Zał. 1

……………………………

Data

.……………………………………………..……………….Nazwisko i imiona kandydata

……………………………………………………………….Szkoła Podstawowa, do której dziecko obecnie uczęszcza

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY IV

KATOLICKIEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. ŚW. BRATA ALBERTA

W CZECHOWICACH – DZIEDZICACH

NA CZTEROLETNI CYKL KSZTAŁCENIA IV- VIII

I. Dane osobowe kandydata

Nazwisko i imiona: ………………………………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko ojca (opiekuna): ………………………………………………………………………………...

Imię i nazwisko matki (opiekunki): ………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania kandydata:………………..…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zameldowania kandydata:………………….……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów): ………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Numer telefonu rodziców (opiekunów): ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………. ……….………………………………..

podpis rodzica (opiekuna ) podpis kandydata

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka a także członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym zawartych w niniejszym podaniu dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 roku w zakresie dydaktyczno – opiekuńczej działalności szkoły.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że administrator danych osobowych Stowarzyszenie „Dziedzictwo św. Jana Sarkandra” w Cieszynie upoważnia Katolicką Szkołę Podstawową im. św. Brata Alberta w Czechowicach – Dziedzicach do zbierania i przetwarzania danych osobowych Pani/Pana dziecka i członków jego rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno – wychowawczo -opiekuńczej działalności szkoły.

Przyjmuje także do wiadomości iż, przysługuje mi prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełnienia, uaktualnienia czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.

……………………………………………….podpis rodzica ( opiekuna)

II. Informacje o kandydacie

1. Jakiego drugiego języka obcego kandydat chciałby się uczyć (do wyboru:

j. niemiecki, j. francuski).

I język nowożytny (obowiązkowo j. angielski)

II język nowożytny ………………………………………………………………………………………………….

2. Stopień znajomości języków obcych

język............................; liczba lat nauki...............;stopień zaawansowania..........................................

język............................; liczba lat nauki...............; stopień zaawansowania.........................................

3. Udział w konkursach, zawodach i turniejach itp. oraz uzyskane rezultaty:

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

4.Zainteresowania:

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

5.Wyznanie:............................................................................................................................................................

6. Przynależność do parafii: ……………………………………………………………………………………

7. Zaangażowanie w życie parafii (ministrant, lektor, schola): TAK / NIE

Jeśli tak, w jakiej formie: ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Kandydat uczęszczał do Katolickiego Przedszkola: TAK / NIE

9. Rodzeństwo kandydata uczęszczało lub uczęszcza do Katolickiego Przedszkola,

Katolickiej Szkoły Podstawowej, Katolickiego Gimnazjum: TAK* / NIE

*Wpisać imię i nazwisko oraz placówkę

.................................................................................. .....................................................................................................

...................................................................................