Z YG M U N T A DA M S K I

K I E R O W N I K K A T E D R Y I K L I N I K I D E R M A T O L O G I I

U N I W E R S Y T E T M E D Y C Z N Y I M . K . M A R C I N K O W S K I E G O W P O Z N A N I U

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW-

LECZYĆ STAWY CZY SKÓRĘ

Chorzy na ŁZS ze Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu

Chorzy na ŁZS ze Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu

Statystyka: zróżnicowana/niejednoznaczna 5,94%-23,9% pacjentów z łuszczycą skóry ma ŁZS

15%-29% pacjentów z łuszczycą skóry ma niezdiagnozowane ŁZS

Możliwość wystąpienia ŁZS na każdym etapie rozwoju łuszczycy Podwyższony wskaźnik śmiertelności 60-65% , wynika ze zwiększonego zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego i cukrzycę.

Łuszczycowe zapalenie stawów – obraz kliniczny

ZMIANY W NARZĄDZIE RUCHU

• Asymetria zmian stawowych • Stawy – obrzęknięte, skóra może być zaczerwieniona, z czasem – zniekształcenia stawów • Zajęcie stawów międzypaliczkowych, • „Palce kiełbaskowate” •Zmiany okołostawowe zapalenie przyczepów, więzadeł, ścięgien, torebek stawowych i powięzi do kości (najczęściej zapalenie ścięgna Achillesa)

ZMIANY POZASTAWOWE

Zmiany oczne – zapalenie spojówek, zapalenie naczyniówki, zapalenie tęczówki (6-17%) Zmiany zapalne jelit

Niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty Włóknienie górnych płatów płuc

•Wtórna amyloidoza

ZMIANY SKÓRNE

•60% - zmiany skórne poprzedzają zmiany stawowe

•16% - pierwsze zmiany stawowe

•10% - równoczesne wystąpienie zmian

•Ciężkość zmian skórnych i stawowych nie koreluje ze sobą

Łuszczycowe Zapalenie Stawów • Przewlekła choroba zapalna • (spondyloartropatia, zazwyczaj seronegatywna) Cechuje się heterogennością-różne postacie:

asymetryczna nielicznostawowa, postać z dominującym zajęciem stawów międzypaliczkowych

dalszych, zapalenie okaleczające, postać wielostawowa (nadżerkowa) postać osiowa - problem terapeutyczny

Objawy kliniczne, z wyłączeniem zajęcia skóry i paznokci, które powinny być wzięte pod uwagę przez dermatologa w celu rozpoznania ŁZS u pacjenta z łuszczycą

Skala ważności wg dermatologów - badanie eksperckie metodą Delphi

Źródło: Villani AP, Rouzaud M, Sevrain M, et al. Symptoms dermatologists should look for in daily practice to improve detection of psoriatic arthritis in psoriasis patients: an expert group consensus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Aug;28 Suppl 5:27-32.

Czynniki ryzyka ŁZS zmiany łuszczycowe na skórze w okolicy potylicznej, między

pośladkami i zmiany paznokciowe;

Znaczenie zmian paznokci w łuszczycy

Zajęcie paznokcia w

łuszczycy

Bezpośredni wpływ na funkcje (DIQL)

Prognostyk zapalnego

uszkodzenia stawów

Lawry M. Dermatol Ther. 2007:20;60-67.

zmiany paznokci występują u prawie 80 % chorych na łuszczycowe zapalenie stawów

Rigopoulos D, Gregoriou S, Lazaridou E, et al.

Treatment of nail psoriasis with adalimumab: an open label unblinded study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2010;24(5):530–4.

Porównanie efektów terapii klasycznych i biologicznych, stosowanych w destrukcji paznokci u chorych na łuszczycę

Sánchez-Regaña M, Sola-Ortigosa J, Alsina-Gibert M, Vidal-Fernández M, Umbert-Millet P. Nail psoriasis: a retrospective study on the effectiveness of systemic treatments (classical and biological therapy). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2011;25(5):579–86.

Marsz łuszczycowy a znaczenie leczenia ogólnego

zespół metaboliczny:

• nadciśnienie tętnicze

• otyłość

• wzrost glikemii

• hipertrójglicerydemia • obniżenie HDL

miażdżyca i

zakrzepica

ch. wieńcowa

cukrzyca t. 2. wzrost śmiertelności

zawał serca

1Azfar, RS, and Gelfand, JM, Curr Opin Rheumatol (2008) 20:416–422 2Gisondi, P, and Girolomoni, G, Semin Thrombosis Hemostasis (2009) 35:313–324 3Pearson, KC, and Armstrong, AW, Psoriasis:Targets and Therapy (2012) 2:1–11.

rozwój procesów zapalnych:

• wzrost stężenia cytokin prozapalnych w surowicy krwi, w tym TNF i IL-6

• zapalenie śródbłonkowe

udar mózgu

Redukcja procesów zapalnych to podstawowe cele leczenia. W cięższych postaciach choroby, są to: poprawa jakości życia

oraz zmniejszenie ryzyka powikłań zagrażających życiu.

Leczenie

Cele leczenia łuszczycowego zapalenia

stawów

Indukcja i utrzymanie

remisji choroby

(kontrola jej aktywności)

Poprawa jakości życia

chorych

Zmniejszenie liczby powikłań

stawowych i

pozastawowych

Ograniczenie niepełno-

sprawności chorych

Zniesienie barier

fizycznych w dostępie do leczenia

Znaczenie łuszczycy jako schorzenia (czynniki wpływające na wybór leczenia)

Skóra

•Zasadnicza motywacja do leczenia

Stawy

•wpływają na podejście do leczenia

Paznokcie

•wpływają na podejście do leczenia

Wybór sposobu leczenia pacjentów

z łuszczycowym zapaleniem stawów

• Stopień nasilenia choroby

• zmiany stawowe: • zajęcie dystalnych stawów,

• zmiany w obrębie kręgosłupa,

• przyczepów ścięgien

• nasilenie zmian skórnych

• Inne czynniki : • wiek, płeć, współwystępowanie innych chorób, koszt leczenia oraz

bezpieczeństwo stosowanego leku

Leczenie ulega zmianom na przestrzeni ostatniej dekady – rozwój leków biologicznych • Różnorodność etiologiczna ŁZS decyduje o zróżnicowanym

przebiegu i odpowiedzi pacjenta na leczenie – przełożenie na efekt poterapeutyczny i prognozowanie

• Terapeutyczna decyzja może być trudna – różnorodność i ciężkość cech klinicznych

ŁUSZCZYCOWEGO ZAPALENIA STAWÓW

Tradycyjnie zalecane sposoby leczenia

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

U wielu osób wystarczają do opanowania objawów zapalenia stawów,

Nie wpływają na zmiany skórne (rzadko mogą spowodować ich pogorszenie)

W okresie zaostrzenia choroby stosuje się codziennie w odpowiednio dużej dawce;

Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania (takich jak choroba nerek, nadciśnienie tętnicze czy choroba wrzodowa)

Możliwe działania niepożądane

Glikokortykosteroidy

•w łuszczycowym zapaleniu stawów podaje się je głównie do wnętrza zajętego stawu, tak aby skutecznie zmniejszyć objawy zapalenia

Leki modyfikujące działanie układu odpornościowego:

• metotreksat

• jest jednym z najczęściej stosowanych leków w przypadku aktywnego zapalenia stawów,

• zmniejsza również zmiany skórne;

• lek ten podaje się raz w tygodniu – doustnie, podskórnie lub domięśniowo; przy jego stosowaniu stosuje się suplementację kwasu foliowego,

http://bazalekow.mp.pl/leki/subst.html?id=556

leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh)

metotreksat,

sulfasalazyna

leflunomid.

Leki te, poza leflunomidem, są powszechnie stosowane przez reumatologów w leczeniu ŁZS w Polsce.

Czas i dawki LMPCh, których nieskuteczność należy udowodnić

przed włączeniem leczenia inhibitorem TNF.

Metotreksat jest powszechnie stosowany w leczeniu ŁZS,

W wielu przypadkach dawki są zbyt małe - wynika to z obawy zarówno lekarzy (w tym dermatologów), jak i pacjentów przed potencjalnymi działaniami niepożądanymi.

Zalecana w programie NFZ dawka metotreksatu wynosi 25 mg/tydz.

Coraz częściej stosuje się leczenie MTX podskórnie z dobrym skutkiem.

Dawka sulfasalazyny 3 g/d wymagana w programie NFZ przed kwalifikacją do leczenia biologicznego.

Lek ten jest powszechnie stosowany w dawce 2 g/d i lekarze obawiają się ją przekraczać.

W żadnym badaniu z randomizacją nie udowodniono przewagi skuteczności dawki 3 g/d nad dawką 2 g/d..

Cyklosporynę w dermatologii zaleca się w dawce 3-5 mg/kg mc.

Spożycie alkoholu,

cukrzyca typu II,

otyłość,

stłuszczeniowe zapalenie wątroby

• mogą zwiększać ryzyko hepatotoksyczności szczególnie przy stosowaniu metotrekasatu w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów.

Prowadzi się badania dotyczące zmian w układzie krążenia u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów

poddanych leczeniu biologicznemu

Leczenie miejscowe – dotyczy bezpośrednio zajętego stawu; wykonuje się m.in.:

• nakłucie stawu w celu odbarczenia go z nagromadzonego płynu zapalnego i podania do wnętrza leków przeciwzapalnych (steroidów)

• zabiegi usuwające zmienioną błonę maziową (synowektomia) – są różne sposoby ich wykonywania: chirurgiczne, chemiczne (poprzez podanie substancji niszczącej błonę maziową) lub z użyciem radioizotopu

• różnego rodzaju zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne, mające na celu poprawę budowy i funkcjonowania zniekształconych stawów

• endoprotezowanie, czyli zastępowanie zniszczonego stawu sztuczną protezą.

Chorzy na łuszczycowe zapalenie stawów często odczuwają ból i nieprawność układu ruchu, a dodatkową przyczyną ich cierpienia są zmiany skórne.

Rozpoznanie tej choroby może wywołać ogromny stres i lęk o przyszłość. Jest to naturalny odruch, z którym zmaga się większość osób cierpiących na chorobę przewlekłą, dlatego ważne jest uzyskanie pomocy i wsparcia osób bliskich, a w razie potrzeby w poradniach specjalistycznych.

Niektóre metody (np. biofeedback i terapia behawioralna) bardzo efektywnie kontrolują objawy choroby i poprawiają samoocenę.

PSYCHOTERAPIA

U niektórych chorych może występować znaczne

zmęczenie, zwłaszcza w aktywnym okresie choroby.

Wskazane odpoczynek lub krótkie drzemki w ciągu

dnia

Pomogą odzyskać energię i dają ulgę chorym

stawom.

Odpoczynek

Przewlekła choroba stawów sprzyja rezygnacji z jakiejkolwiek aktywności fizycznej,

prowadzi to do zmniejszenia ruchomości stawów, przykurczów i osłabienia siły mięśniowej.

Regularna aktywność fizyczna zapobiega niekorzystnym zmianom w stawach, a nawet je odwraca;

wskazane są ćwiczenia zwiększające zakres ruchu i wzmacniające mięśnie (pomogą zachować

ruchomość i stabilność stawów)

ćwiczenia poprawiające ogólną wydolność (np. chodzenie, pływanie, jazda na rowerze);

program ćwiczeń powinien być opracowany przez rehabilitanta i dostosowany indywidualnie do

możliwości pacjenta,

Od ćwiczeń fizycznych należy się wstrzymać w trakcie zaostrzenia objawów choroby.

Wcześniejsza ukierunkowana rehabilitacja pozwala zapobiec zniekształceniu i niesprawności stawów.

Ćwiczenia fizyczne

Różne techniki, takie jak:

• krioterapia,

•ultradźwięki,

•masaże i balneoterapia,

pomagają zmniejszyć ból i zapalenie stawów

oraz rozluźnić układ mięśniowy.

Fizykoterapia

Pomaga odciążyć chore stawy i poradzić sobie

z niesprawnością – należą do niego :

•stabilizatory na ręce, kolana i stawy skokowe

(tzw. ortezy) pomagające utrzymać prawidłowe

położenie stawów,

•wkładki ortopedyczne do butów poprawiające

budowę stopy i odciążające stawy nośne przy

chodzeniu.

Zaopatrzenie ortopedyczne

Utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Chorzy powinni unikać zarówno nadwagi oraz otyłości

(które zwiększają obciążenie stawów i przyspieszają

rozwój miażdżycy),

jak i niedożywienia (które osłabia organizm i prowadzi do

zaników mięśni).

Ważne jest również dostarczenie kościom odpowiedniej

ilości wapnia i witaminy D.

Odpowiednia dieta

Kluczowe jest utrzymanie małej aktywności choroby oraz

zdrowy styl życia, m.in.

•odpowiednia dieta,

•aktywność fizyczna,

•unikanie picia alkoholu,

•niepalenie tytoniu.

W zależności od wskazań stosuje się m.in.

•leki zmniejszające stężenie cholesterolu (statyny), leki

przeciwcukrzycowe,

•kwas salicylowy

• kwasy omega-3.

Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym

Choroba przewlekła brak możliwości jej

wyleczenia. Dość często ma jednak stosunkowo łagodny

charakter, z długimi okresami wyciszenia objawów (tzw.

remisji).

Niestety u części pacjentów (ok. 5%) choroba ma przebieg

agresywny i prowadzi do dużych deformacji stawów

oraz niesprawności.

Chorzy z ciężką postacią łuszczycowego zapalenia

stawów żyją kilka lat krócej w porównaniu z populacją

ogólną.

Dostępne metody leczenia coraz częściej pozwalają na uzyskanie remisji i normalne

funkcjonowanie.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Konieczna jest stała kontrola reumatologiczna.

Stała opieka dermatologa i okulisty (w przypadku

nawracającego zapalenia błony naczyniowej oka).

Na początku choroby oraz w okresie zaostrzeń konieczne są

częste wizyty u lekarza, aby ustalić odpowiednie dawki

leków i uzyskać remisję.

W stabilnym okresie wizyty mogą być rzadsze (z reguły co

6–12 miesięcy).

Monitorowanie choroby

Monitorowanie choroby

Badania laboratoryjne

wykonuje się w celu oceny aktywności stanu zapalnego,

funkcjonowania narządów wewnętrznych i monitorowania działań

niepożądanych stosowanych leków.

Wskazana jest również kontrola kardiologiczna oraz ocena ryzyka

sercowo-naczyniowego, m.in. regularna kontrola ciśnienia tętniczego,

Badania w kierunku cukrzycy i zaburzeń lipidowych (zwykle raz

w roku).

Pamiętać o odpowiednio wczesnym zapobieganiu osteoporozie i jej

leczeniu, aby zmniejszyć ryzyko złamań kości.

O dermatologicznym leczeniu ogólnym łuszczycy. Lek Zalety Wady

Methotrexat • Skuteczność obserwowana po 4-8 tygodniach leczenia

• Zmniejsza proliferację komórek naskórka

• Regularne monitorowanie krwi. Przed leczeniem: badania podstawowe, poziom transaminaz, albumin, bilirubiny, kreatyniny, test ciążowy.

• DN: nudności, uszkodzenie wątroby, niedokrwistość, krwawienia, podatność na infekcję.

• Zakaz zajścia w ciążę (kobiety i mężczyźni)

Cyklosporyna A

• Skuteczność obserwowana w ciągu 3-4 tygodni

• Regularne monitorowanie krwi. Przed leczeniem: badania podstawowe, poziom transaminaz, bilirubiny, kreatyniny (2x), kwasu moczowego, a także wykonać 3-krotnie pomiar RR.

• Uszkodzenie nerek, nadciśnienie.

• Leczenie krótkoterminowe.

• DN: nudności, bóle brzucha, biegunka, bóle głowy, podatność na infekcję.

Retinoidy (Acytretyna)

• Normalizują proces rogowacenia naskórka

• Przed leczeniem: badania podstawowe, poziom transaminaz, bilirubiny, glikemii, lipidogram oraz test ciążowy.

• DN: suchość ust, oczu, skóry twarzy, krwawienia z nosa, wypadanie włosów, bóle mięśni i bóle głowy.

• Zakaz zajścia w ciążę (kobiety) – działanie teratogenne.

• Zakaz suplementów witaminy A.

PUVA • Możliwość łączenia z innymi metodami zwiększa skuteczność

• Przed leczeniem: badania podstawowe, poziom transaminaz, konsultacja okulistyczna.

• Działania niepożądane: świąd, pieczenie, oparzenia, nudności, bóle głowy, ryzyko zaćmy (wymagana ochrona oczu przez 24 godziny po terapii) i ryzyko wystąpienia raków skóry (gł. SCC)

Postępy w terapii

ŁZS

Ocenia wyników leczenia

Terapia: • Inhibitory TNF (infliximab,

etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol)

• Inhibitory IL-12/IL-23 (ustekinumab)

• Leki badane: Inhibitory IL-17 (brodalumab,

ixekizumab) Inhibitor fosfodiesterazy 4

(apremilast)

Strategie w czasie terapii: • Wczesne rozpoznanie • Wczesne wdrożenie terapii • Leczenie celowane • Ścisła kontrola • Rozpowszechnianie rekomendacji

Olivieri I, D'Angelo S, Palazzi C, Padula A. Advances in the management of psoriatic arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2014 Sep;10(9):531-42.

Leki biologiczne :

adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab (blokery TNF alfa)

Są skuteczne w leczeniu zmian skórnych i stawowych

Adalimumab Certolizumab pegol

Etanercept Golimumab Infliximab Ustekinumab

Typ leku

W pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne

Humanizowany fragment Fab przeciwciała

Ludzkie białko fuzyjne TNFR2/p75 Fc

W pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne

Chimeryczne mysio-ludzkie przeciwciało monoklonalne

W pełni ludzkie IgG1к przeciwciało monoklonalne

Miejsce docelowe

TNF-α TNF-α

TNF-α limfotoksyna

TNF-α

TNF-α

IL-12/23

Droga podania

podskórnie podskórnie podskórnie podskórnie dożylnie podskórnie

Dawkowanie

40 mg co dwa tygodnie

400 mg – tyg 0,2,4; 200 mg- co 2 tyg później

50 mg 1x m-c

5 mg/kg – tyg 0, 2, 6 i co 8 tyg później

Wskazania: Podobieństwa

• Leczenie ostrego lub progresywnego ŁZS u dorosłych, u których DMARD są nieodpowiednie

• Poprawa funkcji fizycznych • Redukcja poziomu progresji uszkodzenia stawów obwodowych

Leczenie aktywnego ŁZS u dorosłych, u których DMARD są nieodpowiednie; samodzielnie lub w połączeniu z MTX

Wskazania: Różnice

Podawany z MTX lub samodzielnie jeśli MTX jest nietolerowany lub przeciwskazany

Wskazany samodzielnie lub w kombinacji z MTX

Podawany z MTX lub samodzielnie jeśli MTX jest nietolerowany lub przeciwskazany

25 mg 2x w tyg lub 50 mg

1x w tyg

45 lub 90 mg w tyg 0 i 4; co 12 tyg później

Przegląd skuteczności anty-TNF w ŁZS PsARC w 24. tygodniu

Badania przedstawione są kontrolowane placebo i nie przedstawiają bezpośrednich danych porównawczych (head-to head data)

Pacje

nci

(%)

Leki biologiczne

Przegląd skuteczności anty-TNF w ŁZS Odpowiedź PASI 75 w 24. tygodniu

Badania przedstawione są kontrolowane placebo i nie przedstawiają bezpośrednich danych porównawczych (head-to head data)

Pacje

nci

(%)

Leki biologiczne

Podsumowanie Badanie GO-REVEAL

• U pacjentów z aktywnym ŁZS golimumab: - Znacząco redukuje progresję radiologiczną - Znacząco redukuje objawy zapalenia stawów - Znacząco poprawia objawy paznokciowe - Znacząco poprawia stan zapalenia przyczepów ścięgien i zapalenia palców • Profil bezpieczeństwa golimumabu w ŁZS jest zgodny z innymi lekami

anty-TNF

Podsumowanie PSUMMIT I oraz PSUMMIT II

• U pacjentów z aktywnym ŁZS ustekinumab: - Znacząco redukował objawy zapalenia stawów - Poprawiał funkcje fizyczne - Redukował zapalenie przyczepów ścięgien i zapalenie palców • Profile bezpieczeństwa były podobne pomiędzy pacjentami leczonymi

ustekinumabem i przyjmującymi placebo

stosowanie leków biologicznych - inhibitorów TNF

Skuteczność wykazano w wielu badaniach z randomizacją w leczeniu ŁZS i łuszczycy skóry.

W Polsce leki te są dostępne i refundowane w ramach programu lekowegoNFZ do leczenia ŁZS,

inhibitory TNF pozwolają wielu chorym na normalne funkcjonowanie i pracę

Dermatolodzy codziennie spotykają się z dramatami chorych na łuszczycę.

Po wykorzystaniu wszystkich tradycyjnych metod leczenia należałoby podjąć próbę zastosowania leku biologicznego, który obecnie jest refundowany w programie lekowym.

Dwa główne parametry decydują o kwalifikacji do leczenia inhibitorem TNF

1. Aktywność choroby . 2. Brak efektów stosowanej terapii.

Za wykładnik dużej aktywności choroby w programie lekowym NFZ uznano obecność co najmniej 5 tkliwych i 5 obrzękniętych stawów.

W Polsce chory, u którego zajęte są 3 stawy może być zakwalifikowany do leczenia pod warunkiem, że wskaźniki aktywności łuszczycy skóry (PASI, BSA) są wysokie.

Warto zauważyć, że aktywność zapalenia stawów często nie koreluje z nasileniem zmian skórnych

Kryteria dermatologiczne programu lekowego

NFZ dla ŁZS

PASI < 10 Łuszczyca łagodna

PASI 10-20 Łuszczyca umiarkowana

PASI > 20 Łuszczyca ciężka

Zmiany skórne spełniające kryteria: 1. PASI więcej niż 10, 2. DLQI więcej niż 10, 3. BSA więcej niż 10, 4. przy spełnieniu wszystkich powyższych

kryteriów dermatologicznych wymagane

dla kwalifikacji jest zajęcie 3 stawów; Ocena powinna być dokonana przez lekarza – eksperta

doświadczonego w leczeniu inhibitorami TNF alfa chorób zapalnych stawów.

Potwierdzona przez reumatologa.

stosowanie leków biologicznych - inhibitorów TNF

Wprowadzenie do leczenia ŁZS leków biologicznych w programie lekowym wywołało dyskusje między dermatologami i reumatologami o to, kto powinien leczyć chorych w programie.

Sama nazwa choroby wzbudza nieporozumienia

Wśród dermatologów w Polsce powszechne jest określenie „łuszczyca stawowa", nieakceptowane przez reumatologów.

Ostatecznie zdecydowano, że lekarze obu specjalności mają uprawnienia do prowadzenia chorych w programie lekowym

Remisja..

Nierzadko leki biologiczne pozostają jedyną opcją terapeutyczną, która pozwala na uzyskanie remisji

zmian chorobowych!

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=VcS5TCidZEOhVM&tbnid=0fsC1B6nFxfbnM:&ved=0CAUQjRw&url=http://luszczyca-blog.pl/tag/badania-luszczyca/&ei=Py6bU63aBsbsOprlgJgD&psig=AFQjCNGqqAIzB7IsEvmIWuNP3MPQwUgCmQ&ust=1402765225754797

Bezpieczeństwo stosowania leków biologicznych w łuszczycowym zapaleniu stawów nie jest tak dokładnie przebadane jak w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.

Prowadzone badania długoterminowe sugerują ,że bezpieczeństwo stosowanych leków biologicznych w łuszczycy pospolitej i łuszczycowym zapaleniu stawów jest porównywalne.

Zwraca się uwagę na zwiększone ryzyko infekcji w wyniku upośledzenia odporności będące efektem stosowania inhibitorów TNF alfa.

Dotychczasowe wyniki wskazują, że ryzyko infekcji jako powikłanie leczenia inhibitorami TNF alfa w przypadku łuszczycy jest zdecydowanie mniejsze niż w RZS.

Czy w Polsce postępujemy zgodnie z zaleceniami EULAR?

Zdaniem ekspertów EULAR w leczeniu ŁZS powinni uczestniczyć reumatolodzy.

Do oceny aktywności choroby, w tym liczby tkliwych i obrzękniętych stawów konieczne jest doświadczenie kliniczne w badaniu układu ruchu.

Regularne monitorowanie stanu chorego szczególnie w okresie zmian farmakoterapii (np. zwiększania dawki metotreksatu) jest jedną z zasad nadrzędnych.

Ze względu na długi czas oczekiwania na poradę specjalistyczną chorzy nie zawsze są monitorowani odpowiednio często.

Czy w Polsce postępujemy zgodnie z zaleceniami EULAR?

We współczesnej medycynie decyzje dotyczące terapii powinny być podejmowane wspólnie przez lekarza i pacjenta.

Chorego należy poinformować o dostępnych metodach leczenia i traktować go podmiotowo.

Chory ma prawo do współdecydowania o swoim zdrowiu.

Krótki czas przeznaczony na wizytę lekarską, a nieraz paternalistyczne podejście do pacjenta jest niekorzystne.

Wielu polskich chorych nie spełnia kryteriów włączenia do programu terapeutycznego finansowanego przez NFZ.

Warto też zwrócić uwagę ,że zgodnie z zaleceniami EULAR u chorych nieodpowiadających na jeden inhibitor TNF należy rozważyć jego zamianę na inny lek z tej grupy;

Program lekowy NFZ dopuszcza taką zmianę.

Parametry oceny pacjenta z ŁZS

KRYTERIA POPRAWY KLINICZNEJ W ŁZS

Ocena aktywności zapalenia stawów obwodowych

Aktywność zmian skórnych

Ocena nasilenia bólu

Całkowita ocena choroby przez pacjenta

Stan funkcjonalny chorego

Jakość życia związana ze zdrowiem

Najbardziej wiarygodny wskaźnik:

• DAS

• DAS 28

• ACR

PARAMETRY OCENY EFEKTÓW LECZENIA:

Ocena skuteczności leczenia klinicznego

Obserwacja stanu klinicznego – wskaźniki aktywności

• Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

• Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS),

• The Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI),

• The Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis (DAPSA),

• Dermatology Life Quality Index (DLQI)

Badania obrazowe

• USG

• RTG

• MRI

• DCE-MRI (najdokładniej odzwierciedla procesy zapalne toczące się w stawie i umożliwia ich monitorowanie w trakcie leczenia w sposób jakościowy i ilościowy)

Ocena skuteczności leczenia klinicznego – cd

ANALIZA WYBRANYCH MARKERÓW STANU ZAPALNEGO.

Czynnik reumatoidalny (RF), p/ciała p.cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

– markery różnicujące

(ŁZS a RZS; 5-13% pacjentów z ŁZS może być „+”)

• UNIWERSALNE MARKERY ZAPALNE • brak zidentyfikowania wysoko specyficznego laboratoryjnego

biomarkera dla ŁZS

• – monitorowanie:

• Białko C-reaktywne (CRP),

• OB

Rokowanie

Obiektywna ocena prognostyczna u chorych na ŁZS poddanych procedurom terapeutycznym jest trudna

Wartość prognostyczna markerów stanu zapalnego

Czynniki rokownicze pacjentów z ŁZS:

Charakterystyka pacjenta

• Etiologia

• Liczba zajętych stawów

• Obecność i lokalizacja zmian skórnych

• Zajęcie aparatu paznokciowego

• Obecność zmian narządowych

ROKOWANIE (prognoza) Istotne czynniki ryzyka dla ŁZS

Tło genetyczne

historia rodzinna ŁZS + obecność antygenu HLA-B27 powiązanego głównie z osiową postacią ŁZS

Identyfikacja skórnego fenotypu łuszczycy mogącego być związanym z podwyższonym ryzykiem rozwoju ŁZS

– brak typu klinicznego łuszczycy specyficznie powiązanego z ŁZS.

Niektóre lokalizacje związane z większym ryzykiem ŁZS:

• Paznokcie, zwłaszcza onycholiza

• Owłosiona skóra głowy

• Szpara międzypośladkowa

Ryzyko wystąpienia ŁZS zwiększa się wraz z zajęciem powierzchni skóry

(przy czym ograniczone zajęcie skóry nie wyklucza ŁZS)

Przy pomiarze aktywności choroby/ skuteczności leczenia należy wziąć pod uwagę wieloczynnikowość i możliwe manifestacje kliniczne ŁZS:

Stawy (obwodowe i osiowe)

Skóra

Paznokcie (zmiany paznokciowe - bruzdy, zagłębienia, onycholiza)

Zapalenie przyczepów ścięgien (enthesitis)

Zapalenie palców (dactylitis)

Zapalenie/zajęcie kręgosłupa

OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA I PROGNOZOWANIE DALSZEGO ROZWOJU CHOROBY

potrzebne

Ocena zależności od postaci klinicznej ŁZS

Rekomendacje dotyczące leczenia ŁZS –

Algorytmy terapeutyczne –

Stanowiska towarzystw europejskich i amerykańskich

PODSUMOWANIE

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów rozpoczyna się zwykle od podania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Należy zaznaczyć jednak, że leki te nie zmieniają przebiegu choroby i nic zapobiegają trwałemu uszkodzeniu stawów

• mogą natomiast zaostrzać zmiany skórne poprzez hamujący wpływ na cyklooksygenazę

NLPZ powinny być stosowane w monoterapii tylko w łagodniejszych postaciach ł.z.s, kiedy głównymi dolegliwościami są różnie nasilone artralgie.

Przy zajęciu pojedynczych stawów wielu autorów zaleca dostawowe iniekcje kortykosteroidów, które wywierają wybitnie korzystny efekt na stan zapalny

Obawy związane z tym postępowaniem dotyczą możliwości wprowadzenia śródstawowej infekcji podczas wykonywania wkłucia poprzez grube, pokryte łuskami zmiany skórne .

Kontrowersyjne jest nadal ogólne podawanie kortykosteroidów u pacjentów z ł.z.s.

Natychmiastowy korzystny wpływ na subiektywne i obiektywne zmiany stawowe jest niewątpliwy.

Pozostaje problem efektów odległych, z dobrze udokumentowanym zjawiskiem typu rebound cffect, zarówno na zmiany skórne jak i stawowe .

Przewlekle natomiast stosowanie małych dawek steroidów doprowadza do powstania oporności na inne rodzaje leków i innych działań ubocznych.

Brak poprawy po leczeniu lekami przeciwzapalnymi oraz szybki postęp zmian destrukcyjnych w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów jest wskazaniem do zastosowania leków modyfikujących przebieg choroby.

Do tej grupy należą:

metotreksat, sole złota, leki antymalaryczne, sulfasalazyna, pochodne witaminy A, azatiopryna, cyklosporyna A, PUVA

W następnym etapie stosuje się leki biologiczne

Leki biologiczne

grupa leków, która zrewolucjonizowała leczenie wielu chorób o podłożu zapalnym;

w ŁZS i łuszczycy z powodzeniem stosuje się kilka preparatów

(etanercept, infliksymab, adalimumab, golimumab),

w trakcie badań klinicznych jest wiele nowych substancji;

leki te zmniejszają objawy zapalenia stawów i prawdopodobnie hamują również niszczenie stawów oceniane za pomocą badań obrazowych;

zmniejszeniu ulegają również objawy choroby w obrębie skóry oraz oczu;

zastosowanie jest obecnie ograniczone do ciężkiej postaci choroby, opornej na inne leki.

http://bazalekow.mp.pl/leki/subst.html?id=3933http://bazalekow.mp.pl/leki/subst.html?id=3934http://bazalekow.mp.pl/leki/subst.html?id=4504http://bazalekow.mp.pl/leki/subst.html?id=4740

Wg Mrowietza i wsp.

W literaturze nadal brakuje danych dotyczących optymalizacji klasycznego leczenia ogólnego i terapii biologicznej łuszczycy i ŁZS.

Nie ma dokładnych wytycznych kiedy należy zmieniać terapię i czy zakończyć skuteczne leczenie.

Przerywanie skutecznej terapii nie jest polecane, ponieważ średnio już po 2-6 mies. od odstawienia leku pojawia się nawrót objawów łuszczycy.

Prawidłowe leczenie,

z uwzględnieniem

wielu aspektów medycznych związanych

z czynnikami zależnymi od specyfiki

pacjentów chorych na łuszczycę i łzs

(skóra, stawy, stan ogólny)

ale także czynników zewnętrznych w tym

finansowych

daje szansę na skrócenie drogi do

normalnego funkcjonowania, związanego

z remisją łuszczycy oraz łuszczycowego

zapalenia stawów.

Dla łuszczycowego zapalenia stawów…

Konieczna współpraca dermatologów i

reumatologów.

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=6tUf9WtXT_bQgM&tbnid=BQcOqBF8R1ZchM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.color-print.eu%2Fviewpage.php%3Fpage_id%3D7&ei=k9ORU8LaFumw7QbA64DQAQ&psig=AFQjCNE6l-IGHHa30vVUvnRtpegZPUt7Vw&ust=1402152151294925

Wszystkie opcje terapeutyczne u chorych na łuszczycowe zapalenie stawów

powinny być analizowane/podejmowane

wspólnie przez dermatologa i reumatologa

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Y8oZMfw7drrxeM&tbnid=UFW0msIB_UrahM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.demoty.pl%2Ft%2Fd%25C5%2582uga%2Bdroga%2B&ei=EN-SU97QEcboywPX24GYAQ&bvm=bv.68445247,d.ZGU&psig=AFQjCNHk0knNcJZAyM_gpensL_b9SbJhVA&ust=1402220674928598