W sprawie „Zaleceń dotyczących żywienia zdrowych niemowląt”

Pediatr Pol 2007; 82 (9): 749–751© 2007 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Warszawa, dnia 28.06.2007 r.

Dr n. med. Maciej Piróg Dyrektor Instytut „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka” Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa

Szanowny Pan Profesor Andrzej Milanowski Redaktor Naczelny „Pediatrii Polskiej” Klinika Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka

Szanowny Panie Profesorze,Postęp w rozumieniu zasad żywienia niemowląt

wymusza dokonywanie okresowych zmian w zalece-niach, zgodnych z aktualnym stanem wiedzy.

Wystąpienie Komitetu Upowszechniania Kar-mienia Piersią jest cennym podkreśleniem znaczenia karmienia naturalnego niemowląt, ale nie pozostaje – wbrew intencji Autorów – w sprzeczności ze znowe-lizowanymi zaleceniami, które nie pomniejszają jego znaczenia. Przedstawiam Państwu OŚWIADCZENIE, które popiera ideę dokonywania zmian, pozostających w zgodzie z wiedzą medyczną. Zaniechanie noweliza-cji zaleceń jest niemożliwe, w świetle praktyk obowią-zujących w innych krajach, które odnoszą się do tych samych doniesień naukowych.

Stosowanie zaleceń w praktyce, zależy od wiedzy i przekonania lekarzy, dlatego mają one jedynie pomóc w dokonywaniu właściwego wyboru.

Z poważaniemDyrektor Instytutu „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka” dr n. med. Maciej Piróg

Warszawa, dnia18.06.2007

OświadczenieDyrekcja Instytutu „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka” uznaje za korzystny fakt publikacji nowych zaleceń żywienia niemowląt w Polsce od 2007 r., opie-rających się na dyskusji uczestników VI Warszawskie-go Forum Żywieniowego (Warszawa, 16–17.11.2006), a następnie opracowanych jako „Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w pierwszym roku życia , opracowane przez zespół ekspertów powołany przez konsultanta krajowego ds. Pediatrii” (Warszawa 15.05.2007).

„Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w pierwszym roku życia” mogą być wykorzystywane przez lekarzy zgodnie z ich wiedzą, doświadczeniem i praktyką, nie mają charakteru nakazowego i mogą ulec zmianie, w miarę postępu wiedzy i na podstawie ustaleń towarzystw naukowych i grup ekspertów.

Dyrektor Instytutu „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka” dr n. med. Maciej Piróg

Autor nie zgłasza konfliktu interesów

749

L I S T Y D O R E D A K C J I

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 9, wrzesień 2007

750

Warszawa, dnia 04.07.07Prof. dr hab. n. med. Barbara Kowalewska-KanteckaInstytut Matki i Dziecka Ul. Kasprzaka 17A01-211 Warszawa

Szanowna PaniDoc. dr hab. n. med. Anna DobrzańskaKonsultant Krajowy ds. PediatriiInstytut Pomnik Centrum Zdrowia DzieckaAl. Dzieci Polskich 2004-730 Warszawa

Szanowna Pani Docent,Zwracam się do Pani – Krajowego Konsultanta ds.

Pediatrii w sprawie wprowadzenia nowego schematu żywienia niemowląt. Do publicznego zabrania głosu w tej kwestii skłonił mnie całkowicie niezrozumiały pośpiech w jego wdrażaniu oraz forma upublicznie-nia, przedkładająca rozgłos medialny (pisma dla ma-tek, internet) nad poważną dyskusją z przytoczeniem przekonujących argumentów merytorycznych w śro-dowisku pediatrycznym. Oba spotkania poświęcone żywieniu niemowląt w 2006 roku – Instytut Matki i Dziecka oraz VI Forum Żywieniowe w Instytucie Centrum Zdrowia Dziecka, nie zakończyły się prze-cież przyjęciem konsensusu, a jedynie mocnymi su-gestiami zmian, nasilając trwającą już dyskusję nad ewentualnym przesunięciem terminu wprowadzenia glutenu [1]. Tak doskonałej okazji do dyskusji i usta-leń w tej sprawie, jaką był XXIX Ogólnopolski Zjazd Pediatrów w Łodzi, w maju 2007 r. zupełnie nie wy-korzystano.

Publikacja w „Pediatrii współczesnej, gastroen-terologii, hepatologii i żywieniu dziecka” 2007 r. [2] jest stwierdzeniem wprowadzenia tego schematu jako obowiązującego od 2007 roku. Czy rzeczywiście tak ważne ustalenia jak schematy żywienia, z zasadniczy-mi zmianami w żywieniu całej populacji niemowląt w Polsce, mogą być wprowadzane na podstawie jednego artykułu?

Rozumiem, że właśnie zaniepokojona tą sytuacją, zwołała Pani spotkanie Ekspertów w dniu 15.05.2007. Trudno mi jednak dopuścić myśl, że zgodziła się Pani na przeprowadzenie na dzieciach polskich cytuję: „...badań interwencyjnych. Możliwa jest zmiana zaleceń po opublikowaniu wyników tych badań” jak to zapisa-no w oświadczeniu z tego spotkania. Nie przytoczono w nim przecież żadnych przekonujących dowodów naukowych, że należy wycofać się z obecnego, późne-go terminu wprowadzania glutenu. Przytoczone zaś zdanie zakłada, że możliwa będzie zmiana, a zatem np. powrót do status quo. Zamęt związany z gwałtow-

nym wprowadzaniem nowych zaleceń żywieniowych nie jest korzystny, tym bardziej, że należy też brać pod uwagę rozbieżności pomiędzy zaleceniami lekarskimi a praktyką domową zależną często od takich czynni-ków jak wiek czy wykształcenie matek, choroby aler-giczne w rodzinie oraz tradycje [3].

Jest oczywiste, że lekarze, którzy rzeczywiście, a nie deklaratywnie, chcą „uprawiać medycynę opartą na dowodach” powinni również poważnie brać pod uwagę ewidentną obserwację kliniczną z okresu po-wojennego lat 50–60, kiedy to niemowlęta w naszym kraju były masowo karmione „mlekiem niebieskim” z dodatkiem mąki w tzw. mieszance III oraz kaszą manną do zupy jarzynowej wprowadzanej w IV mie-siącu życia. Do karmienia naturalnego nie przywiązy-wano w tamtym czasie należnej wagi. Obserwowano wówczas ogromną liczbę zespołów złego wchłaniania – celiakii i tzw. zespołów trzewnych. Reakcją środo-wiska pediatrycznego było przesunięcie wprowadza-nia glutenu na dalsze miesiące okresu niemowlęcego. Prawdą jest, że późne w 9–10 m.ż. wprowadzanie glu-tenu zastosowano arbitralnie, bez badań, ale również prawdą jest, że wywołało ono widoczne dobroczynne skutki, chroniące następne setki polskich dzieci przed tymi problemami.

Ponieważ – badania wykazują, że pokarm matki zwiększa tolerancję dziecka na podawany gluten [4, 5] następne moje pytanie dotyczy karmienia natural-nego. Jakie są konkretne zalecenia kierowanej przez Panią grupy Ekspertów co do wzmacniania promocji karmienia piersią? Utrzymanie karmienia w okresie wprowadzania glutenu jest niezwykle ważne – miało-by przecież zwiększać jego tolerancję. Co więc zale-ca Krajowy Specjalista i grupa Ekspertów, aby mat-ki rzeczywiście mogły karmić piersią a nie masowo, wcześnie sięgały po dokarmianie przy najmniejszych kłopotach z laktacją?

Poza tym wprowadzenie do diety poza karmie-niem naturalnym, czegokolwiek, przed ukończeniem 6 m.ż., stoi przecież w wyraźnej sprzeczności z ostat-nimi rekomendacjami Amerykańskiej Akademii Pe-diatrycznej z 2005 roku [6] oraz, zaleceniami Świato-wej Organizacji Zdrowia [7]. Czy rekomendacje te dla nas nic nie znaczą?

Następną sprawą w nowym schemacie jest wcze-sne wprowadzanie ryb.

Jak wiadomo, tolerancja pokarmowa narodów wytwarza się przez pokolenia i zależna jest w dużej mierze od położenia geograficznego i czynników et-nicznych. Nie jest też ostatecznie naukowo wyjaśnio-ny związek pomiędzy wczesną ekspozycją na silne alergeny pokarmowe, zwłaszcza w rodzinach atopo-wych, a wystąpieniem objawów alergii, aczkolwiek

przeważają opinie, że korzystne jest unikanie ich w pierwszym półroczu [3, 8].

W naszym kraju jedzenie ryb nie jest powszech-ne. Na większą skalę rozpoczęło się stosunkowo nie-dawno, 2–3 pokolenia wstecz. Nakłanianie rodziców do wprowadzania ryb w 6 m.ż. jest działaniem nie-rozsądnym, ze względu na wiele reakcji alergicznych, z anafilaktycznymi włącznie [9, 10]. Duże wartości białka i tłuszczu ryb nie wymagają komentarzy. Jedno-cześnie bezpieczeństwo dzieci, wskazywałoby raczej na koniec pierwszego roku życia, jako stosowny ter-min ostrożnego wprowadzania ryb w naszym kraju. Należą one przecież jak białka mleka krowiego, jaj kurzych i orzechów do najsilniejszych alergenów po-karmowych. [3, 8, 9, 10]

Przesyłam ten list otwarty, ponieważ czynnie uczestniczyłam w obu przytoczonych sympozjach naukowych 2006, byłam świadkiem ogromnego zain-teresowania problemem, ale też niewyczerpanej i nie spuentowanej dyskusji.

Ze zdumieniem dowiedziałam się o pośpiesznej, o krajowym zasięgu akcji rozsyłania nowych sche-matów żywienia obowiązujących od stycznia 2007 roku (które nie były sygnowane ani przez Krajowego Specjalistę ani przez Towarzystwo Pediatryczne) do poradni, gabinetów, a nawet domów koleżanek i ko-legów. Zdezorientowani rodzice przynosili zalecenia w lutowym numerze „Dziecka” lub nowy schemat ży-wienia – dołączony jako „prezent” do kwietniowego numeru „Twojego Dziecka”. Czuję się zaniepokojona niespotykanym pośpiechem i wyraźnym forsowaniem stanowiska pt „Liderów” autorytatywnie dokonują-cych zmian. Odnoszę wręcz wrażenie, że jest tu jakiś ukryty cel, a jeśli tak, to jaki?

Do wysłania do Pani Docent tego pisma upoważ-nia mnie wieloletnie doświadczenie kliniczne, zainte-resowania oraz badania naukowe szczególnie dotyczą-ce wczesnego okresu rozwoju. Nade wszystko jednak bezwzględna uczciwość wobec dzieci, wyniesiona ze szkoły pediatrycznej Profesora Władysława Szenajcha i Profesor Zofii Lejmbach.

Oczekując na odpowiedź pozostaję z szacunkiemBarbara Kowalewska-Kantecka

Do wiadomości:1. Dyrektor ds. Nauki Instytutu Matki i Dziecka –

Prof. dr hab. Jerzy Bal

751

L I S T Y D O R E D A K C J IW sprawie „Zaleceń dotycząych żywienia zdrowych niemowląt”

2. Redaktor Naczelny Przeglądu Pediatrycznego – Prof. dr hab. Jerzy Bodalski

3. Redaktor Naczelny Medycyny Praktycznej – Pedia-trii – dr med. Jacek Mrukowicz

4. Redaktor Naczelny Pediatrii współczesnej, gastro-logii, hepatologii i żywienia dziecka – Prof. dr hab. Tadeusz Zalewski

5. Redaktor Naczelny Pediatrii Polskiej – Prof. dr hab. Andrzej Milanowski

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Hozyasz KK, Milanowski A. Kiedy i w jaki sposób należy wpro-

wadzić gluten do diety niemowląt. Pediatr. Pol. 2006; 81, 10,

704–709.

2. Książyk JB, Weker H. Nowe zalecenia żywienia niemowląt w

Polsce od roku 2007. Pediatria współczesna, gastrologia, hepa-

tologia i żywienie dziecka, 2007; 9:1, 9–14.

3. van Odijk J, Hulthen L, Ahlstedt S, Borres MP. Introduction

of food during the infant’s first year: a study with emphasis on

introduction of gluten and of egg, fish and peanut in allergy-risk

families. Acta Paediatr. 2004; 93: 464–470.

4. Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Petersson LA. Breastfe-

eding protects against celiac disease. Am. J. Clin. Nutr. 2002;

75: 914–921.

5. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller R.F. Effect of bre-

ast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and

meta-analysis of observational studies. Arch. Dis. Child 2006;

91: 39–43.

6. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA i wsp. American Academy

of Pediatrics Section on Breastfeeding: Breastfeeding and the

use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506, także Med.

Praktyczna-Pediatria 2005; 6: 31–39.

7. Nehring-Gugulska M. Aktualne zalecenia Światowej Organiza-

cji Zdrowia dotyczące karmienia piersią. Pediatr. Pol. 2006; 81:

710–715.

8. Fiocchi A, Assa’ad A, Bahna S. Food allergy and the introduc-

tion of solid foods to infants: a consensus document Ann. Al-

lergy, Asthma and Immunol. 2006; 97: 10–21 także Med. Prak-

tyczna-Pediatria 2007; 51, 3: 13–27.

9. Eigenmann PA, Zamora SA. An internet – based survey on the

circumstances of food-induced reactions following the diagno-

sis of IgE-mediated food allergy. Allergy 2002; 57: 449–53.

10. Swoboda I, Bugajska-Schretter A, Linhart B i wsp. A recom-

binant hypoallergenic parvalbumin mutant for immunothera-

py of IgE-mediated fish allergy. J. Immunoil. 2007; 178 (10):

6290–6296.