149Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3

PRACE POGLĄDOWE

Układowe zapalenia naczyń związane z występowaniem przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofili – ANCA

ANCA associated vasculitis1Wrovasc – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-NaczyniowejWojewódzki Szpital Specjalistycznywe Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-RozwojowyKierownik: Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz

2Oddział Nefrologiczny, z Pododdziałem Diabetologii i Stacją Dializ Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we WrocławiuOrdynator oddziału: Prof. dr hab. Zbigniew Hruby

Dodatkowe słowa kluczowe:zapalenie naczyńANCA

Additional key words:vasculitisANCA

Publikacja jest częścią projektu ‘’ Wrovasc- Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo- Naczyniowej”, współfinansowanego przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 realizowanego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wroc ławiu , Ośrodku Badawczo-Rozwojowym.

Adres do korespondencji:Oddział Nefrologiczny, z PododdziałemDiabetologii i Stacją DializWojewódzki Szpital SpecjalistycznyOśrodek Badawczo-Rozwojowy51-124 Wrocław ul. H. Kamieńskiego 73aTel./Fax: 71-32-70-418e-mail: nefrologia@wssk.wroc.pl

Monika RYBA1,2

Zbigniew HRUBY1,2

Wojciech WITKIEWICZ1,2

Układowe zapalenie naczyń - vascu-litis to zespół chorobowy związany z martwiczym zapaleniem ściany naczy-niowej wywołującym określone manife-stacje kliniczne. Vasculitis sklasyfiko-wano na podstawie rozmiaru naczynia objętego procesem chorobowym na vasculitis dużych, średnich i małych naczyń, jakkolwiek vasculitis małych naczyń może także obejmować naczy-nia średniej wielkości. Ziarniniakowa-tość z zapaleniem naczyń, Mikrosko-powe zapalenie naczyń, Zespół Churga Staussa i Vasculitis ograniczone do za-jęcia nerek zostały sklasyfikowane jako układowe zapalenie małych naczyń czyli mniejszych od tętnic (tętniczek, żyłek i naczyń włosowatych). Układo-we zapalenie małych naczyń zwykle występuje z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplaźmie neutrofili czyli w skrócie zwanych ANCA. Etiologia tych chorób nie jest dokładnie znana a częstość ich występowania wrasta i dotyczy przede wszystkim osób w wieku powyżej 65 roku życia. Choroby te mogą wywołać ogniskowe martwicze zmiany obejmujące naczynia różnych narządów. W płucach wywołują krwo-toki do pęcherzyków płucnych, w nerkach kłębuszkowe zapalenie nerek z występowaniem półksiężyców skut-kujące ostrą niewydolnością nerek, na skórze wywołują wysypkę krwotoczną i owrzodzenia. Leczenie układowego zapalenia naczyń to przede wszystkim leczenie immunosupresyjne obejmują-ce glikosterydoterapię i cyklofosfamid. W niektórych przypadkach z najcięż-szym przebiegiem choroby stosowane są zabiegi plazmaferezy. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp nie tylko w rozpoznawaniu i diagnostyce tej choroby ale także w sposobie jej leczenia.

Vasculitis is a process caused by inflammation and necrosis of blood vessel walls and results in a variety of disorders. An accepted classification system for vasculitis is categorized by the size or type of the involved blood vessel as large-, medium-, or small-vessel vasculitis. Small-vessel vasculitis is defined as vasculitis that affects vessels smaller than arteries (i.e., arterioles, venules, and capillar-ies); however, small-vessel vasculitis can also involve medium-sized arter-ies. Granulomatosis with polyangiitis, Microscopoc polyangiitis, Churg Strauss syndrome and Renal Limited Vasculitis where the kidney is the only organ involved are clasified as a small vessel vasculitis. These disorders are described to be commonly associated with antineutrophil cytoplasm antibod-ies (ANCA). The etiology is not known and the incidence of vasculitis is incre-sasing occuring more often in elderly population. These diseases can cause the focal necrotizing lesions witch af-fect vessels and organs. In the lung it may cause alveolar hemorrhage, in the kidneys crescentic glomerulonephritis with acute renal failure, in the skin purpuric rash and ulcerations. Treat-ment usually includes corticosteroids, immunosupresive therapy and in some cases plasmapheresis. Advances in clinical management have been achieved during the past few years.

WprowadzenieUkładowe zapalenia naczyń to zespół

chorobowy związany z zapaleniem ściany naczyniowej wywołujący określone mani-festacje kliniczne. Proces ten może obej-mować naczynia różnych narządów ale w szczególności dotyczy nerek, płuc, górnych dróg oddechowych, skóry, układu nerwowe-go i gałek ocznych. W literaturze mówi się o blisko 20 różnych jednostkach chorobowych zakwalifikowanych do wspólnej rodziny cho-

rób wywołujących destrukcję ściany naczyń czyli do vasculitis [2,45,69]. Różnice miedzy nimi dotyczą przede wszystkim tego, który z narządów jest objęty procesem choro-bowym. Pierwszej klasyfikacji układowych zapaleń naczyń dokonała w 1952 roku P. Zeek, która zaproponowała dla tej grupy chorób nazwę martwicze zapalenie naczyń. Zeek wyraźnie zdefiniowała PAN jako typ zapalenia naczyń, który nie dotyczy płuc i nie wywołuje kłębuszkowego zapalenia

150 M. Ryba i wsp.

Rycina 1 Klasyfikacja zapaleń naczyń na podstawie Chapel Hill Consensus Conference - schemat wg [22].Classification scheme suggested by the Chapel Hill Conference.

naczyń z martwicą. Nie wprowadziła jednak do nazewnictwa mikroskopowego zapalenia naczyń. Zapalenia małych naczyń określiła jako zapalenia naczyń z nadwrażliwości. Pod nazwą alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń umieszczony został w tej klasyfikacji zespół objawów obecnie znany pod nazwą zespołu Churga Strauss [59,79]. Odkąd Zeek zaproponowała swoją klasyfikację układowych zapaleń naczyń podejmowano jeszcze wiele prób i tak w 1990 roku American College of Rheumato-logy (ACR) opracował kryteria klasyfikacji zapaleń naczyń [1]. Klasyfikacja ta miała ułatwić rozpoznawanie danego typu vascu-litis na podstawie objawów, które były dla niej charakterystyczne a rzadko spotykane lub nieobecne w innych przypadkach. Nie zawierała ona jednak kryteriów różniących vasculitis od innych jednostek chorobo-wych. Nie wyodrębniła mikroskopowego zapalenia naczyń jako odrębnej jednostki chorobowej jak również nie ujęła występo-wania przeciwciał typu ANCA jako kryterium klasyfikacji [59]. Jak się więc okazało ta klasyfikacja nie była najlepszym sposobem podziału vasculitis. Cztery lata później, bo w 1994 roku, odbyła się kolejna konferencja z udziałem nefrologów, reumatologów jak i patologów z krajów Ameryki i Europy w celu zdefiniowania układowych zapaleń naczyń. Konferencja ta, zwana Chapel Hill concensus conference określiła definicje, którymi posługujemy się do dziś [1,45]. Według propozycji wysuniętej w jej trakcie vasculitis zostało sklasyfikowane na podsta-wie rozmiaru naczynia zajętego procesem chorobowym [45] ryc 1.

Zapalenie naczyń zostało podzielone na zapalenie dużych naczyń (aorta i jej największe odgałęzienia), średnich naczyń (głównie naczynia trzewne tzn. tętnice krezkowe, wieńcowe, nerkowe itd.) i małych naczyń (tętniczki, żyłki i włośniczki). Do vasculitis z zajęciem dużych naczyń należy olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, ina-czej Zespół Hortona, najczęściej dotyczący zajęcia tętnicy skroniowej u osób powyżej

50 r.ż i chorobę Takayasu, która dotyka osoby młodsze. Vasculitis średnich naczyń to guzkowe zapalenie naczyń (PAN), które obserwuje się u pacjentów z nekrotyzują-cym zapaleniem tętnic bez zajęcia nerek, i choroba Kawasaki czyli zespół śluzówkowo-skórno-węzłowy. Do układowego zapalenia z zajęciem małych naczyń należą m.in: Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA), Zespół Churga Strauss (CSS) , oraz Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA), które odizolowane od klasycznej formy guzkowego zapalenia naczyń (PAN) po raz pierwszy zostało uznane jako odrębna jednostka chorobowa [1,2]. Wszystkie one są ściśle związane z obecnością przeciwciał przeciw cytoplaźmie neutrofili tzw. ANCA [45,75] a także brakiem złogów immuno-logicznych w ścianie naczyń i dlatego sta-nowią odrębną grupę tzw. ANCA zależnych vasculitis (AASV). Nomenklatura z Chapel Hill ustanowiła definicje dla różnych form zapalenia naczyń lecz nie określiła specy-ficznych kryteriów diagnostycznych według, których pacjent byłby zakwalifikowany do danego rozpoznania. Definicje te tłumaczą dobrze różnice pomiędzy poszczególnymi jednostkami, jakkolwiek w praktyce lekar-skiej przypisanie danego rozpoznania do pacjenta nie jest już takie proste. Przykła-dowo nie łatwo jest rozpoznać ziarniniakowe zapalenie bez przeprowadzenia biopsji. Jeśli nawet dostępny jest wynik biopsji często trudno określić czy jest to ziarniniakowe zapalenie naczyń [23]. Klasyfikacja z konfe-rencji Chapel Hill zawiera definicje zapaleń naczyń, ale niestety nie dostarcza kryteriów diagnostycznych, które byłyby empirycznie sprawdzone. W klasyfikacji tej również nie uwzględniono zagadnienia idiopatycznego kłębuszkowego zapalenia nerek, które przez wielu uznawane jest jako forma zapalenia naczyń ograniczona do zajęcia nerek tzw. renal limited vasculitis (RLV) [79].

Etiologia i epidemiologia układowegozapalenia małych naczyń (AASV)Częstość zachorowania AASV w Euro-

pie wynosi około 10-20/milion/rok i 150-200/milion retrospektywnie. W poszczególnych jednostkach chorobowych częstość ta wy-niosła odpowiednio: w GPA 5-10/milion, w MPA 6-8/milion i w grupie z rozpoznanym Zespołem Churga Strauss 1-3/milion [72]. Częstość ta wzrasta z wiekiem [4,46,52] i najczęściej według Watts’a i współ. dotyczy osób w wieku 65-74 r.ż [4,80]. Częstość występowania vasculitis różni się pod względem geograficznym i tak są regiony świata, w których jest większa zachorowal-ność na układowe zapalenia naczyń [4,81]. McMahon opisał większą zachorowalność guzkowego zapalenia naczyń, około 77/milion u indiańskich mieszkańców Alaski [61]. Populacja ta wynosiła niewiele po-nad 14 000 ludzi. Być może większą rolę należałoby tutaj wiązać nie z miejscem występowania, jak z współistniejącym u większości chorych wirusowym zapale-niem wątroby typu B [33]. Wysoki wskaźnik zachorowalności stwierdzono też wśród etnicznej ludności Kuwejtu gdzie częstość zachorowania na PAN wyniósł około 16/milion a MPA aż 24/milion. Jak się jednak okazało i PAN i MPA występowało także w innych grupach etnicznych zamieszkujących te tereny Indonezyjczyków, Somalijczyków, Egipcjan, Syryjczyków, Irakijczyków i innych sugerując, iż na rozwój vasculitis może mieć wpływ jakiś czynnik środowiskowy. Informa-cje na temat różnic występowania geogra-ficznego Ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) i Zespołu Churga Strauss są niewystarczające sugerując większą zacho-rowalność w krajach Europy (40-60/milion) niż Stanów Zjednoczonych (26/milion) [80]. Bardzo rzadko opisuje się występowanie GPA w krajach Afryki w przeciwieństwie do krajów hinduskich [60]. Zanotowano też większą częstość zachorowania na AAV, a szczególnie na GPA, w krajach o zimnym klimacie. Raynauld i współ. opisali większe zachorowanie zimą (29,8%) w porównaniu z latem (14,3%) [64]. Podejrzewano także związek pomiędzy występowaniem GPA a zakażeniem bakteryjnym lub wirusowym, w szczególności chlamydiozą, parwowirusem typu B19, wirusem opryszczki a także po szczepieniach przeciw grypie i wzw B co jednak nie znalazło potwierdzenia [41,62]. Wiadomo natomiast, iż nosiciele gronkowca złocistego w jamie nosowej, z rozpoznanym GPA, mają większe ryzyko nawrotu choroby, które po wprowadzeniu do leczenia sulfame-taksazolu i trimetoprimu uległo zmniejszeniu [76]. Współwystępowanie astmy bądź inne-go typu alergii w przebiegu zespołu Churga Strauss jak również zajęcie górnych dróg oddechowych w GPA zainicjowały badania związku pomiędzy ich występowaniem a udziałem hipotetycznych alergenów wziew-nych. Nie potwierdziły one jednak istnienia jakiegokolwiek związku z zachorowaniem a obecnością specyficznych alergenów [13]. Wiadomo jednak że, w większości przypadków Zespołu Churga Strauss do prawdopodobnych czynników zaostrzają-cych przebieg choroby mogą należeć aler-geny wywołujące katar sienny, szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie, odsta-wienie leczenia steroidami [35]. Pod uwagę brane są także czynniki zanieczyszczenia środowiska. I tak w Niemczech częstość

151Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3

występowania układowych zapaleń naczyń jest większa w miastach niż na wsi [65], chociaż inne badania tego nie potwierdzają [18], a w przypadku zespołu Churga Staruss wypadają na korzyść wsi [82].Opisywano również przypadki zachorowania pacjentów z wcześniej rozpoznaną krzemicą płucną, u których nierzadko wcześniej wykrywa się przeciwciała typu MPO-ANCA [12]. Mówi się też o zachorowaniu u osób leczonych propylotiouracylem i hydralazyną [17]. Podsumowując, wiedza epidemiologiczna dotycząca występowania układowych za-paleń naczyń jest jeszcze wciąż niewielka i wymaga dalszych badań.

Patogeneza układowego zapaleniamałych naczyńCharakterystyka i rola przeciwciał typu ANCAZiarniniakowatość z zapaleniem naczyń,

zespół Churga Strauss, Mikroskopowe zapa-lenie naczyń i zapalenie naczyń ograniczone do zajęcia nerek są ściśle związane z wy-stępowaniem przeciwciał typu ANCA. ANCA czyli przeciwciała skierowane przeciwko cy-toplaźmie neutrofili po raz pierwszy opisane zostały w roku 1982 przez Daviesa i współ. u pacjentów z nekrotyzującym zapaleniem kłębuszków nerkowych [14]. W 1985 roku Woude i współ. przy użyciu metody immuno-fluorescencji pośredniej opisali przeciwciała tzw. cANCA, jako te, które charakteryzują się ziarnistym cytoplazatycznym świeceniem w obrębie granulocytów, częściej występujące u osób z Ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń [78] i pANCA, charakteryzujące się świeceniem okołojądrowym i dominujące w Mikroskopowym zapaleniu naczyń i zespole Churga Strauss [22]. Antygenem dla cANCA jest proteinaza 3 serynowa, zlokalizowana w ziarnistościach neutrofili, w skrócie PR3 a dla pANCA mieloperok-sydaza, w skrócie MPO [9,22,47]. Później dowiedziono, że pANCA mogą również występować w innych chorobach, takich jak zapalenie błony śluzowej jelita grube-go, reumatoidalnym zapaleniu stawów, autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, chorobach nowotworowych i różnych typach infekcji, ale skierowane przeciwko innym niż MPO antygenom [50,71]. To spowodowało, iż metoda immunofluorescencji pośredniej okazała się być niewystarczająca do peł-nego rozpoznawania układowych zapaleń naczyń. Dlatego oprócz immunofluore-scencji pośredniej, powinno się określić specyficzne przeciwciała uwzględniające antygeny PR3-ANCA i MPO-ANCA metodą immunoenzymatyczną ELISA, dla pełniej-szego rozpoznania choroby [37]. Oba typy przeciwciał to immunoglobuliny z klasy IgG, w szczególności podklasy IgG1 i IgG4. Anty-gen dla cANCA czyli proteinaza 3 serynowa, jest enzymem o masie 29 kD, składającym się z 228 aminokwasów znajdujących się w azurofilnych ziarnistościach neutrofili oraz w lizosomach monocytów [4,8,63]. Fizjologicznym inhibitorem proteinazy 3 serynowej jest alfa 1 antytrypsyna [51]. PR3 wykazuje nieproteolityczną aktywność prze-ciwbakteryjną i przeciwgrzybiczą [28]. W stanie zapalnym, PR3 uwalniana jest wraz z innymi składnikami ziarnistości z komórki neutrofila, wywołując niszczenie kolagenu

i proteoglikanów oraz innych składników budulcowych tkanek [84]. Wprowadzona do oskrzeli zwierząt doświadczalnych wywołuje rozedmę płuc [53]. Proteinaza serynowa jest obecna we krwi obwodowej osób z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń i w mniejszym procencie w mikroskopowym za-paleniu naczyń bądź innym ANCA zależnym vasculits [42]. Antygen dla anty-MPO, czyli mieloperoksydaza jest zlokalizowana, po-dobnie jak proteinaza 3 serynowa, w azuro-filnych ziarnistościach neutrofili i lizosomach monocytów i stanowi około 5% całkowitego białka neutrofili. Enzym ten, ważący 140 kD katalizuje syntezę kwasu podchlorawego, mającego własności bakterio- i wirusobójcze [39]. Dodatkowo kwas podchlorawy, jak i jego metabolity mają zdolność inaktywo-wania proteazowych inhibitorów, takich jak α1 antytrypsyna, zarówno we krwi jak i w tkankach, powodując uszkodzenie tkanek w procesie zapalnym. Fizjologicznym inhibito-rem mieloperoksydazy jest ceruloplazmina. Przeciwciała cANCA i anty-PR3 są bardziej charakterystyczne dla ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, ale również występo-wać mogą w przebiegu mikroskopowego zapalenia naczyń czy zapalenia naczyń ograniczonego do zajęcia nerek. Hagen i współ. opisali 64% przypadków z obecnymi cANCA i 66% anty-PR3 w przypadku GPA [37]. Trzeba tu jednak zaznaczyć, iż w badaniu tym nie brano pod uwagę histopa-tologicznego potwierdzenia rozpoznania, co zmniejsza swoistość diagnostyczną. U 2/3 pacjentów z ZW, z zajęciem górnych dróg oddechowych, potwierdza się obecność przeciwciał anty-PR3. Podsumowując u oko-ło 75-90% pacjentów z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń występują przeciwciała anty-PR3 a w 5-20% przypadków w MPA [7]. Występowanie przeciwciał anty-MPO dominuje przede wszystkim w zapaleniu naczyń ograniczonym do zajęcia nerek (80%) [22], w 50% w przebiegu mikrosko-powego zapalenia naczyń [31] i w około 70-80% przypadków zespołu Churga Strauss [11], choć inne źródła podają tylko 40%. Ponadto opisywano pojedyncze przypadki występowania anty-MPO w sarkoidozie, IgA nefropatii. Dlatego też wykazanie obecności przeciwciał anty-MPO w surowicy pacjenta nie równa się z rozpoznaniem vasculitis. Do wdrożenia leczenia potrzebne jest jesz-cze potwierdzenie histopatologiczne [70]. Badania pokazują przewagę przeciwciał anty-PR3 wśród mężczyzn a anty-MPO wśród kobiet [32] i stosunek ten wynosi 1.3 do 1.9 mężczyzn do kobiet w grupie z PR3, a 0.3 do 0.8 w anty-MPO. ANCA zależne vasculitis dotyczy głównie starszych ludzi, ale bywa rozpoznawana też w młodym wie-ku a nawet wśród dzieci [21]. Jeśli chodzi o wiek, to przewagę wiekową mają pacjenci z przeciwciałami anty-MPO nad PR3 [32]. Badania potwierdzające tą tezę opisują średnią wieku w przedziale 45 do 56 r.ż. w grupie z przeciwciałami PR3 i przedział między 57 a 63 r.ż. w grupie z anty-MPO. Zdarza się, że pacjenci z rozpoznanym mikroskopowym zapaleniem naczyń, zespo-łem Churga Strauss czy ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń są ANCA ujemni, tzn nie wykrywa się obecności tych przeciwciał. Pacjenci Ci z reguły mają ograniczoną po-

stać GPA , która w przyszłości może przejść w postać systemową z obecnymi przeciw-ciałami [10]. Interesujące jest, iż przebieg kli-niczny pacjentów z rozpoznanym zespołem Churga Strauss, z obecnością przeciwciał typu ANCA częściej przebiega pod postacią mononeuritis multiplex, wysypki krwotocznej i kłębuszkowego zapalenia nerek, podczas gdy ANCA ujemni pacjenci z tym zespołem przede wszystkim demonstrują nacieki eozynofilowe w tkankach. Pacjenci z obec-nymi przeciwciałami PR3 różnią się przede wszystkim od pacjentów z MPO, obecno-ścią ziarniniaków, zajęciem większej liczby narządów, szybszym pogorszeniem funkcji nerek i większą skłonnością do nawrotów choroby [26]. Interesujące, że wzrost miana przeciwciał we krwi, poprzedza wystąpienie klinicznego nawrotu objawów chorobowych u 26 z 33 przypadków (79%) [20]. Stąd powszechnie uważa się, iż monitorowanie stężenia tych przeciwciał jest pomocne w zapobieganiu nawrotu choroby [77]. Opinia ta sugeruje z całą pewnością, choć nie potwierdza, że ANCA są patogeniczne. Pierwszym modelem doświadczalnym po-twierdzającym patogeniczną rolę przeciwciał ANCA był model zaproponowany przez Bro-uwer’a i współ. [6]. Immunizowali oni szczury ludzką mieloperoksydazą doprowadzając do produkcji przeciwciał przeciw ludzkiej MPO. Przeciwciała te krzyżowo reagowały ze szczurzą mieloperoksydazą. Chociaż nie doszło do rozwoju vasculitis, to jednak nerki tych szczurów poddane perfundacji produktami zaktywowanych neutrofili (mie-loperoksydazą, enzymami lizosomalnymi) wytworzyły nekrotyzujące zapalenie kłę-buszków nerkowych z obecnością półksię-życów [6]. Bardziej przekonującym modelem okazał się być model, przedstawiony przez Xiao i współ., który immunizował myszy „mieloperoksydazo-ujemne” mysią MPO. Przeniesienie komórek śledzionowych tych myszy do immunologicznie obojętnych biorców (myszy) spowodowało rozwój pau-ci-immune czyli skąpoimmunologicznego nekrotyzującego zapalenia kłębuszków nerkowych i systemowego zapalenia naczyń, a przeniesienie samych IgG od immunizowanych MPO myszy do dzikich myszy wywoływało rozwój ogniskowego, nekrotyzującego zapalenia kłębuszków nerkowych. Ostatnio zaobserwowano i opi-sano możliwość rozwoju wrodzonej formy układowego zapalenia naczyń, która mogła-by się wytworzyć poprzez przezłożyskowy transport przeciwciał klasy IgG MPO-ANCA z organizmu matki do organizmu dziecka co jeszcze silniej podkreśla patogeniczną rolę przeciwciał MPO-ANCA [3].

Mechanizm patogenetyczny uszko-dzenia ściany naczyniowej w układowych zapaleniach naczyń

W przebiegu ANCA zależnych zapaleń naczyń w ścianie naczyń znajdują się głów-nie nacieki złożone z neutrofili. Neutrofile, przechodząc do ściany naczyniowej stają się aktywne. Powstaje pytanie w jaki spo-sób są aktywowane. Falk i współ. opisali, iż podczas aktywowania neutrofili przez mediatory stanu zapalnego, głównie TNFα , IL-1 , IL-6, IL-8, MCP-1, LPS dochodzi do przemieszczania się antygenów ANCA

152 M. Ryba i wsp.

Rycina 2Ogniskowe, segmentalne nekrotyzujące kłębuszkowe zapalenie nerek w ANCA zależnym vasculitis. Obraz półksiężyca komórkowego. Zdjęcie zaczerpnięte z archiwum elektronicznego biopsji nerek pacjentów biorących udział w badaniu ECSYSVASTRIAL.Focal, segmental necrotizing glomerulonephritis in ANCA associated vasculitis. Image of crescent in a glomerulus. The biopsy view taken from the ECSYSVASTRIAL’s Elecronical Archivum.

na powierzchnię komórek, stając się w ten sposób dostępnymi dla przeciwciał [20]. Zaobserwowano, iż aktywowane neutrofile, inkubowane wraz z frakcją IgG zawierającą przeciwciała PR3 lub MPO, uwalniają enzymy lityczne, cytokiny i inne mediatory stanu zapalnego. Przeciwciała ANCA wiążąc się ze swoimi antygenami na powierzchni neutrofila przyczyniają się do ich zwiększonej aktywacji. Neutrofile rozwijają zdolność przylegania, do również zaktywowanych przez cytokiny, komórek śródbłonka naczyniowego, generując tzw. ‘’wybuch oddechowy’’ (respiratory burst) uwalniający zawarte w ziarnistościach enzymy proteolityczne, cytokiny oraz inne mediatory stanu zapalnego doprowadzając do lizy komórek śródbłonka [10,20,52]. ANCA zakłócają też prawidłowe wchłanianie się nacieku zapalnego, oraz rozregulowują naturalny proces starzenia się neutrofili czyli apoptozę [52]. ANCA hamują usuwanie ko-mórek podlegających procesowi apoptozy, co w rezultacie powoduje progresję wtórnie następującego procesu martwicy komórek. Badania w mikroskopie elektronowym udo-wodniły obecność martwiczych leukocytów w przestrzeni wewnątrznaczyniowej [52]. Komórki śródbłonka również odgrywają bardzo ważną rolę. W ANCA zależnym zapaleniu naczyń dochodzi do ekspresji na ich powierzchni molekuł adhezyjnych, które reagując z krążącymi mediatorami stanu za-palnego przyciągają zmienione przez ANCA neutrofile, doprowadzając do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego [52]. Do uszko-dzenia komórek śródbłonka przyczyniają się uwolnione mediatory stanu zapalnego, tlenek azotu oraz enzymy proteolityczne. W progresji rozwoju uszkodzenia komórek śródbłonka biorą udział również limfocyty T. Badania potwierdzające zdolność krążących komórek T , wziętych od pacjentów z bar-dziej lub mniej aktywną postacią vasculitis, do proliferacji w odpowiedzi na PR3 i MPO. Udowodniono, iż zaktywowane komórki T występują też w czasie remisji choroby ze zredukowaną liczbą CD28 (molekuła stymu-lująca aktywację komórek T) i zwiększoną CD69 (wczesny marker procesu aktywacji komórek T) [52]. Te i inne badania sugeru-ją, że komórki T mogą przyczyniać się do nawracającej natury układowego zapalenia naczyń z obecnością ANCA i wielokrotnie odpowiadają za niepowodzenie obecnie stosowanego leczenia w procesie zahamo-wania odpowiedzi immunologicznej [52].

Zajęcie nerek w ANCA zależnymvasculitisZajęcie nerek jest jedną z głównych

manifestacji klinicznych w ANCA zależnym zapaleniu naczyń i ma duży wpływ na ro-kowanie. Dotyczy 50% populacji w chwili zachorowania a w 70 do 80% w późniejszym okresie [46]. Proces chorobowy w nerkach może przebiegać skrycie przez wiele mie-sięcy lub lat przed ujawnieniem choroby pod postacią dyskretnych zmian w osadzie moczu (krwinkomocz, wałeczkomocz erytro-cytarny i białkomocz). W bardziej zaawan-sowanym stadium chorobowym może wy-stępować nasilenie krwinkomoczu i zespół nefrytyczny i wówczas histopatologicznie stwierdza się najczęściej kłębuszkowe za-

palenie nerek z ogniskową lub segmentalną martwicą w obrębie kłębuszka nerkowego. Często jednak dochodzić może do zajęcia tego narządu nagle i taki obraz jest częściej spotykany. Szczególnie niebezpiecznym i pogarszającym rokowanie jest obraz zajęcia nerek pod postacią gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek (RPGN). Klinicznie wygląda to jako nagłe pogorszenie funkcji nerek u osób z prawidłową jej funkcją (obniżenie filtracyjnej funkcji kłębuszków o 50% w ciągu 3 mie-sięcy) lub nagłe zaostrzenie już istniejącej niewydolności nerek.

Histologicznie RPGN cechuje pozawło-śniczkowa proliferacja komórek, tworzących tzw półksiężyc, uciskający pętle włośni-czek kłębuszka (ryc.2). Dla rozpoznania gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek półksiężyce muszą być obecne w ponad 50% kłębuszków nerko-wych [58]. W przypadku gdy jest ich mniej rozpoznajemy tylko zapalenie kłębuszków nerkowych z półksiężycami a nie RPGN. Układowe zapalenia naczyń są najczęstszą przyczyną RPGN, z czego 5% przechodzi w schyłkową niewydolność nerek [46]. Pół-księżyc tworzą komórki nabłonka ściennego torebki Bowmana, makrofagi i złogi włóknika [58]. Czynnikiem inicjującym powstawanie półksiężyca jest prawdopodobnie przerwa-nie uszkodzonej ściany włośniczek i przez to napływ wszelkich komórek i mediatorów stanu zapalnego. Analizując preparaty biop-syjne zaobserwowano, iż półksiężyce mogą występować w różnych fazach rozwoju, tak więc wyróżnić można półksiężyce komór-kowe, nowo powstałe, włókniste-starsze, powstałe z komórkowych i mieszane. W 1956 roku Rich w John Hopkins Hospital wysunął teorię powstawania półksiężyców w obrębie kłębuszka jako wynik zapalnego uszkodzenia kłębuszka nerkowego zainicjo-

wanego przez przeciwciała typu ANCA a w pozostałych chorobach z ich tworzeniem przez kompleksy immunologiczne, limfo-cyty T bądź przeciwciała anty-GBM [48].Według jego teorii półksiężyce powstają przez proliferację kłębuszkowych komórek nabłonka przy udziale czynników krzepnię-cia, które dostają się z osocza do przestrzeni Bowmana przez ścianę naczyń kłębuszka nerkowego [48,66]. Teorię tą potwierdza obecność włóknika w przestrzeni Bowmana. Czynniki krzepnięcia po kontakcie z czynni-kiem tkankowym i innymi trombogenicznymi czynnikami powodują powstawanie fibryny w przestrzeni Bowmana [48]. Przetrwanie włóknika w przestrzeni Bowmana jest dodatkowo wzmocnione przez inhibitor aktywacji plazminogenu (PAI-1). Zaktywo-wane czynniki krzepnięcia i mediatory stanu zapalnego takie jak cytokiny, które dostają się do przestrzeni Bowmana powodują, że komórki kłębuszka i naciekające leukocyty uwalniają cytokiny stymulujące napływ ma-krofagów i proliferację komórek nabłonko-wych, co ostatecznie prowadzi do tworzenia półksiężyca. Komórki półksiężyca to przede wszystkim komórki epitelialne i makrofagi [48,57]. Proporcja jednych do drugich różni się w zależności od wieku półksiężyca i zachowania w całości torebki Bowmana [5]. Komórki nabłonkowe przeważają, gdy toreb-ka Bowmana pozostaje nietknięta tzn. gdy nie dochodzi do jej przerwania. Makrofagi natomiast dominują w sytuacji odwrotnej [5], kiedy przerwanie torebki Bowmana pozwala na przechodzenie monocytów i makrofa-gów nie tylko z krwi włośniczek, ale też z tkanki śródmiąższowej okołokłębuszkowej. Po około 7 dniach elementy komórkowe półksiężyca ulegają procesowi apoptozy ko-mórkowej [74]. Rezultatem syntezy komórek nabłonkowych z fibroblastami, napływają-cymi przez torebkę Bowmana jest akumu-

153Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3

lowanie się kolagenu [86]. Za przemianę półksiężyca komórkowego w włóknisty może być, przynajmniej w części, odpowiedzialny TGF β, który hamuje proliferację nabłonko-wą i promuje proces włóknienia [48]. Jak wspomniano już wcześniej, za uszkodzenie kłębuszka nerkowego w ANCA zależnym za-paleniem naczyń, inicjującego powstawanie półksiężyca, odpowiedzialne jest przerwanie błony podstawnej naczyń włosowatych, co pozwala na przechodzenie składników krwi, w tym również mediatorów stanu zapalne-go, do przestrzeni Bowmana. Napływ ten możliwy jest kiedy dochodzi do lizy błony podstawnej kłębuszka nerkowego. Głów-nymi komponentami GBM jest typ IV kola-genu, laminina, fibronektyna i proteoglikany, dlatego też substancje doprowadzające do ich lizy są ważnymi czynnikami rozwoju kłę-buszkowego zapalenia nerek z obecnością półksiężyców [85]. Do tych substancji należą uwalniane przez zaktywowane monocyty i neutrofile proteinazy serynowe, metalopro-teiny, które mogą być też uwalniane przez komórki nabłonkowe i komórki mezangium. Większość proteinaz jest wydzielanych jako proenzymy wymagające, ażeby stać się aktywnymi, pewnej modyfikacji. Wyjątkami są proteinazy serynowe czyli elastaza, PR3 i katepsyna G, które znajdują się, jak już wspomniano wcześniej, w ziarnistościach cytoplazmy neutrofili i monocytów, z których są uwalniane w miejscach ich aktywacji [48,85]. Około 10% białek osocza to inhi-bitory proteinaz serynowych co dodatkowo podkreśla ich duży potencjał destrukcyjny. Proteinazy serynowe są również hamowane przez alfa 2 makroglobulinę. W miejscach stanu zapalnego proteinazy serynowe chro-nione są przed neutralizacją przez antypro-teinazy w szeregu mechanizmów takich jak neutralizacja antyproteinaz przez oksydanty, kwas podchlorawy generowany przez tzw. wybuch oddechowy a także wysokie stęże-nie proteinaz [48,85]. Wybuch oddechowy aktywowanych neutrofili i monocytów gene-ruje oksydanty, takie jak wspomniany kwas hipochlorawy, który może synergizować z proteinazami do lizy GBM [48,85]. Stymu-lowane komórki nabłonka kłębuszka jak i komórki mezangium mogą również produ-kować oksydanty. Ostatecznie oksydanty, proteinazy serynowe i metaloproteinazy wspólnie biorą udział w niszczeniu komórek kłębuszka nerkowego i błony podstawnej. Warto wspomnieć, że osobną i również dość istotną rolę w tworzeniu półksiężyca spełniają limfocyty T, które również odgry-wają rolę w niszczeniu błony podstawnej kłębuszka nerkowego. Limfocyty T, które mogą niszczyć kolagen przez produkcję metaloprotein uwalniają [19] cytotoksyczne proteinazy serynowe doprowadzając do lizy proteoglikanów. Do obrazu histopatologicz-nego, obserwowanego w ANCA zależnym vasculitis, oprócz omówionego półksiężyca należy również segmentalna, martwica włók-nikowata naczyń z naciekami limfocytarnymi oraz zakrzepica naczyń. W zespole Churga Strauss w naciekach dominują granulocyty kwasochłonne. Objawy kliniczne jakie towa-rzyszą RPGN to najczęściej krwisty mocz, początkowo w ilościach prawidłowych ale dość szybko może dojść do oligurycznej, ostrej niewydolności nerek, wymagającej

leczenia nerkozastępczego. W osadzie moczu zawsze stwierdza się dysmorficzne erytrocyty i wałeczki erytrocytarne. Białko-mocz jest umiarkowanego stopnia ale może też być nerczycowy. W badaniu obrazowym nerki są zwykle prawidłowej wielkości, cza-sem nieco powiększone. Histochemicznie nie obserwuje się obecności kompleksów immunologicznych w nerkach stąd ANCA zależne vasculitis z zajęciem nerek na-zywane jest jako skąpoimmunologiczne czyli pauci-immune kzn. Jedynie w około 18% przypadków obserwuje się obecność niewielkiej ilości złogów szczególnie IgM i C3, najczęściej obecnych w przestrzeni Bowmana [7].

Diagnostyka i różnicowanie zapaleńmałych naczyń związanych z ANCAUkładowe zapalenia małych naczyń po-

winno się podejrzewać u każdego pacjenta z chorobą układową, która nie jest związa-na z infekcją czy chorobą nowotworową a przede wszystkim u pacjenta, z zajęciem nerek, wysypką skórną, objawami ze strony górnych dróg oddechowych i płuc lub za-burzeniami układu nerwowego. Nierzadko w przebiegu vasculitis występują również objawy układowe jak gorączka, spadek masy ciała, jadłowstręt, ogólne zmęcze-nie, bóle stawów i mięśni. Zajęcie nerek jest najczęstszą manifestacją układowego zapalenia naczyń i dotyczy 50% populacji w chwili zachorowania a w 70 do 80% w późniejszym okresie. Może prowadzić do niewydolności tego narządu i w przypadku AAV jest najczęstszą przyczyną gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z czego 5 % rozwija schyłkową nie-wydolność nerek (SNN) [46]. Wynik biopsji najczęściej ujawnia ogniskowe nekrotyzuja-ce zapalenie kłębuszków nerkowych, obec-ność półksiężyca i brak złogów immunolo-gicznych. Zajęcie płuc obserwuje się pod postacią ogniskowych nacieków zapalnych, ziarniniaków oraz masywnych krwotoków z pęcherzyków płucnych. Obok gwałtownie postępujacego zapalenia kłębuszków nerko-wych jest to objaw AASV zagrażający życiu pacjenta. Objaw zajęcia skóry najczęściej przedstawia się jako drobnoplamkowa lub grudkowa, krwotoczna wysypka na kończy-nach dolnych [34,44], rzadko pęcherzykowa z owrzodzeniami. Czasami wysypka przy-pomina pokrzywkę, jednakże w przeciwień-stwie do pokrzywki alergicznej trwa dłużej i może ewaluować do zmian krwotocznych. Obecność hipokomplementemii może wska-zywać, że vasculitis związana jest bardziej z udziałem kompleksów immunologicznych aniżeli z przeciwciałami typu ANCA. Wiele innych jednostek chorobowych takich jak zespół antyfosfolipidowy, zapalenie wsier-dzia, sepsa może manifestować podobne objawy co AAV. Warto pamiętać, iż AAV może też występować wtórnie do infekcji czy choroby nowotworowej, może być związane z zespołem mielodysplastycznym czy białaczką. Wraz z postawieniem więc rozpoznania powinno się sprawdzić czy u chorego nie współistnieje infekcja lub choroba rozrostowa. Niektóre wirusowe czy bakteryjne infekcje mogą być powikłane wy-stępowaniem vasculitis, szczególnie postaci skórnej [54]. Z najważniejszych nieprawidło-

wości w badaniach laboratoryjnych oprócz obecności przeciwciał typu ANCA, możemy obserwować niedokrwistość normocytarną, trombocytozę, podwyższony wskaźnik biał-ka ostrej fazy (CRP), podwyższony wskaź-nik opadania krwinek czerwonych (OB.), podwyższone parametry funkcji wątroby (transaminazy) i objawy zajęcia nerek, o których wspominano w rozdziale o zajęciu nerek w przebiegu ANCA zależnych vascu-litis, a także dodatni test na obecność krwi w stolcu [44]. Z innych badań powinno się wykonać badanie na obecność przeciwciał przeciwjądrowych i składowe dopełniacza, czynnik reumatoidalny, krioglobuliny, bada-nie na obecność przeciwciał wirusowego zapalenia wątroby typu C i B oraz HIV. Zdję-cie klatki piersiowej może ujawnić obecność nacieków zapalnych bądź ziarniniaków. Najważniejszą cechą odróżniającą ukła-dowe zapalenia małych naczyń od siebie jest obecność wspomnianych już wcześniej ziarniniaków (ryc. 3).

Jeżeli stwierdzamy ich obecność czę-ściej rozpoznajemy ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń , która w 70% dotyczy zajęcia górnych dróg oddechowych, płuc i nerek. Najczęstsze objawy w GPA to zapa-lenie zatok, owrzodzenia w jamie nosowej, zapalenie ucha środkowego i pogorszenie słuchu. Ziarniniaki obecne w płucach mogą ulegać rozpadowi tworząc jamy. cANCA obecne są w 75-90%, jakkolwiek 20% to pANCA dodatnie GPA. Na ziarniniakowa-tość z zapaleniem naczyń chorują osoby w różnym wieku, średnia to 40 r.ż z niewielką przewagą wśród mężczyzn. Jeśli jednak oprócz ziarniniaków jest dodatni wywiad w kierunku astmy, bądź innego typu alergii i co najważniejsze z podwyższonym pozio-mem eozynofili we krwi rozpoznamy zespół Churga Straussa [44]. CSS jest bardzo rzadką chorobą, która może rozwinąć się po upływie trzech lat od rozpoznania astmy. Większość pacjentów z CSS ma więcej niż 10% eozynofili we krwi. Dotyczy ona częściej mężczyzn w wieku od 15 do 70 lat. W mikroskopowym zapaleniu naczyń nie występują ziarniniaki i najczęściej zajętym organem, bo aż w 90%, są nerki. Oprócz tego występuje kaszel, krwioplucie, wysypka skórna, bóle brzucha. Większość pacjentów z MPA ma obecne przeciwciała MPO-ANCA (p-ANCA), jakkolwiek PR3-ANCA również mogą występować i dotyczy to około 40% pacjentów. Mikroskopowe zapalenie na-czyń dotyczy częściej mężczyzn w wieku 40-60 r.ż.

Leczenie ANCA zależnych zapaleńnaczyńRokowanie wśród nieleczonych z roz-

poznanym ANCA zależnym vasculitis jest bardzo złe. Około 90% pacjentów umiera w ciągu 2 lat [52]. Wprowadzenie przez Hof-mana[43,52] i Fauci’ego [24,52] do leczenia cyklofosfamidu i dużych dawek steroidów w 1970 roku znacznie zmniejszyła śmiertel-ność. Cyklofosfamid jest cytostatykiem, którego działanie polega na tworzeniu wią-zań pomiędzy dwiema nićmi DNA limfocytów B, doprowadzając do zakłócenia funkcji życiowej tych komórek i w konsekwencji do ich obumarcia. Cyklofosfamid indukuje w ten sposób limfopenię i hamuje tworzenie im-

154 M. Ryba i wsp.

Rycina 3Diagnostyka różnicowa ANCA zależnego zapalenia naczyń.The diffirential diagnosis of ANCA associated vasculitis.

munoglobulin, czyli przeciwciał. Kombinacja cyklofosfamidu z prednizolonem stała się złotym standardem w leczeniu aktywnych układowych zapaleń naczyń. Aktualnie około 80% przeżywa 2 lata. Leczenie to jednak wiąże się z występowaniem szeregu działań ubocznych takich jak leukopenia i z nią związane zwiększone ryzyko infekcji a także mielotoksyczność, cukrzyca postery-dowa, krwotoczne zapalenie i ryzyko rozwo-ju choroby nowotworowej pęcherza moczo-wego, niepłodność [52]. Obecnie stosowane na świecie schematy leczenia indukcyjnego tzn. wdrożonego w czasie rozpoznania choroby, mającego na celu uzyskanie remi-sji choroby, różnią się nieco w zależności od stosowanych dawek. U pacjentów z aktyw-ną ciężką postacią choroby, zagrażającą życiu, przede wszystkim w RPGN, krwoto-kiem do płuc, zajęciem OUN, w Imperial College Hammesmith Hospital stosuje się duże dawki prednizolonu, zaczynając od dawki 1mg/kg m.c, i 2-3 mg/kg m.c. cyklo-fosfamidu doustnie przez 3-6 miesięcy i dodatkowo zabiegi plazmaferezy. U chorych z niezagrażającą życiu postacią z zajęciem nerek, z kreatyniną poniżej 5,6 mg% tzn 500umol/l, stosuje się cyklofosfamid w daw-ce 2mg/kgm.c przez 3 miesiące i prednizo-lon 1mg/kg m.c z redukcją dawki do 15 mg po 3 miesiącach. Dawki cyklofosfamidu dostosowane są do wieku, poziomu leuko-cytów i funkcji nerek. Jako leczenie podtrzy-mujące stan remisji po 3-6 miesiącach cy-klofosfamid zastępuje się mniej toksycznym lekiem immunosupresyjnym. Do najczęściej stosowanych leków w terapii podtrzymującej należy azatiopryna w dawce 2 mg/kg m.c razem ze zmniejszanymi dawkami predni-zolonu. Długość leczenia oraz dawki dosto-sowane są do obrazu klinicznego i poziomu przeciwciał typu ANCA [68]. Dowiedziono, iż wzrost poziomu ANCA zwiększa ryzyko nawrotu choroby. Ze względu na ryzyko pojawienia się objawów ubocznych leczenia cyklofosfamidem i prednizolonem wciąż poszukiwane są inne schematy leczenia indukcyjnego i podtrzymującego układo-wych zapaleń naczyń, których zastosowanie

pozwalałoby łatwiej utrzymać długotrwałą remisję bez ryzyka powikłań jatrogennych. Do tego celu powołano europejską grupę badawczą EUVAS (European Vasculitis Study Group), która zajmuje się zagadnie-niami leczenia systemowych zapaleń na-czyń a ściślej porównuje różne leki immu-nosupresyjne wprowadzające je do leczenia pacjentów z tym rozpoznaniem [38,68] Do tej pory zakończone zostały badania porów-nujące methotrexat (MTX) z cyklofosfami-dem (CYC) u 100 nowo zdiagnozowanych pacjentów z kreatyniną <150 umol/l bez zagrażającego życiu przebiegu choroby tzw. NORAM [16,38], Azatioprynę (AZA) z CYC w leczeniu podtrzymującym z umiar-kowanym stopniem uszkodzenia nerek z kreatyniną poniżej 500 μmol/l (5,7 mg%), w leczeniu vasculitis z ostrą niewydolnością nerek z kreatyniną powyżej 500 μmol/l po-równywano leczenie plazmaferezą z pulsa-mi metyloprednizolonu ( MEPEX) [29] i w badaniu CYCLOPS porównano leczenie cyklofosfamidem w formie pulsów i w lecze-niu doustnym [38]. W badaniu NORAM częstość nawrotów po roku leczenia była zdecydowanie częstsza w grupie leczonej MTX aniżeli CYC ( 69,5% MTX v 45% CYC). Średni czas do pojawienia się nawrotu cho-roby wyniósł 13,5 miesiąca wskazując też, iż leczenie immunosupresyjne nie powinno być nagle przerywane [16]. W badaniu CY-CAZAREM pacjenci po osiągnięciu remisji po 3-6 miesiącach otrzymywali nadal CYC (1,5 mg/kg/m.c) przez 12 miesięcy a w drugiej grupie cyklofosfamid zastąpiono azatiopryną w dawce 2mg/kg m.c/dobę z tą samą dawką prednizolonu w obu grupach (10mg/dobę). Po 12 miesiącach leczenia obie grupy otrzymywały AZA (1,5mg/kg m.c/dobę) i prednizolon (7,5mg/dobę). Nie ob-serwowano różnic w częstości nawrotów choroby.(15,5% w grupie z AZA i 13,7% w grupie z CYC) (p=0,65) co sugeruje, że cyklofosfamid może być bezpiecznie zastą-piony azatiopryną po osiągnięciu remisji [38]. W badaniu MEPEX 151 pacjentów przebyło 7 zabiegów plazmaferezy (60ml/kg m.c) lub 3 pulsy metyloprednizolonu (15mg/kg m.c) wraz z cyklofosfamidem i prednizolonem. Wyniki badań potwierdziły większą skuteczność leczenia plazmafere-zami w odniesieniu do odzyskania funkcji nerek u pacjentów dializowanych w czasie rozpoznania choroby. Stosowanie pulsów cyklofosfamidu (375-1000mg/m2 w prze-rwach od 1-4 tygodni) w badaniu CYCLOPS wiązało się z pewniejszym uzyskaniem re-misji choroby i mniejszym ryzykiem infekcji oraz leukopenii [15], lecz nieznacznie czę-ściej obserwowano w tej grupie nawroty choroby. W literaturze opisuje się również wyniki leczenia mykofenolanem mofetilu (MMF) [49], cyklosporyną (CSA) [40], w le-czeniu podtrzymującym remisję choroby bądź nie zagrażająym życiu nawracającym vasculitis. Jednak największe ostatnio zain-teresowanie skupiają takie formy leczenia jak terapia z użyciem anty-TNF-α (Entaner-cept, Infliximab) czy zastosowanie rituxima-bu, monoklonalnego przeciwciała skierowa-nego przeciwko molekule CD20 znajdującej się na niedojrzałych i dojrzałych limfocytach B. Zastosowanie blokady dla TNF-α nie dało jednak dobrych wyników leczenia zarówno

w leczeniu indukcyjnym jak i podtrzymują-cym u pacjentów z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (badanie WGET) [83] w przeciwieństwie do terapii rituximabem. Lek ten po raz pierwszy zastosowano w chemio-terapii do leczenia non-Hodgkin limphoma w roku 1990. Ostatnio jednak znalazł zasto-sowanie w leczeniu chorób o etiologii auto-immunologiczej z obecnością patogennych przeciwciał i z udziałem komponenty komór-kowej jak również w transplantacji do zmniej-szenia miana alloreaktywnych przeciwciał w leczeniu pacjentów po przeszczepie nie-zgodnym w grupie ABO i odrzucenia prze-szczepu z udziałem limfocytów B i przeciw-ciał [67]. Dokładny mechanizm jego działa-nia nie jest znany, wiadomo iż powoduje spadek poziomu limfocytów B we krwi obo-wodowej i uniemożliwia funkcję prezento-wania przez nich antygenu , doprowadzając ostatecznie do obniżenia poziomu przeciw-ciał typu ANCA w vasculitis. Prawdopodob-nie doprowadza także do hamowania akty-wacji limfocytów T [25,67]. Większość pa-cjentów z AAV poddawanych leczeniu ritu-ximabem to pacjenci, u których konwencjo-nalne leczenie zawiodło bądź też było przeciwwskazane. Wprowadzenie u nich Rituximabu przyniosło bardzo dobre wyniki. U tych pacjentów obserwowano częste nawroty choroby bez poprawy po zastoso-waniu cyklofosfamidu, azatiopryny, mykofe-nolanu mofetilu, metotrexatu lub cierpieli oni z powodu takich objawów ubocznych lecze-nia, które nie pozwalały na dalsze ich sto-sowanie. Keogh i współ. opisują pacjentów z zajęciem układu oddechowego, u których 5 z 11 miało zajęcie nerek. Po zastosowaniu u nich rituximabu i dużych dawek steroidów, wszyscy osiągnęli remisję choroby ,która trwała od roku do 2 lat. Niektórzy z nich po tym czasie wymagali dodatkowego podania rituximabu [56]. Niedługo potem Keogh i współ. opisali 10 pacjentów z ziarniniako-watością z zapaleniem naczyń z zajęciem układu oddechowego, którzy leczeni byli rituximabem i steroidami. Siedmiu miało zajęcie nerek, trzech stwierdzone ziarninia-ki w płucach i jeden pseudoguz w przestrze-ni zaorbitalnej. Wszyscy osiągnęli remisję choroby w ciągu trzech miesięcy z obniże-niem komórek B i przeciwciał typu ANCA we krwi. Pacjenci pozostawali w remisji dopóki nie zaobserwowano wzrostu komórek B i przeciwciał ANCA [55]. Inni tak jak Ferraro i współ. opisują pacjentów z GPA z zajęciem górnych dróg oddechowych, gardła, nosa i uszu, którzy także osiągnęli remisję po za-stosowaniu rituximabu i związanym z tym obniżeniem komórek B i ANCA. Jak do tej pory rituximab ma dobre wyniki leczenia i mógłby stać się alternatywą dla cyklofosfa-midu w nawracającym vasculitis, do tego czasu jednak muszą być jeszcze przepro-wadzone na szerszą skalę randomizowane badania potwierdzające skuteczność tego leku w leczeniu chorób o etiologii autoim-munologicznej.

Wpływ plazmaferezy w leczeniu pacjentów z ANCA zależnym vasculitisRola plazmaferezy w leczeniu ANCA

zależnych vasculitis z zajęciem i bez zajęcia nerek dyskutowana jest już od 1970 roku.

155Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3

Rycina 4Wpływ leczenia plazamferezą na poziom stężenia kreatyniny u pacjenta z ANCA zależnym vasculitis leczonym w Hammersmith Hospital w marcu 1989 r.The influence of plasmapheresis on the serum creatinine level of patient with ANCA associated vasculitis treated in the Hammersmith Hospital in March 1989.

Piśmiennictwo1. Bacon Aplar P.A.: Classification of vasculitis: why,

what, and when? Journal of Rheumatol 2004, 7, 1462. Ball G.V., Bridges L.: Vasculitis, Oxford University

Press, 200, 10, 1393. Bansal P.J. and Tobin M.C.: Neonatal microscopic

polyangiitis secondary to transfer of maternal my-eloperoxidase –antineutrophil cytoplasmic antibody resulting in neonatal pulmonary haemorrhage and

Stosowana najczęściej w przypadkach cięż-kiego przebiegu chorobowego spełnia rolę mechanicznego usuwania mediatorów stanu zapalnego, kompleksów immunologicznych a przede wszystkim przeciwciał typu ANCA, które jak potwierdzono są patogenne i przyczyniają się do uszkodzenia ściany naczyniowej [30]. Użycie plazmaferezy do leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością półksiężyców w przebiegu ZW po raz pierwszy zaproponowano w 1970 roku. Lockwood i współpracownicy poddali leczeniu 9 pacjentów, u których wykonano od 4-13 zabiegów wymiany osocza w ilości około 4 l/jedną wymianę w czasie od 4 do 63 dni. Pięciu z nich odzyskało funkcję nerek. Dwa następne badania z użyciem plazmaferezy opisano w 1980 roku. Thys-sel i współpracownicy u 24 pacjentów w leczeniu zastosowali cyklofosfamid lub azatioprynę i glikosteroidy z użyciem lub bez pulsów metyloprednizolonu i 6 do 12 zabiegów plazamferezy (4l/wymianę), żeby oszacować ich wpływ na wyniki leczenia. Najlepsze wyniki leczenia uzyskano w gru-pie leczonych plazmaferezą [30]. Analizując doniesienia na temat leczenia plazamferezą, największą korzyść w leczeniu odnoszą pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby, w czasie rozpoznania, a przede wszystkim pacjenci z nagłym pogorszeniem funkcji nerek, wymagający leczenia nerkozastęp-czego [27,30,36]. W Hammersmith Hospital badano 19 pacjentów wymagających lecze-nia nerkozastępczego w czasie rozpoznania choroby. Dziesięciu z 11, których poddano zabiegom plazamferezy odzyskało funkcję nerek podczas gdy tylko 3 z 8 stało się nie-zależnymi od dializ w grupie bez PE [30,36]. Ten sam ośrodek opisuje 73 pacjentów z potwierdzonym biopsyjnie nekrotyzującym kłębuszkowym zapaleniem nerek z obec-nymi półksiężycami, ze stężeniem kreaty-niny powyżej 500 μmol/l, dializowanych, u których przeprowadzono przynajmniej 5 zabiegów plazamferezy. Jak się okazało 75% z tych pacjentów odzyskało niezależną funkcję nerek. Wśród tych 75 % znalazło się 10 pacjentów wcześniej już opisanych. Guillevin i współpracownicy również opisali 6 pacjentów wymagajacych leczenia nerko-zastępczego w czasie prezentacji choroby, z których 4 odzyskało funkcję nerek [30]. Dobre wyniki leczenia opisuje się nie tylko w przypadku ANCA zależnego vasculitis z zajęciem nerek ale także w przypadku krwo-toku do pęcherzyków płucnych czy zajęcia układu nerwowego [30]. Podsumowując, le-czenie plazamferezą, obok standardowego leczenia immunosupresyjnego, wydaję się być leczeniem z wyboru w ANCA zależnym układowym zapaleniu naczyń w przypadku ciężkiego przebiegu chorobowego, popra-wiając nie tylko rokowanie w przeżyciu pacjentów ale i w zachowaniu funkcji nerek (ryc.4).

renal involvement. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2004, 93, 398.

4. Booth A.D., Pusey C.D., Jayne D.R.: Renal vascu-litis -an update in 2004. Nephrol. Dial. Transplant. 2004, 19, 1964

5. Boucher A., Droz D., Adafer E.: Relationship betwe-en integrity of Bowmon’s capsule and the composition of cellular crescents in human crescentis glomerulo-nephritis Lab. Invest. 1987, 56, 526.

6. Brouwer E., Huitema M.G., Klok P.A., de Weerd H. et al.: Antimyeloperoxidase associated proliferative glomerulonephritis: an animal model. J. Exp. Med. 1993, 177, 905.

7. C.A. Langford.: Update on Wegener granulomatosis, Cleve. Clin. J. Med. 2005, 72, 8.

8. Campanelli D., Detmers P.A., Nathan C.F., Gabay J.E.: Azurocidin and holologeous serine protease from neutrophil: Differential antimicrobial and prote-olytic properties. J. Clin. Invest. 1990, 85, 904.

9. Casper F.M. Franssen, Coen A., Stegeman, Cees G.M.: Antiproteinase 3- and antimyeloperoxidase- associated vasculitis. Kidney Int. 2000, 57, 2195.

10. Cees G.M. Kallenberg, Heeringa P., Stegeman Coen A.: Mechanisms of disease:pathogenesis and treatment of ANCA-associated vasculitis. Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2006,2, 12,661.

11. Cohen Tervaert J.W., Kallenberg C.G.M.: Anti-mieloperoxidase antibodies in the Churg Strauss syndrome. Thorax 1991, 46, 70.

12. Cohen Tervaert J.W., Stegeman C.A., Kallenberg C.G.M.: Silicon exposure and vasculitis . Curr. Opin. Rheumatol. 1988, 10, 12.

13. Cuadrado M.J., D’Cruz D.: Allergic disorders in systemic vasculitis: a case controlled study Br. J. Rheumatol. 1994, 33, 749.

14. Davies D.J., Moran J.E., Niall J.F.: Segmental necrotizisng glomerulonephritis with antineutrophil antibody: Possible arbovirus etiology? Br. Med. J. 1982, 285.

15. de Groot K., Adu D., Savage C.O.S.: The value of pulse cycloposphamide in ANCA-assocated vascu-litis: meta-analysis and critical review. Nephrol. Dial. Transplant. 2001, 16, 2018.

16. de Groot K., Rasmussen N., Cohen Tervaert J.W., Jayne DRW for EUVAS. Randomised trial of cylophosphamide ersus methotrexate for induction of remission in non-renal ANCA-asoociated vasculitis. Arthr. Rheumatol. 2003, 48 (Suppl), S660.

17. Dolman K.M., Gans R.O.B., Vervaat T.J.: Va-sculitis and antineutrophil cytoplasmic antibodies associated with propylthiouracil therapy. Lancet 1993, 342, 651.

18. Duna G.F., Cotch M.F., Galperin C.: Wegener’s granulomatosis: role of environmental exposures

Clin. Exp. Rheumatol. 1998, 16, 669.19. Esparza J., Vilardell C.: Fibronectin upregulates

gelatinase B(MMP-9) and induces coordinated expression of gelatinase A (MMP-2) and its activator MT1-MMP (MMP14) by human T lymphocyte cell lines. A process repressed through RAS/MAP kinase signaling pathways. Blood 1999, 94, 2754.

20. Falk R.J. Terrell R.S., Charles L.A., Jennette J.C.: Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radicalis in vitro. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1990, 87, 4115.

21. Falk R.J., Hogan S., Carey T.S., Jennette J.C.: Cinical course of anti-neutrophil cytoplasmic autoan-tibody- associated glomerulonephritis and systemic vasculitis. Ann. Intern. Med. 1990, 113, 656.

22. Falk R.J., Jennette J.C.: Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic glomerulonephritis. N. Engl. J. Med. 1988, 318.

23. Falk R.J., Jennette J.C.: Thoughts about the classification of small vessel vasculitis. J. Nephrol. 2004, 17,3.

24. Fauci A.S., Haynes B.F.: Wegener’s granulomato-sis: Prospecive clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years Ann. Int. Med. 1983, 98, 76.

25. Ferraro A.J., Savage C.O.S.: Effective therapeutic use of rituximab in refractory Wegener’s granulomato-sis. Nephrol. Dial. Transplant. 2005, 20, 622.

26. Franssen C.F, Stegeman C.A., Kallenberg C.G., Gans R.O. et al.: Atiproteinase 3-and antimyelope-roxidase- associated vasculitis. Kidney Int. 2000, 57, 2195.

27. Frasca G., Soverini M., Falaschini.: Plasma exchange treatment improves prognosis of antineu-trophil cytoplasmic antybody- associated crescentic glomerulonephritis : a case control study in 26 patients from a single center. Therap. Apher. Dial. 2003, 7, 540.

28. Gabay J.E., Scott R.W.: Antibiotic proteins of human polymorphonuclear leucocytes. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1989, 86, 5610

29. Gaskin G., Jayne D.R.: European Vasculitis Study Group. Adjunctive plasma exchange in superior to methyloprednisolone in acute renal failure due to ANCA-associated glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, 2A.

30. Gaskin G., Pusey C.D.: Plasmapheresis in antineu-trophil cytoplasmic antibodies-associated systemic vasculitis. Therap. Aher. Dial. 2001, 5,176.

31. Gaskin G.,Savage C.O.S., Ryan J.J.,Pusey C.D.: Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and disease

156 M. Ryba i wsp.

activity during long term follow up of 70 patients with systemic vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant. 1991, 6, 689

32. Geffriaud Ricouard C., Noel L.H.: Clinical spectrum associated with ANCA of difened specificities in 98 selected patients. Clin. Nephrol. 1993, 39, 125.

33. Guillevin L., Lhote F., Leon A. et al.: Treatment of polyarteritis nodosa related to hepatitis B with short term therapy with anti-viral agents and plasma exchanges. A prospective trial in 33 patients. J. Rheumatol. 1993, 30, 289

34. Guillevin L. Durand-Gasselin B., Cevallos R., Gayraud M. et al.: Microscopic polyangiitis. Clinical and laboratory findings in 85 patients. Arthitis Rheum. 1999, 42, 421

35. Guillevin L., Cohen P.: Churg Strauss syndrome. Clinical study and long term follow up of 96 patients. Medicine 1999, 78, 26.

36. Guillevin L., Pagnoux C.: Indications of plasma exchanges for systemic vasculitides. Therapeutic Apher. Dial. 2003, 7, 155.

37. Hagen E.C., Daha M.R., Hermasn J., Gaskin G.: Development and standardization of solid phase assays for the detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA): A report on the second phase of an international cooperative study on the standardiza-tion of ANCA assays. Kidney Int. 1998, 53, 743.

38. Harper L.: Translational research in autoimmunity: aim of therapy in vasculitis. Rheumatology 2005, 44, 573.

39. Harrison J.E., Schultz J.: Studies on the chlori-nating activity of myeloperoxidase. J. Biol. Chem. 1976, 251,1371.

40. Haubitz M., Koch K.: Cyclosporin for the prevention of disease reactivation in relapsing ANCA-asso-ciated vasculitis, Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13, 2074.

41. Hello L.E., Coher P., Bousser M.G. et al.: Su-spected hepatitis B vaccination related vasculitis. J. Rheumatol. 1999, 26, 191

42. Henshaw T.J., Malone C.C., Gabay J.E., Williams R.C. Jr: Elevations of neutrophil proteinase 3 in se-rum of patients with Wegener’s granulomatosis and polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1994, 37, 104

43. Hoffman G.S., Kerr G.S.: Wegener’s granuloma-tosis: An analysis of 158 patients. Ann. Int. Med. 1992, 116, 488.

44. Ishak A., Mansi A.: ANCA associated Small Vessel Vasculitis. Am. Fam. Phys. 1965, 8, 1615.

45. Janette J.C., Falk R.J., Andrassy K. et al.: No-menclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994,37, 187

46. Jayne D.: Predictors of outcome in renal vasculitis. Nephrology 2004, 9, 254

47. Jennette J.C., Hoidal J.H., Falk R.J.: Specificity of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies for proteinase 3. Blood 1990, 78, 2263.

48. Jennette J.C.: Rapidly progressive crescentic glo-merulonephritis. Kidney Int. 2003, 63, 1164.

49. Joy M.S., Hogan S., Falk R.: A pilot study using mycophenolate mofetil in relapsing or resistant ANCA small vessel vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant. 2005, 20, 2725.

50. Kallenberg C.G.M., Mulder A.H.L., Cohen Tervaert J.W.: Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: A still growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am. J. Med. 1992, 93, 675.

51. Kam C.M., Kerrigan J.E.: Substrate and inhibitor studies on proteinase 3. FEBS Lett 1992, 119.

52. Kamesh L., Harper L., Savage C.O.S.: ANCA- positive vasculitis. J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, 1953.

53. Kao R.C., Wehner N.G., Skubitz K.M., Gray B.H.et al.: Proteinase 3: A distinct human polmorphonuclear leucocyte proteinase that induces emphysema in hamsters. J. Clin. Invest. 1988, 82, 1963.

54. Kelley W.N.: Vasculitis and related disorders. Text-book of rheumatology. 1997, 1079.

55. Keogh K.A. Ytterberg S.R., Fervenza F.C., Carl-son K.A. et al.: Rituximab for refractory Wegener’s granulomatosis: report of a prospective open-label pilot trial. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2006, 173, 180.

56. Keogh K.A. Wylam M.E., Stone J.H., Specks U.: Induction of remission by B lymphocyte depletion in eleven patients with refractory antineutrophil cytoplasmic antybody therapy. Arthitis Rheum. 2005, 44, 2836.

57. Kitching A.R., Holdsworth S.R.: Plasminogen and plasminogen activators protect against renal injury in crescentic glomerulonephritis. J. Exp. Med. 1997, 185, 963.

58. Książek A., Rutkowski B.: Układowe zapalenia naczyń. Nefrologia Wyd. Czelej 2004, 410.

59. Lane S.E., Watts R.A., Barker T.H., Scott D.G.I.: Evaluation of the Sorensen diagnostic criteria in the classification of systemic vasculitis. Rheumatology 2002, 41, 1138.

60. Malavija A.N., Kumar A.: Wegener’s granuloma-tosis in India: not so rare. Br. J. Rheumatol. 1990, 29, 499.

61. McMahon B.J., Heyward W.L.: Hepatitis B asso-ciated polyrteritis nodosa in Alaskan Eskimos: clinical and epidemiological features and long follow up. Hepatology 1989, 9, 97.

62. Nikkari S., Mertsola J.: Wegener’s granulomatosis and Parvo virus B19 infection. Arthritis Rheum. 1994, 37, 1707.

63. Niles J.L., Mc Cluskey R.T., Ahmad M.F.: Wege-ner’s granulomatosis autoantigen in a novel serine proteinase. Blood 1989, 74, 1888

64. Raynauld J.P., Bloch D.A.: Seasonal variation in the onset of Wegener’s granulomatosis, polyarteritis nodosa and gigant arteritis. J. Rheumatol. 1993, 20, 1524.

65. Reinhold Keller E., Zeidler A.: Epidmiology of pri-mery systemic vasculitis in North and South Germany. (Abstract) Sarcoidosis 1996, 13, 272.

66. Rich A.R.: The pathology and pathogenesis of expe-rimental anaphylactic glomerulonephritis in relation to human acute glomerulonephritis. Bull. Johns Hopkins Hospital 1956, 98, 120.

67. Salama A.D., Pusey C.D.: Drug Insight: rituximab in renal disease and transplantation. Nature Clinical Practice. Nephrology 2006, 2, 221.

68. Salama A.D.: Pathogenesis and treatment of ANCA

– associated sysyemic vasculitis. Journal of Royal society of medicine 1999, 92, 456.

69. Savage C.O.S., Harper L., Cockwell P. et al.: ABC of arterial and vascular disease. Vasculitis. BMJ 2000, 320, 1325.

70. Savage C.O.S., Harper L.: Primary systemic vascu-litis. Lancet 1997, 349, 553.

71. Schmitt W.H., Csernok E.., Flesh B.K.: Autoantibo-dies directed against lysosyme: A new target antigen for anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies. Adv. Exp. Med. Biol. 1993, 336, 267.

72. Scott D., Watts R.A.: Systemic vasculitis: epidemio-logy, classification and environmental factors. Ann. Rheum. Dis. 2000, 59, 161.

73. Serra A.: Vasculitis affecting kidneys. Presentation, histopathology and long term outcome. Q.J.Med. 1984, 53, 181.

74. Shimizu A., Masuda Y.: Apoptosis in progressive crescentic glomerulonephritis Lab. Invest. 1996, 74, 941.

75. Slot M., Cohen Ternaert J.W., Stageman C.A.: Renal survival and prognostic factors in patients with PR3-ANCA associated vasculitis with renal involvment. Kidney Int. 2003, 63, 670.

76. Stageman C.A., Cohen Tervaert J.W., De Jong P.E., Kallenberg C.G.: Trimethoprim-sulfamethoxa-zole (co-trimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener’s granulomatosis. N. Engl. J. Med. 1996, 335, 16.

77. Stegeman C.A.: Anti-neutrophil cytoplasmic antibody levels directed against proteinase 3 and myeloperoxidase are helpful in predicting disease relapse in ANCA- associated small vessel vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, 2077.

78. van der Woude F.J., Rasmussen N.: Autoantibo-dies to neutrophils and monocytes: A new tool for diagnosis and a marker of disease activity in Wege-ner’s granulomatosis. Lancet 1985, 2, 425.

79. Wardyn K.A., Życińska K.: Pierwotne układowe zapalenia naczyń. 2004, 277.

80. Watts R.A., Lane S.E., Scott D.: Epidemiology of systemic vasculitis - a 10 year study. Arthritis Rheum. 2000, 43, 422.

81. Watts R.A., Scott D.G.: Epidemiology of the vascu-litides. Curr. Opin. Rheumatol. 2003, 15, 11.

82. Watts R.A., Scott D.G.I.: Is Churg Strauss Syn-drome rural disease. Abstract. Arthritis Rheum. 1997,40, S166.

83. Wegener’s Granulomatosis Entanercept Trial (WGET) Research Group.: Entanercept plus stan-dard therapy for Wegener’s granulomatosis N. Engl. J. Med. 2005, 352, 351.

84. Wieslander J., Wiik A.: ANCA antigens: Proteinase 3. Manual of Biological Markers of disease, edited by Van Venrooy WJ, Maine RN, Dordrecht, Kluwer Academic, 1994, pp B7.1:1-9

85. Witko Srasat V., Rieu P.: Neutrophils: molecules, functions and pathophysiological aspects. Lab. Invest. 2000, 80, 617.

86. Yoshioka K., Tohda M.: Distribution of type I col-lagen in human kidney diseases in comparison with type III collagen. J. Pathol. 1990, 162, 141.