarz2 Komentarz

2 - -


65


(mg/L)


w krążku (µg)

Wartość graniczna strefy

zahamowania wzrostu (mm)


S≤ R> S≥ R< Teikoplanina 2

1 2 30 16

A 16

A


A. Wartości graniczne strefy zahamowania wzrostu oparto na dystrybucji wartości dla szczepów dzikich, ponieważ dotychczas nie stwierdzono szczepów opornych.



A 15

A


66


streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Azytromycyna IE IE IE IE

1. Indukcyjny mechanizm oporności na klindamycynę może zostać wykryty w teście badającym antagonizm klindamycyny i antybiotyku z grupy makrolidów. Jeśli nie stwierdza się antagonizmu, izolat należy raportowac jako wrażliwy. Jeśli stwierdza się antagonizm, izolat należy raportować jako oporny.

A. W celu wykrycia antagonizmu klindamycyny i antybiotyku z grupy markolidów należy umieścić krążki z klindamycyną i erytromycyną w odległości 12-16 mm (od krawędzi krążka).Antagonizm jest widoczny jako strefa w kształcie litery D, spłaszczenie od strony krążka z erytromycyną.

Przypis do tłumaczenia polskiego: W Polsce w przypadku wykrycia antagonizmu izolat należy raportować jako oporny i wynik opatrzyć komentarzem „Wykryto mechanizm MLSB indukcyjny.” (Źródło „Stanowisko Zespołu ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie raportowania mechanizmu oporności MLSB (oporności na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B) u ziarenkowców Gram-dodatnich, 3 marca 2014.”)

Klarytromycyna IE IE IE IE

Erytromycyna IE IE 15 IE IE

Roksytromycyna IE IE IE IE

Telitromycyna IE IE IE IE


A 19

A

Chinupristyna/ dalfopristyna

IE IE IE IE


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


R>

S≥

R<


Minocyklina - - - -




67


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Chloramfenikol - - - - -

Kolistyna - - - -

Daptomycyna - - - -




Linezolid - - - -


Mupirocyna - - - -


- - - -

Rifampicyna - - - - -



- - - -

Trimetoprim – sulfametoksazol (ko-trimoksazol) - - - -

Haemophilus influenzae Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

68

Haemophilus influenzae

Wartości graniczne EUCAST opracowano jedynie dla H. influenzae. Dane kliniczne dla pozostałych gatunków z rodzaju Haemophilus są niewystarczające. Dystrybucja wartości MIC dla H. parainfluenzae jest podobna do obserwowanej u H. influenzae. W związku z brakiem wartości granicznych dla H. parainfluenzae, do interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości izolatów tego gatunku można stosować wartości graniczne opracowane dla H. influenzae.

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Haemophilus influenzae ATCC 49766 lub Haemophilus influenzae NCTC 8468


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa IE IE IE IE 1. Wartości graniczne odnoszą się do leku podawanego

dożylnie. Dla penicylin bez inhibitora β-laktamaz wartości graniczne mają zastosowanie jedynie do szczepów niewytwarzających β-laktamazy. Szczepy wytwarzające β-laktamazę należy raportować jako oporne na penicyliny bez dodatku inhibitora β-laktamaz.

2. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie sulbaktamu na 4 mg/L

3/B. Wrażliwość przewidywana na podstawie oznaczania wrażliwości na amoksycylinę - kwas klawulanowy

4. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu klawulanowego na 2 mg/L

5/D. Wrażliwość przewidywana na podstawie oznaczania wrażliwości na ampicylinę lub amoksycylinę

A. Krążek z penicyliną benzylową 1 jednostka może być używany w badaniach przesiewowych, ale nie do rozróżnienia pomiędzy szczepami wytwarzającymi β-laktamazę, a izolatami ze zmienionymi białkami PBP. Interpretację wyniku badania przesiewowego z użyciem krążka z penicyliną benzylową 1 jednostka zawarto w tabeli uzupełniającej na końcu rozdziału

C. Wrażliwość przewidywana na podstawie oznaczania wrażliwości na ampicylinę

.

Penicylina benzylowa (badanie przesiewowe)

NA NA 1 jednostka 12A

KomentarzA

Ampicylina 11

11 2 16

A 16

A

Ampicylina- sulbaktam 11,2,3

11,2,3

10-10 KomentarzA,B

KomentarzA,B

Amoksycylina 21

21

KomentarzA,C

KomentarzA,C


21,4

21,4

2-1 15A

15A

Piperacylina Komentarz

1,5 Komentarz

1,5 Komentarz

A,D Komentarz

A,,D

Piperacylina-tazobaktam Komentarz1,3

Komentarz1,3

KomentarzA

KomentarzA


Tikarcylina-kwas klawulanowy

IE IE IE IE

Fenoksymetylopenicylina IE IE IE IE

Oksacylina - - - -





69


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<


układu moczowego)

- - - - Przypis do tłumaczenia polskiego: U szczepów niewrażliwych

na ampicylinę konieczne jest oznaczanie wytwarzania β-laktamaz krążkiem z nitrocefiną (test cefinazowy). Produkcja β-laktamazy u szczepu niewrażliwego na ampicylinę nie wyklucza obecności mechanizmu BLPACR

Cefalosporyny Wartości graniczne MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu


S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor - - -

-


A. Krążek z penicyliną benzylową 1 jednostka może być używany do badania przesiewowego w celu wykrycia oporności na antybiotyki beta-laktamowe; patrz tabela uzupełniająca na końcu rozdziału.

Cefadroksyl - - - -

Cefaleksyna - - - -

Cefazolina - - - -

Cefepim 0,251 0,25 30 27

A 27

A

Cefiksym 0,121 0,12 5 25

A 25

A

Cefotaksym 0,121 0,12 5 26

A 26

A


Cefpodoksym 0,251 0,5 10 26

A 23

A

Ceftarolina 0,03 0,03 IP IP

Ceftazydym - - - -

Ceftibuten 11 1 30 25

A 25

A


Ceftriakson 0,121 0,12 30 30

A 30

A

Cefuroksym iv 1 2 30 26A

25A

Cefuroksym forma doustna 0,12 1 30 50 26


70


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doripenem1 1

2 1 10 20

A 20

A

1. Nie stosować do leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (meropenem jest jedynym karbapenemem stosowanym w terapii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).


3. Meropenem jest jedynym karbapenemem stosowanym w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

A. Krążek z penicyliną benzylową 1 jednostka może być używany do badania przesiewowego w celu wykrycia oporności na antybiotyki beta-laktamowe; patrz tabela uzupełniająca na końcu rozdziału.

B. W przypadku stosowania w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych należy oznaczyć MIC meropenemu.

Ertapenem1 0,5

2 0,5 10 20

A 20

A

Imipenem1 2

2 2 10 20

A 20

A

Meropenem3

(zakażenia inne niż zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

3

22 2 10 20

A 20

A

Meropenem3

(zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

0,25 1 KomentarzB

KomentarzB


71


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Aztreonam IE IE IE IE

Fluorochinolony1,2 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


Ciprofloksacyna 0,52 0,5 5 26

A 26

A

1. Może występować oporność niskiego stopnia na fluorochinolony (MIC ciprofloksacyny 0.12-0.5 mg/L), niemniej brak jest dowodów wskazujących, że ma ona istotne znaczenie kliniczne w zakażeniach układu oddechowego wywoływanych przez H. influenzae.


A. Krążek z kwasem nalidyksowym może być stosowany w badaniach przesiewowych w celu oznaczenia oporności na fluorochinolony, patrz komentarz B

B. Izolaty klasyfikowane jako wrażliwe na kwas nalidyksowy mogą być raportowane jako wrażliwe na lewofloksacynę, ciprofloksacynę, moksifloksacynę i ofloksacynę. Izolaty klasyfikowane jako niewrażliwe na kwas nalidyksowy mogą wykazywać oporność na fluorochinolony i wówczas należy oznaczyć wrażliwość na lek wybrany do terapii.

Lewofloksacyna 12 1 5 26

A 26

A

Moksifloksacyna 0,52 0,5 5 25

A 25

A


NA NA 30 23B

KomentarzB


Ofloksacyna 0,52 0,5 5 23

A 23

A


72


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Amikacyna IE IE IE IE

Gentamycyna IE IE IE IE

Netylmycyna IE IE IE IE

Tobramycyna IE IE IE IE


(mg/L)


w krążku (µg)



S≤

R>

S≥

R<


Telawancyna - - - -

Wankomycyna - - - -


73

Makrolidy1, linkozamidy

i streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


R>

S≥

R<

Azytromycyna 0,12

2 4

2 Komentarz

A Komentarz

A

1. Obserwuje się słabą zależność między wartościami MIC makrolidów, a efektem terapeutycznym w leczeniu zakażeń wywoływanych przez H. influenzae. Dlatego też wartości graniczne makrolidów i podobnych antybiotyków ustalono na poziomie wartości klasyfikujących dzikie szczepy H. influenzae do kategorii średniowrażliwe.

2/A Erytromycyna może być stosowana do oznaczania wrażliwości na azytromycynę, klarytromycynę i roksytromycynę.

Klarytromycyna 12

322


A

Erytromycyna 0,5 16 15 50 10

Roksytromycyna 12

162


A

Telitromycyna 0,12 8 15 50 12




(mg/L)

Zawartość antybiotyk

u w krążku

(µg)


(mm)


R>

S≥

R<

Doksycyklina 1

1 2

1 Komentarz

A Komentarz

A

1/A Izolaty wrażliwe na tetracyklinę są również wrażliwe na doksycyklinę i minocyklinę, niemniej niektóre szczepy oporne na tetracyklinę mogą wykazywać wrażliwość na minocyklinę lub/oraz doksycyklinę. Dla szczepów opornych na tetracyklinę należy oznaczyć MIC doksycykliny, jeśli zachodzi potrzeba oznaczenia wrażliwości na ten antybiotyk.

Minocyklina 11

21

30 24A 21

A

Tetracyklina 11

21

30 25A

22A



74


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<


1. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19. Stężenia graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu.

Kolistyna - - - -

Daptomycyna - - - -




Linezolid - - - -


Mupirocyna - - - -


moczowego)

- - - -

Rifampicyna (wyłącznie do profilaktyki)

1 1 5 18 18


Trimetoprim (wyłącznie niepowikłane zakażenia

układu moczowego)

- - - -


1

0,5 1 1.25-23.75 23 20


75

Wykrywanie oporności na antybiotyki beta-laktamowe u H. influenzae Tabela uzupełniająca

Krążek z penicyliną

benzylową 1 jednostka

Średnica strefy

zahamowania wzrostu

Wykrywanie β-laktamazy

(test cefinazowy) Dodatkowe badania i/lub interpretacja

≥12 mm Nie oznaczać Raportować wrażliwość na wszystkie antybiotyki β-laktamowe, dla których zaproponowano

wartości granicze, włączając antybiotyki, dla których interpretację wyniku podano w

komentarzach; natomiast dla formy doustnej cefuroksymu raportować „średniowrażliwy”.

< 12 mm

Wynik testu negatywny

U izolatu występuje mechanizm oporności inny niż produkcja β-laktamazy. Ze względu na

fakt, że taki mechanizm oporności może mieć różny wpływ na wrażliwość na poszczególne

antybiotyki β-laktamowe, należy oznaczyć wrażliwość na antybiotyk β-laktamowy planowany

do terapii

Wynik testu dodatni

Raportować oporność na ampicylinę, amoksycylinę i piperacylinę

Dla pozostałych antybiotyków beta-laktamowych oznaczyć wrażliwość na antybiotyk β-laktamowy planowany do terapii, ponieważ nie można wykluczyć występowania innego mechanizmu oporności.

Moraxella catarrhalis Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

76

Moraxella catarrhalis

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Kontrola jakości: Haemophilus influenzae ATCC 49766 lub Haemophilus influenzae NCTC 8468


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa - - - - 1. Większość szczepów M. catarrhalis wytwarza β-laktamazy,

choć jest to proces powolny i może skutkować słabymi wynikami dodatnimi w testach in vitro. Szczepy wytwarzające β-laktamazy należy raportować jako oporne na penicyliny i aminopenicyliny bez dodatku inhibitora β-laktamaz.

2. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie sulbaktamu na 4 mg/L

3/A Wrażliwość przewidywana na podstawie oznaczania wrażliwości na połączenie amoksycyliny i kwasu klawulanowego

4. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu

klawulanowego na 2 mg/L

Ampicylina -1

-1

- -

Ampicylina- sulbaktam 12,3

12,3


A

Amoksycylina -1

-1


14

14

2-1 19 19

Piperacylina -

1 -1

- -

Piperacylina – tazobaktam

Komentarz3

Komentarz3

KomentarzA

KomentarzA



IE IE IE IE


Oksacylina - - - -




Mecylinam (wyłącznie

niepowikłane zakażenia układu moczowego)

- - - -


77


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Cefaklor -

-

-

-

Cefadroksyl - - - -

Cefaleksyna - - - -

Cefazolina - - - -

Cefepim 4 4 30 20 20

Cefiksym 0,5 1 5 21 18

Cefotaksym 1 2 5 20 17


Cefpodoksym IP IP 10 IP IP

Ceftarolina IE IE IE IE

Ceftazydym - - - -


Ceftibuten IE IE IE IE

Ceftriakson 1 2 30 24 21

Cefuroksym iv 4 8 30 21 18

Cefuroksym forma doustna 0,12 4 30 50 21


78


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doripenem 11 1 10 30 30


Ertapenem 0,51 0,5 10 29 29

Imipenem 21 2 10 29 29

Meropenem 21 2 10 33 33


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Aztreonam IE IE IE IE


79


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Ciprofloksacyna 0,5 0,5 5 23A

23A

A. Krążek z kwasem nalidyksowym może być stosowany w badaniach przesiewowych w celu oznaczenia oporności na fluorochinolony; patrz komentarz B

B. Izolaty klasyfikowane jako wrażliwe na kwas nalidyksowy mogą

być raportowane jako wrażliwe na lewofloksacynę,

ciprofloksacynę, moksifloksacynę i ofloksacynę. Izolaty

klasyfikowane jako niewrażliwe na kwas nalidyksowy mogą

wykazywać oporność na fluorochinolony i wówczas należy

oznaczyć wrażliwość na lek wybrany do terapii.

Lewofloksacyna 1 1 5 23A

23A

Moksifloksacyna 0,5 0,5 5 23A

23A


NA NA 30 23B

KomentarzB


Ofloksacyna 0,5 0,5 5 25A

25A


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Amikacyna IE IE IE IE

Gentamycyna IE IE IE IE

Netylmycyna IE IE IE IE

Tobramycyna IE IE IE IE


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu


S≤

R>

S≥

R<


Telawancyna - - - -

Wankomycyna - - - -


80


i streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Azytromycyna 0,251

0,51


A

1/A Erytromycynę można stosować do oznaczania wrażliwości na azytromycynę, klarytromycynę i roksytromycynę. Klarytromycyna 0,25

1 0,5

1 Komentarz

A Komentarz

A

Erytromycyna 0,25 0,5 15 23A

20A

Roksytromycyna 0,51

11


A





(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Doksycyklina 11

21


A

1/A Izolaty wrażliwe na tetracyklinę są również wrażliwe na doksycyklinę i minocyklinę, niemniej niektóre szczepy oporne na tetracyklinę mogą wykazywać wrażliwość na minocyklinę lub/oraz doksycyklinę. Dla szczepów opornych na tetracyklinę należy oznaczyć MIC doksycykliny, jeśli zachodzi potrzeba oznaczenia wrażliwości na ten antybiotyk.

Minocyklina 11

21

30 25A 22

A

Tetracyklina 11

21

30 28A

25A



81


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

Chloramfenikol 21

21

30 30A

30A

1/A. Wartość graniczna odnosi się do miejscowego użycia chloramfenikolu

2. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19. Wartości

graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu

Kolistyna - - - -

Daptomycyna - - - -


Fosfomycyna – forma doustna - - - -


Linezolid - - - -


Mupirocyna - - - -


moczowego)

- - - -

Rifampicyna



moczowego)

- - - -


1

0,5 1 1.25-23.75 18 15

Neisseria gonorrhoeae Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

82

Neisseria gonorrhoeae

Nie opracowano jak dotąd kryteriów oznaczania lekowrażliwości Neisseria gonorrhoeae metodą dyfuzyjno-krążkową i do oznaczeń lekowrażliwości należy stosować metody oznaczania MIC. W przypadku używania testów komercyjnych, oznaczenie należy wykonać zgodnie z instrukcją producenta testu.


(mg/L)

Komentarze Numerami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych MIC Kryteria oznaczania lekowrażliwości metodą dyfuzyjno-krążkową nie zostały jeszcze ustalone

S≤ R>

Penicylina benzylowa 0,06 1 1. Zawsze oznaczać wytwarzanie β-laktamazy. Szczepy wytwarzające β-laktamazę należy

raportować jako oporne na penicylinę benzylową, ampicylinę i amoksycylinę. Wrażliwość izolatów β-laktamazo ujemnych na ampicylinę i amoksycylinę można przewidywać na podstawie oznaczania wrażliwości na penicylinę benzylową.

Ampicylina1 Komentarz

1 Komentarz

1

Ampicylina- sulbaktam IE IE

Amoksycylina1 Komentarz

1 Komentarz

1

Amoksycylina – kwas klawulanowy Komentarz1 Komentarz

1

Piperacylina - -

Piperacylina – tazobaktam - -

Tikarcylina - -

Tikarcylina – kwas klawulanowy - -

Fenoksymetylopenicylina - -

Oksacylina - -

Kloksacylina - -

Dikloksacylina - -

Flukloksacylina - -


moczowego)

- -


83


(mg/L)


S≤ R>

Cefaklor - -

Cefadroksyl - -

Cefaleksyna - -

Cefazolina - -

Cefepim - -

Cefiksym 0,12 0,12

Cefotaksym 0,12 0,12

Cefoksytyna - -

Cefpodoksym - -

Ceftarolina - -

Ceftazydym - -

Ceftibuten - -

Ceftobiprol - -

Ceftriakson 0,12 0,12

Cefuroksym iv - -

Cefuroksym forma doustna - -


(mg/L)


S≤ R>

Doripenem IE IE

Ertapenem IE IE

Imipenem IE IE

Meropenem IE IE


84


(mg/L)


S≤ R>

Aztreonam IE IE


(mg/L)


S≤ R>

Ciprofloksacyna 0,03 0,06

Lewofloksacyna IE IE

Moksifloksacyna IE IE


NA NA

Norfloksacyna IE IE

Ofloksacyna 0,12 0,25


(mg/L)


S≤ R>

Amikacyna - -

Gentamycyna - -

Netylmycyna - -

Tobramycyna - -


85


(mg/L)


S≤ R>

Teikoplanina - -

Telawancyna - -

Wankomycyna - -

Makrolidy, linkozamidy i streptograminy


(mg/L)


S≤ R>

Azytromycyna 0,25 0,5

Klarytromycyna - -

Erytromycyna - -

Roksytromycyna - -

Telitromycyna - -

Klindamycyna - -

Chinupristyna/dalfopristyna - -

Tetracykliny1 Wartość graniczna MIC

(mg/L)


S≤ R>

Doksycyklina IE IE

1. Izolaty wrażliwe na tetracyklinę są również wrażliwe na doksycyklinę i minocyklinę, ale niektóre szczepy oporne na tetracyklinę mogą być wrażliwe na minocyklinę.

Minocyklina IE IE

Tetracyklina 0,5 1

Tigecyklina IE IE


86


(mg/L)


S≤ R>

Chloramfenikol - -

Kolistyna - -

Daptomycyna - -

Fosfomycyna iv - -

Fosfomycyna forma doustna - -

Kwas fusydowy - -

Linezolid - -

Metronidazol - -

Mupirocyna - -


moczowego)

- -

Rifampicyna - -

Spektinomycyna 64 64


moczowego)

- -


- -

Neisseria meningitidis Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

87

Neisseria meningitidis

Nie opracowano jak dotąd kryteriów oznaczania lekowrażliwości Neisseria meningitidis metodą dyfuzyjno-krążkową i do oznaczeń lekowrażliwości należy stosować metody oznaczania MIC. W przypadku używania testów komercyjnych, oznaczenie należy wykonać zgodnie z instrukcją producenta testu.


(mg/L)


S≤ R>

Penicylina benzylowa 0,06 0,25

Ampicylina 0,12 1

Ampicylina- sulbaktam IE IE

Amoksycylina 0,12 1

Amoksycylina – kwas klawulanowy - -

Piperacylina - -

Piperacylina – tazobaktam - -

Tikarcylina - -

Tikarcylina – kwas klawulanowy - -

Fenoksymetylopenicylina - -

Oksacylina - -

Kloksacylina - -

Dikloksacylina - -

Flukloksacylina - -


moczowego)

- -


88


(mg/L)


S≤ R>

Cefaklor - -

1. Szczepy, dla których wartości MIC przekraczają wartość graniczną pozwalającą sklasyfikować je jako

wrażliwe występują niezwykle rzadko lub nie były dotychczas stwierdzane. Dla każdego izolatu z wyższymi

wartościami MIC należy powtórzyć identyfikację oraz oznaczenie lekowrażliwości i w przypadku

potwierdzenia wyników, izolat przesłać do laboratorium referencyjnego. Do czasu pojawienia się dowodów

potwierdzających skuteczność kliniczną wobec izolatów, dla których wartość MIC antybiotyku przekracza

ustalone wartości graniczne dla szczepów wrażliwych, należy je raportować jako oporne

Cefadroksyl - -

Cefaleksyna - -

Cefazolina - -

Cefepim - -

Cefiksym - -

Cefotaksym 0,121 0,12

Cefoksytyna - -

Cefpodoksym - -

Ceftarolina - -

Ceftazydym - -

Ceftibuten - -

Ceftobiprol - -

Ceftriakson 0,121 0,12

Cefuroksym iv - -



(mg/L)


S≤ R>

Doripenem IE IE


2. Wartości graniczne odnoszą się wyłącznie do leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Ertapenem - -

Imipenem - -

Meropenem1 0,25

2 0,25


89


(mg/L)


S≤ R>

Aztreonam IE IE


(mg/L)


S≤ R>

Ciprofloksacyna 0,031 0,03

1

1. Wartości graniczne odnoszą się wyłącznie do profilaktyki zakażeń meningokokowych

Przypis do tłumaczenia polskiego: Ciprofloksacyna ma zastosowanie wyłącznie w profilaktyce zakażeń meningokokowych u osób, które miały bliski kontakt z chorym. (Żródło: „Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2011.”)

Lewofloksacyna IE IE


Kwas nalidyksowy (badanie przesiewowe) NA NA

Norfloksacyna - -

Ofloksacyna IE IE


(mg/L)


S≤ R>

Amikacyna - -

Gentamycyna - -

Netylmycyna - -

Tobramycyna - -


90


(mg/L)


S≤ R>

Teikoplanina - -

Telawancyna - -

Wankomycyna - -



(mg/L)


S≤ R>

Azytromycyna - -

Klarytromycyna - -

Erytromycyna - -

Roksytromycyna - -

Telitromycyna - -

Klindamycyna - -



(mg/L)


S≤ R>

Doksycyklina - -

1. Tetracyklinę stosuje się do przewidywania wrażliwości na minocyklinę w profilaktyce zakażeń

wywoływanych przez N. meningitidis. Minocyklina

1 1 2

Tetracyklina 1 2

Tigecyklina IE IE


91


(mg/L)


S≤ R>

Chloramfenikol 2 4

1. Wyłącznie do profilaktyki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz wytyczne krajowe)

Przypis do tłumaczenia polskiego: Rifampicyna ma zastosowanie wyłącznie w profilaktyce zakażeń meningokokowych u osób, które miały bliski kontakt z chorym. (Żródło: „Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu

nerwowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2011.”)

Kolistyna - -

Daptomycyna - -

Fosfomycyna iv - -


Kwas fusydowy - -

Linezolid - -

Metronidazol - -

Mupirocyna - -


- -

Rifampicyna1

0.25 0.25

Spektinomycyna - -


- -


- -

Bakterie beztlenowe Gram-dodatnie (z wyjątkiem Clostridium difficile) Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

92

Bakterie beztlenowe Gram-dodatnie (z wyjątkiem Clostridium difficile)

Nie opracowano jak dotąd kryteriów oznaczania lekowrażliwości bakterii beztlenowych metodą dyfuzyjno-krążkową i do oznaczeń lekowrażliwości należy stosować metody oznaczania MIC. W przypadku używania testów komercyjnych, oznaczenie należy wykonać zgodnie z instrukcją producenta testu.

Ta grupa bakterii zawiera wiele rodzajów. Spośród Gram-dodatnich bakterii beztlenowych do najczęściej izolowanych należą: Clostridium, Actinomyces, Propionibacterium, Bifidobacterium, Eggerthella, Eubacterium, Lactobacillus i beztlenowe ziarenkowce Gram-dodatnie. Bakterie beztlenowe są najczęściej definiowane jako drobnoustroje niezdolne do wzrostu na podłożach stałych w warunkach atmosfery wzbogaconej w CO2, ale wiele niezarodnikujących Gram-dodatnich pałeczek, takich jak Actinomyces spp., wiele P. acnes i niektóre Bifidobacterium spp. mają zdolność wzrostu podczas inkubacji w CO2 i wykazują wystarczającą tolerancję na tlen, aby być zdolnym do słabego wzrostu w atmosferze tlenowej, jednakże nadal zaliczane są do bakterii beztlenowych. Wiele gatunków Clostridium, włącznie z C. carnis, C. histolyticum i C. tertium może rosnąć, ale nie jest zdolne do sporulacji w warunkach tlenowych.


(mg/L)

Komentarze Numerami oznaczono komentarze dotyczące wartości granicznych MIC Kryteria oznaczania lekowrażliwości bakterii beztlenowych metodą dyfuzyjno-krążkową nie zostały jeszcze ustalone S≤ R>

Penicylina benzylowa1 0,25 0,5

1. Wrażliwość na ampicylinę, amoksycylinę i piperacylinę bez dodatku inhibitora β-laktamaz można przewidywać na podstawie oznaczenia wrażliwości na penicylinę benzylową

2. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie sulbaktamu na 4 mg/L 3. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu klawulanowego na 2 mg/L 4. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie tazobaktamu na 4 mg/L

Ampicylina1

4 8

Ampicylina- sulbaktam

42

82

Amoksycylina1

4 8


43

83

Piperacylina1

8 16


84 16

4

Tikarcylina1

8 16

Tikarcylina – kwas klawulanowy 83

163

Fenoksymetylopenicylina IE IE

Oksacylina - -

Kloksacylina - -

Dikloksacylina - -

Flukloksacylina - -


moczowego)

- -


93


(mg/L)


Cefaklor - -

Cefadroksyl - -

Cefaleksyna - -

Cefazolina - -

Cefepim - -

Cefiksym - -

Cefotaksym - -

Cefoksytyna IE IE

Cefpodoksym - -

Ceftarolina - -

Ceftazydym - -

Ceftibuten - -

Ceftobiprol - -

Ceftriakson - -

Cefuroksym iv - -



(mg/L)


Doripenem 1 1

Ertapenem 1 1

Imipenem 2 8

Meropenem 2 8


94


(mg/L)


Aztreonam - -


(mg/L)


Ciprofloksacyna - -

Lewofloksacyna - -


Kwas nalidyksowy NA NA

Norfloksacyna - -

Ofloksacyna - -


(mg/L)


Amikacyna - -

Gentamycyna - -

Netylmycyna - -

Tobramycyna - -


95


(mg/L)


Teikoplanina IE IE

Telawancyna IE IE

Wankomycyna 2 2



(mg/L)


Azytromycyna - -

Klarytromycyna - -

Erytromycyna IE IE

Roksytromycyna - -

Telitromycyna - -

Klindamycyna 4 4



(mg/L)


Doksycyklina1 Komentarz

1 Komentarz

1

1. W przypadku bakterii beztlenowych istnieją kliniczne dowody wskazujące na aktywność tetracyklin w zakażeniach jamy brzusznej o etiologii mieszanej, nie wykazano jednak zależności pomiędzy wartościami MIC, właściwościami farmakokinetycznymi/farmakodynamicznymi oraz efektem klinicznym. Z tego względu nie zaproponowano wartości granicznych pozwalających sklasyfikować szczep jako wrażliwy.

Minocyklina1 Komentarz

1 Komentarz

1

Tetracyklina1 Komentarz

1 Komentarz

1

Tigecyklina1 Komentarz

1 Komentarz

1


96


(mg/L)


Chloramfenikol 8 8

Kolistyna - -

Daptomycyna - -

Fosfomycyna iv - -


Kwas fusydowy - -

Linezolid - -

Metronidazol 4 4

Mupirocyna - -


- -

Rifampicyna - -

Spektinomycyna - -


- -

Trimetoprim – sulfametoksazol (ko-trimoksazol) - -

Clostridium difficile Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

97

Clostridium difficile

Nie opracowano jak dotąd kryteriów oznaczania lekowrażliwości Clostridium difficile metodą dyfuzyjno-krążkową i do oznaczeń lekowrażliwości należy stosować metody oznaczania MIC. W przypadku używania testów komercyjnych, oznaczenie należy wykonać zgodnie z instrukcją producenta testu.


(mg/L)


Moksifloksacyna -1

-1

1. Antybiotyk nie stosowany w leczeniu. Oznaczanie lekowrażliwości wyłącznie dla celów epidemiologicznych z zastosowaniem epidemiologicznej wartości granicznej (ECOFF 4 mg/L)


(mg/L)


Wankomycyna 21

21

1. Kliniczna wartość graniczna została ustalona w oparciu o epidemiologiczną wartość graniczną ECOFF, która oddziela populację szczepów dzikich od populacji szczepów charakteryzujących się obniżoną wrażliwością na lek


(mg/L)


Tigecyklina -1,2

-1,2

1. Do oznaczania MIC tigecykliny metodą mikrorozcieńczen w bulionie należy stosować świeże

podłoża, przygotowane w dniu wykonania oznaczeń 2. Antybiotyk nie stosowany w leczeniu. Oznaczanie lekowrażliwości wyłącznie dla celów

epidemiologicznych z zastosowaniem epidemiologicznej wartości granicznej (ECOFF 0,25 mg/L)

Clostridium difficile Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

98


(mg/L)


Daptomycyna -1,2

-1,2

1. Do oznaczania MIC daptomycyny podłoże musi być uzupełnione Ca2+

do końcowego stężenia 50 mg/L



4. Dla fidaksomycyny nie ustalono klinicznych wartości granicznych oraz epidemiologicznej wartości granicznej ECOFF, ponieważ dostępne dane wskazują na duże róznice dystrybucji wartości MIC w poszczególnych badanich

5. Kliniczna wartość graniczna została ustalona w oparciu o epidemiologiczną wartość graniczną ECOFF, która oddziela populację szczepów dzikich od populacji szczepów charakteryzujących się obniżoną wrażliwością na lek

6. Antybiotyk nie stosowany w leczeniu. Oznaczanie lekowrażliwości wyłącznie dla celów epidemiologicznych z zastosowaniem epidemiologicznej wartości granicznej (ECOFF 0,004 mg/L)

Kwas fusydowy -3

-3

Fidaksomycyna IE4 IE

4

Metronidazol 25

25

Rifampicyna -6

-6

Beztlenowe bakterie Gram-ujemne Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

99

Beztlenowe bakterie Gram-ujemne

Nie opracowano jak dotąd kryteriów oznaczania lekowrażliwości bakterii beztlenowych metodą dyfuzyjno-krążkową i do oznaczeń lekowrażliwości należy stosować metody oznaczania MIC. W przypadku używania testów komercyjnych, oznaczenie należy wykonać zgodnie z instrukcją producenta testu.

Ta grupa bakterii zawiera wiele rodzajów. Spośród Gram-ujemnych bakterii beztlenowych do najczęściej izolowanych należą: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Bilophila oraz Mobiluncus. Bakterie beztlenowe są najczęściej definiowane jako drobnoustroje niezdolne do wzrostu na podłożach stałych w warunkach atmosfery wzbogaconej w CO2.


(mg/L)


Penicylina benzylowa1 0,25 0,5

1. Wrażliwość na ampicylinę, amoksycylinę i piperacylinę bez dodatku inhibitora β-laktamaz można przewidywać na podstawie oznaczenia wrażliwości na penicylinę benzylową

2. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie sulbaktamu na 4 mg/L 3. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu klawulanowego na 2 mg/L 4. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie tazobaktamu na 4 mg/L

Ampicylina1 0,5 2

Ampicylina- sulbaktam

42

82

Amoksycylina1 0,5 2


43

83

Piperacylina1 16 16


84

164

Tikarcylina1

16 16


83

163


Oksacylina - -

Kloksacylina - -

Dikloksacylina - -

Flukloksacylina - -


moczowego)

- -


100


(mg/L)


Cefaklor - -

Cefadroksyl - -

Cefaleksyna - -

Cefazolina - -

Cefepim - -

Cefiksym - -

Cefotaksym - -

Cefoksytyna IE IE

Cefpodoksym - -

Ceftarolina - -

Ceftazydym - -

Ceftibuten - -

Ceftobiprol - -

Ceftriakson - -

Cefuroksym iv - -



(mg/L)


Doripenem 1 1

Ertapenem 1 1

Imipenem 2 8

Meropenem 2 8


101


(mg/L)


Aztreonam - -


(mg/L)


Ciprofloksacyna - -

Lewofloksacyna - -



NA NA

Norfloksacyna - -

Ofloksacyna - -


(mg/L)


Amikacyna - -

Gentamycyna - -

Netylmycyna - -

Tobramycyna - -


102


(mg/L)


Teikoplanina - -

Telawancyna - -

Wankomycyna - -



(mg/L)


Azytromycyna - -

Klarytromycyna - -

Erytromycyna IE IE

Roksytromycyna - -

Telitromycyna - -

Klindamycyna 4 4



(mg/L)


Doksycyklina Komentarz1 Komentarz

1

1. W przypadku bakterii beztlenowych istnieją kliniczne dowody wskazujące na aktywność tetracyklin w zakażeniach jamy brzusznej o etiologii mieszanej, nie wykazano jednak zależności pomiędzy wartościami MIC, właściwościami farmakokinetycznymi/farmakodynamicznymi oraz efektem klinicznym. Z tego względu nie zaproponowano wartości granicznych pozwalających sklasyfikować szczep jako wrażliwy

Minocyklina Komentarz1 Komentarz

1

Tetracyklina Komentarz1 Komentarz

1

Tigecyklina Komentarz1 Komentarz

1


103


(mg/L)


Chloramfenikol 8 8

Kolistyna - -

Daptomycyna - -

Fosfomycyna iv - -


Kwas fusydowy - -

Linezolid - -

Metronidazol 4 4

Mupirocyna - -


moczowego)

- -

Rifampicyna - -

Spektinomycyna - -


moczowego)

- -


- -

Helicobacter pylori Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

104

Helicobacter pylori

Nie opracowano jak dotąd kryteriów oznaczania lekowrażliwości Helicobacter pylori metodą dyfuzyjno-krążkową i do oznaczeń lekowrażliwości należy stosować metody oznaczania MIC. W przypadku używania testów komercyjnych, oznaczenie należy wykonać zgodnie z instrukcją producenta testu.


(mg/L)


Amoksycylina 0,121

0,121

1. Kliniczne wartości graniczne zostały ustalone w oparciu o epidemiologiczne wartości graniczne ECOFF, które oddzielają populację szczepów dzikich od populacji szczepów charakteryzujących się obniżoną wrażliwością na lek


(mg/L)


Lewofloksacyna 11

11


Makrolidy


(mg/L)



0,51


Helicobacter pylori Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

105


(mg/L)


Tetracyklina 11

11

1. Kliniczne wartości graniczne zostały ustalone w oparciu o epidemiologiczne wartości graniczne ECOFF, które oddzielają populację szczepów dzikich (WT) od populacji szczepów charakteryzujących się obniżoną wrażliwością na lek


(mg/L)


Metronidazol 81

81

1. Kliniczne wartości graniczne zostały ustalone w oparciu o epidemiologiczne wartości graniczne ECOFF, które oddzielają populację szczepów dzikich (WT) od populacji szczepów charakteryzujących się obniżoną wrażliwością na lek

Rifampicyna 11

11

Listeria monocytogenes Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

106

Listeria monocytogenes

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST

Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa 1 1 1 jednostka 13 13



(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Meropenem 0,25 0,25 10 26 26

Makrolidy Wartość graniczna MIC

(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Erytromycyna 1 1 15 25

25

Listeria monocytogenes Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

107


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<


1

0,06 0,06 1.25-23.75 29 29

1. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19. Wartości graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu

Pasteurella multocida Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

108

Pasteurella multocida Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST

Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Haemophilus influenzae ATCC49766 orazHaemophilus influenzae NCTC 8468


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa 0,5 0,5 1 jednostka 17 17 1. Dla celów oznaczania lekowrażliwości ustalono stężenie kwasu

klawulanowego na 2 mg/L.

A. Wrażliwość przewidywana z oznaczenia wrażliwości na

ampicylinę


Amoksycylina 1 1 Komentarz A

KomentarzA

Amoksycylina – kwas klawulanowwy

11

11

2-1 15 15


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Cefotaksym 0,03 0,03 5 26 26

Pasteurella multocida Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

109


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤ R> S≥ R<

Ciprofloksacyna 0,06 0,06 5 27A

27A

A. Krążek z kwasem nalidyksowym może być stosowany w badaniach przesiewowych w celu oznaczenia oporności na fluorochinolony. Izolaty klasyfikowane jako wrażliwe na kwas nalidyksowy mogą być raportowane jako wrażliwe na ciprofloksacynę i lewofloksacynę. Izolaty klasyfikowane jako niewrażliwe na kwas nalidyksowy mogą wykazywać oporność na fluorochinolony i wówczas należy oznaczyć wrażliwość na lek wybrany do terapii.

Lewofloksacyna 0,06 0,06 5 27A

27A


NA NA 30 23A

KomentarzA


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤ R> S≥ R<

Doksycyklina

1 1 KomentarzA

KomentarzA

A. Wrażliwość przewidywana z badania przesiewowego wrażliwości na tetracyklinę Tetracyklina

(badanie przesiewowe) NA NA 30 24

A 24

A


(mg/L)


w krążku (µg)


wzrostu (mm)


S≤

R>

S≥

R<

.


1

0,25 0,25 1.25-23.75 23 23 1. Trimetoprim - sulfametoksazol w stosunku 1:19. Wartości graniczne wyrażono jako stężenie trimetoprimu

Campylobacter jejuni i coli Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

110

Campylobacter jejuni i coli

Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F). Płytki należy wysuszyć przed wykonaniem oznaczenia w celu ograniczenia wzrostu mgławicowego (przez noc w temp. 20-25ºC lub w temp. 35ºC, z otwartym wieczkiem przez 15 min.) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: warunki mikroaerofilne, 41±1 ºC, 24 godz. Izolaty prezentujące niedostateczny wzrost po 24 godz. należy natychmiast wstawić do ponownej inkubacji i wynik odczytywać po upływie 40-48 godz. całkowitej inkubacji. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Campylobacter jejuni ATCC 33560


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Ciprofloksacyna 0,5 0,5 5 26

26


i streptograminy


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Azytromycyna Komentarz1

Komentarz1


1

1/A. Erytromycyna może być stosowana do oznaczania wrażliwości na azytromycynę i klarytromycynę.

Klarytromycyna Komentarz1

Komentarz1


1

Erytromycyna, C. jejuni 41

41

15 20A

20A

Erytromycyna, C. coli 81

81

15 24A 24

A

Campylobacter jejuni i coli Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

111

Tetracykliny Wartość



w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Doksycyklina Komentarz1 Komentarz

1 Komentarz

A Komentarz

A

1/A. Tetracyklina może być stosowana do oznaczania wrażliwości na doksycyklinę Tetracyklina

2

1 2

1 30 30

A 30

A

Corynebacterium spp. z wyjątkiem Corynebacterium diphtheriae Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

112

Corynebacterium spp. z wyjątkiem Corynebacterium diphtheriae Metoda dyfuzyjno-krążkowa zgodnie z EUCAST

Podłoże: Mueller-Hinton agar + 5% odwłókniona krew końska i 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inokulum: zawiesina o gęstości 0,5 McFarlanda Hodowla: 5% CO2, 35±1 ºC, 18±2 godz.. Izolaty prezentujące niedostateczny wzrost po 16-20 godz. inkubacji, należy natychmiast wstawić do ponownej inkubacji i wynik odczytywać po upływie 40-48 godz. całkowitej inkubacji. Odczyt: od przodu płytki, po zdjęciu wieczka, w świetle odbitym; odczytywać wielkość całkowitej strefy zahamowania wzrostu bakterii Kontrola jakości: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Penicylina benzylowa 0,12 0,12 1 jednostka 29 29


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Ciprofloksacyna 1 1 5 25

25

Moksifloksacyna 0,5 0,5 5 25

25


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<


Corynebacterium spp. z wyjątkiem Corynebacterium diphtheriae Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 4.0, obowiązująca od 01.01.2014

113

Glikopeptydy Wartość



w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Wankomycyna 2 2 5 17 17

Linkozamidy


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<

Klindamycyna 0,5 0,5 2 20 20


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤ R> S≥ R<

Tetracyklina 2

2

30 24

24


(mg/L)


w krążku (µg)


(mm)


S≤

R>

S≥

R<


Rifampicyna 0,06 0,5 5 30 25

Mycobacterium tuberculosis Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

114

Mycobacterium tuberculosis Wymienione wartości graniczne zostału ustalone równolegle z rejestracją leku przez EMA. Dotychczas nie ustalono wartości granicznych dla innych leków.

Obecnie trwają dyskusje nad ustaleniem rekomendowanej metody oznaczania lekowrażliwości


(mg/L)


Delamanid 0,06 0,06

Bedakilina 0,25 0,25

PK/PD - wartości graniczne niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów Tabele wartości granicznych EUCAST wersja 5.0, obowiązująca od 01.01.2015

115

Wartości graniczne PK/PD - niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów

Komentarz do tłumaczenia polskiego:

Wartość graniczną dla kategorii „wrażliwy” i „średniowrażliwy” (S/I) zaproponowano w oparciu o standardowe dawkowanie leku, natomiast wartość graniczną dla kategorii

„średniowrażliwy” i „oporny” (I/R) w oparciu o maksymalną dawkę leku. (Źródło: EUCAST Standard Operating Procedure Harmonization of breakpoints for existing

antimicrobial agents. EUCAST SOP 2.0, 26 September 2010)

Zawarte w tym rozdziale wartości graniczne mogą być stosowane jedynie w przypadku, gdy w tabelach dla poszczególnych rodzin, rodzajów lub gatunków drobnoustrojów brak jest specyficznych wartości granicznych (wartość liczbowa, znak „ – „ lub komentarz wskazujący interpretację wyniku oznaczania lekowrażliwości)


(mg/L)

PK/PD - wartości graniczne niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów ustalono dla następujących dawek (Patrz: Charakterystyki leków („Rational documents”) część 8 ; stona internetowa EUCAST www.eucast.org)

S≤ R>

Penicylina benzylowa 0,25 2 Wartości graniczne niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów ustalono dla dawki odpowiednio: 600 mg x 4 (1 000 000 j.m. x 4) czyli 2,4 g / dzień (4 000 000 j.m / dzień) oraz 2,4 g x 6 (4 000 000 j.m. x 6) czyli 14,4 g / dzień (24 000 000 j.m / dzień).

Ampicylina 2 8 Wartości graniczne niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów ustalono dla dawki co najmniej 0,5 g x 3 - 4 (1,5 – 2 g / dzień).

Ampicylina- sulbaktam 2 8 Charakterystyka leku w przygotowaniu.

Amoksycylina 2 8 Wartości graniczne niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów ustalono dla dawki co najmniej 0,5 g x 3 - 4 (1,5 – 2 g / dzień).

Amoksycylina – kwas klawulanowy 2 8 Charakterystyka leku w przygotowaniu.

Piperacylina 4 16 Wartości graniczne ustalono dla dawki piperacyliny-tazobaktam 4 g x 3.

Piperacylina – tazobaktam 4 16 Wartości graniczne ustalono dla dawki piperacyliny-tazobaktam 4 g x 3.

Tikarcylina 8 16

Tikarcylina – kwas klawulanowy 8 16


Oksacylina IE IE

Kloksacylina IE IE

Dikloksacylina IE IE

Flukloksacylina IE IE

Mecylinam (wyłącznie niepowikłane zakażenia dróg moczowych)

IE IE


116


(mg/L)


S≤ R>

Cefaklor IE IE

Cefadroksyl IE IE

Cefaleksyna IE IE

Cefazolina 1 2 Charakterystyka leku w przygotowaniu.

Cefepim 4 8 Wartości graniczne ustalono dla dawki dziennej 2 g x 2 oraz wysokiej dawki co najmniej 2 g x 3 leku podawanego dożylnie.

Cefiksym IE IE

Cefotaksym 1 2 Wartości graniczne ustalono dla dawki dziennej 1 g x 3 oraz wysokiej dawki co najmniej 2 g x 3 leku podawanego dożylnie.

Cefoksytyna IE IE

Cefpodoksym IE IE

Ceftarolina 0,5 0,5 Wartości graniczne ustalono w oparciu o zależność PK/PD w stosunku do drobnoustrojów Gram-ujemnych. Wartości graniczne ustalono dla dawki dziennej 600 mg x 2 ceftaroliny podawanej dożylnie w ciągu 1 godz.

Ceftazydym 4 8 Wartości graniczne ustalono dla dawki dziennej 1 g x 3 oraz wysokiej dawki co najmniej 2 g x 3 leku podawanego dożylnie.

Ceftibuten IE IE

Ceftobiprol 4 4 Wartości graniczne ustalono dla dawki dziennej 500 mg x 3 podawanej dożylnie w ciagu 2 godz.

Ceftriakson 1 2 Wartości graniczne ustalono dla dawki dziennej 1 g x 1 oraz wysokiej dawki co najmniej 2 g x 1 leku podawanego dożylnie.

Cefuroksym iv 4 8 Wartości graniczne ustalono dla dawki dziennej 750 mg x 3 oraz wysokiej dawki co najmniej 1,5 g x 3 leku podawanego dożylnie.

Cefuroksym forma doustna IE IE


117


(mg/L)


S≤ R>

Doripenem 1 2 Wartości graniczne EUCAST ustalono dla dawki dziennej 500 mg x 3 doripenemu podawanego dożylnie w ciągu 1 godz. (najniższa dawka). Dawkę dzienną 1000 mg x 3 leku podawanego w ciągu 4 godzin zastosowano jako podstawę do ustalenia wartości granicznej średnio wrażliwy/ oporny; należy ją rozważyć dla leczenia ciężkich zakażeń.

Ertapenem 0,5 1 Wartości graniczne EUCAST ustalono dla dawki dziennej 1000 mg x 1 ertapenemu podawanego dożylnie w ciągu 30 min. (jedyna dawka).

Imipenem 2 8 Wartości graniczne EUCAST ustalono dla dawki dziennej 500 mg x 4 imipenemu podawanego dożylnie w ciągu 30 min. (najniższa dawka). Dawkę dzienną leku 1 g x 4 zastosowano jako podstawę do ustalenia wartości granicznej średnio wrażliwy/oporny; należy ją rozważyć dla leczenia ciężkich zakażeń.

Meropenem 2 8 Wartości graniczne EUCAST ustalono dla dawki dziennej 1000 mg x 3 meropenemu podawanego dożylnie w ciągu 30 min. (najniższa dawka). Dawkę dzienną leku 2 g x 3 zastosowano jako podstawę do ustalenia wartości granicznej średnio wrażliwy/oporny; należy ją rozważyć dla leczenia ciężkich zakażeń.


(mg/L)

PK/PD - wartości graniczne niezwiązane z określonym gatunkiem drobnoustrojów ustalono dla następujacych dawek (Patrz: Charakterystyki leków („Rational documents”) część 8 ; stona internetowa EUCAST www.eucast.org)

S≤ R>

Aztreonam 4 8


118


(mg/L)


S≤ R>

Ciprofloksacyna 0,5 1 Wartości graniczne ustalono dla dawki 500 mg x 2 (lub nawet tak niskiej jak 250 mg x 2 w przypadku niepowikłanych zakażeń dróg moczowych) do 750 mg x 2 leku podawanego doustnie oraz dla dawki 400 mg x 2 do 400 mg x 3 leku podawanego dożylnie.

Lewofloksacyna 1 2 Wartości graniczne ustalono dla dawki 500 mg x 1 do 500 mg x 2 leku podawanego doustnie oraz dla dawki 500 mg x 1 do 500 mg x 2 leku podawanego dożylnie.

Moksifloksacyna 0,5 1 Wartości graniczne ustalono dla dawki 400 mg x 1 leku podawanego doustnie lub dożylnie.

Kwas nalidyksowy IE IE

Norfloksacyna 0,5 1 Wartości graniczne ustalono dla dawki 400 mg x 2 leku podawanego doustnie.

Ofloksacyna 0,5 1 Wartości graniczne ustalono dla dawki 200 mg x 2 do 400 mg x 2 leku podawanego doustnie oraz dla dawki 200 mg x 1 do 400 mg x 2 leku podawanego dożylnie.


(mg/L)


S≤ R>

Amikacyna IE IE

Gentamycyna IE IE

Netilmycyna IE IE

Tobramycyna IE IE


(mg/L)


S≤ R>

Teikoplanina IE IE

Telawancyna IE IE

Wankomycyna IE IE


119



(mg/L)


S≤ R>

Azytromycyna IE IE

Klarytromycyna IE IE

Erytromycyna IE IE

Roksytromycyna IE IE

Telitromycyna IE IE

Klindamycyna IE IE

Chinupristyna/dalfopristyna IE IE


(mg/L)


S≤ R>

Doksycyklina IE IE

Minocyklina IE IE

Tetracyklina IE IE

Tigecyklina 0,25 0,5 Wartości graniczne ustalono dla dawki 100 mg leku podawanego dożylnie, a następnie 50 mg x 12 co godzinę w przypadku skomplikowanych zakażeń skóry i tkanki podskórnej oraz ciężkich zakażeń w obrębie jamy brzusznej


120


(mg/L)


S≤ R>

Chloramfenikol IE IE

Kolistyna IE IE

Daptomycyna IE IE

Fosfomycyna iv IE IE

Fosfomycyna – forma doustna (wyłącznie niepowikłane zakażenia

układu moczowego)

IE IE

Kwas fusydowy IE IE

Linezolid 2 4 Wartości graniczne ustalono dla dawki 600 mg x 2 leku podawanego doustnie lub parenteralnie

Metronidazol IE IE

Mupirocyna IE IE


IE IE

Rifampicyna IE IE

Spektynomycyna IE IE


IE IE


IE IE

Wartości graniczne EUCAST wersja 5.0, 2015

Documents

Transcript of Wartości graniczne EUCAST wersja 5.0, 2015