Gimnazjum w Dziadowej Kłodzieul. Słoneczna 556 – 504 Dziadowa Kłoda Tel. 62 785 1780e-mail: gimdk@wp.pl, www.gimnazjum.dziadowakloda.pl załącznik nr 1 do Procedur rekrutacji do klasy I Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie

Zgłoszenie ucznia do klasy I Gimnazjum w Dziadowej Kłodziena rok szkolny 2016/2017

DANE OSOBOWE KANDYDATA:

Imię/Imiona

Nazwisko

PESEL

w przypadku braku PESELA – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Data urodzeniaMiejsce urodzenia

DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW I OPIEKUNÓW PRAWNYCHmatka (opiekun) ojciec (opiekun)

Imię

Nazwisko

Telefon kontak.

Adres e-mail

ADRES ZAMIESZKANIAdziecko matka (opiekun) ojciec (opiekun)

MiejscowośćUlicaNr domu/miesz.Kod pocztowypocztaMiejsce pracy ------------

INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCHNa podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997roku (Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz.926 ze

zm.) informujemy Pana/Panią, że administrator danych osobowych w Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/pani dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno –wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły.

Informuję, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania, czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/ moich dzieci uczęszczającego/-jących do Gimnazjum w Dziadowej Kłodzie, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły.

…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………… ( czytelny podpis matki / opiekuna prawnego 1) (czytelny podpis ojca / opiekuna prawnego 2 )

OŚWIADCZENIA WOLI 1

1. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na udział mojego syna/mojej córki w zajęciach pozalekcyjnych*2. Deklaruję, że syn/córka będzie uczestniczyć w lekcjach (zaznaczyć):

religii

etyki3. Deklaruję, że syn/córka będzie uczęszczał(a) /nie będzie uczęszczała(a) na zajęcia „Wychowanie do

życia w rodzinie” w klasach I, II i III*4. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody, na objęcie w razie potrzeby mojego dziecka pomocą

psychologiczno - pedagogiczną w formie zaleconych zajęć.*5. Akceptuję/nie akceptuję zakaz używania na terenie szkoły telefonów komórkowych i innych urządzeń

elektronicznych.*6. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na wprowadzenie na teren szkoły specjalnie przeszkolonego psa

do wykrywania narkotyków.*7. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody, aby w przypadku nieobecności nauczyciela zwolnić syna/córkę z

pierwszej lub ostatniej lekcji.*8. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na upowszechnianie wizerunku syna/córki w mediach (np. strona

internetowa szkoły, portale społecznościowe, prasa, kronika szkolna).*

*Niepotrzebne skreślić 1 Oświadczenia mogą być zmienione w trakcie nauki ucznia w szkole na pisemny wniosek rodzica .

........................................................... ………………………………………………………….

Miejscowość /data podpis rodzica/prawnego opiekuna

Załączniki:

1. Świadectwo ukończenia klasy VI,2. Zaświadczenie o wyniku uzyskanym ze sprawdzianu po VI klasie,3. Jedna fotografia (podpisane na odwrocie – imię i nazwisko, data urodzenia, adres)

Termin składania kwestionariusza od 24 czerwca do 28 czerwca 2016 roku

Załączniki należy złożyć w sekretariacie gimnazjum od 26 czerwca do 29 czerwca 2015 r.

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE

(wypełnia uczeń)

1. Szkoła podstawowa ukończona przez kandydata: .........................................................................................................................................................................................................................................................................2. Język obcy nauczany w szkole podstawowej: ..................................................................................................3. Znajomość innego języka (jaki język i na jakim poziomie)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….4. Zainteresowania kandydata: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................5. Sukcesy kandydata (konkursy, turnieje, zawody, pełnione funkcje): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. Czy w szkole podstawowej uczeń/uczennica realizował/a Indywidualny Program Nauczania (właściwe

podkreślić): TAK NIEJeżeli tak to z jakiego przedmiotu (przedmiotów) ................................................................................................7. Jakie zajęcia sportowe chciałbyś szczególnie realizować na lekcjach wychowania fizycznego?(postaw tylko jeden krzyżyk przy wybranej dyscyplinie sportowej)

Piłka nożna Aerobik Piłka siatkowa Tenis stołowyPiłka koszykowa UnihokejPiłka ręczna Badminton

8. W jakich zajęciach pozalekcyjnych chciałbyś/chciałabyś uczestniczyć?1. ........................................................................................................................................................................2. ........................................................................................................................................................................3. ........................................................................................................................................................................

INFORMACJE DODATKOWE (wypełniają rodzice)

1. W jakiej rodzinie wychowuje się dziecko? (właściwe podkreślić)a) pełnej,b) niepełnej, c) po rozwodzie,

Czy któryś z rodziców ma ograniczone prawa rodzicielskie, jeśli tak proszę podać który z rodziców: ................................…………..oraz podstawę prawną ww. ograniczenia .................................................................................................................................................................................................................................. d) w rodzinie zastępczej

2. Informacja o szczególnej sytuacji dziecka mogącej rzutować na jego funkcjonowanie w szkole: (właściwe podkreślić)a) choroba dziecka , opieka specjalisty (jaka?)……………………………………………………………………………..b) choroba członka rodziny (kogo? .........................................................)c) trudna sytuacja materialnad) stałe zwolnienie z wychowania fizycznego e) stała lub sezonowa praca rodzica poza granicami Polski (który?.........................................................)f) inne .........................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….3. Czy dziecko było kiedykolwiek badane w Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej? (właściwe podkreślić)

a) Nieb) tak (w którym roku, której klasie? .............................................................................)

- badanie pod względem trudności w nauce- badanie pod względem szczególnych uzdolnień ucznia

................................................................... (podpis rodzica/prawnego opiekuna)