ZAŁĄCZNIK 1

Partnerzy konsorcjum:

2.1. A. wsparcia finansowegoⁱ

2.1.1. Pełna nazwa głównego podmiotu

2.1.2. Rodzaj podmiotu

A) Forma prawna podmiotu

B) Wielkość podmiotu

2.1.3. Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

2.1.4. Osoba upoważniona do kontaktu

2.1.5. E-mail osoby upoważnionej do kontaktu

2.1.6. Telefon osoby upoważnionej do kontaktu

2.1.7 Oświadczenie o doświadczeniu w inwestowaniu i/lub w udzielaniu wsparcia finansowego

Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………… (nazwa podmiotu)

posiada, co najmniej 5 letnie doświadczenie w inwestowaniu, współfinansowaniu, inkubowaniu lub

akcelerowaniu start-upów. Ilość dofinansowanych start-upów w poprzednim roku rozliczeniowym

wynosi …………………………………………… (liczba start-upów).

……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. data, miejscowość podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu

2.1. B. wsparcia techniczno-technologicznegoⁱ

2.1.7. Pełna nazwa głównego podmiotu

2.1.8. Rodzaj podmiotu

A) Forma prawna podmiotu

B) Wielkość podmiotu

2.1.9. Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

i

ZAŁĄCZNIK 12.1.10. Osoba upoważniona do kontaktu

2.1.11. E-mail osoby upoważnionej do kontaktu

2.1.12. Telefon osoby upoważnionej do kontaktu

2.2.7 Oświadczenie o doświadczeniu w świadczeniu wsparcia techniczno-technologicznego

Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………… (nazwa podmiotu)

posiada, co najmniej 5 letnie doświadczenie w świadczeniu wsparcia techniczno-technologicznego

poparte ilością godzin ……………………………………………….. (liczba godzin), stanowiącą równowartość

ekwiwalentu finansowego w wysokości ………………………………………………………….. (kwota ekwiwalentu).

……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. data, miejscowość podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu

2.2. C. Wsparcia merytorycznegoⁱ

2.2.1. Pełna nazwa głównego podmiotu

2.2.2. Rodzaj podmiotu

A) Forma prawna podmiotu

B) Wielkość podmiotu

2.2.3. Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

2.2.4. Osoba upoważniona do kontaktu

2.2.5. E-mail osoby upoważnionej do kontaktu

2.2.6. Telefon osoby upoważnionej do kontaktu

2.3.7 Oświadczenie o doświadczeniu w świadczeniu doradztwa w obszarze wysokich technologii, w tym w

szczególności w sektorze kosmicznym.

Oświadczam, że …………………………………………………………………………………………………… (nazwa podmiotu)

posiada, co najmniej 5 letnie doświadczenie w świadczeniu doradztwa w obszarze wysokich

technologii, w tym w szczególności w sektorze kosmicznym, poparte następującą ilością godzin

……………………………………………….. (liczba godzin), stanowiącą równowartość ekwiwalentu finansowego

ii

ZAŁĄCZNIK 1

w wysokości ………………………………………………………….. (kwota ekwiwalentu).

……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. data, miejscowość podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu

2.3. D. Inni partnerzy1

2.3.1. Pełna nazwa głównego podmiotu

2.3.2. Rodzaj podmiotu

A) Forma prawna podmiotu

B) Wielkość podmiotu

2.3.3. Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

2.3.4. Osoba upoważniona do kontaktu

2.3.5. E-mail osoby upoważnionej do kontaktu

2.3.6. Telefon osoby upoważnionej do kontaktu

2.3.7. Rodzaj wsparcia/zaangażowania

1ⁱ W razie, gdy występuje więcej partnerów niż jeden w danym obszarze (A,B,C,D) proszę o wyszczególnienie w załączniku 1

iii